distocia de dinamica uterina

7/30/2019 Distocia de Dinamica Uterina

1/24

Distocia de dinamica uterinaDistocia mecanica ( osoasa, orig fetala, altele).

Etiopatogenie, diagnostic, conduit


2/24

Disproporii feto -pelviene

Distocia prin exces de volum total al ftului

Definiie. Este situaia n care greutatea ftului la natere depete 4.000 g. Etiologic

Ereditatea: ambii prini sunt macrosomi sau numai mama are o asemenea constituie; Multiparitatea: greutatea la natere a produsului de concepie crete proporional cu numrulnaterilor;

Sexul: macrosomia este mai frecvent la feii de sex masculin; Sarcina prelungit; Diabetul zaharat matern; Obezitatea matern.

Aspectul general. Ftul este mare, meninndu -i proporionalitatea; extremitatea ceflica este, ngeneral, mai puin modificat, cele mai crescute fiind diametrele trunchiului. i anexele fetalesunt mai mari: placenta poate cntri 800 -1.000 g, cordonul este gros i friabil n momentulligaturrii, lichidul amniotic este n exces. Prin palparea polului inferior al uterului se constat cprezentaia este sus situat i de dimensiuni mai mari; examenul ecografic confirm excesul devolum fetal.

Diagnosticul diferenial se face cu: hidrocefalia; polihidramniosul; sarcina gemelar.


3/24

Prognosticul de evoluie a naterii este rezervat: prezentaia rmne mobil maimult timp, angajarea se face cu dificultate, iar coborrea evolueaz lent, de cele maimulte ori rotaia producndu -se n occipito- sacrat; naterea umerilor este, deasemenea, dificil.

Prognosticul matem este rezervat: Lezunile canalului moale sunt mai frecvente; Ruptura uterina este mai frecvent; Corioamniotita survine mai frecvent;

Necesitatea rezolvrii naterii printr -o intervenie obstetrical crete riscul infeciosi hemoragi c.

Prognosticul fetal este, de asemenea, rezervat: Traumatismul fetal este mai frecvent: hemoragia cerebral, moartea ftului,fracturile de hu- merus i clavicul, paraliziile de plex brahial;

Ftul poate muri i din cauza bolii materne care a determinat excesul de volumfetal: diabetul, izoimunizarea n sistemul Rh, luesul.


4/24

Conduita curativ

Inducerea naterii premature la femeile diabetice, la multiparele cu fei mari n antecedente; Se indic operaia cezarian de la nceput, n urmtoarele cazuri:

primipare n vrst; multipare cu fei traumatizai sau mori intra -partum n antecedente; prezentaie pelviana; femei diabetice, la care sarcina a evoluat pn la termen.

La restul cazurilor se face proba de travaliu de 2 ore; n cazul n careprezentaia s -a angajat, se asist naterea pe cale natural, avnd grij sse scurteze perioada a II a prin anestezia planeului pelvi -perineal iperineotomie profilactic; n cazul n care prezentaia se oprete la nivelulstrmtorii mijlocii, se prefer operaia cezarian (segmento -corporeal ).

Dac prezentaia a ajuns la nivelul strmtorii inferioare, se aplic forcepsul. Dac ftul este mort, se face embriotomie. Dup expulzia ftului i a anexelor

sale se va efectua sistematic controlul uterin, nainte de apariia anemieiacute grave.


5/24

Distocia prin exces de volum localizat al ftului Hidrocefalia

Definiie: acumularea de lichid cefalorahidian n cantiti variabile pn la 1.500 ml; extremitatea cefalic are ocircumferin de 55 -80 cm, diametrul biparietal este ntre 12-15 cm.

Clasificare: hidrocefalie intern - acumulare de LCR n ventriculii cerebrali;

hidrocefalie extern - n care creierul este redus la un mugure de substan cerebral. Morfologie.

Oasele cutiei craniene sunt deprtate, au marginile crenelate, sunt subiri, suturile sunt largi, iarfontanelele enorme, faa pare mic, iar trunchiul pare, de asemenea, mic. Se pot constata i altemalformaii (spina bifida). Asocierea cu polihidramniosul este frecvent. Diagnosticul este uor de fcut n hidrocefaliile mari. Abdomenul este mult mrit ca volum; dacftul este n prezentaie cranian, capul fetal depete simfiza pubian i nu exist nici otendin de acomodare. Cel mai adesea ftul este orientat n prezentaie pelvian, constatndu -seo dezvoltare exagerat a fundului uterin. Examenul ecografic d cele mai concludente informaii, evideniind dezvoltarea exagerat aextremitii cefalice. Radiografia poate fi fcut dac exist probe c ftul nu este viabil. Prognosticul de natere este rezervat. Naterea poate avea loc pe cale natural n formele mici imoderate; mecanismul de natere include modelarea extremitii cefalice, care prezint ooarecare maleabilitate; de multe ori capul nu se angajeaz i prelungirea naterii duce, n ultiminstan, la ruptura uterin. n prezentaia pelvian naterea se oprete, de obicei, la cap i, dac nu se face craniotomie,ruptura de col uterin prelungit la segmentul inferior se produce destul de frecvent. Traciunileexagerate exercitate la nivelul umerilor pot duce la fractura coloanei cervicale fetale i chiar ladetaarea trunchiului de cap.


6/24

Prognosticul matern este rezervat, ruptura uterin care urmeaz neprecizrii diagnosticuluisurvenind frecvent. Compresiunile prelungite asupra canalului genital pot determina fistule vezico-vaginale. Dinamica uterin insuficient, produs de distensia mare a uterului, este cauza dehemoragii n perioada a III- a a naterii i n luzia imediat. Prognosticul fetal este i mai rezervat; ftul poate muri n timpul naterii; dac avem probesuficiente de neviabilitate, craniotomia este singura metod neleapt de rezolvare a cazului. Conduita curativ. Se indic: - operaia cezarian, dac sunt suficiente argumente c ftul esteviabil (hidrocefalie moderat, absena altor malformaii); - embriotomie, dac ftul este mort sauneviabil.

Alte excese de volum fetal localizate 1. La nivelul gtului: chistele congenitale sau gua sunt cauze de prezentaii deflectate (cauze dedistocie);2. La nivelul toracelui: hidrotoraxul, tumorile;3. La nivelul abdomenului: ascita, tumorile ficatului i rinichiului, tumori ale peretelui;

4. Malformaiile: montrii dubli. Conduita curativ. Dac sunt argumente de neviabilitate i sunt ndeplinite condiiile, este indicatembriotomia; dac apare iminena de ruptur uterin, se indic cezariana abdominal.


7/24

Anomalii ale canalului osos si

moale Anomalii ale canalului osos

Definiie: canalul osos este patologic, dac prezint modificri morfologice care vorconstitui un obstacol n desfurarea naterii. Frecvena este cifrat la 2%; se ntlnete mai rar, deoarece:

S -au mbuntit condiiile de via; Alimentaia echilibrat este accesibil mai multor categorii sociale; Igiena i asistena medical a copilului s -au realizat n cele mai multe ri; S -a diminuat numrul cazurilor de rahitism (datorit profilaxiei active), de

poliomielit (datorit vaccinrilor), de tuberculoz osoas (datorit tratamentuluituberculozei, n general) i de osteomalacie (datorit mbuntirii condiiilor devia).


8/24

Clasificare:

Din punct de vedere morfologic: A. Bazine simetrice:

a) Bazinul n general strmtat; toate dimensiunile strmtorii superioare suntmicorate proporional (rahitism, acondro -plazie).b) Bazinul n general strmtat i turtit anteroposterior (rahitism).c) Bazinul turtit antero-posterior; numai diametrul antero- posterior este micorat. d) Bazinul turtit transversal; numai diametrul transversal al strmtorii superioare estemicorat. e) Bazinul canaliculat; toate dimensiunile strmtorii superioare sunt micorate, iar

sacrul este drept.f) Bazinul n plnie; dimensiunile strmtorii superioare sunt mrite, iar cele alestrmtorii inferioare sunt micorate (se ntlnete n bolile coloanei vertebrale). g) Bazinul n form de inim sau trefl (se ntlnete n osteomalacie).

B. Bazine asimetrice: situaia n care unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare

este micorat, datorit unei patologii unilaterale a canalului dur i a membrelorinferioare sau a coloanei vertebrale.


9/24

Din punct de vedere dimensional: se raporteaz, n general, la dimensiunile celor treistrmtori, care au dimensiuni mai reduse fa de normal. a) Bazinul strmtat limit: n care dimensiunile diametrului util sunt ntre 9 i 10,5 cm. b) Bazinul strmtat gradul I: n care dimensiunile diametrului util sunt ntre 9 i 7 cm. c) Bazinul strmtat gradul II: n care dimensiunile diametrului util sunt sub 7 cm.

Clasificarea etiologic: este cea mai complet, deoarece pe lng faptul c red forma idimensiunile bazinului, explic i modul de producere a bazinului patologic. Deformrile bazinului depind de modul de aciune a fiecrei boli n parte, de timpul ilocul de aciune a acesteia: Cu ct boala apare mai devreme n viaa individului, cu att bazinul va fi maideformat;Cu ct afeciunea este localizat mai aproape de bazin, cu att i influeneaz maimult conformaia i dimensiunile; Natura leziunii influeneaz diferit patologia canalului dur; Terapia ortopedic sau chirurgical are, de asemenea, influen asupra dezvoltriiunui bazin.


10/24

Etiologie Canalul dur patologic este influenat de urmtoarele boli:

Boli care intereseaz ntregul sistem osos; Boli care intereseaz numai bazinul;

Boli ale coloanei vertebrale;Boli ale membrelor inferioare.Boli care intereseaz ntregul sistem osos: a) Rahitismul: provoac o demineralizare osoas, n general, cu nmuierea i, deci,deformarea lor. Forma i dimensiunile bazinului rahitic vor depinde de modul n carea stat fetia (culcat sau n poziie eznd) sau dac a mers; n general, bazinul estemai mic, prezint oase mai subiri, toate diametrele sunt mai reduse, iar deformrileintereseaz strmtoarea superioar sau excavaia. Promontoriul este mpins nainte,cu reducerea n special a diametrului antero- posterior al strmtorii superioare. Dacfetia a mers, bazinul va mbrca aspectul bazinului general strmtat sau n form detrefl, datorit presiunii concomitente a coloanei vertebrale i a oaselor femurale.Rahitismul mai poate provoca deformarea excavaiei prin redresarea sacrului (bazincanaliculat), accentuarea curburii sacrului sau proeminena discurilor intervertebrale(false promontorii).b) Nanismul: de cauz endocrin, acondroplazic, determin un bazin strmtat, darcu o form normal. c) Osteomalacia : este mai rar ntlnit n Europa, fiind mai frecvent la femeilemusulmane, cu nateri la intervale apropiate. Determin nmuierea oaselor bazinului,care ia forma unei trefle, datorit presiunii coloanei vertebrale i contrapresiunii celor2 oase femurale.


11/24

Boli care intereseaz oasele bazinului: a) Boli congenitale:

Atrofia unei aripioare sacrate, datorit unei osteoartrite, va determina un bazin oblicovalar, un bazin n general atrofiat sau bazinul Naegele

Atrofia ambelor aripioare sacrate cu sinostoza sacro- iliac bilateral va da un bazinatrofie sau bazinul RobertBazinul despicat anterior este determinat de o malformaie a peretelui anterior. Bazinul patologic, prin asimilaia unei vertebre lombare sau coccigiene la sacru.

b) Boli inflamatorii: artrite sau osteoartrite sacro-iliace - produc bazine asimetrice.c) Boli tumorale - cu evoluie spre excavaia pelvian (osteoame, sarcoame) - determin

o obturare parial sau total a acesteia. d) Boli traumatice - fracturile oaselor coxale pot micora dimensiunile canalului dur sau ipot modifica forma prin consolidri vicioase sau prin cluuri vicioase.

Boli care intereseaz coloana vertebral: a) Cifoza: determin deformarea bazinului n form de plnie, strmtoarea superioarfiind mult lrgit i strmtoarea inferioar ngustat. Fenomenul se datoreaz faptuluic presiunea trunchiului se transmite mai accentuat pe jumtatea posterioar a

sacrului, promontoriul fiind deplasat ndrt, n timp ce vrful sacrului este mpins nainte, iar oasele iliace n afar. Dac cifoza este cervical sau dorsal, canalul durnu este modificat, graie unei lordoze compensatorii. Cu ct cifoza este mai joas, cuatt deformarea bazinului va fi mai accentuat, prin lipsa unei curburi compensatorii.De asemenea, cu ct cifoza apare la o vrst mai tnr, cu att influeneaz maimult bazinul; cu ct apare mai trziu, cu att modificrile canalului dur vor fi maipuin importante. i natura leziunii are importan: cifoza din morbul Pott prezint ununghi mai ascuit fa de cifoza rahitic, al crei unghi este obtuz.


12/24

b) Lordoza lombar: este consecina unei cifoze dorsale sau a rahitismului;presiunea coloanei vertebrale va bascula sacrul invers dect n cifoz,promontoriul va fi mpins spre interiorul excavaiei, micornd diametrulantero- posterior al strmtorii superioare i mrind diametrul antero -posterior al strmtorii inferioare.

c) Scolioza: congenital sau ctigat (rahitic sau postural) deformeazbazinul n sensul unei asimetrii; diametrele strmtorii superioare suntinegale, sacrul este torsionat i promontoriul este mpins n jos i nainte, cureducerea diametrului antero-posterior al strmtorii superioare. Strmtoareainferioar este i ea modificat, este asimetric, uneori lrgit. Bazinul cifo -scoliotic are o morfologie deosebit, de bazin asimetric n form de plnie

d) Spondilizem: situaia n care cifoza atinge ultima vertebr lombar,coloana vertebral este basculat nainte i ajunge s acopere ariastrmtorii superioare. Este de origine bacilar.

e) Spondilolistezis: luxarea anterioar a ultimei vertebre lombare pe primavertebr sacrat; se ntlnete rar i se datoreaz unei artrite sauosteoartrite.


13/24

Boli care intereseaz membrele inferioare. Forma i dimensiunile bazinului sunt schimbate oride cte ori se schimb contrapresiunea exercitat de femur la nivelul cavitii cotiloide. Trunchiulse sprijin cel mai frecvent pe membrul inferior sntos, linia nenumit de aceast parte devinedreapt, diametrul oblic se micoreaz, iar bazinul devine asimetric. Aceast asimetrie esteextrem de variabil, n funcie de boala care a provocat leziunea unuia sau a ambelor membreinferioare sau de momentul mbolnvirii. Asimetria este asociat cu o atrofie a bazinului de parteabolnav, dac afectarea a avut loc n copilrie. Situaiile mai frecvent ntlnite sunt:

Luxaia congenital de old bilateral determin un bazin strmtat transversal; Luxaia congenital de old unilateral produce un bazin asimetric; Poliomielita determin un bazin asimetric i hemiatrofic; Coxalgia produce un bazin asimetric; uneori capul femural poate ptrunde n excavaie,

pe care o obtureaz parial.

Diagnostic. Diagnosticul de canal dur patologic se stabilete fie n afara evoluiei sarcinii (la consultaiaprenatal), fie n timpul sarcinii. Interogatoriul trebuie s deceleze din antecedentele personale patologice elementele carestabilesc natura leziunii: rahitismul, tuberculoza, poliomielita, traumatismele coloanei vertebrale,ale bazinului sau ale membrelor inferioare; formele fruste de rahitism pot fi intuite dac femeiane declar c a fost alptat artificial sau a mers tardiv n picioare.

Antecedentele obsttricale informeaz asupra modului cum s- au desfurat naterileanterioare. Inspecia furnizeaz informaii asupra taliei, conformaiei coloanei vertebrale i a

membrelor inferioare, asupra mersului. Palparea coloanei vertebrale, a membrelor inferioare i a oaselor bazinului poate decelaunele deformri. Palparea obstetrical d informaii asupra prezentaiei, a mrimii ftului i aposibilitilor desfurrii naterii pe cale natural sau artificial.

Pelvimetria extern i intern, radiopelvimetria i, mai ales, tomodensitometria vor furnizainformaii asupra formei i dimensiunilor canalului dur patologic.


14/24

Prognostic. Prognosticul de evoluie al sarcinii nu este influenat de bazinul patologic.Dac spaiul dintre torace i bazin este prea mic, uterul are o dezvoltare mai multanterioar, dnd aspectul de abdomen "pendulum". Foarte rar sarcina se poate

ntrerupe printr- un avort sau natere prematur. Prezentaiile anormale (deflectatetransversal i pelviana) se pot ntlni frecvent. Prognosticul de evoluie al nateriieste rezervat.

Prognosticul matern este rezervat; tulburrile de dinamic uterina, rupturaprematur sau precoce a membranelor, distociile de dilataie, distociile prindisproporie feto -pelvian sunt mai frecvente. Aceste stri anormale pot produceruptur uterina, rupturi ale canalului moale, necroze tisulare, urmate de fistuleurinare sau digestive. Prognosticul matern mai este influenat nefavorabil i de

riscul corioamniotitei, precum i de riscul anestezic. Prognosticul fetal este, de asemenea, rezervat; traumatismul fetal (mecanic,chimic, infecios), incidena mai mare a manevrelor sau a interveniilorobstetricale trebuie luate n considerare n aprecierea prognosticului de natere.

Conduita profilactic Diagnosticul i tratamentul corect al bolilor responsabile de producerea canalului durpatologic: profilaxia rahitismului, vaccinarea antipoliomielitica, tratamentul corect altraumatismelor;Consultaie prenatal corect, urmat de internarea din timp a cazurilor n serviciiutilate.


15/24

Conduita curativ

Se va efectua operaie cezarian n momentul declanrii naterii, n toate situaiile ncare canalul dur patologic se asociaz cu: Prezentaii cefalice deflectate;

Orientare transversa; Prezentaie pelvian; Prezentaie cranian cu disproporie ft -bazin.

n bazinul limit, cu ftul orientat n prezentaie cranian, de dimensiuni nu prea mari,se face proba de travaliu. Proba de travaliu const n aprecierea permeabilitiicanalului obstetrical pentru mobilul fetal, criteriul de reuit fiind angajarea craniului(prob a mecanismului de natere). nainte de a decide o prob de travaliu trebuie s

se fac un diagnostic corect al tipului i gradului de modificare a bazinului, s seaprecieze mrimea ftului. Durata probei de travaliu este variabil de la caz la caz, de2-4 ore.

Proba de travaliu este contraindicat ori de cte ori pe lng disproporia limit ft -bazin mai exist i o alt indicaie relativ de operaie cezarian.

Proba de travaliu se ncepe n timpul primei perioade a naterii, respectndu -seurmtoarele condiii: Membranele s fie rupte; Colul uterin s fie dilatat 3 -4 cm; S nu existe semne de suferin fetal; Dinamica uterin s fie normal (n caz de dinamic uterin anormal se va corectamedicamentos cu ajutorul ocitocicelor administrate n perfuzie sau pe cale oral).


16/24

n timpul probei de travaliu se vor urmri aceiai parametri ca i n natereanormal; dac n intervalul de timp stabilit prezentaia nu se angajeaz(apreciere prin tueul vaginal efectuat n condiii de asepsie riguroas), seva rezolva naterea prin operaie cezarian. n situaia n care, n intervalulstabilit, prezentaia s -a angajat, proba de travaliu este pozitiv i natereava fi asistat pe cale natural.

Proba de travaliu constituie un test clinic dinamic, care are drept scoprezolvarea naterii pe ci naturale; condus corect, de ctre un medicexperimentat, permite n numeroase cazuri evitarea operaiei cezariene.

n bazinul strmtat gradul I, cu ftul orientat n prezentaie cranian, seface operaie cezarian, dac ftul este viu, i embriotomie, dac ftul estemort.

n bazinul strmtat gradul II, operaia cezarian este indicat indiferentdac ftul este viu sau mort.


17/24

Anomalii ale canalului moaleDefiniie: situaia n care canalul moale constituie un obstacol n evoluia naterii, datorit unei

dilataii sau unei extensibiliti reduse. A. Colul uterin

Distociile prin strile patologice ale colului uterin sunt cele mai frecvente situaii de canal moalepatologic.

Clasificare: distocii funcionale i anatomicea. Distociile funcionale Definiie. Prin distocie de dilataie se nelege situaia n care rata orar a dilataiei este sub 12 mm

la primipare i 15 mm la multipare. Sunt cele mai frecvente distocii de canal moale, fiind cel maiadesea legate de anomalii ale contraciei uterine; la primipare frecvena este de 2%.

Clasificare: Distocia primar: este explicat de modificri structurale minime ale esutului conjunctivcervico-segmentar; Distocia secundar: este determinat de tulburri de dinamic uterin (hipo - sau hiperkinezie),de prezentaii anormale sau de poziii nefavorabile; Distocia iatrogen: apare dup administrarea de droguri spasmolitice sau ocitocice, precum idup manevre necorespunztoare (dilataie digital sau manual a colului, ruperea artificial amembranelor la dilataii mici).

Diagnostic. Dilataia colului nu progreseaz, se oprete de obicei la 3 -4 cm, cu toate c dinamicauterin este pstrat n limite fiziologice. La examenul colului cu valvele se constat adeseaexistena unui edem alb, gelatinos, reductibil; dup un timp edemul devine violaceu, ireductibil idureros.

Diagnosticul diferenial se face cu dilataia staionar din tulburrile de dinamic uterin. Complicaii:

Ruptura uterin; Corioamniotita;Traumatismul fetal;Moartea ftului.


18/24

Conduita curativ: Se administreaz spasmolitice pe cale intramus -cular: Scobutil compus Atropin sau Papaverina; Infiltraia colului n cele 4 puncte cardinale cu Xilin 1% (cu condiia ca starea ftului s fie bun); Anestezie peridural (unic sau continu); Operaie cezarian, n cazul ineficientei metodelor citate anterior.

Distociile anatomice Definiie. Sunt distocii ale colului uterin explicate de modificri ale structurilor esuturilorcervicale.

Aglutinarea colului: orificiul extern al colului rmne nchis, punctiform, n timp ce colul uterin esteters i mulat pe prezentaie.

Diagnosticul diferenial se face cu: Dilataia complet - confuzia este favorizat de palparea cu dificultate a orificiului extern;

Saculaia anterioar a colului i a segmentului inferior - n aceast situaie colul uterin estedeplasat posterior, evidenierea lui fcndu -se cu dificultate.Conduita curativ const n dilatarea sa manual, prin introducerea degetului prin orificiul colului i

decolarea acestuia de polul inferior al oului; manevra este urmat de dilatarea colului iposibilitatea naterii.

Stenoza cicatriceal a colului uterin: este urmarea unor intervenii la acest nivel, cel mai frecventpentru tratamentul unor cervicite, electrocoagulri, conizaie, amputaie de col, traheloplastie;stenoza mai poate fi consecina unei suturi de col efectuat la o natere anterioar; stenozele deorigine luetic sau neoplazic sunt mai rar ntlnite. Conduita curativ const n operaia cezarian de la nceputul naterii, pentru evitarea uneirupturi a colului, care se poate prelungi la segmentul inferior.

Rigiditatea colului: se ntlnete mai frecvent la primiparele n vrst sau n situaiile de alungirehipertrfica a colului uterin.Diagnosticul se stabilete prin examen vaginal digital, cnd se descoper lipsa de elasticitate acanalului cervical.Conduita curativ const n infiltraia colului cu Xilin 1% n cele 4 puncte cardinale (n situaiile ncare starea ftului este bun) sau n administrarea de Scobutil compus pe cale intramuscular; n

caz de eec se efectueaz operaie cezarian.


19/24

Vaginul Distociile de canal moale sunt explicate de urmtoarele stri patologice ale vaginului: Malformaii: stenozele congenitale ale vaginului, septul vaginal longitudinal sau transversal; Cicatrici dup introducerea de substane corozive, aplicate n scop abortiv, dup leziunitraumatice produse la naterile anterioare i, mai rar, dup procese inflamatorii; Tumori la nivelul vaginului: sunt situaii rare, cel mai adesea fiind vorba de tumori chistice,rezultate din canalul Gartner; Vaginismul: complic foarte rar naterea, situaia fiind ntlnit n afara sarcinii. Conduita profilactic const n tratamentul leziunilor nainte de apariia sarcinii. Conduita curativ: puncionarea formaiunilor chistice; operaie cezarian n malformaii saucicatrici.

Vulva Distociile de canal moale determinate de strile patologice ale vulvei sunt explicate deurmtoarele afeciuni: Atrezia vulvar incomplet; Procese inflamatorii; Tumori vulvare (condiloma accuminata); Rigiditi cicatriceale sau anatomice. Conduita profilactic este reprezentat de tratarea strilor patologice nainte de apariia sarcinii.Conduita curativ: n atrezia vulvar incomplet se indic operaia cezarian. n celelalte stri patologice se va face infiltraia planeului pelvi -perineal (procedeele Aburel sauDobrovici) i perineotomie profilactic.


20/24

Anomalii de contracie uterin

Naterea anormal este definit n prezent ca o natere ce nu se efectueaz pe calenatural sau care dureaz mult timp, provoac lezri psihologice i fizice majoresau/i permanente mamei i copilului i constituie o experien extrem de neplcutpentru mam.

Aprecierea activitii uterine prin palpare, tocometrie extern sau prin senzori de presiuneintrauterin, permite identificarea unor contracii anormale, dar i contraciile cuamplitudine mai mic i cu frecven neregulat sunt suficiente uneori pentru aefectua o natere cu succes.

Evaluarea ftului n relaie cu distocia const n estimarea mrimii lui, a poziiei iatitudinii. n lipsa unor anomalii majore (aezare transversa, hidrocefalie), apreciereamrimii craniului chiar i ecografic este inexact, iar gradul de asinclitism i dedeflectare sugereaz doar importana modelrii lui n travaliu i nu compatibilitateafa de un anumit bazin.

In aceeai msur sunt limitate i mijloacele de apreciere a bazinului matern. Anomaliilemajore ale bazinului sunt rare, iar pelvimetria clinic i radiolgica ofer date numaiprivind dimensiunile bazinului osos i mai puin rezistena esuturilor moi i, oricum,sunt raportate la anumite dimensiuni ale craniului fetal i nu la al celui n cauz.Pornind de la aceast ultim aseriune, apare ca raional un alt mod de abordare aaprecierii evoluiei unei nateri, i anume, prin fenomenele ei mai bine definite:dilatarea colului i coborrea prezentaiei, care reflect n acelai timp i calitateadinamicii uterine.


21/24

Anomaliile perioadei a II- a a naterii Perioada a II- a a naterii reprezint intervalul de la dilatarea complet a colului pn la expulziaftului, cu o medie de 20 de minute pentru multipare i 50 de minute pentru primipare. Incondiiile anesteziei peridurale se accept o prelungire a acesteia

Anomaliile acestei perioade se manifest prin: - prelungirea coborrii prezentaiei la un ritm de 1 cm/or la primipare i de 2 cm la multipare(ritmul normal este ntre 3,3- 6,6 cm/or); - oprirea coborrii prezentaiei, caracterizat prin lipsa progresiunii la dou consultaii consecutive,la interval de o or; - lipsa coborrii prezentaiei la dilatare complet ntr -un interval de o or. Se asociaz frecvent cuoprirea secundar a dilatrii (94,1%) i cu prelungirea perioadei de dilatare (78,4%)'.

Frecvena apariiei acestor anomalii este ntre 3,6%, pentru lipsa coborrii prezentaiei, i 5 -6%,pentru oprirea coborrii prezentaiei.

Cauzele implicate sunt aceleai ca la anomaliile perioadei I a naterii: n peste 50% din cazuri estevorba de DFP, varietile de poziie posterioare i transverse se ntlnesc la 75,9% din cazuri, iaranestezia peridural a fost asociat la 80,6% din travaliile complicate cu oprirea coborriiprezentaiei. De cele mai multe ori sunt asociai mai muli factori.

Diagnosticul nu este uor de fcut, pentru c aprecierea coborrii prezentaiei este mai puin precisca la col, lungimea pelvisului variaz ntre 11 -15 cm, iar apariia bosei serosanguine ofer o falsimpresie a coborrii prezentaiei. Din aceste motive, este recomandabil ca evaluarea situaiei prezentaiei s se fac att prinpalpare abdominal, ct i prin examen vaginal. La palparea abdominal se apreciaz situaiacraniului fa de simfiz. Diagnosticul distociei reclam apoi o reevaluare a contractilitii uterine,a strii mamei i ftului i a compatibilitii feto -pelviene.Pentru diagnosticul de DFP, esenial pentru conduit, elementele cercetate sunt: situaiaprezentaiei deasupra simfizei, mrimea bosei craniene i amploarea nclecrii oaselor craniene


22/24

Conduita este dictat i n aceast perioad a naterii tot de prezena sau absena DFP. n absena DFP o prelungire a expulziei la peste dou ore (respectiv trei ore laanalgezie peridural) se datoreaz unui glob vezical, rezistenei crescute a perineului,eforturilor expulzive ineficiente, sedrii excesive i dinamicii insuficiente. Fiecare dinaceti factori beneficiaz de msuri specifice precum: sondajul vezical, perineotomie,

ncurajarea eforturilor expulzive, reducerea anesteziei i stimularea contraciilor cuocitocice.Majoritatea parturientelor rspund favorabil la aceste msuri, n timp de 1 -2 ore.Dac expulzia nu se realizeaz n 3 ore, la o dinamic uterina bun, posibilitatea uneiDFP este foarte mare.Privitor la interveniile obstetricale de extracie a ftului (aplicaie de forceps sauvacuum), majoritatea autorilor recomand reinere n utilizarea lor, cu o expectativprelungit, suport psihologic susinut, atta timp ct nu sunt semne de suferin

fetal. Cnd sunt condiii pentru o aplicaie joas de forceps, la un craniu cobort icu indicaie de terminare rapid a naterii, pentru o suferin acut matern saufetal, intervenia de extracie este soluia de ales.

Prognosticul naterii depinde de natura anomaliei, pentru c la o prelungire a coborriiprezentaiei, cu o expectativ susinut de o stimulare ocitocic, aproximativ 65% dinparturiente vor nate fr complicaii, pe cale vaginal, n schimb, cnd se adaug istaionarea prezentaiei n expulzie, rata de seciune cezarian ajunge la 43%, iar n

18% din cazuri naterea se termin printr -o aplicare de forceps.Prognosticul matern i fetal este rezervat la asocierea anomaliilor, pentru csngerrile n postpartum se ntlnesc la 12,5% din paciente, se nregistreaz un scor

Apgar mic la 21,9% din nou- nscui, iar riscul distociei umerilor crete la 14,1% dinaceste cazuri.


23/24

Naterea precipitat

Definiie. Naterea precipitat se caracterizeaz printr -o rat a dilatrii colului icoborrea prezentaiei mai mare de 5 cm/or, la primipare, i de 10 cm/or, lamultipare.Diagnosticul se stabilete de obicei retroactiv, din analiza partogramei. Prezena uneisuferine fetale poate ateniona asupra caracterului anormal al evoluiei naterii.

Etiologic Nu sunt clare condiiile determinante. Dei importana unei stimulri cuocitocice poate fi luat n vedere, Friedman i colab. raporteaz asocierea probei detravaliu cu ocitocice la naterea precipitat doar la 11,1% din cazurile studiate9.

Conduita se refer doar la situaiile cnd diagnosticul de natere precipitat a fost fcut naintea expulziei, fiind sesizat de prezena suferinei fetale. Conduita prevede ntreruperea unei perfuzii ocitocice i administrarea de tocoliticeintravenos, din categoria beta- simpaticomimeticelor (Ritodrine 300 jlg/minut),relaxante ale musculaturii netede (sulfat de magneziu n doz iniial de 6 g, susinutapoi de 2 g/or).

Prognosticul de natere este bun n general, dar riscul rupturilor de col i de vagin estemai mare ca la o natere normal. Prognosticul fetal i neonatal este periclitat de hipoxia consecutiv unor contraciiuterine frecvente i intense i, de aceea, crete riscul suferinei intra -partum adetresei respiratorii sau a bolii membranelor hialine1.


24/24

n rezumat, este de apreciat c naterea distocic/disfuncional reprezint o ncercare pentru obstetricianul care trebuie s aleag ntre o natere pe cale naturali una prin cezarian.

n afara unor indicaii absolute de cezarian (prezentaii anormale, placenta praevia,bazinul distocic), decizia de natere se ia dup evaluarea activitii uterine i mrimeaftului n relaie cu canalul de natere, ceea ce nseamn bazinul osos, dar irezistena esuturilor moi. La aceasta se adaug i ali factori, mai puin precii,precum: excesul de lichid amniotic, infecia uterina i, mai ales, analgezia i anesteziala natere (n mod special anestezia peridural).

Diagnosticul acestor anomalii este uurat de analiza partogramei, dar pentru conduitmai important este identificarea semnelor de disproporie feto -pelvian, completatcu o prob de natere de 2 ore, pentru cazurile incerte.

Dup excluderea DFP i corectarea unei dinamici insuficiente, prin reducerea uneisedri excesive i prin amniotomie i perfuzie ocitocic, conduita recomandat esteexpectativa, cu un suport psihologic adecvat, n condiiile posibilitilor actuale demonitorizare a strii ftului.

Fa de interveniile de extracie pe cale vaginal (forceps, vacuum) se manifestmult reinere de cnd s -au constatat efecte nefavorabile neurologice i de dezvoltareasupra feilor i copiilor.

distocia de dinamica uterina

Documents