Dolor glandular. Dolor postquirúrgico. Dolor yatrogénico. Dolor referido.

Dr. Eduardo Padrós Serrat

Dolor glandular. Algunas alteraciones a nivel de las glándu las sali­vales pueden producir un dolor de tipo somático profundo, visceral, con un alto umbral de estimu­lación.

Las características del dolor glandular se resumen en la siguiente tabla (modificada de Peñarrocha).

El dolor que se o rigina a nivel de las glándulas salivales puede ser el acompañante de alteraciones

FORMA DE PRESENTACION

EDAD

LOCAL1ZACIÓN

FRECUENCIA

DURACIÓN

CARÁCTER

INTENSIDAD

UMBRAL DE ESTIMULACIÓN

GRADACION DE LA INTENSIDAD

INTENSIFICACIÓN

IRRADIACIÓN

SíNTOMAS ACOMPAÑANTES

PATRÓN DIARIO

inflamatorias , infecciosas y de bloqueos de las estructuras ductales, asociadas con problemas de sialolitiasis, tumores o traumas.

Normalmente aumenta el nive l del dolor cuando la glándula es estimulada a aumentar su produc­ción salival, como pasa durante la masticación de alimentos. Con la excepción del mucocele (propio de las glándulas menores), el signo más frecuente de los problemas inflamatorios y obstructivos de las glándulas salivales es el dolor.

Al hablar de sialoadenitis, nos referimos a la infla­mación de las glándulas salivales . Ésta se caracte­riza por una tumefacción dolorosa de la glándula afectada. La sialoadenitis puede tener un origen infeccioso, por irradiación , obstructivo, o necro­sante.

En las denominadas sialoadenitis vúicas, la parótida es la glándula más afectada. Cuando este es e l caso, nos solemos encontrar con una afectación bilateral: primero se afecta una glándu la, y trans­curridos 1 a 6 días puede afectarse la otra. Aumenta su tamaño, y se describen tres puntos dolorosos: a nivel de la art iculación temporomandibular, a nivel preauricular, ya nivel mastoideo. En un 80% de casos, las sialoadenitis bacterianas agudas son unilatera les, y se inician con un dolor súbito en el ángulo mandibular, que aumenta con los movi­mientos mandibulares de apel1ura y cierre .

Las concreciones anormales que se forman en e l

Aguda

Cualquiera

Imprecisa en general

Contínua. Dolor · recurrente.

Días-Semanas

Opresivo

Moderada

Alto ",: "

No escalonada

Con la masticación, ya que se acompaña de salivación

Sí

Tumefacción glandular

Diurno

Dolor facial

parénquima o a nivel de los conductos de glándulas salivales mayores o menores reciben el nombre de sialolitos. La obstrucción de la secreción salival por un cálculo produce la tumefacción de la'glándula yapari­ción de dolor, que más tarde puede llegar a sobrein­fectarse.

En ocasiones, la obstrucción del conducto de alguna glándula salival, provoca episodios de dolor.

Existen dos tipos de manifestaciones clínicas en la sialolitiasis: la sialodoquitis, producida por la inflamación del conducto donde se halla el cálculo; y las derivadas de la inflamación de la glándula que sufre la presencia de un cálculo en su camino de excreción (sialoadenitis).

El cólico salival es el conjunto de síntomas de instaura­ción brusca, con dolor exacerbado, que puede aparecer de forma simultánea, antes o después de la hinchazón. La radiografía simple suele confirmar el diagnóstico de litiasis, ya que cerca de un 80% de los cálculos son radioopacos, aunque si el resultado radiológico es negativo no se excluye el diagnóstico, ya que también hay cálculos invisibles en la radiografía. Uno de los métodos más precisos para el diagnóstico es la tomografía computerizada. También puede ayudar en el diagnóstico la sialografía.

Las litiasis son más frecuentes en la glándula submaxilar (90%), y menos en las parótidas (10%).

Dolor postquirurgico. El dolor postquirúrgico se produce pIincipalmente como respuesta a la lesión tisular y a los fenómenos reparativos que el organismo pone en marcha tras un acto quirúr­gico, y se relaciona en gran medida con los procesos inflamatorios que pueden desencadenarse, y que oca­sionan, además del dolor, edema, aumento de la tem­peratura local, rubor y cierto grado de impotencia fun­cional.

El dolor postquirúrgico agudo sobreviene como conse­cuencia a la estimulación nociceptiva que resulta de la agresión quirúrgica , la distensión ligamentosa, los es­pasmos musculares, lesiones nerviosas y demás situa­ciones relacionadas con actos operatoIios.

Cuando a nivel peIiféllco se establece una lesión tisular, se activan los mediadores de la inflamación, que des­encadenarán los síntomas, entre los que se encuentra el dolor. Entre esos mediadores celulares destacan, por su importante papel en la inflamación, las aminas vasoactivas Chistamina y serotonina), los metabolitos que derivan del ácido araquidónico (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos), sustancias linfocitarias, y el factor activador de las plaquetas.

Los factores más importantes que inciden en la aparición del dolor tras la cirugía bucal son los que ocasionan un mayor grado de lesión tisular, y por ende de infla­mación. Por definición, el dolor postquirúrgico aparece justo después de cesar el efecto anestésico, y se estabiliza en un máximo durante el primer día. En función del grado de inflamación, el segundo y tercer día pueden ser los de mayor dolor. Cuando éste aparece tras las primeras 24 horas o aumenta en los días siguientes habla de dolor postquirúrgico tardío, que siempre causado por alguna de las complicaciones más habitua­les: infección, alveolitis, hemorragia o lesión neural.

Entre los factores relacionados con el dolor postopera­torio, hay que recordar la edad del paciente, el grado de dificultad de la cirugía, el tiempo total de la inter­vención, la experiencia del cirujano, el tiempo total de ostectomía, la cuantía del despegamiento mucopeIióstico, el grado de ansiedad del paciente, el tabaquismo, y la administración no pautada de analgésicos.

En algunos casos también puede haber dolor tras la intervención quirúrgica para colocar implantes. Este será el tema de un próximo monográfico de esta serie.

A veces, el postoperatorio de intervenciones de cirugía puede dar lugar a molestias o dolor de diversa intensidad según el caso.

Dolor en extracciones. La cirugía del tercer Molar. Normalme nte las exodoncias más re lacionadas con dolor facial son las del tercer molar.

Existe n tres fac to res que juegan un pape l impo rtante en el mecanismo patogénico de la evolución del corda l y del proceso doloroso asociado:

• El factor mecánico se justifica por la fa lta de espacio . • El fac to r infeccioso , por la infección del espacio

pe ricoronario al ponerse en contacto con la cavidad buca l.

• El fac tor neurológico, en el que se pone en acción el trigémino con su gran manifestación reflexógena.

Todo esto p roduce una serie de "accidentes", como afirman Calatrava y Donado:

Accidentes infecciosos

• Periocoronaritis aguda ognestiva o severa • Periodontitis aguda supurada. • Periocoronaritis crónica • Estomatitis • Ulceración re tromolar • Faringitis unilaterales • Adenitis • Adenoflemón • Celulitis • Oste itis • Sinusitis • Tromboflebitis craneofaciales.

- Accidentes mecánicos

• Dentarios (lisis, desplazamientos .. . ) • Mucosos (ulce raciones, decúbitos.. .) • Óseos (fracturas, lisis ...) • Articulares (dolores en la ATM)

tccidentes reflejos

• Alte rac io nes sensitivas (algias facia les, neura lgias secundarias, ...)

• Alteraciones motoras (parálisis faciales, trastornos de la musculatura ocular.. .)

• Alte raciones tróficas (placas de pelada , zonas erite­matosas, .. . )

- Accidentes tumorales

• Granulomas marginales anteriores y poste riores • Quistes pericoronarios • Quistes laterodentarios • Ameloblastomas .

Por sus peculiares características anatómicas e implica­ciones patogénicas, la cirugía del tercer molar fácilmente provocará dolor. La amplia inervación de la región, especia lme nte en e l cordal infe rior, será una fu ente importante en la producción del proceso doloroso.

Según Laskin, la mayor parte de los te rceros molares acaban presentando algún tipo de patología.

Radiografías de inclusiones dentarias que requ ieren exodoncia quirúrgica y legrado del absceso o qu iste. A veces también puede aparecer en el posroperato rio dolor leve o moderado, controlable normalmente sin problemas con analgésicos como el paracetamol sólo o en combinac ión con codeína.

A veces se encuentra un do lor postoperato ri o tardío que está causado por una alveolitis seca . Sería una complicación local, caracterizada por un intenso dolor irradiado hacia el pabellón auricular, y que au menta a los pocos días , cuando parece que la sintomato logía dolorosa debería haber desaparecido.

El mejor tratamie nto es, obviamente, la prevención (correcta técnica quirúrgica , higie ne posto peratoria, irrigación amplia con suero fisiológico o salino, solucio­nes desinfectantes.. ') Como tratamiento sintomático se utili zan princ ipalmente l os fá rmacos antité rmicos, incluyendo los salicilatos y especialmente el paracetamol asociado, o no , a codeína.

Dolor yatrogénico. Determinadas maniobras terapéuticas pueden ocasionar lesiones de tipo yatrogénico en el paciente , ya sea por actuaciones llevadas a cabo por e l profesional o p or actuaciones que lleva a cabo e l pro pio paciente en su boca . En estas actuaciones, sin duda, la manifestación más frecuente es el dolo r.

Así, una prótesis mal ajustada puede causar úlceras por decúbito acompañadas de dolor; una obturació n que deje un ángulo afilado puede causa r molestias o dolor en la lengua y mejillas, o iocluso glosodinia; una endo­doncia mal obturada o en la que no se han instrumen­tado correctame nte todos los conductos, puede d ar lugar también a dolores en un postoperato rio inmediato o a medio plazo; un tratamiento radiote rapéutico p ro­longado en patología mucosa de cabeza y cuello puede también provocar dolor como efecto yatrogénico; etc.

Dolor facial

Dolor referido. Determinadas estructuras craneofadales pueden provocar sintomatología de dolor facial en zonas relativamente distantes de su localización anatómica. Así, la otalgia, por ejemplo, como síntoma, puede ser de origen pri­mario (causada por otitis externa, miringitis, impacto de cerumen, hemotímpano, forúnculos, etc. ..) pero tam­bién puede ser causada por un problema en otros lu­gares: en la región orofadal pueden dar este tipo de

SÍNTOMA CAUSA

OTOLOGlA Región Orofacial: REFERIDA • Superficies radiculares expuestas

• Pulpitis o necrosis pulpar • Infección perla pical • Wección periocIontal (superficial o profunda) • Dientes no erupcionados o incluídos/

impactados • Aparatología mal ajustada. • Reciente ajuste de alambres (en tratarrúentos

de ortodoncia) • Infección herpética primaria o recurrente • Herpes zóster agudo • Estomatitis aftosa recurrente • Problemas mucocutáneos (como ellíquem

plano) • Lengua geográfica • Síndrome de boca o lengua ardiente.

Glosodinia • Sinusitis maxilar • Infecciones nasales • Parotiditis

Faringe y zonas vecinas:

• Procesos inflamatorios en la hipo, oro o nasofaringe

• Tonsilitis y absceso peritonsilar • Dolor post-tonsilectomia • Síndrome de Eagle

Laringe y esófago:

• Laringitis • Pericondritis o condritis • Artritis de la articulación cricoaritenoidea • Hernia de hiato • !nkcción o cuerpo extraño esofágico

Otras fuentes:

• Tracción o inflamación en el aporte sanguíneo cerebrovascular.

• Tiroiditis • Angina • Aneurisma de grandes vasos.

DOLOR • Enfermedades dentales: NASAL - Patología periapical REFERIDO . - Patología periodontal

• Cuerpos extraños • Otalgia • Sinusitis aguda • Sinusitis crónica

dolor superficies radiculares expuestas, pulpitis o necrosis pulpar, infecciones periapicales, infecciones periodon­tales, dientes ímpactados, oclusión traumática, aparatos mal ajustados, parotiditis; o incluso problemas a nivel faríngeo, laríngeo, o esofágico, entre otros orígenes.

En la siguiente tabla se esquematizan los dolores refe­ridos más importantes en el área orofacial, y la región donde puede localizarse el origen (modificada de Oke­son).

SL'ITONlA CAUSA

DOLOR • Cefalea tensional (incluyendo OCULAR cefalea cervicogénica) REFERIDO

• Problemas de ATM • Cefaleas en racimo • Neuralgia paranigeminal de Reeder • Enfermedad carotidea isquémica o inflamatoria • Malformación arteriovenosa • Aneurisma intracraneal • Arteritis de la temporal • Estimulaeión dolorosa del par

craneano V, IX, X, C1 o C2. • Enfermedades de los senos paranasales. • Neuralgia del nigémino • Neoplasias intracraneales • Neoplasias de los senos paranasales y

de la nasofaringe.

DOLOR • Cefdlea refractaria y desequilibrio muscular PERICULAR • Neuritis óptica U

• Hemorragia omitaria ORBITARIO REFERIDO • Celulitis omitaria o absceso orbitario

• Pseudotumor inflamatorio orbitario • Escleritis posterior • Fisuritis omitaria supedor (síndrome de

Tolosa-Hunt) • Oftalmoplejia dolorosa:

+Aneurisma de la arteda comunicante postedor +Diabetes mellitus

• Neoplasia: +Neoplasia omitaria prima!ia +Carcinoma nasofaríngeo +Tumor maligno de la glandula lagrimal +Tumor omitario metastásico

DOLOR El dolor en garganta, columna cervical, REFERIDO boca etc.puede tener orígenes muyEN OTROS

diversos.LUGARES

-- -Gelocatil Puntos Trigger. Los puntos "trigger" o puntos gatillo, o lugares cuya estimulación produce sintomatología dolorosa en lugares apartados del estímulo, son relativamente frecuentes en el área mofacia!. En la figura inferior aparece una esquema­tización de los más importantes.

POS'I'ERlOR D1G'ASTRIC

. - ,a de los puntos "trigger" o gatillo más frecuentes en la extremidad cefálica.

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Nombre del medicamento: Gelocatil Codeina. Composición cualitativa ycuantitativa: Por comprimido: Paracetamol (D.C.I.), 325 mg; Codeina Fosfato Hemidrato 15 mg; excipiente C.S. Forma farmacéutica: Comprimidos. Datos clinicos: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualqUier etiología de intensidad moderada: dolores postoperatorios y del post-parto. dolores reumáticos, lumbago, tortícolis, ciáticas, neuralgias, dolores musculares, dolores de la menstruación, cefaleas, odontalgias, dolores provocados por procesos neoplásicos. Estados febriles. Posología y forma de administración: La posologia debe ajustarse ala intensidad de los sintomas dolorosos y a la respuesta del paciente, pudiéndose reducir la dosificación amedida que vaya desapareCiendo la sintomatologia. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 comprimidos al día. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 mVmin) administrar cada 8horas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida aalguno de sus componentes. Función hepática o renal gravemente alterada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica yataques agudos de asma. No administrar a menores de 12 años. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá ser administrado durante periodos de tiempo muy prolongados. En pacientes con trastornos de la función hepática y/o renal, anemia, afecciones cardíacas o pulmonares crónicas se evaluará la relación beneficio­riesgo de su uso continuado. El efecto de depresión respiratorio de la codeina puede manifestarse en presencia de lesiones intracraneales, obien que las reacciones adversas que puede producir enmascaren el curso clinico de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados, por su contenido en codeina. existe el riesgo potencial, aunque menor que con otros agonistas opiáceos, de que algunos sujetos desarrollen dependencia y/o tolerancia. Los sujetos alcohólicos crónicos y las personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser más sensibles a los efectos y reacciones adversas de este medicamento. Se informará a los deportistas que este medicamento por contener codeina puede establecer una reacción positiva en los tests practicados en los controles antidopaje. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la toxiCidad del cloranfenicol. Por su contenido en paracetamol, el consumo habrtual de alcohol puede aumentar la probabi­lidad de que se produzcan leSiones hepáticas. Estas lesiones pueden también producirse con la administración conjunta de medicamentos hepatotóxicos o inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar el efecto depresivo de la codeina. Si fuera necesario la administración conjunta de Gelocatil Codeina con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis, ya que puede incremen­tarse el efecto del depresor o de la codeina. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico de elección. Embarazo y lactancia: Por su contenido en codeína, sólo deberia adminis­trarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio justrtica el riesgo potencial del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir yutilizar maquinaria: Por su contenido en codeina, puede verse disminUida la capaCidad de atención, por lo que deberá tenerse en cuenta a la hora de conducir, utilizar maquinaria o realizar otras tareas que podrian entrañar cierta peligrosidad. Reacciones adversas: Hepatotoxicidad con dosis altas yen tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreñimiento. náuseas y somnolencia. Raramente puede aparecer una reacción alérgica caracterizada por erupciones cutáneas, urticaria, prunto, que desaparecen al suspender el tratamiento. Excepcionalmente alteraciones hematológicas como neutropenia o leucopenia. Sobre­dosificación: Paracetamol: Se considera sobredosis de paracetamolla ingestión de una sola toma de más de 6 g en adultos y más de 100 mg por kg de peso en niños. Pacientes en tratamiento con barbitúricos o alcoholismo crónicos. pueden ser más susceptibles a la toxicidad de una sobredosis de paracetamol. La sintomatologia poi' sobredosis incluye mareos, vómitos. pérdida del apetito, ictencia, fallo renal poi' necrosis tubular aguda, dolor abdominal. Los signos hepáticos graves, asociados al paracetamol, se manifiestan generalmente apartir del tercer dia después de su ingestión. El periodo en el que el tratamiento ofrece mayor garantía de eficacia se encuentra dentro de las 12 horas siguientes a la ingestión de la sobredOSIS. Codeina: La sintomatologia por sobredOSIS incluye, cefalea, zumbido de oidos, visión borrosa, somnolencia extrema que progresa aestupor y coma, flacidez músculo-esquelética, piel fria y húmeda, y en algunas ocasiones bradicardia e hipotensión. En caso de sobredosificación grave se puede producir apnea, colapso circulatorio y paro cardiaco. El tratamiento de una sobredosificación consiste inicialmente en aspiración y lavado gástnco, carbón activo por via oral para eliminar el medicamento no absorbido y alcalinización de la orina, preferentemente con bicarbonato sódico y normalizar la kalemia. La sobredOSIS de paracetamol se tratará administrando intravenosamente, a dosis adecuadas, N­acetilclsteína. Si se manifiesta una insuficienCia renal se practicará hemodiálisis. En paralelo. se controlará la respiración, restableciendo el intercambio respiratorio através de una via aérea permeable y ventilación asistida y si se manifiesta la depresión respiratoria que puede provocar la codeina se administrará naloxona. Propiedades farmacológicas: Propiedades farmacodinámicas: Gelocatil Codeína combina la acción analgésica periférica del paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeina. El paracetamol presenta también una actividad antipirética mientras que la codeina destaca por su efecto antitusigeno. Propiedades farmacoci­néticas: Paracetamol ycodeina se absorben rápida y casi completamente, no siendo relevante su unión a las proteinas plasmáticas. La semivida biológica oscila entre 1y4 horas para el paracetamol yde 2,5 a 4 horas para la codeína. El volumen de distribución es de O,911kg para el paracetamol y3,611kg para la codeína. Paracetamol ycodeina se metabolizan en el hígado y sus metabolitos se excretan por la orina. Un 90-95% del paracetamol se conluga con ácido glucurónico, ácido sulfúrioo, cisteína y ácido mercaptúnco, alrededor del 3% (2-5%) puede excretarse inalterado. Respecto a la codeína, aproximadamente un 10% se desmetlla amortlna, lo cual puede explicar parte de su efecto analgésico. Datos precllnlcos sobre segundad: El paracetamol, a dOSIS terapéuticas, no presenta efectos tóxicos yúnicamente a dosis muy elevadas causa necrosis hepática en animales y humanos. Igualmente, a niveles de dosis muy altas. el paracetamol causa hematoglobinemia y hemolisis oxidativa en perros y gatos y muy rara vez en humanos. La codeina, adosis terapéuticas. no evidencia signos de toxiCidad. No existe información sobre la posibilidad de que cause efectos teratógenos o carClno­génicos. Datos farmacéuticos: Relación de excipientes: Dióxido de SiliCio, celulosa polvo. estearato magnésico, almidón de maíz. Incompatibilidades: No se conocen. Periodo de validez: Caducidad 2años. Precauciones especiales de conservación: No las requiere. Instrucciones de uso/manipulación: Se recomienda no extraer el comprimido de su envoltorio hasta el momento de su administración. Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización: Labora­torios GELOS, SA, C/ Joan XXIII, 10 - 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). Número de autorización de comercialización: N° de registro 61757. Fecha de aprobación/revisión del texto: JuliO 1997. Presentación y PVP IVA4: Cala con 20 comprimidos, C.N. 666479, 337.- ptas. M.R. Envase clinico con 500 comprimidos, C.N. 649707,5.775,- ptas. Condiciones de prescripción y dispensación: Con receta médica. Financiable por la Seguridad Social.