dolor pÉlvico

M A N U E L A L E JA N D R O D Í A Z M O R E N O

DOLOR PÉLVICO

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

Dolor somático

• Fibras aferentes del SN somático que inervan• Peritoneo parietal• Piel• Musculos • Tejido subcutaneo

• Agudo


Dolor visceral

• Fibras aferentes del SN autónomo que transmiten información de vísceras y peritoneo.

• Distensión, tracción, isquemia, espasmo.

• Dolor generalizado y constante.

• Convergencia visceral.


Dolor inflamatorio

• Estímulos nocivos como corte, quemadura o aplastamiento

I. Activación de los nociceptoresII. transmisión del potencial de acción al asta

posteriorIII. activación del arco reflejoIV. modulación sensitiva en médulaV. Reconocimiento del dolor en la corteza cerebralVI. Cese del estímulo y actividad de los

nociceptores

• La inflamación del tejido libera mediadores sensibilizantes que amortiguan el umbral de conducción de los nociceptores: sensibilización periférica y sensibilización central.


Dolor neuropático

• Un estímulo nocivo sostenido puede provocar sensibilización central y persistente y pérdida de inhibición neuronal = Umbral reducido

• Dolor referido a varios dermatomas por afección de neuronas a diversos niveles medulares

DOLOR AGUDO

Interrogatorio

• Dolor menor a 7 días• Descripción verbal del doro y factores que lo

acompañan• Naturaleza del dolor: línea media, difuso, fijo o

cólico.• Síntomas concomitantes: disuria, hematuria,

polaquiuria, hemorragias vaginales, secreciones vaginales, dispareunia, amenorrea, diarrea, estreñimiento.

DOLOR AGUDO

Exploración física

• Aspecto general• Signos vitales• Exploración abdominal: cicatrices quirúrgicas,

distensión, auscultación• Exploración pélvica: mujeres en edad fértil,

secreción vaginal, cervicitis, hemorragia vaginal, dolor a la movilización del cérvix.

DOLOR AGUDO

Análisis de laboratorio

• Dolor agudo en embarazo frecuentemente se traduce en complicaciones del mismo.• Hcg-B En orina y sangre en pacientes en edad

fértil y sin histerectomía.• Biometría hemática: valoración de hemorragias,

determinar infección.• EGO

DOLOR AGUDO

Estudios radiográficos

• Ecografía transvaginal (órganos reproductivos)

• Ecografía transabdominal(estructuras completas)

• CT

DOLOR AGUDO

• Laparoscopia

• Tratamiento primario de la apendicitis, torsión ovárica, embarazo tubario roto o quiste ovario hemorrágico con dolor abdominal agudo.

DOLOR CRÓNICO

DOLOR CRÓNICO

• Frecuencia en mujeres en edad fértil: 15%

• Dolor no cíclico que persiste durante seis meses o más, se localiza en la pelvis, en la porción infraumbilical de la pared abdominal anterior o en la región lumbosacra o nalgas y provoca discapacidad funcional.

• Las mas comunes son endometriosis, leiomiomas sintomáticos, cistitis intersticial y síndrome de colon irritable.

• En muchos casos de desconoce la fisiopatologia y se relaciona estrechamente con el dolor neuropático.

DOLOR CRÓNICO

Antecedentes• Antecedentes obstétricos: embarazo y parto

traumáticos para las estructuras neuromusculares.• Antecedentes quirúrgicos• Características del dolor según escala visual

análoga o de descripción verbal, momento del día, relación al ciclo menstrual• Antecedentes psicosociales: Abuso físico,

emocional o sexual.

DOLOR CRÓNICO

Exploración física• Alodinia: El solo hecho de tocarlas puede ser

doloroso (dolor neuropático).• Postura y marcha: Cambios posturales y de la

marcha por origen muesculoesqueletico• Postura típica del dolor pélvico: lordosis y xifosis

concomitante.• Limitación de movilidad• Marcha antálgica

DOLOR CRÓNICO

Decúbito dorsal: • Hernias, cicatrices, auscultación de ruidos intestinales.• Señalar con un dedo el punto de dolor máximo y

posteriormente toda el área adolorida.• Signo de Carnett• Percusión• Prueba de la pierna en extensión (síndromes de disco

lumbar, articulación de cadera o dolor mioaponeurotico.

• Prueba del obturador• Prueba de Trendelenburg

DOLOR CRÓNICO

Posicion sentada:• Síndromes de dolor mioaponeurotico• Posición de lipotimia:• Inspección de la vulva; eritema refleja vulvitis o

micosis crónica• Palpación de la vagina (músculos pubococcigeo,

iliococcigeo y obturador interno, hipertrofia)• Exploración rectal• Palpación rectovaginal• Prueba de guayaco

DOLOR CRÓNICO

Estudios

• Análisis de laboratorio: Examen general de orina, urocultivo, TSH, glucemia.

• Estudios radiológicos y endoscopia: Ecografía transvaginal (endometriomas, leiomiomas, quistes ováricos) enema con bario, sigmoidoscopia o colonoscopia, venografia pélvica (sindromes de congestión pélvica, laparoscopias ginecológicas.

DOLOR CRÓNICO

Tratamiento• Analgesicos: • Paracetamol o NSAID• Opiodes como codeína o hidrocortizona• Opioides mas potentes: Morfina, metadona, fentanilo, oxicodona e

hidromorfona.

• Supresión hormonal:• Endometriosis, anticonceptivos orales combinados, progestágenos,

agonistas de GnRH

• Antidepresivos y anticonvulsivos:• Antidepresivos tricíclicos eficaces para el tratamiento de dolor neuropatico• Amitriptilina y su metabolito nortriptilina• Gabapentina y carbamazepina

DOLOR CRÓNICO

Intervención quirúrgica

• Neurolisis: Destrucción de los nervios por medio de sección (PSN, LUNA) o inyección de un químico neurotoxico, indicada únicamente en el tratamiento de dolor pélvico central, crónico por endometriosis rebelde a tratamiento y desmenorrea.

• Histerectomia: Dolor pélvico crónico debido a problema orgánico.

CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR PELVICO CRONICO

Adherencias pélvicas

• Conexiones gruesas entre superficies o crestas de los órganos y la pared abdominal.

• Cuando producen dolor pélvico crónico es porque distorsionan la anatomía normal, estirando el peritoneo.

• Antecedente de intervención quirúrgica, infecciones intraabdominales y endometriosis.

• Laparoscopia como diagnostico• Tratamiento: lisis quirúrgica


Síndrome del vestigio ovárico y retención ovárica

• Vestigios del tejido después de una ooforectomía o bien síntomas provenientes del ovario residual (retención ovárica).

• Dolor cíclico o crónico de dispareunia.• Diagnostico mediante exploracion

bimanual y ecografía, detesminación de FSH.

• Tratamiento: manipulación hormonal, extirpación quirurgica


Síndrome de congestión pélvica

• La circulación retrograda causa congestión y tortuosidad de las venas pélvicas u ováricas

• Dolor continuo, presión o sensación de pesantez.

• Es consecuencia de dilatación mecánica, disfunción hormonal ovárica o ambas.

• La paciente se queja de dolor fijo o pesantez pélvica antes de la menstruación, postcoital o tras permanecer mucho tiempo de pie o sentada

• Tratamiento: Progestágenos por largos periodos o agonistas de GnRH, embolización o ligadura de la vena ovárica e histerectomía con salpingooferectomía bilateral.


• Dismenorrea

• El dolor cíclico de la menstruación se acompaña de lumbalgia, nausea y vómito, cefalea o diarrea.

• Primaria o secundaria.• Duración e intensidad directamente proporcional a la

menor edad de la menarquía, periodos menstruales prolongados e índice de masa corporal.

• Durante la descamación endometrial se liberal prostaglandinas que estimulan las contracciones miometriales e isquemia; en las mujeres con dismenorrea hay mayor concentracion de prostaglandinas.


• Tratamiento: NSAID, Anticoncepción hormonal

dolor pÉlvico

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