Download - 気管切開の手技 - JSEPTIC · ・PDT: Griggsmethod ・多くは前回切開部のscar上で切開’ ・気管解剖が変化していそうな3症例はUltrasoundguided とした’
気管切開の手技
2014.02.18 慈恵ICU勉強会
小林 秀嗣
背景
先日、PDT中に重大な合併症事例があった。 (LMAの入替え後の急速な喉頭浮腫⇒Airway loss)
ü より安全な気管切開のために現行の改善点はないか? ・ Surgical vs. Percutaneousの判断 ・ 術前評価 ・ 具体的な手技、補助デバイス、airway control・・・
今日の主な内容
♯1 “Percutaneous”の適応・合併症の再考 ü Surgical vs. Percutaneousのまとめを再確認 ü どんな症例で、どんな合併症が起こるか?
♯2 手技に関する文献的考察 ü Bronchoscopyの意義 ü Ultrasound-‐guided PDT
Surgical vs. Percutaneous
Surgical vs. Percutaneous Meta-‐analysis
17RCTs, N≒1400
15RCTs, N≒850
創感染はPDT群で少なかった
創感染 死亡率
出血
Percutaneous beLer Surgical beLer Percutaneous beLer
Percutaneous beLer
Surgical beLer
Surgical beLer
PDTは、 創感染が少なく、 短時間でコストが安いが、 物理的なチューブのトラブルは多かった
ObjecOve: To compare safety, availability, and long-‐term sequelae of PDT vs. surgical tracheostomy. Design: ProspecOve RCT SeTng: single-‐center, mix ICU PaOents: 200 criOcally ill venOlated paOents Outcome: incidence of complicaOon, long-‐term Follow-‐up etc.
Meta-‐analysisとほぼ同時期 大規模のRCT
・術中出血、気胸、事故抜管 術後出血に有意差なし ・7日目の感染はSurgical群で 多かった
退院時は創感染に差なし
<12ヶ月以降のFollow-‐up> PDT: 29 vs. Surgical: 42 差があった項目は、 「PDTの方が少しscarが 小さかった。」のみ。 両者に大きな差はないの かもしれない
Surgical vs. Percutaneous
• 誰が?どこで?どのように?どんな患者に? ⇒研究結果の多様性
• 現状は両者にそれほど大きな差はないという認識でよさそう
⇒それぞれの住み分けをどう考えていくか?
頚部手術歴 気切歴 頚部後屈制限 解剖の同定困難 発達した血管
代表的なRCTにおける “Exclusion criteria”を検証
頚部手術歴 気切歴 解剖の同定困難 頚部後屈制限 甲状腺腫大 血管の触知
代表的なRCTにおける “Exclusion criteria”を検証
• Design: prospecOve RCT • SeTng: single terOary care
center (Colombia Univ.) • Medical, Neuro, Cardiac ICU • PaOents: 43 venOlated
paOents in the ICUs • Ciaglia method • Bedside at ICU • Pulmonary fellow or
Otolaryngology resident
• PDT: 29例, ST: 14例 • Operatorとは無関係の人が
頚の長さ(=輪状軟骨-‐胸骨間距離)を計測
• 肩枕径: 3 inchで統一
短頚はPDTの禁忌か?
PDT(やり始めの時期)でAirwayに関連した合併症多かった
頚の長さと合併症の頻度に関連なし
2.5cm < 3.5cm <
• 小規模(N=16)だが唯一のRCT • 前方固定術後の頚損患者 • PDT(US-‐guide)とSTで周術期合併
症を比較
• 頚部伸展は行わない • 甲状腺峡部が術野に近くてもPDT
施行(⇒該当例があったか不明)
• PDT群で手技時間は短く、術後の創感染は少なかった。
頚部後屈制限はPDTの禁忌か?
・気切歴のある頭部外傷・脳血管障害患者に対してのPDTに関する検討 ・ProspecOve case series (N=12) ・PDT: Griggs method ・多くは前回切開部のscar上で切開 ・気管解剖が変化していそうな3症例はUltrasound-‐guidedとした
Smith Medical パーキュティニアス・トラキオストミー・キット®
気管切開歴はPDTの禁忌か?
・Minor bleeding 2例:局所圧迫のみで止血 ・長期予後の検討はできなかったが、PDTは安全に行えた。
ü 相対的禁忌と考えられている項目の有無と、合併症の発生頻度について検討
• 太く短い頚、頚部後屈制限、出血傾向、甲状腺峡部腫大、無名動脈張り出し、気切歴
• Design: RetrospecOve observaOonal study • SeTng: major terOary care facility, mixed ICU • June 2000 – July 2001 • 154 prolonged venOlated-‐paOents, 157 procedure • Griggs technique, thoracic surgeons or anesthesiologists • Operator experienced at least 30 cases of PDT and 50 cases
surgical tracheotomy
Fat neck: 頚周囲径 46cm < , Short neck: 輪状軟骨胸骨間距離 < 2.5cm Not neck extension: 頚部・頸椎外傷、変形性頸椎症 Coagulopathy: INR 2.0 < or Plt < 20000 (を満たした場合は事前に輸血+抗凝固薬中止) Enlarged Thyroid Isthmus: 鉗子でcrampして尾側へ剥離 High riding innominate artery: Short neck, Enlarged Thyroid Isthmusと同様のアプローチ
創部の縫合で止血
相対的禁忌とされるcaseにおいても合併症を増やすことなくPDT可能だった
Design: prospecOve observaOonal study SeTng: single-‐center, terOary hospital PaOents: requiring prolonged venOlaOon in ICU, N=191, 193 procedure Procedure was performed by surgeon experienced with open tracheostomy Griggs method, used bronchoscopy
Surg Today. 2014 Jan;44(1):107-‐14
Coagulopathy: INR 1.5≤, APTT 35.5≤, Plt ≤50000 Short neck: 輪状軟骨胸骨間距離 ≤2.5cm
気切のタイミングは遅め CRP(?)のみ有意差あり
相対的禁忌とされている患者群においてもPDTは安全に施行できた
カニューレ挿入時のカフ損傷など
じゃあ何でもPDT?
86歳女性 硬膜下血腫術後 意識障害遷延→気管切開へ 甲状腺右葉切除歴があるが、気管の触知可能→PDTの方針
気管支鏡併用。guide wireの適切な挿入を確認し、dilator挿入 dilatorの抜去直後に創部、口腔から大量出血 外科的気切にconvertして止血を試みるも不能→死亡、解剖へ 刺入点は1,2気管軟骨間だったが、組織のひきつれにより右鎖骨下動脈が輪状軟骨近傍まで張り出しており、損傷を確認した
(術前のエコーやCTによる評価の記載なし)
【ComplicaOons of PDT】
Early Late
Bleeding Airway stenosis (development of granulaQon Qssue)
InfecQon Failure to decannulate
Pneumothorax Upper airway obstrucQon with respiratory failure aVer decannulaQon
Technical failures Tracheoesophageal fistula
PerioperaQve hypoxia (tube obstrucQon, accidental decannulaQon)
Tracheomalacia, Tracheal stenosis Tracheo-‐innominate artery fistula : 0.1-‐1.0%, 7-‐14days
その他 膜様部損傷、皮下/縦隔気腫
解剖学的な原因(主要血管の損傷)が多い
• PDTに関連したと思われる死亡・致死的合併症に ついて調査
• 1985年~2013年4月に出された1963の文献のうち 3人の著者がreviewし、詳細な情報抽出が可能で、かつ信頼性の高い45文献71人に対して検討
2013.12.26 M&Mスライドより引用
Lethal complicaOon: 0.17%(= 600例に1件) 死亡以外の合併症は術中より術後に問題になるケースが多い
2013.12.26 M&Mスライド改変
♯1 “Percutaneous”の適応・合併症の再考
ü PercutaneousはSurgicalに比べて手技時間や術後感染の点で有利とする報告もあるが、大局としては両者に差はない。
ü Percutaneousの「(相対的)禁忌」となるのは、実際にはかなり限定された状況の可能性がある。
ü まれではあるが一定の割合で致死的合併症は起こりうる。 術中においては技術的問題、解剖学的要因がほとんど。
合併症を減らすための術前評価・手技はあるか?
Bronchoscopy Ultrasound
♯2 手技に関する文献的考察
17RCTs, N≒1400
Broncoscopyの併用の有無で比較→感染、出血、死亡率いずれも有意差なし
15RCTs, N≒850
Broncoscopyの併用はまばら
• ドイツの513のICUを対象にPDTに関するアンケート→455施設が回答
Meta-‐analysis発表後
ドイツはやや極端だが、EuropeでのPDT選択率はかなり高そう
Design: retrospecOve observaOonal study, 2003-‐2009 SeTng: Level II trauma-‐center, teaching hospital PaOents: requiring mechanical venOlaOon, and need for tracheostomy grouped based on BMI (cut-‐off value: 30) Procedure: modified Ciaglia method (Blue Rhino kit) by aLending physician rouQnely use bronchoscopic confirmaOon of wire direcOon
N=426
Bronchoscopyによってより安全性が 高まった可能性がある
Obese paOentにおいても合併症を 増やさず安全にPDTが施行できた
Design: retrospecOve observaOonal study, 2001-‐2011 SeTng: Level I trauma-‐center, 6 ICUs, University hospital PaOents: 3162 ICU venOlated paOents needed for tracheostomy Procedure: Blue Rhino kit by surgeon, without bronchoscopic guidance rouQnely ComplicaQon: airway loss, re-‐intubaOon, major bleeding, Immediate respiratory/cardiac complicaOon, Bleeding requiring surgical procedure, Convert open tracheostomy, Procedure-‐related deaths, Tracheal stenosis, granulaOon etc.
・肥満患者に対して ・気管支鏡の併用なし の2点において安全なPDTの 施行を示した 大規模の研究
≤ 48hrs
48hrs < Ajer discharge
Design: retrospecOve observaOonal study, 2007-‐2010 SeTng: Level I trauma-‐center, 7 trauma/criOcal care faculty PaOents: requiring mechanical venOlaOon, and need for tracheostomy Procedure: modified Ciaglia method (Blue Rhino kit) 4/7 use bronchoscopy selecOvely (for difficult case) 2/7 use for a majority of cases 1/7 use rouOnely
AIS: Abbreviated Injury Scale
(1)頭頸部 (2)顔面 (3)胸部 (4)腹部及び骨盤内臓器 (5)四肢及び骨盤 (6)体表
ISS: Injury Severity Score
右記6部位のAIS値の 上位3つを3乗した合計
1587/9663: 挿管 ↓ 243/266: PDT
Cervical fracture: 59 ・Broncho group: 20 ・No Bronco group: 39 ↓ HALO fixaOon ・Broncho group: 3/20 ・No Bronco group: 8/39
Follow-‐up aVer discharge: 27%(Broncho), 28%(No Broncho) Overall mortality: 9%(Broncho), 7%(No Broncho) No deaths related to the PDT
(213/243: in the ICU)
【ComplicaOon】
Early (≤ 24hrs) Late (24hrs <) Total
Broncho (78)
1 bleeding (jugular vein) 1 converted open tracheostomy 1 Airway loss→CPA, No sequelae
2 tracheal stenosis 1 bleeding (tracheostomy site, No TIF)
6 (8%)
No Broncho (165)
5 bleeding (< 100mL), hypotension 1 converted open tracheostomy
4 tracheal polyp, stenosis, tracheomalacia etc. 1 bleeding (2 episode tracheostomy site, No TIF)
11 (7%)
TIF: trachea-‐innominate artery fistula
・Bronchoscopy repair records (October.2009-‐July.2010) 42 PDT done with bronchoscopoy→6 perforaOons (repair: 2 major, 4 minor) Cost: average is $465 (greatest single repair: $6000!!)
⇒ No significant difference
慣れた外科チームがPDTをすればBroncoscopyは必ずしも必須ではないかも
Editorial (from Italy)
• Sample size • High complicaOon rate • Some complicaOon are not cited (injury of posterior wall of trachea, infecOon, etc.)
• No ultrasound examinaOon • No data of PT-‐INR, Platelet count, etc. • High rate of bronchoscopy damage indicated lack of experOse
Bronchoscopy
ü Broncho vs. No Bronchoの「RCT」は見つからなかった。
ü 低換気による低酸素・高二酸化炭素血症には注意が必要
ü guide-‐wireやdilatorの迷入、気管後壁損傷では致死的な皮下・縦隔気腫、緊張性 気胸の発症の可能性もあり、直視確認の意義は大きい。
ü PDTの相対的禁忌とされているような症例では併用する方が安全かもしれない。 患者選択については判断の指標はないが、ルーチン使用を推奨する根拠もない。
ü 併用しなくても安全にできるというのは外科医からの報告が多く、直接の気管触知による穿刺位置同定など外科的切開の経験がbiasになっている可能性がある。
外科的backgroundがない術者がPDTをするのであれば、やはり併用が妥当か。
Role of ultrasound for PDT
• PreoperaOve evaluaOon
• Ultrasound-‐guided puncture
解剖
より頭側へのscan 水平断
術前に術野の血管走行を把握することで安全性が高まるのではないか?
挿管チューブ
輪状軟骨レベル 第1気管軟骨レベル 第1-‐2気管軟骨間レベル
術前評価
SeTng: University hospital, Neuro-‐ICU PaOents: requiring tracheostomy mechanically venOlated paOents (N=13) (morbid obesity: 3, cervical spine precauOon: 2, previous tracheostomy: 1)
輪状軟骨 第1気管輪 甲状腺峡部
気管 気管
術前評価
第2気管軟骨レベル 矢状断 皮下-‐気管距離の測定 第1-‐2気管軟骨間レベル
術野周囲血管の把握
※挿管チューブ位置は 喉頭鏡直視下で調整 ①エコーガイド穿刺 ②guide-‐wire挿入 ③Bronchoscopy ④皮膚切開 ⑤dilaQon ⑥カニューレ挿入 ⑦Bronchoscopy ⑧終了 ・tube misplacement ・posterior wall injury ・pneumothorax ・significant bleeding → 0/13 例
矢状断画像において、チューブは二重線の構造物として見えることがある 穿刺前のチューブ位置調整の 参考にできる?という意見もある
cranial caudal
・1回での穿刺成功率:96.8% ・第1-‐3気管軟骨間のGuide-‐wire留置率:93.5% ・正中(11時~1時方向)の穿刺率:88.7% ・Guide-‐wire留置までの時間:12秒(8-‐122) ・total procedure Ome: 12分(9-‐22)
Guide-‐wire (先端の視認は困難)
穿刺針による air-‐mucosal interface の凹み
N=62
Design: prospecOve cohort study, 2007-‐2010 SeTng: 2 center, University hospital PaOents: 50 venOlated paOents in ICU grouped based on BMI (cut-‐off value: 30) Procedure: modified Ciaglia method (Blue Rhino kit) Ultrasound-‐guided without bronchoscopy BMI: 34 (32-‐38) vs. 25 (24-‐28)
(挿管チューブの位置は喉頭鏡直視下で調整)
気管までの距離は深いが、 術前エコーや手技時時間には影響なし
矢状断スキャン
水平断スキャン 術前評価
穿刺針 (ダイレーター) 術中所見
Obesityの有無では合併症に差はなく、Ultrasound-‐guided PDTは安全に施行できた。
Ultrasound
ü 文献はまだまだ少ない。RCTはない。
ü 解剖学的状況を詳細に把握することができるため、合併症を減らす術前評価としての有用性は高そう。
ü 単独で穿刺位置決定ができ、低換気や破損などBronchoscopyのデメリットを補填できる
ü 後壁側の視認は困難なので、膜様部損傷の有無やguide-‐wireの走行などについてはBronchoscopyの代替にならない
ü エコーガイドによって本当に合併症が減るかどうかはまだ示されていないが、今後は「ultrasound guided-‐CV」と同じ流れになるか?
まとめ
p 現状では、Percutaneous vs. Surgicalに大差はない。
p Percutaneousの禁忌は、先天性や手術歴による血管走行変化などの解剖学的理由、体位保持不能などの物理的理由に限定されるかもしれない。
p 術中合併症はVascular injuryとAirway troubleが主であり、特に前者に対してはリスク軽減のため術前評価の重要性が強調されている
p 患者の状態、術者、手技方法など様々な因子によりBronchoscopyの使用意義は変わってくるが、気管内腔の観察においては代替手段はない。
p Ultrasoundの術中使用によって手技方法の改善、安全性の向上などが 期待される。