Guías GOLD 2013Carlos E. Salgado T., MD
Unidad de NeumologíaCentro Médico Imbanaco
Cali
CentroMédicoImbanaco
EPOC: Manejo
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
www.goldcopd.org
Contenido general
Definición
Diagnóstico
Recursos
EPOC Estable
Exacerbaciones
Comorbilidades
1
2
3
4
5
6
Humo de Cigarrillo
Químicos Ocupacionales
Polución Externa
Polución Interna
EPOC
CompromisoSistémico
Respuesta Inflamatoria
EPOC: Definición
Respiratorio
Sistémico
Insulto
Inflamación pulmonar
Exacerbaciones
Inflamación sistémica
Comorbilidades
Disnea
Calidad de vida
Capacidad ejercicio
Muerte
EPOC: ESCENARIO GENERAL
M. Inflamación
Imágenes
VEF1 - VR
DisneaCalidad de VidaExacerbaciones
Respuesta Expresión
Bioquímica
Anatómica
Fisiológica
Clínica
Insulto
EPOC: ESCENARIO GENERAL
M. Inflamación
Imágenes
VEF1 - VR
DisneaCalidad de VidaExacerbaciones
Respuesta Expresión
Bioquímica
Anatómica
Fisiológica
Clínica
Insulto
EPOC: ESCENARIO GENERAL
M. Inflamación
Imágenes
VEF1 - VR
Disnea
Exacerbaciones
Respuesta Expresión
Bioquímica
Anatómica
Fisiológica
Clínica
Insulto
EPOC: ESCENARIO GENERAL
M. Inflamación
Imágenes
VEF1 - VR
Disnea
Exacerbaciones
Respuesta Expresión
Bioquímica
Anatómica
Fisiológica
Clínica
Insulto
EPOC: ESCENARIO GENERAL
EPOC: ESCENARIO GENERAL
Exacerbador
VEF1
Comorbilidades
Sintomático
EPOC: ESCENARIO GENERAL
Exacerbador
VEF1
Comorbilidades
Sintomático
EPOC: ESCENARIO GENERAL
E O
SC
Atributo(s) que describe(n) diferencias entre pacientes con EPOC relacionados con desenlaces clínicamente significativos (síntomas, exacerbaciones, respuesta a terapia, progesión de la enfermedad o muerte).
FENOTIPO EN EPOC
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp598-604, 2010
M. Inflamación
Imágenes
VEF1 - VR
DisneaCalidad de VidaExacerbaciones
Bioquímica
Anatómica
Fisiológica
Clínica
Detección
CalificaciónPlan Terapéutico
Seguimiento
EPOC: Etapas de Manejo
Detección y Calificación
Detección deEnfermedad
Severidad de Obstrucción
Severidad de Síntomas
Riesgo de Exacerbación
Clínica y Espirometría
Espirometría (VEF1)
mMRC
CAT
Hx. Exbn’s
Gr. GOLD
Diagnóstico Calificación
Detección y Calificación
Detección deEnfermedad
Severidad de Obstrucción
Severidad de Síntomas
Riesgo de Exacerbación
Clínica y Espirometría
Espirometría (VEF1)
mMRC
CAT
Hx. Exbn’s
Gr. GOLD
Diagnóstico Calificación
Grado
Síntomas
0 No disnea, excepto durante ejercicio intenso
1 Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves.
2 Debe caminar más despacio que las personas de su edad o tiene que parar a respirar al caminar a su paso en terreno plano
3 Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o después de pocos minutos en terreno plano.
4 Disnea le impide salir de casa. Disnea al vestirse/desvestirse.
Cuestionario Modificado del Medical Research Council
Detección y Calificación
Detección y Calificación
«Riesgo» en EPOC: Datos de los brazos placebo de estudios TORCH, Uplift y Eclipse
GOLD Exacerbaciones (por año)
Hospitalizaciones (por año)
Mortalidad a 3 años
GOLD 1 Leve
? ? ?
GOLD 2 Moderado
0,7 – 0,9 0,11 – 0,20 11%
GOLD 3 Severo
1,1 – 1,3 0,25 – 0,30 15%
GOLD 4 Muy Severo
1,2 – 2,0 0,40 – 0,54 24%
VEF1/CVF VEF1
Síntomas
Riesgo de Exacerbación
Severidad de Obstrucción
Detección y Calificación
Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento
Recursos
Estrategia
Obstrucción
Síntomas
Exacerbaciones
Farmacológica
Terapia
CesaciónCigarrillo
Terapias NoFarmacológicas
Otros Tratamientos
Recursos
GOLD. Revisión 2013
CesaciónCigarrillo
Recursos
1. La dependencia al tabaco debe ser tratada hasta tener éxito
2. Consejería es efectiva y debe hacerse a todos los fumadores en todos los contactos.
3. Hay tratamientos efectivos que deben ser ofrecidos a todos los fumadores
4. La farmacoterapia debe ser considerada en ausencia de contraindicaciones.
GOLD. Revisión 2013
Farmacológica
Terapia
CesaciónCigarrillo
Recursosβ2 agonistas AC Vacunas
β2 agonistas AL 1 Antitrpsina
Anticolinérgicos AC Mucolíticos
Anticolinérgicos AL Antitusivos
Metilxantinas Vasodilatadores
Inhibidores de PD4 Narcóticos
Corticoides
GOLD. Revisión 2013
• Los medicamentos broncodilatadores son el eje del manejo sintomático.
• La vía inhalada es preferida.• La escogencia entre beta2-agonista,
anticolinérgico, teofilina o una combinación depende de su disponibilidad y la respuesta individual en términos de mejoría de síntomas y de efectos colaterales.
Recursos: broncodilatadores
GOLD. Revisión 2013
• Los broncodilatadores inhalados de larga acción son convenientes y más efectivos para mejorar síntomas de manera sostenida que los de corta acción.
• Combinar broncodilatadores de diferentes clases farmacológica puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos colaterales comparado con incrementar la dosis de un solo broncodilatador.
Recursos: broncodilatadores
GOLD. Revisión 2013
• No se recomienda beta2-agonista de acción corta a necesidad en altas dosis cuando se está recibiendo beta2-agonista de acción larga.
• Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vidao Frecuencia de Exacerbaciones
• Indacaterol mejora (Evidencia A): o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vida
Recursos: broncodilatadoresBeta2-Agonistas
GOLD. Revisión 2013
• Anticolinérgicos de corta acción tienen efecto broncodilatador de mayor duración que el de los beta2-agonistas de corta acción (hasta 8 horas).
• Tiotropium mejora (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vidao Frecuencia de Exacerbacioneso Frecuencia de Hospitalizacioneso Efectividad de Rehabilitación Pulmonar (Evidencia B)
Recursos: broncodilatadoresAnticolinérgicos
GOLD. Revisión 2013
• Son más efectivas en Función Pulmonar y Calidad de Vida que cada componente individual
Recursos: broncodilatadoresCombinaciones
GOLD. Revisión 2013
Farmacológica
Terapia
CesaciónCigarrillo
Terapias NoFarmacológicas
Recursosβ2 agonistas AC Vacunas
β2 agonistas AL 1 Antitrpsina
Anticolinérgicos AC Mucolíticos
Anticolinérgicos AL Antitusivos
Metilxantinas Vasodilatadores
Inhibidores de PD4 Narcóticos
Corticoides
Rehabilitación
• Ejercicio
• Consejería Nutricional
• Educación
GOLD. Revisión 2013
Mejora:• Capacidad de ejercicio• Severidad de disnea• Calidad de vida• Hospitalizaciones (# y duración)• Recuperación después de hospitalización• Depresión• Sobrevida (Evidencia B)• Efecto de b/dilatadores de larga acción
(Evidencia B)
Terapia No-FarmacológicaRehabilitación
GOLD. Revisión 2013
Farmacológica
Terapia
CesaciónCigarrillo
Terapias NoFarmacológicas
Otros Tratamientos
Recursosβ2 agonistas AC Vacunas
β2 agonistas AL 1 Antitrpsina
Anticolinérgicos AC Mucolíticos
Anticolinérgicos AL Antitusivos
Metilxantinas Vasodilatadores
Inhibidores de PD4 Narcóticos
Corticoides
Rehabilitación
• Ejercicio
• Consejería Nutricional
• Educación
• Oxigenoterapia
• VMNI
• Reducción de Volumen
• Trasplante Pulmonar
GOLD. Revisión 2013
Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento
Recursos
Estrategia
Estrategia:Manejo de EPOC Estable
Calidad de Vida
Edad(años)
4020 60 80
Normal
EPOC
0
Calidad de vida
Años de vida
Estrategia:Manejo de EPOC Estable
Calidad de Vida
Edad(años)
4020 60 80
Normal
EPOC
0
Síntomas
Riesgo
Estrategia:Manejo de EPOC Estable
Manejo de EPOC Estable
• Síntomas• Tolerancia al Ejercicio• Calidad de Vida
DISMINUIR SÍNTOMAS
DISMINUIR RIESGO• Prevenir progreso• Prevenir y tx. exacerbaciones• Reducir la mortalidad
Y
Metas de Tratamiento
GOLD. Revisión 2013
Riesgo
Síntomas
21 3 40
Historia Natural de EPOC
G O
L D
1
2
3
4
Exa
cerb
acio
nes
0
1
≥ 2
mMRC o Puntaje CAT
mMRC 0 – 1CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
Riesgo
Riesgo
Síntomas
EPOC: Calificación
A B
DC
GOLD. Revisión 2013
G O
L D
1
2
3
4
Exa
cerb
acio
nes
0
1
≥ 2
mMRC o Puntaje CAT
mMRC 0 – 1CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
Riesgo
Riesgo
Síntomas
• No Fumar• Actividad Física• Vacunación (2)
Manejo No Farmacológico
A B
DC
• No Fumar• Actividad Física• Vacunación (2)
• No Fumar• Actividad Física• Vacunación (2)
• No Fumar• Actividad Física• Vacunación (2)• Rehabilitación
• Rehabilitación• Rehabilitación
GOLD. Revisión 2013
G O
L D
1
2
3
4
Exa
cerb
acio
nes
0
1
≥ 2
mMRC o Puntaje CAT
mMRC 0 – 1CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
Riesgo
Riesgo
Síntomas
B/D AC (1)
B/D AL (1)
Cinh + B/D AL (1)
Cinh + B/D AL (1)
Manejo Farmacológico1ª Opción
A B
DC
GOLD. Revisión 2013
G O
L D
1
2
3
4
Exa
cerb
acio
nes
0
1
≥ 2
mMRC o Puntaje CAT
mMRC 0 – 1CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
Riesgo
Riesgo
Síntomas
B/D AL (1) o B/D AC (2)
B/D AL (2)
B/D AL (2)
B/D AL (1 o 2)+ Cinh
Manejo FarmacológicoOpción alternativa
A B
DC
GOLD. Revisión 2013
G O
L D
1
2
3
4
Exa
cerb
acio
nes
0
1
≥ 2
mMRC o Puntaje CAT
mMRC 0 – 1CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
Riesgo
Riesgo
Síntomas
Manejo FarmacológicoResumen
A B
DC
1 2
2 2 +Cinh
Manejo
VEF1/CVF < 0,7
Evitar Factores de riesgo – Vacunación vs Influenza y NeumococoB/dilatadores de acción corta a necesidad
Severidad
VEF1 ≥ 80%
Leve VEF1< 30%
Muy Severa
30%>VEF1< 50%
Severa
50%>VEF1< 80%
Moderada
Modificación: GOLD - 2010
• + B/D de acción larga permanentes • + Rehabilitación
• + Corticoides inhalados (Exacb. Frec.)• + Oxigenoterapia
• + Cirugía
Severidad de Síntomas - Exacerbaciones
Manejo General
ALAT: Recomendaciones Enero 2011
Evitar factores riesgo – Ejercicio – Vacunación – BD AC prn
Rehabilitación Respiratoria
LAMA/LABAó BD AC
LAMA
LABA
LAMA
LABA
Corticoides inhalados
L M G
Teofilina
OxígenoVMNI
Cirugía
Manejo General
Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento
1. Progreso de la Enfermedad ydesarrollo de Complicaciones
2. Cumplimiento de Terapia3. Hx. de Exacerbaciones4. Hx. de Comorbilidades
GRACIAS