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Historia Clinica Obstetrica con Enfoque de Riesgo
Dr. Percy Pacora Portella Peru SaludableDirector Facultad de MedicinaInstituto de Patología Dpto. GinecoObstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente MadreNiño “San Bartolomé” [email protected]
0
75
100
20 24 28 40
Perm
eabilidad Placentaria
(porcentaje de máximo)
0 Duración del Embarazo (semanas)
Nutrición Fetal
Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981
25
32 36 4 16 8 12
50
placentaria
Ovulació n
Parto Nutrición
trofoblástica Permeabilidad
0
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100
50
30 40
Concentración Plasm
ática de Hormona (ng/mL)
0 Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997
2
10 20
10
200
500
1,000
5,000
5
2,000
10,000
E2 E3 E1
PRL P4
Cortisol
hCG
hPL
Estrógenos
Algunas Hormonas en Plasma Materno
MADRE FETO PLACENTA
Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos
Acidos grasos libres Acidos grasos libres Cetonas Cetona Glicerol Glicerol
INSULINA Insulina Lactógeno Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980
Oxígeno Oxígeno
La madre es la fuente de alimento al feto
Amor Desarrollo
Exposición Embarazo Consecuencia
Macronutrientes
Semana 1426
Semana 113
Semana 2740
Postparto/ neonatal
Malnutrición
Micronutrientes
Toxinas
Trastorno del animo
Herencia Genética y No Genetica
Complicaciones del embarazo
•Anomalías anatómicas
•Anomalías funcionales •Abortos espontaneos
•Partos pretérminos
•Macrosomía fetal •Hipertensión arterial
•Defectos en placentación
•Infecciones maternas •Infecciones fetales
•Falla placetaria
•Anomalías placenta/anexos
•Hemorragia
•Muerte fetal
Morbilidad/muerte neonatal •Anomalías congénitas •Asfixia •Sepsis •Enfermedad metabolica
•Parto inducido/cesarea
•Obesidad gestacional
Infecciones
Privacion Social
0 20 40
Semanas de Gestación
Complicaciones del Embarazo
Sucesos
• Muerte • Teratogénesis • Aborto
• Muerte • Restricción/crecimiento acelerado • Defecto congénito • Parto pretérmino
• Muerte • Morbilidad • Anomalía congénita • Secuela neurológica • Discapacidad
Recién nacido e Infante
Embrión Feto
Perdida de la salud fetal debido a: • Estrés • Hipoxia • Desnutrición • Anormalídad anatómica/funcional • Infección
Sufrimiento Fetal : Definición
Etiológico
Patogenia
Externo
Interno
Fisico
Químico
Biológico
Estrés sicosocial
Predisposición Genética
Predisposición Adquirida
Cambios Fisológicos
Salud Enfermedad
Bioquímico
Biofísico
Cambios Anatómicos
Alteración Fisiológica
Percepción consciente
Dolencia
Patogénico
Alteración Fisiopatológica
EnfermedadDolencia
El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
Diagnosticar consiste en comprender profundamente
los múltiples factores determinantes y la naturaleza de la enfermedad y la dolencia que presenta una persona
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
Ca. Lengua Infarto cardiaco
(72 años) 62 años
36 sem,SFA Incubadora 10 dias
3,600g Feto c/anomalía
Historia Familiar
Falleció meningitis
Sicosis HTA emotiva Violenta, Desmayos
Madre soltera Suicida 16 años Tetralogia
Fallot Cesarea SFA
19 años intervalo
TBC renal
Depresión Suicida 45 años
Cesarea Hipertensión
Cesarea Pelvis Estrecha
Accidente Cerebrovascular
Cesarea Pelvis Estrecha
2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas
Hipertensión
Diabetes mellitus
Preeclampsia severa, 38 sem RN
Encefalopatía Hipóxica Isquémica
Historia Familiar
Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 20002004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias Otras
Peso Neonato < 2,5 kg
Muerte Neonatal Cesárea
0,7 (0,50,9) 0,6 (0,40,8) 0,7 (0,41,5)
1,1 (1,11,3) 0,4 (0,30,6) 0,9 (0,51,8)
0,8 (0,61,2) 8,5 (4,615,7) 1,1 (0,25,5)
1,3 (1,21,5) 1,1 (0,81,3) 1,9 (1,01,4)
1,2 (1,11,4) 1,3 (0,91,7) 2,1 (1,13,9)
0,8 (0,51,3) 0,5 (0,21,2) 0,4 (0,11,2) 1,4 (1,11,8) 1,4 (0,92,0) 0,4 (0,11,2)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 20002004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias Otras
Prevalencia Internamiento antenatal
Morbilidad Materna
11,2% 2,4 (1,93,0) 1,8 (1,62,0)
10,1% 1,9 (1,52,5) 1,6 (1,41,8)
1,1% 1,2 (0,51,6) 0,4 (0,20,9)
7,6% 1,4 (1,11,9) 1,2 (0,51,6) 2,6% 1,8 (1,32,6) 1,6 (1,41,9)
1,0% 1,8 (1,32,4) 1,8 (1,32,4) 2,0% 2,3 (1,53,6) 1,6 (1,32,0)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en 40,007 Nacimientos. Hospital Madre Niño “ San
Bartolomé” . LimaPeru, 20002004 Historia Familiar Prevalencia OR IC 95% Hipertension arterial 2,11 1,70 – 2,62
Neoplasia 2,04 1,47 – 2,84
Gemelar 1,44 1,09 – 1,91
Otros 1,82 1,14 – 2,89
Diabetes mellitus 1,24 0,95 – 1,63
Epilepsia 1,46 0,75 – 2,84
Alergias 1,92 1,05 – 3,51
Anomalias congenitas 1,61 0,51 – 5,07
Enfermedad congenita 1,10 0,27 – 4,45
0,97
8,79
3,34 6,58
1,79
0,31
0,30
8,11 1,03
TBC pulmonar 1,20 0,82 – 1,76 3,94
• La presencia de enfermedad familiar en la madre aumenta significativamente el riesgo de complicaciones maternas y el parto por cesárea. • El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de etiología ambiental. • El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de probable etiología genética.
Historia familiar y Riesgo Materno
Conclusiones
Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005
Gestación: Hechos • Alrededor del 50% se pierden en forma inadvertida • Alrededor del 50% con cuidado prenatal presentan alguna complicación en la salud • Alrededor del 20% presentan una complicación obstétrica • Alrededor del 15% de los embarazos identificados clínicamente se pierden como abortos • De los embarazos que llegan a término, el 3% presentan defecto anatómico
Gestación: Hechos
La mayoría de los defectos congénitos son funcionales y se manifiestan con el desarrollo del infante
Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre
SNC
12 35 68 912 1320 2126 27 39
Corazón Extremidad
Ojos Dientes Paladar Oidos
Genital Ext Efecto Probable
Aborto Anomalías Mayores
Restricción del Crecimiento y Defectos Menores
Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992
• Alteraciones en la formación de órganos fetales anatómica o funcionalmente. • Se manifiesta por:
Teratogenesis Humana
• restricción del crecimiento, • muerte fetal, • carcinogénesis, y • malformaciones.
0
20
100
50
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Concentración Plasm
ática de Hormona (ng/mL)
0 Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997
2
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200
500
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5,000
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10,000
E2 E3 E1
PRL P4
Cortisol
hCG
hPL
Estrógenos
Algunas Hormonas en Plasma Materno
Alteración humana pregestacional
Alteración humana gestacional
0 20 40
Teratogénesis Mediada por Nutrientes
Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032
Muerte fetal tardía 6,33 5,00 – 8,00 Muerte fetal 2,02 1,55 – 2,64 Muerte neonatal 9,00 7,47 – 10,84 Muerte perinatal 5,58 4,83 6,44 Hiperglicemia/ Diabetes mellitus 5,67 4,91 – 6,55 Desprop.fetopélvica 1,68 1,39 2,04 Parto cesárea 1,27 1,21 1,33 RN Apgar bajo 1 min 1,29 1,20 1,39 RN pretérmino 1,39 1,30 1,48 RN PEG 1,33 1,24 1,42
Riesgo maternoperinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único
Odds Ratio IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46
Hipertensión arterial 0,92 0,87 0,97 Preeclampsia 0,93 0,88 – 0,98 Ruptura Prem.Memb. 0,75 0,70 – 0,80 Parto vaginal 0,78 0,74 0,81 RN GEG 0,68 0,64 – 0,73
Riesgo maternoperinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único
Odds Ratio IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46
Conclusión
El sindrome de preeclampsiaeclampsia se puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restricción del crecimiento fetal y oligoamnios) con hipertensión arterial y sin proteinuria
Las gestantes con talla baja deben ser consideradas como gestantes de riesgo alto obstétrico y perinatal. Estas pacientes requieren consejo nutricional,apoyo social y familiar previo al embarazo
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46
La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal
La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el
feto y recien nacido
Infeccion puerperal 1,52 1,25 – 1,84 Complicacion materna 1,28 1,22 1,35 Anemia crónica 1,08 1,01 1,13 Desnutrición fetal 1,47 1,26 1,71 Recién nacido PEG 1,31 1,19 1,40 Trastorno metabólico RN 1,23 1,03 1,47 Morbilidad neonatal 1,22 1,12 1,32 Rotura premat membran 1,20 1,11 – 1,31 Preeclampsia 1,16 1,07 – 1,24
Riesgos de la salud materna y perinatal de 6561 mujeres solteras comparado con 40629 mujeres en unión estable. Hospital MadreNiño “ San Bartolomé” . Enero 1992Diciembre 1999. Morbilidades OR IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282289
Hemorragia posparto 2,09 1,39 3,13 Muerte perinatal 3,02 2,24 – 4,07 Muerte fetal 2,89 1,85 4,50 Muerte neonatal 2,56 1,88 – 3,48 Hipoxia/isquemia cerebral 2,73 1,33 – 5,58 Parto pretérmino 1,63 1,39 1,91 Sepsis neonatal 1,54 1,19 – 1,99 Dificultad respiratoria RN 1,51 1,10 – 2,06 Recién nacido PEG 1,25 1,08 1,44 Morbilidad neonatal 1,23 1,07 1,41 Uso anticonceptivo pospar 0,82 0,72 – 0,93
Riesgos de la salud de 2131 mujeres adolescentes sin cuidado prenatal comparado con 7644 mujeres adolescentes con cuidado prenatal. Hospital MadreNiño “ San Bartolomé” . Ene 1992 Dic 1999.
Morbilidades OR IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282289
Ausencia cuidado prenatal 1,22 1.13 1.32 Desproporción FP 1,49 1,11 – 2,02 Neonato PEG 1,29 1,17 – 1,42 Parto cesarea 1,28 1,19 – 1,38 Prematuridad neonatal 1,12 1,00 – 1,26 Parto inducido 1,10 1,02 – 1,19 Apgar bajo min 1 1,20 1,07 – 1,35
Riesgos de la salud de 35722 primigestas con talla menor de 160 cm comparado con 5264 primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital Nacional Docente MadreNiño “ San Bartolomé” . Enero 1992Diciembre 1999. Complicaciones OR IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282289
0
900
32 44
X1000 nacimientos
24 Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima 19921999
50
36 28 26 40 42 30 34 38
300
8
X1000 nacimientos
10
100
300
600 600
900 Multíparas (n=21,942) Nulíparas (n=25,703)
Dpto. GinecoObstetricia, Hospital San Bartolomé
0
400
32 44
X1000 nacimientos
24 Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 19921999
50
36 28 26 40 42 30 34 38
150
50
X1000 nacimientos
10
100
150
200 200
400 Muerte Fetal (n= 1,316) Muerte Neonatal (n= 193)
Dpto. GinecoObstetricia, Hospital San Bartolomé
10
100
0
400
32 44
X1000 nacimientos
24 Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de Muerte Perinatal en 25,703 Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 19921999
50
36 28 26 40 42 30 34 38
150
50
X1000 nacimientos
10
100
150
200 200
400 Muerte Fetal (n= 977) Muerte Neonatal (n= 150)
Dpto. GinecoObstetricia, Hospital San Bartolomé
100
10
*Estos efectos permanece siendo estadísticamente significativo aún cuando se controla para variables confusoras tales como las complicaciones obstétricas.
R. Relativo* Interv. Conf. 95%
Analgesia epidural 2.56 1.24 5.30
Nacimientos por cesarea 2.28 1.15 4.53
Ingreso RN a UCI 2.18 1.02 4.66
Complicaciones en gestantes con depresión emocional comparado con gestantes sin depresión
Chung TK, et al. Psychosom Med 2001 ;63(5):8304
Privación Social Privación Afectiva
Estrés Materno
Epinefrina y Norepinefrina
Exceso de Cortisol
Placenta
Sistema Nervioso Autonomico
Eje hipotalamo hipofisisadrenal
cardiovascular Metabolico Inmunologico Sistema
Teratogenesis
Crecimiento somático
Defecto del desarrollo
sistema neuro endocrino
Afectivo
Cardiovascular
Metabólico
Inmunológico
Feto
Sistema
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282289
Las mujeres con falta de apoyo social y afectivo, como son las madres solteras, las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres de talla baja, presentan aumentados riesgos en la salud materna y perinatal.
La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282289
Factores de Riesgo para Retardo Mental Severo sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años
Factor de Riesgo
Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo
Riesgo Relativo (IC 95%)
Riesgo Atribuible (IC 95%)
Total (56,092 niños) 2 (114) Pobreza 5 (46), p < 0.001 2.0 (1.2, 3.2) 0.18 (0.13, 0.24)
Recién Nacido PEG 6 (23), p < 0.001 3.0 (1.6, 5.7) 0.13 (0.6, 0.19) Microcefalia 8 (20), p < 0.001 3.7 (1.9, 7.0) 0.11 (0.04, 0.18) Maduración desigual Vellosidades coriales 4 (34), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.00,0.06) No Fibrina subcoriónica4 (17), p < 0.05 1.2 (1.1,1.3) 0.04 (0.01, 0.07) Nacimiento pretérmino 4 (26), p < 0.001 1.9 (1.2, 3.1) 0.11 (0.06, 0.16) Riesgo Atribuible a la población 0.88 (0.85, 0.91)
Raza negra 4 (49), p < 0.001 1.7 (1.0, 2.7) 0.15 (0.11, 0.20) Sexo varón 4 (47), p < 0.001 1.5 (1.0, 2.4) 0.13 (0.09, 0.17)
Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293352
Factores de Riesgo para Retardo Mental Leve sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años
Factor de Riesgo
Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo
Riesgo Relativo (IC 95%)
Riesgo Atribuible (IC 95%)
Total (56,092 niños) 70 (4,053) Raza negra 196 (1,908), p < 0.001 2.5 (2.1, 2.8) 0.37 (0.36, 0.39)
Sexo varón 77 (1,285), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03, 0.07)
Defectos congénitos 92 (422), p < 0.001 1.1 (1.0, 1.3) 0.02 (0.01, 0.03)
Maduración desigual Vellosidades coriales 80 (918), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03,0.07) No Fibrina subcoriónica98 (622), p < 0.05 1.3 (1.0,1.6) 0.03 (0.01, 0.05) Nacimiento pretérmino 93 (715), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.4) 0.04 (0.03, 0.06) Riesgo Atribuible a la población 0.91 (0.89, 0.93)
Pobreza 150 (3,042), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.1) 0.20 (0.19, 0.22) Madre trabaja fuera 92 (1,154), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.07 (0.05, 0.09)
Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293352
Retardo mental padres 250 (35), p < 0.001 2.4 (1.7, 3.4) 0.02 (0.01, 0.03)
Recién nacido PEG 120 (242), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.6) 0.02 (0.01, 0.03)
Factores Condicionantes
Madre/EmbriónFeto/Placenta (Organismo)
Respuesta Adaptativa Local/ Específica
General/ Inespecífica
Hereditario/ Anatómico
Nutricional/ vascular
Infeccioso/ Contaminante
Social/ Afectiva
Disfunción de la célula endotelial
Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51;1:3948
Genes Ambiente
Genes
Madre/EmbriónFeto/Placenta (Organismo)
Respuesta Adaptativa
Local/Específica General/Inespecífica
Disfunción del Endotelio Vascular
Ambiente
• Alteración perfusión placentaria • Respuesta inflamatoria • Activacion coriodecidual
• Maduración cervical
• Respuesta inflamatoria • Hipertensión arterial • Alteración metabólica • Estrés oxidativo
Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47 Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208
• Contracciones uterinas prematuras • Alteración del crecimiento fetal • Defectos congénitos • Ruptura prematura de membranas • Cambios cervicales • Sangrado via vaginal • Fiebre • Hipertensión arterial
Genes
Madre/EmbriónFeto/Placenta (Organismo)
Daño endotelial
Ambiente
Disminución de la perfusión placentaria
Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico
• Sensibilidad a sustancias vasopresores
• Actividad plaquetaria
• Trombogénesis
• Alteración metabólica
• Estrés oxidativo
Morbililidad y/o Muerte Perinatal Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47 Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208
0
900
32 44
X1000 nacimientos
24 Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima 19921999
50
36 28 26 40 42 30 34 38
300
8
X1000 nacimientos
10
100
300
600 600
900 Multíparas (n=21,942) Nulíparas (n=25,703)
Dpto. GinecoObstetricia, Hospital San Bartolomé
El 30% de los Racién Nacidos Pretermino y el 30% de los Recién Nacidos de Bajo Peso se Asocian a Asfixia Perinatal
Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5) 28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0) 31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9) 34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7) Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3)
Sobrevivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y Selva del Peru en el año 2001
Edad Gestacional,sem
Recién Nacidos Total
Vivos (%) Muertos (%)
Total 766 372 (48,5) 394 (51,4)
Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:6062
Frecuencia de asfixia perinatal por edad gestacional en el Hospital San Bartolome, Lima 19921999
Edad Gestacional
Apgar <7 en minuto 5
Reanimación Total
37 287 (9,0) a 273 (8,6) a 3,173
3839 1,171 (5,2) 1,143 (5,1) 22,352
40 940 (6,5) a 914 (6,4) a 14,264 41 225 (9,4) a 222 (9,2) a 2,392
>42 47 (17,7) a 46 (17,3) a 266
a: p < 000,1
Medio Ambiente y Enfermedad del Feto y Recién Nacido en Tacna y Lima. 19812000
Indicadores Tacna 1 Lima 2
Preeclampsia 3.0% 13.1% R.P.M. fetales 6.6% 9.3% Morbilidad neonatal 6.7% 14.2% Prematuridad 2.6% 8.5% RN PEG 1.7% 10.1% RN GEG 16.3% 7.9%
1. Ticona M, Huanco D y Tejada E. Salud Perinatal en Tacna. Principales Indicadores. UPCH, Universidad San Agustin , Univ. Jorge Basadre de Tacna, p.3437, 2001.
2. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Bartolomé 19922000
Valor de p
< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991Diciembre 1999. Lima, Peru.
Factores Frecuencia Prematuros
Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95%
Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,930,98) Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,200,22) Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,160,19) Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,150,16) Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,090,13) Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,080,15) Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,100,11) Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,070,08) Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,050,06) Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,040,05) Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,030,03) Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,020,02)
Prematuridad Hipoxia Anomalías Infecciones 0
10
20
30
40
50
60
70
Causa de 417 Muertes Fetales en Lima 19962000
Frecue
ncia (%
)
60.5% (n=252)
15.6% (n=65)
14.6% (n=61)
12.9% (n=54)
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:1320
La mayoría de las encefalopatías Neonatales es el resultados de eventos antenatales. Sólo 8% de las paralisis cerebrales y del 4 – 30% de las encefalopatías neonatales pueden ser atribuidos a eventos intraparto.
Bukowski R. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:10115
Aunque el momento de la lesión cerebral no de pudo determinar en todos los casos, la causa del daño cerebral ocurrió en el periodo antenatal en por lo menos 51% de los neonatos a término y 17% de los neonatos pretérminos.
Lesión cerebral fetal por asfixia ocurrió en 63% Noenatos a término y 20% neonatos pretérminos
en Suecia
Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001: 90:2717
El daño cerebral fetal es un evento que ocurre con mayor frecuencia antes del parto • Por lo menos el 34% de los fetos únicos con parto pretérmino presentan un exceso de base arterial > 12 mMol/L • Por lo menos 40% de las muertes fetales anteparto de causa desconocida se asocian a restricción del crecimiento fetal • Por lo menos 30% de los neonatos con encefalopatía cerebral se encuentran por debajo del percentil 10 de su potencial de crecimiento
Low JA. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:4615 Bukowski R. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:4615
40.0%
25.0%
35.0%
Nacimiento Deseado
Nacimiento No deseado
Aborto
Final de 1’004,000 embarazos ocurrido en el Peru 2000
Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002
El 60% de los embarazos en el Peru 2000 no son deseados
Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002
Edad (x ± DE), años. 25,9 ± 6,1 (r: 10 49 ) Peso pregestacional (x ± DE), kg. 55,6 ± 7,9 (r: 30 99 ) Talla (x ± DE),cm 155,3 ± 5,9 (r: 101 199 ) Indice masa corporal (x ± DE),kg/mt2 23,0 ± 3,1 (r: 12 70 ) Años de educación 4,3 ±1,1 (r: 0 –10) Privación social 51,2% Multípara* 46,2% Edad mayor de 30 años 27,0% Menos de cinco años de educación 27,8% Un aborto previo 23,5% IMC mayor de 24,9 kg/mt2 30,8% IMC menor de 20,0 kg/mt2 13,1% Ausencia de control prenatal 20,9%
Característica materna en 30,125 gestaciones atendidas en Hospital San Bartolomé, 19962000,Lima, Peru
* Un hijo previo nacido Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:1320
43,9% Malnutrición
Nacimiento pretérmino 68,1% 346 Bajo peso al nacer 65,4% 332 Privación social 60,8% 309 Un hijo previo 51,4% 261 Ausencia de control prenatal 40,7% 207 Edad mayor de 30 años 31,9% 162 Abortó anteriormente 28,9% 147 Patologías maternas varias 27,1% 138 Madre hospitalizada previo al parto 25,8% 131 Feto PEG 22,3% 113 Feto podálico/transverso 16,2% 82 Sangrado vaginal en el embarazo 13,2% 67 Sangrado vaginal en tercer trimestre 9,7% 49 Madre hospitalizada antes del parto 8,4% 43
Frecuencia de los factores de Riesgo en 508 muertes fetales . Hospital San Bartolome, 19962000. Lima, Peru
Porcentaje
Privación social: ausencia control prenatal, menor de 5 años de educación o ser soltera
No. Casos
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:1320
Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada
RR IC 95%
Hemorragia anteparto 3,60 1,45 9,45 Desnutrición fetal 4,13 1,80 9,47 Muerte perinatal 7,61 1,97 29,38
Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;13417
Prematuridad 252 60,5% Anomalías congénitas 61 14,6% Defecto nutricional y/o vascular 325 78,1% Peso menor de 2500 gr 260 62,5% Hipoxia tisular 65 15,6% Respuesta inflamatoria 54 12,9%
Hallazgos histológicos en 416 muertes fetales. Hospital San Bartolomé, Lima 19962000
Causa Número Porcentaje
Hipoxia tisular : hemorragia pulmonar,anemia
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:1320
El análisis del estudio encontró que la alfabetización de la madre disminuían en forma significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18). Estos resultados nos señalan que el medio más eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en mejorar la situación social de la mujer.
El 61% de fetos muertos en Lima presentaban algún grado de privación social
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:1320
Fue necesario conocer la historia clínica maternaperinatal en más de la mitad de los casos para comprender la etiopatogenia de la muerte perinatal. Así, se encontró que en más del 60% de los casos de muerte fetal existía un factor de privación social materna y desnutrición fetal.
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:1320
La muerte fetal tiene origen multifactorial
Tasa de Mortalidad Perinatal con Estudios AnatomoPatológicos en Tres Paises
USA Etiopia Sud Africa
Corioamnionitis aguda 6.2 21.8 15.9 Desprendimiento placenta 3.9 5.5 9.5 Sífilis congénita 0.1 4.9 3.2 Parto obstruido 0.1 9.5 1.6 Ruptura premat membrana 3.7 1.3 2.4 Malformaciones congénitas 3.4 2.5 1.6 Hipoxia fetal 2.4 4.3 4.5 Infartos placentarios 2.3 1.7 1.8 Compresión del cordón 1.3 4.4 1.5
Tasa de Mortalidad 36.9 65.3 51.2
Naeye R.L and Tafari N: "Risk Factors in Pregnancy and Disease of the Fetus and Newborn".Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1983
Sindrome de Aspiración Meconial(SAM): Un Evento Prenatal
8 RN con SAM
fallecieron en 48 horas 19791994
LCF anormal antes del parto 6
7 Asistido por obstetra y neonatólogo
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:96775
Cx materna Caso Observación Histología
Preeclampsia Desaceleraciones variables Cesarea emergencia
1 Hipertensión pulmonar Isquemia vellosa moderada Daño vaso umbilical
GEG
42 semanas 2 Hipertensión pulmonar Neumonía focal
GEG
41 semanas 3 Corioamnionitis funisitis Neumonía a Enterobacter
GEG
SAM:Un Evento Prenatal
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:96775
Cx materna Caso Observación Histología
Diabetes gestacional
4 Hipertensión pulmonar DPP crónico
GEG
Hipertensión crónica Hipotiroidismo
5 Corioamnionitis funisitis
Trombosis vasos umbilicales Infarto hepático agudo
Ninguno 6 Hipertensión pulmonar Neumitis
Isquemia miocardica aguda
SAM:Un Evento Prenatal
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:96775
Cx materna Caso Observación Histología
Hipertensión crónica
7 Hipertensión pulmonar Neumonitis
Corioamnionitis Funisitis Sepsis a estreptococo
Diabetes gestacional
8 Neumonía extensa Hipertensión pulmonar
Isquemia miocardica aguda
SAM:Un Evento Prenatal
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:96775
Desproporción fetopélvica en Lima: Prevalencia, Consecuencias, Prediccion y
Prevencion •Estudio retrospectivo,Hosp San Bartolome 19921999 • DFP se definió como la detención del parto durante 2 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas durante el segundo estadío del parto •Nacimiento ocurrió por cesarea. •Analisis de regresión logística y ROC •Variables analizadas: la edad materna, talla, peso pregestacional, IMC, edad gestacional, circunferencia fetal (CC), indice ponderal neonatal ,talla, peso al nacer y sexo fetal
Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
DFP = 1,069 + 0,012 Perimetro cefalico fetal en mm + 0,001 Peso del RN en gramos 0,498 Paridad 0,057 Talla materna en cm 0,005 Talla del RN en mm
Predicción de la Desproporción Feto pélvica en Lima, 19911999
Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
La circunferencia de la cabeza fetal como predictor de la desproporción fetopélvica
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
Especificidad
Sen
sibilid
ad
Circunferencia cefalica Peso al nacer
Indice ponderal neonatal 0,656; p<0,001
Area
0,622 ; p <0,001 0,619; p0,001
PVE = 2,102 + 0,267 Paridad + 0,06 Edad del RN en semanas + 0,032 Talla materna en cm + 0,013 Talla del RN en mm 0,064 Edad de la madre 0,02 Peso materno previo en Kg 0,024 Perimetro cefalico del RN en mm 0,021 Numero de consultas prenatales
Predicción del Parto Vaginal Espontáneo en Lima, 19911999
Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 2007
La circunferencia de la cabeza fetal es el factor predictor más importante de la
desproporción fetopélvica durante el parto
La medición antenatal por ultrasonido de la Circunferencia cefálica puede ser una herramienta importante para la determinación correcta del riesgo de desproporción feto pélvica
Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
Evaluacion del riesgo maternoperinatal Edad < 20: 1
> 30: 2 Paridad 0 : 2 Talla < 156 cm : 2
Historia familiar (1) o personal (2) de: 1) Privacion social 2) Privacion afectiva 3) Enfermedad vascular (hipertension/diabetes/eclampsia/ECV) 4) Parto por cesarea 5) Parto pretermino 6) Muerte fetal (aborto), Natimuerto/ muerte neonatal/ muerte infantil 7) Asfixia/paralisis cerebral/anomalias/retardo mental 8) Desnutricion fetal/bajopeso/ Macrosomia 9) Hemorragia postparto 10) Fiebre puerperal
Peso habitual < 50 kg : 2 Peso habitual > 69 kg : 2 Indice masa corporal > 25: 2
Indice masa corporal < 20: 2
Evaluacion del riesgo maternoperinatal Complicaciones del embarazo actual: 1) Ausencia de control prenatal: 4 2) Depresion emocional/violencia domestica: 4 3) Ansiedad: 3 4) Sangrado: 3 5) Pielonefritis : 3 6) Infeccion primer trimestre: 3 7) Bacteriuria asintomatica: 2 8) Vaginosis bacteriana: 2 9) Parto pretermino: 3 10) Embarazo multiple: 3 11) Isoinmunizacion Rh : 3 12) Desnutricion fetal (RCIU) : 3 13) Anomalia congenita: 3 14) Infeccion de transmision sexual (HIV, HBV): 3 15) Preeclampsia/Eclampsia: 3 16) Ictericia: 3 17) Sindrome metabolico o Prediabetes/diabetes: 3 18) Ruptura prematura de membranas: 3
19) Retardo mental: 4 20) Anemia : 1 21) Feto podalico/
transverso : 2
Alto riesgo > 2 Manejo en Hospital
de 3er Nivel
“El clínico que se toma el tiempo de escuchar al paciente y presta atención a la relación médicopaciente esta haciendo mucho más que aplicar el arte de la medicina. Una comprensión de los factores interpersonales y sociales de la conducta humana en el diagnóstico y el manejo médico es importante para la práctica de una medicina científica”
Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G and Tugwell P. Clinical Epidemiology. P. 46 Little, Brown Company, Usa 1991
En realidad, el mismo Solomon, el rey, aunque sobresalió en la gloria de los tesoros y la magnificiencia de sus construcciones, de los barcos y la
navegación, del servicio y la participación, de la fama y del renombre, y cosas
parecidas, él no reclamó ninguna de esas glorias para sí, sino sólo la gloria de la inquisición de la verdad; porque él dijo expresamente, "La gloria de Dios es
esconder las cosas, pero la gloria del rey es encontrarla." Francis Bacon, The Advancement of Learning (1605)
Una madre, una familia o una sociedad, con depresión emocional no puede cuidar y estimular positivamente el desarrollo neurológico, cognitivo e intelectual del niño