Historia Clinica Obstetrica con Enfoque de Riesgo

Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable­Director Facultad de Medicina­Instituto de Patología Dpto. Gineco­Obstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre­Niño “San Bartolomé” percypacora@perusaludable.org

“ La gestación se inicia

con la concepci ón”

Williams SR.NEJM2002:347:610

Zigote

Oocito

Espermatozoide

0

75

100

20 24 28 40

Perm

eabilidad Placentaria

(porcentaje de máximo)

0 Duración del Embarazo (semanas)

Nutrición Fetal

Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981

25

32 36 4 16 8 12

50

placentaria

Ovulació n

Parto Nutrición

trofoblástica Permeabilidad

0

20

100

50

30 40

Concentración Plasm

ática de Hormona (ng/mL)

0 Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997

2

10 20

10

200

500

1,000

5,000

5

2,000

10,000

E2 E3 E1

PRL P4

Cortisol

hCG

hPL

Estrógenos

Algunas Hormonas en Plasma Materno

MADRE FETO PLACENTA

Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos

Acidos grasos libres Acidos grasos libres Cetonas Cetona Glicerol Glicerol

INSULINA Insulina Lactógeno Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980

Oxígeno Oxígeno

La madre es la fuente de alimento al feto

Amor Desarrollo

SALUD

Organismo Humano

Medio Ambiente

Exposición Embarazo Consecuencia

Macro­nutrientes

Semana 14­26

Semana 1­13

Semana 27­40

Postparto/ neonatal

Malnutrición

Micro­nutrientes

Toxinas

Trastorno del animo

Herencia Genética y No Genetica

Complicaciones del embarazo

•Anomalías anatómicas

•Anomalías funcionales •Abortos espontaneos

•Partos pretérminos

•Macrosomía fetal •Hipertensión arterial

•Defectos en placentación

•Infecciones maternas •Infecciones fetales

•Falla placetaria

•Anomalías placenta/anexos

•Hemorragia

•Muerte fetal

Morbilidad/muerte neonatal •Anomalías congénitas •Asfixia •Sepsis •Enfermedad metabolica

•Parto inducido/cesarea

•Obesidad gestacional

Infecciones

Privacion Social

0 20 40

Semanas de Gestación

Complicaciones del Embarazo

Sucesos

• Muerte • Teratogénesis • Aborto

• Muerte • Restricción/crecimiento acelerado • Defecto congénito • Parto pretérmino

• Muerte • Morbilidad • Anomalía congénita • Secuela neurológica • Discapacidad

Recién nacido e Infante

Embrión Feto

Perdida de la salud fetal debido a: • Estrés • Hipoxia • Desnutrición • Anormalídad anatómica/funcional • Infección

Sufrimiento Fetal : Definición

Etiológico

Patogenia

Externo

Interno

Fisico

Químico

Biológico

Estrés sico­social

Predisposición Genética

Predisposición Adquirida

Cambios Fisológicos

Salud Enfermedad

Bioquímico

Biofísico

Cambios Anatómicos

Alteración Fisiológica

Percepción consciente

Dolencia

Patogénico

Alteración Fisiopatológica

Enfermedad­Dolencia

El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados

Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

Diagnosticar consiste en comprender profundamente

los múltiples factores determinantes y la naturaleza de la enfermedad y la dolencia que presenta una persona

Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

La Historia Familiar

Ca. Lengua Infarto cardiaco

(72 años) 62 años

36 sem,SFA Incubadora 10 dias

3,600g Feto c/anomalía

Historia Familiar

Falleció meningitis

Sicosis HTA emotiva Violenta, Desmayos

Madre soltera Suicida 16 años Tetralogia

Fallot Cesarea SFA

19 años intervalo

TBC renal

Depresión Suicida 45 años

Cesarea Hipertensión

Cesarea Pelvis Estrecha

Accidente Cerebro­vascular

Cesarea Pelvis Estrecha

2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas

Hipertensión

Diabetes mellitus

Preeclampsia severa, 38 sem RN

Encefalopatía Hipóxica Isquémica

Historia Familiar

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000­2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes mellitus

Neoplasia

Alergias Otras

Peso Neonato < 2,5 kg

Muerte Neonatal Cesárea

0,7 (0,5­0,9) 0,6 (0,4­0,8) 0,7 (0,4­1,5)

1,1 (1,1­1,3) 0,4 (0,3­0,6) 0,9 (0,5­1,8)

0,8 (0,6­1,2) 8,5 (4,6­15,7) 1,1 (0,2­5,5)

1,3 (1,2­1,5) 1,1 (0,8­1,3) 1,9 (1,0­1,4)

1,2 (1,1­1,4) 1,3 (0,9­1,7) 2,1 (1,1­3,9)

0,8 (0,5­1,3) 0,5 (0,2­1,2) 0,4 (0,1­1,2) 1,4 (1,1­1,8) 1,4 (0,9­2,0) 0,4 (0,1­1,2)

Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000­2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes mellitus

Neoplasia

Alergias Otras

Prevalencia Internamiento antenatal

Morbilidad Materna

11,2% 2,4 (1,9­3,0) 1,8 (1,6­2,0)

10,1% 1,9 (1,5­2,5) 1,6 (1,4­1,8)

1,1% 1,2 (0,5­1,6) 0,4 (0,2­0,9)

7,6% 1,4 (1,1­1,9) 1,2 (0,5­1,6) 2,6% 1,8 (1,3­2,6) 1,6 (1,4­1,9)

1,0% 1,8 (1,3­2,4) 1,8 (1,3­2,4) 2,0% 2,3 (1,5­3,6) 1,6 (1,3­2,0)

Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

Historia Familiar y Nacimiento Prematuro

Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en 40,007 Nacimientos. Hospital Madre Niño “ San

Bartolomé” . Lima­Peru, 2000­2004 Historia Familiar Prevalencia OR IC 95% Hipertension arterial 2,11 1,70 – 2,62

Neoplasia 2,04 1,47 – 2,84

Gemelar 1,44 1,09 – 1,91

Otros 1,82 1,14 – 2,89

Diabetes mellitus 1,24 0,95 – 1,63

Epilepsia 1,46 0,75 – 2,84

Alergias 1,92 1,05 – 3,51

Anomalias congenitas 1,61 0,51 – 5,07

Enfermedad congenita 1,10 0,27 – 4,45

0,97

8,79

3,34 6,58

1,79

0,31

0,30

8,11 1,03

TBC pulmonar 1,20 0,82 – 1,76 3,94

• La presencia de enfermedad familiar en la madre aumenta significativamente el riesgo de complicaciones maternas y el parto por cesárea. • El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de etiología ambiental. • El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de probable etiología genética.

Historia familiar y Riesgo Materno

Conclusiones

Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005

Gestación: Hechos • Alrededor del 50% se pierden en forma inadvertida • Alrededor del 50% con cuidado prenatal presentan alguna complicación en la salud • Alrededor del 20% presentan una complicación obstétrica • Alrededor del 15% de los embarazos identificados clínicamente se pierden como abortos • De los embarazos que llegan a término, el 3% presentan defecto anatómico

Gestación: Hechos

La mayoría de los defectos congénitos son funcionales y se manifiestan con el desarrollo del infante

Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre

SNC

1­2 3­5 6­8 9­12 13­20 21­26 27­ 39

Corazón Extremidad

Ojos Dientes Paladar Oidos

Genital Ext Efecto Probable

Aborto Anomalías Mayores

Restricción del Crecimiento y Defectos Menores

Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992

• Alteraciones en la formación de órganos fetales anatómica o funcionalmente. • Se manifiesta por:

Teratogenesis Humana

• restricción del crecimiento, • muerte fetal, • carcinogénesis, y • malformaciones.

0

20

100

50

30 40

Concentración Plasm

ática de Hormona (ng/mL)

0 Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997

2

10 20

10

200

500

1,000

5,000

5

2,000

10,000

E2 E3 E1

PRL P4

Cortisol

hCG

hPL

Estrógenos

Algunas Hormonas en Plasma Materno

Alteración humana pregestacional

Alteración humana gestacional

0 20 40

Teratogénesis Mediada por Nutrientes

Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032

La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y

perinatal

Muerte fetal tardía 6,33 5,00 – 8,00 Muerte fetal 2,02 1,55 – 2,64 Muerte neonatal 9,00 7,47 – 10,84 Muerte perinatal 5,58 4,83 ­ 6,44 Hiperglicemia/ Diabetes mellitus 5,67 4,91 – 6,55 Desprop.feto­pélvica 1,68 1,39 ­ 2,04 Parto cesárea 1,27 1,21 ­ 1,33 RN Apgar bajo 1­ min 1,29 1,20 ­ 1,39 RN pretérmino 1,39 1,30 ­ 1,48 RN PEG 1,33 1,24 ­ 1,42

Riesgo materno­perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único

Odds Ratio IC 95%

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

Hipertensión arterial 0,92 0,87 ­ 0,97 Preeclampsia 0,93 0,88 – 0,98 Ruptura Prem.Memb. 0,75 0,70 – 0,80 Parto vaginal 0,78 0,74 ­ 0,81 RN GEG 0,68 0,64 – 0,73

Riesgo materno­perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único

Odds Ratio IC 95%

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

Conclusión

El sindrome de preeclampsia­eclampsia se puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restricción del crecimiento fetal y oligoamnios) con hipertensión arterial y sin proteinuria

Las gestantes con talla baja deben ser consideradas como gestantes de riesgo alto obstétrico y perinatal. Estas pacientes requieren consejo nutricional,apoyo social y familiar previo al embarazo

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal

La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el

feto y recien nacido

Infeccion puerperal 1,52 1,25 – 1,84 Complicacion materna 1,28 1,22 ­ 1,35 Anemia crónica 1,08 1,01 ­ 1,13 Desnutrición fetal 1,47 1,26 ­ 1,71 Recién nacido PEG 1,31 1,19 ­ 1,40 Trastorno metabólico RN 1,23 1,03 ­ 1,47 Morbilidad neonatal 1,22 1,12 ­ 1,32 Rotura premat membran 1,20 1,11 – 1,31 Preeclampsia 1,16 1,07 – 1,24

Riesgos de la salud materna y perinatal de 6561 mujeres solteras comparado con 40629 mujeres en unión estable. Hospital Madre­Niño “ San Bartolomé” . Enero 1992­Diciembre 1999. Morbilidades OR IC 95%

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282­289

Hemorragia posparto 2,09 1,39 ­ 3,13 Muerte perinatal 3,02 2,24 – 4,07 Muerte fetal 2,89 1,85 ­ 4,50 Muerte neonatal 2,56 1,88 – 3,48 Hipoxia/isquemia cerebral 2,73 1,33 – 5,58 Parto pretérmino 1,63 1,39 ­ 1,91 Sepsis neonatal 1,54 1,19 – 1,99 Dificultad respiratoria RN 1,51 1,10 – 2,06 Recién nacido PEG 1,25 1,08 ­ 1,44 Morbilidad neonatal 1,23 1,07 ­ 1,41 Uso anticonceptivo pospar 0,82 0,72 – 0,93

Riesgos de la salud de 2131 mujeres adolescentes sin cuidado prenatal comparado con 7644 mujeres adolescentes con cuidado prenatal. Hospital Madre­Niño “ San Bartolomé” . Ene 1992­ Dic 1999.

Morbilidades OR IC 95%

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282­289

Ausencia cuidado prenatal 1,22 1.13 ­ 1.32 Desproporción F­P 1,49 1,11 – 2,02 Neonato PEG 1,29 1,17 – 1,42 Parto cesarea 1,28 1,19 – 1,38 Prematuridad neonatal 1,12 1,00 – 1,26 Parto inducido 1,10 1,02 – 1,19 Apgar bajo min 1 1,20 1,07 – 1,35

Riesgos de la salud de 35722 primigestas con talla menor de 160 cm comparado con 5264 primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital Nacional Docente Madre­Niño “ San Bartolomé” . Enero 1992­Diciembre 1999. Complicaciones OR IC 95%

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282­289

0

900

32 44

X1000 nacimientos

24 Duración del Embarazo (semanas)

Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima 1992­1999

50

36 28 26 40 42 30 34 38

300

8

X1000 nacimientos

10

100

300

600 600

900 Multíparas (n=21,942) Nulíparas (n=25,703)

Dpto. Gineco­Obstetricia, Hospital San Bartolomé

0

400

32 44

X1000 nacimientos

24 Duración del Embarazo (semanas)

Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 1992­1999

50

36 28 26 40 42 30 34 38

150

50

X1000 nacimientos

10

100

150

200 200

400 Muerte Fetal (n= 1,316) Muerte Neonatal (n= 193)

Dpto. Gineco­Obstetricia, Hospital San Bartolomé

10

100

0

400

32 44

X1000 nacimientos

24 Duración del Embarazo (semanas)

Prevalencia de Muerte Perinatal en 25,703 Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 1992­1999

50

36 28 26 40 42 30 34 38

150

50

X1000 nacimientos

10

100

150

200 200

400 Muerte Fetal (n= 977) Muerte Neonatal (n= 150)

Dpto. Gineco­Obstetricia, Hospital San Bartolomé

100

10

*Estos efectos permanece siendo estadísticamente significativo aún cuando se controla para variables confusoras tales como las complicaciones obstétricas.

R. Relativo* Interv. Conf. 95%

Analgesia epidural 2.56 1.24 ­ 5.30

Nacimientos por cesarea 2.28 1.15 ­ 4.53

Ingreso RN a UCI 2.18 1.02 ­ 4.66

Complicaciones en gestantes con depresión emocional comparado con gestantes sin depresión

Chung TK, et al. Psychosom Med 2001 ;63(5):830­4

Privación Social Privación Afectiva

Estrés Materno

Epinefrina y Norepinefrina

Exceso de Cortisol

Placenta

Sistema Nervioso Autonomico

Eje hipotalamo­ hipofisis­adrenal

cardiovascular Metabolico Inmunologico Sistema

Teratogenesis

Crecimiento somático

Defecto del desarrollo

sistema neuro­ endocrino

Afectivo

Cardiovascular

Metabólico

Inmunológico

Feto

Sistema

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282­289

Las mujeres con falta de apoyo social y afectivo, como son las madres solteras, las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres de talla baja, presentan aumentados riesgos en la salud materna y perinatal.

La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282­289

Alteracion del Desarrollo Cerebral y el

Resultado Perinatal

Factores de Riesgo para Retardo Mental Severo sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años

Factor de Riesgo

Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo

Riesgo Relativo (IC 95%)

Riesgo Atribuible (IC 95%)

Total (56,092 niños) 2 (114) Pobreza 5 (46), p < 0.001 2.0 (1.2, 3.2) 0.18 (0.13, 0.24)

Recién Nacido PEG 6 (23), p < 0.001 3.0 (1.6, 5.7) 0.13 (0.6, 0.19) Microcefalia 8 (20), p < 0.001 3.7 (1.9, 7.0) 0.11 (0.04, 0.18) Maduración desigual Vellosidades coriales 4 (34), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.00,0.06) No Fibrina subcoriónica4 (17), p < 0.05 1.2 (1.1,1.3) 0.04 (0.01, 0.07) Nacimiento pretérmino 4 (26), p < 0.001 1.9 (1.2, 3.1) 0.11 (0.06, 0.16) Riesgo Atribuible a la población 0.88 (0.85, 0.91)

Raza negra 4 (49), p < 0.001 1.7 (1.0, 2.7) 0.15 (0.11, 0.20) Sexo varón 4 (47), p < 0.001 1.5 (1.0, 2.4) 0.13 (0.09, 0.17)

Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293­352

Factores de Riesgo para Retardo Mental Leve sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años

Factor de Riesgo

Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo

Riesgo Relativo (IC 95%)

Riesgo Atribuible (IC 95%)

Total (56,092 niños) 70 (4,053) Raza negra 196 (1,908), p < 0.001 2.5 (2.1, 2.8) 0.37 (0.36, 0.39)

Sexo varón 77 (1,285), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03, 0.07)

Defectos congénitos 92 (422), p < 0.001 1.1 (1.0, 1.3) 0.02 (0.01, 0.03)

Maduración desigual Vellosidades coriales 80 (918), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03,0.07) No Fibrina subcoriónica98 (622), p < 0.05 1.3 (1.0,1.6) 0.03 (0.01, 0.05) Nacimiento pretérmino 93 (715), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.4) 0.04 (0.03, 0.06) Riesgo Atribuible a la población 0.91 (0.89, 0.93)

Pobreza 150 (3,042), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.1) 0.20 (0.19, 0.22) Madre trabaja fuera 92 (1,154), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.07 (0.05, 0.09)

Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293­352

Retardo mental padres 250 (35), p < 0.001 2.4 (1.7, 3.4) 0.02 (0.01, 0.03)

Recién nacido PEG 120 (242), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.6) 0.02 (0.01, 0.03)

Factores Condicionantes

Madre/Embrión­Feto/Placenta (Organismo)

Respuesta Adaptativa Local/ Específica

General/ Inespecífica

Hereditario/ Anatómico

Nutricional/ vascular

Infeccioso/ Contaminante

Social/ Afectiva

Disfunción de la célula endotelial

Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51;1:39­48

Genes Ambiente

Genes

Madre/Embrión­Feto/Placenta (Organismo)

Respuesta Adaptativa

Local/Específica General/Inespecífica

Disfunción del Endotelio Vascular

Ambiente

• Alteración perfusión placentaria • Respuesta inflamatoria • Activacion corio­decidual

• Maduración cervical

• Respuesta inflamatoria • Hipertensión arterial • Alteración metabólica • Estrés oxidativo

Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47 Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208

• Contracciones uterinas prematuras • Alteración del crecimiento fetal • Defectos congénitos • Ruptura prematura de membranas • Cambios cervicales • Sangrado via vaginal • Fiebre • Hipertensión arterial

Genes

Madre/Embrión­Feto/Placenta (Organismo)

Daño endotelial

Ambiente

Disminución de la perfusión placentaria

Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico

• Sensibilidad a sustancias vasopresores

• Actividad plaquetaria

• Trombogénesis

• Alteración metabólica

• Estrés oxidativo

Morbililidad y/o Muerte Perinatal Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47 Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208

Asfixia Perinatal: Experiencia en el Peru

0

900

32 44

X1000 nacimientos

24 Duración del Embarazo (semanas)

Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima 1992­1999

50

36 28 26 40 42 30 34 38

300

8

X1000 nacimientos

10

100

300

600 600

900 Multíparas (n=21,942) Nulíparas (n=25,703)

Dpto. Gineco­Obstetricia, Hospital San Bartolomé

El 30% de los Racién Nacidos Pretermino y el 30% de los Recién Nacidos de Bajo Peso se Asocian a Asfixia Perinatal

Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5) 28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0) 31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9) 34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7) Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3)

Sobrevivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y Selva del Peru en el año 2001

Edad Gestacional,sem

Recién Nacidos Total

Vivos (%) Muertos (%)

Total 766 372 (48,5) 394 (51,4)

Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60­62

Frecuencia de asfixia perinatal por edad gestacional en el Hospital San Bartolome, Lima 1992­1999

Edad Gestacional

Apgar <7 en minuto 5

Reanimación Total

37 287 (9,0) a 273 (8,6) a 3,173

38­39 1,171 (5,2) 1,143 (5,1) 22,352

40 940 (6,5) a 914 (6,4) a 14,264 41 225 (9,4) a 222 (9,2) a 2,392

>42 47 (17,7) a 46 (17,3) a 266

a: p < 000,1

Medio Ambiente y Enfermedad del Feto y Recién Nacido en Tacna y Lima. 1981­2000

Indicadores Tacna 1 Lima 2

Preeclampsia 3.0% 13.1% R.P.M. fetales 6.6% 9.3% Morbilidad neonatal 6.7% 14.2% Prematuridad 2.6% 8.5% RN PEG 1.7% 10.1% RN GEG 16.3% 7.9%

1. Ticona M, Huanco D y Tejada E. Salud Perinatal en Tacna. Principales Indicadores. UPCH, Universidad San Agustin , Univ. Jorge Basadre de Tacna, p.34­37, 2001.

2. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Bartolomé 1992­2000

Valor de p

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Bajo peso al nacer

y prematuridad

Económico

Social Emocional

Hereditario

Fetal Materno

Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991­Diciembre 1999. Lima, Peru.

Factores Frecuencia Prematuros

Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95%

Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93­0,98) Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20­0,22) Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16­0,19) Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15­0,16) Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09­0,13) Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08­0,15) Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10­0,11) Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07­0,08) Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05­0,06) Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04­0,05) Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03­0,03) Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02­0,02)

Prematuridad Hipoxia Anomalías Infecciones 0

10

20

30

40

50

60

70

Causa de 417 Muertes Fetales en Lima 1996­2000

Frecue

ncia (%

)

60.5% (n=252)

15.6% (n=65)

14.6% (n=61)

12.9% (n=54)

Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

La mayoría de las encefalopatías Neonatales es el resultados de eventos antenatales. Sólo 8% de las paralisis cerebrales y del 4 – 30% de las encefalopatías neonatales pueden ser atribuidos a eventos intraparto.

Bukowski R. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1011­5

Aunque el momento de la lesión cerebral no de pudo determinar en todos los casos, la causa del daño cerebral ocurrió en el periodo antenatal en por lo menos 51% de los neonatos a término y 17% de los neonatos pretérminos.

Lesión cerebral fetal por asfixia ocurrió en 63% Noenatos a término y 20% neonatos pretérminos

en Suecia

Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001: 90:271­7

El daño cerebral fetal es un evento que ocurre con mayor frecuencia antes del parto • Por lo menos el 34% de los fetos únicos con parto pretérmino presentan un exceso de base arterial > 12 mMol/L • Por lo menos 40% de las muertes fetales anteparto de causa desconocida se asocian a restricción del crecimiento fetal • Por lo menos 30% de los neonatos con encefalopatía cerebral se encuentran por debajo del percentil 10 de su potencial de crecimiento

Low JA. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:461­5 Bukowski R. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:461­5

40.0%

25.0%

35.0%

Nacimiento Deseado

Nacimiento No deseado

Aborto

Final de 1’004,000 embarazos ocurrido en el Peru 2000

Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002

El 60% de los embarazos en el Peru 2000 no son deseados

Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002

Edad (x ± DE), años. 25,9 ± 6,1 (r: 10 ­ 49 ) Peso pregestacional (x ± DE), kg. 55,6 ± 7,9 (r: 30 ­ 99 ) Talla (x ± DE),cm 155,3 ± 5,9 (r: 101 ­ 199 ) Indice masa corporal (x ± DE),kg/mt2 23,0 ± 3,1 (r: 12 ­ 70 ) Años de educación 4,3 ±1,1 (r: 0 –10) Privación social 51,2% Multípara* 46,2% Edad mayor de 30 años 27,0% Menos de cinco años de educación 27,8% Un aborto previo 23,5% IMC mayor de 24,9 kg/mt2 30,8% IMC menor de 20,0 kg/mt2 13,1% Ausencia de control prenatal 20,9%

Característica materna en 30,125 gestaciones atendidas en Hospital San Bartolomé, 1996­2000,Lima, Peru

* Un hijo previo nacido Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

43,9% Malnutrición

Nacimiento pretérmino 68,1% 346 Bajo peso al nacer 65,4% 332 Privación social 60,8% 309 Un hijo previo 51,4% 261 Ausencia de control prenatal 40,7% 207 Edad mayor de 30 años 31,9% 162 Abortó anteriormente 28,9% 147 Patologías maternas varias 27,1% 138 Madre hospitalizada previo al parto 25,8% 131 Feto PEG 22,3% 113 Feto podálico/transverso 16,2% 82 Sangrado vaginal en el embarazo 13,2% 67 Sangrado vaginal en tercer trimestre 9,7% 49 Madre hospitalizada antes del parto 8,4% 43

Frecuencia de los factores de Riesgo en 508 muertes fetales . Hospital San Bartolome, 1996­2000. Lima, Peru

Porcentaje

Privación social: ausencia control prenatal, menor de 5 años de educación o ser soltera

No. Casos

Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada

RR IC 95%

Hemorragia anteparto 3,60 1,45 ­ 9,45 Desnutrición fetal 4,13 1,80 ­ 9,47 Muerte perinatal 7,61 1,97 ­ 29,38

Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341­7

Prematuridad 252 60,5% Anomalías congénitas 61 14,6% Defecto nutricional y/o vascular 325 78,1% ­ Peso menor de 2500 gr 260 62,5% ­ Hipoxia tisular 65 15,6% Respuesta inflamatoria 54 12,9%

Hallazgos histológicos en 416 muertes fetales. Hospital San Bartolomé, Lima 1996­2000

Causa Número Porcentaje

Hipoxia tisular : hemorragia pulmonar,anemia

Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

El análisis del estudio encontró que la alfabetización de la madre disminuían en forma significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18). Estos resultados nos señalan que el medio más eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en mejorar la situación social de la mujer.

El 61% de fetos muertos en Lima presentaban algún grado de privación social

Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

Fue necesario conocer la historia clínica materna­perinatal en más de la mitad de los casos para comprender la etiopatogenia de la muerte perinatal. Así, se encontró que en más del 60% de los casos de muerte fetal existía un factor de privación social materna y desnutrición fetal.

Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

La muerte fetal tiene origen multifactorial

Tasa de Mortalidad Perinatal con Estudios Anatomo­Patológicos en Tres Paises

USA Etiopia Sud Africa

Corioamnionitis aguda 6.2 21.8 15.9 Desprendimiento placenta 3.9 5.5 9.5 Sífilis congénita 0.1 4.9 3.2 Parto obstruido 0.1 9.5 1.6 Ruptura premat membrana 3.7 1.3 2.4 Malformaciones congénitas 3.4 2.5 1.6 Hipoxia fetal 2.4 4.3 4.5 Infartos placentarios 2.3 1.7 1.8 Compresión del cordón 1.3 4.4 1.5

Tasa de Mortalidad 36.9 65.3 51.2

Naeye R.L and Tafari N: "Risk Factors in Pregnancy and Disease of the Fetus and Newborn".Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1983

Sindrome de Aspiración Meconial(SAM): Un Evento Prenatal

8 RN con SAM

fallecieron en 48 horas 1979­1994

LCF anormal antes del parto 6

7 Asistido por obstetra y neonatólogo

Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967­75

Cx materna Caso Observación Histología

Preeclampsia Desaceleraciones variables Cesarea emergencia

1 Hipertensión pulmonar Isquemia vellosa moderada Daño vaso umbilical

GEG

42 semanas 2 Hipertensión pulmonar Neumonía focal

GEG

41 semanas 3 Corioamnionitis funisitis Neumonía a Enterobacter

GEG

SAM:Un Evento Prenatal

Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967­75

Cx materna Caso Observación Histología

Diabetes gestacional

4 Hipertensión pulmonar DPP crónico

GEG

Hipertensión crónica Hipotiroidismo

5 Corioamnionitis funisitis

Trombosis vasos umbilicales Infarto hepático agudo

Ninguno 6 Hipertensión pulmonar Neumitis

Isquemia miocardica aguda

SAM:Un Evento Prenatal

Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967­75

Cx materna Caso Observación Histología

Hipertensión crónica

7 Hipertensión pulmonar Neumonitis

Corioamnionitis Funisitis Sepsis a estreptococo

Diabetes gestacional

8 Neumonía extensa Hipertensión pulmonar

Isquemia miocardica aguda

SAM:Un Evento Prenatal

Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967­75

Desproporción feto­pélvica en Lima: Prevalencia, Consecuencias, Prediccion y

Prevencion •Estudio retrospectivo,Hosp San Bartolome 1992­1999 • DFP se definió como la detención del parto durante 2 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas durante el segundo estadío del parto •Nacimiento ocurrió por cesarea. •Analisis de regresión logística y ROC •Variables analizadas: la edad materna, talla, peso pregestacional, IMC, edad gestacional, circunferencia fetal (CC), indice ponderal neonatal ,talla, peso al nacer y sexo fetal

Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

DFP = ­1,069 + 0,012 Perimetro cefalico fetal en mm + 0,001 Peso del RN en gramos ­ 0,498 Paridad ­ 0,057 Talla materna en cm ­ 0,005 Talla del RN en mm

Predicción de la Desproporción Feto pélvica en Lima, 1991­1999

Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

La circunferencia de la cabeza fetal como predictor de la desproporción feto­pélvica

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Especificidad

Sen

sibilid

ad

Circunferencia cefalica Peso al nacer

Indice ponderal neonatal 0,656; p<0,001

Area

0,622 ; p <0,001 0,619; p0,001

PVE = ­2,102 + 0,267 Paridad + 0,06 Edad del RN en semanas + 0,032 Talla materna en cm + 0,013 Talla del RN en mm ­ 0,064 Edad de la madre ­ 0,02 Peso materno previo en Kg ­ 0,024 Perimetro cefalico del RN en mm ­ 0,021 Numero de consultas prenatales

Predicción del Parto Vaginal Espontáneo en Lima, 1991­1999

Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 2007

La circunferencia de la cabeza fetal es el factor predictor más importante de la

desproporción feto­pélvica durante el parto

La medición antenatal por ultrasonido de la Circunferencia cefálica puede ser una herramienta importante para la determinación correcta del riesgo de desproporción feto­ pélvica

Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados

Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

La Salud

SALUD

Organismo Humano

Medio Ambiente

Ser Biológico

Ser Social

Ser Anímico

Ser Humano

SALUD

Salud

Organismo Factores Estresores

Evaluacion del riesgo materno­perinatal Edad < 20: 1

> 30: 2 Paridad 0 : 2 Talla < 156 cm : 2

Historia familiar (1) o personal (2) de: 1) Privacion social 2) Privacion afectiva 3) Enfermedad vascular (hipertension/diabetes/eclampsia/ECV) 4) Parto por cesarea 5) Parto pretermino 6) Muerte fetal (aborto), Natimuerto/ muerte neonatal/ muerte infantil 7) Asfixia/paralisis cerebral/anomalias/retardo mental 8) Desnutricion fetal/bajopeso/ Macrosomia 9) Hemorragia postparto 10) Fiebre puerperal

Peso habitual < 50 kg : 2 Peso habitual > 69 kg : 2 Indice masa corporal > 25: 2

Indice masa corporal < 20: 2

Evaluacion del riesgo materno­perinatal Complicaciones del embarazo actual: 1) Ausencia de control prenatal: 4 2) Depresion emocional/violencia domestica: 4 3) Ansiedad: 3 4) Sangrado: 3 5) Pielonefritis : 3 6) Infeccion primer trimestre: 3 7) Bacteriuria asintomatica: 2 8) Vaginosis bacteriana: 2 9) Parto pretermino: 3 10) Embarazo multiple: 3 11) Isoinmunizacion Rh : 3 12) Desnutricion fetal (RCIU) : 3 13) Anomalia congenita: 3 14) Infeccion de transmision sexual (HIV, HBV): 3 15) Preeclampsia/Eclampsia: 3 16) Ictericia: 3 17) Sindrome metabolico o Prediabetes/diabetes: 3 18) Ruptura prematura de membranas: 3

19) Retardo mental: 4 20) Anemia : 1 21) Feto podalico/

transverso : 2

Alto riesgo > 2 Manejo en Hospital

de 3er Nivel

La Gran Lección

La Enfermedad/ y la Muerte Perinatal

Inflamatorio Anatómico

Nutricional Social / Afectivo

Muerte Fetal /

Neonatal

“El clínico que se toma el tiempo de escuchar al paciente y presta atención a la relación médico­paciente esta haciendo mucho más que aplicar el arte de la medicina. Una comprensión de los factores interpersonales y sociales de la conducta humana en el diagnóstico y el manejo médico es importante para la práctica de una medicina científica”

Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G and Tugwell P. Clinical Epidemiology. P. 46 Little, Brown Company, Usa 1991

En realidad, el mismo Solomon, el rey, aunque sobresalió en la gloria de los tesoros y la magnificiencia de sus construcciones, de los barcos y la

navegación, del servicio y la participación, de la fama y del renombre, y cosas

parecidas, él no reclamó ninguna de esas glorias para sí, sino sólo la gloria de la inquisición de la verdad; porque él dijo expresamente, "La gloria de Dios es

esconder las cosas, pero la gloria del rey es encontrarla." Francis Bacon, The Advancement of Learning (1605)

Una madre, una familia o una sociedad, con depresión emocional no puede cuidar y estimular positivamente el desarrollo neurológico, cognitivo e intelectual del niño

El desarrollo social y la solidaridad humana disminuye la severidad

de la enfermedad y el riesgo de muerte en la mujer y el niño

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (Supl1):S61