Download - Inform Consent1
-
7/26/2019 Inform Consent1
1/1
INFORM CONSENT
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat : ....
Telp/HP :
Pekerjaan : ....
Menyatakan bahwa:
. Saya telah mendapat penjela!an mengenai !egala !e!uatu tentang penelitian :
Implementasi Ekstrak Albumin Ikan Gabus (Chana striata)sebaai Terapi
A!"u#an Pasien Tuberkul$sis Paru !alam Memperbaiki Status Gi%i& Sistem
Imun& Fisi$l$i Paru& 'era"at esembu)an& !an Quality of Life.
". Setelah !aya memahami penjela!an ter!ebut# dengan penuh ke!adaran dan tanpa
pak!aan dari !iapapun !aya ber!edia ikut !erta dalam penelitian ini dengan
k$ndi!i:
a. %$py data yang diper$leh dari penelitian yaitu &TA# '$t$ r$ntgen# te! 'aal
paru# te! &M(# te! albumin# dan inter'er$n gamma diperb$lehkan hanya untuk
kepentingan penelitian dan akan dijaga keraha!iaannya.
b. Apabila !aya inginkan# !aya b$leh memutu!kan untuk keluar/tidak
berparti!ipa!i lagi dalam penelitian ini.
)ember#Sak!i *ang membuat pernyataan
+, +,