7/26/2019 Inform Consent1

1/1

INFORM CONSENT

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat : ....

Telp/HP :

Pekerjaan : ....

Menyatakan bahwa:

. Saya telah mendapat penjela!an mengenai !egala !e!uatu tentang penelitian :

Implementasi Ekstrak Albumin Ikan Gabus (Chana striata)sebaai Terapi

A!"u#an Pasien Tuberkul$sis Paru !alam Memperbaiki Status Gi%i& Sistem

Imun& Fisi$l$i Paru& 'era"at esembu)an& !an Quality of Life.

". Setelah !aya memahami penjela!an ter!ebut# dengan penuh ke!adaran dan tanpa

pak!aan dari !iapapun !aya ber!edia ikut !erta dalam penelitian ini dengan

k$ndi!i:

a. %$py data yang diper$leh dari penelitian yaitu &TA# '$t$ r$ntgen# te! 'aal

paru# te! &M(# te! albumin# dan inter'er$n gamma diperb$lehkan hanya untuk

kepentingan penelitian dan akan dijaga keraha!iaannya.

b. Apabila !aya inginkan# !aya b$leh memutu!kan untuk keluar/tidak

berparti!ipa!i lagi dalam penelitian ini.

)ember#Sak!i *ang membuat pernyataan

+, +,