12. Januar 2017 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&
European Observatory on Health Systems and Policies
Stationärer Sektor IV: Das deutsche DRG-System
Management im GesundheitswesenKrankenversicherung und Leistungsanbieter
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Patientendaten zur G-DRG-Gruppierung
• Allgemeine Patientendaten:
– Alter
– Geschlecht
– Aufnahmegewicht (Neugeborene)
• Medizinische Daten:
– Hauptdiagnose
– Nebendiagnosen
– Prozeduren
– Beatmungsdauer
– Verweildauer
– Zwangseinweisung
– Entlassungsart
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(Quelle: Deutsche Kodierrichtlinien Version 2006)
Definition Haupt- und Nebendiagnose
• Hauptdiagnose:
Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.
• Nebendiagnose:
Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich im Laufe des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.
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Kodierung von Diagnosen
• International Classification of Diseases (ICD) System zur Kodierung von Diagnosen
Ursprung: 19. Jahrhundert zur Kodierung von Todesursachen
Weiterentwickelt von der WHO
Aktuell in Version 10 (ICD-10) Weiterentwicklung ICD-11
In Deutschland: ICD-10 GM (German Modifikation)
22 Kapitel insgesamt, Beispiele:
• I A00-B99 „bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten“
• VI J00-J99 „Krankheiten des Atmungssystems“
• XV O00-O99 „Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett“
http://www.who.int/classifications/icd/en/
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J45.- Asthma bronchiale Exkl.: Akutes schweres Asthma bronchiale (J46) Chronische asthmatische (obstruktive) Bronchitis (J44.-) Chronisches obstruktives Asthma bronchiale (J44.-) Eosinophiles Lungeninfiltrat mit Asthma bronchiale (J82) Lungenkrankheiten durch exogene Substanzen (J60-J70) Status asthmaticus (J46)
J45.0 Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale Allergische: Bronchitis o.n.A., Rhinopathie mit Asthma bronchiale Atopisches Asthma Exogenes allergisches Asthma bronchiale [Extrinsisches Asthma] Heuschnupfen mit Asthma bronchiale
J45.1 Nichtallergisches Asthma bronchiale Endogenes nichtallergisches Asthma bronchiale [Intrinsisches Asthma]Medikamentös ausgelöstes nichtallergisches Asthma br. [Analgetika-Asthma]
J45.8 Mischformen des Asthma bronchiale Kombination von Krankheitszuständen unter J45.0 und J45.1
J45.9 Asthma bronchiale, nicht näher bezeichnet Asthmatische Bronchitis o.n.A. Late-Onset-Asthma
Beispiele für ICD-10 Kodierung
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• Operationen und Prozedurenschlüssel (OPS)
• System zur Kodierung von durchgeführten Behandlungsprozessen/Verfahren
• Ziel des OPS ist es, die am Patienten durchgeführten Einzelhandlungen auf möglichst aggregierter Ebene abzubilden
• 6 Kapitel (u. a. „Operationen“, „nichtoperative therapeutische Maßnahmen“, „ergänzende Maßnahmen“)
• Beispiel OPS:5-18 Operationen an Ohrmuschel und äußerem Gehörgang
5-183 Wundversorgung am äußeren Ohr
5-183.0 ↔ Naht (nach Verletzung)
5-183.1 ↔ Replantation
5-183.x ↔ Sonstige
5-183.y Nicht näher bezeichnet
Erläuterung:5: Kapitel 5 „Operationen“18: Organ „Ohr“183: am „äußeren Ohr“↔: Seite („r“ oder „l“ bzw. „b“)
Kodierung von Prozeduren
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Gruppierungsalgorithmus
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MDC Code Bezeichnung
00 A Sonderfälle / Prä-MDC
01 B Krankheiten und Störungen des Nervensystems
02 C Krankheiten und Störungen des Auges
03 D Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich
04 E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane
05 F Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems
06 G Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane
07 H Krankheiten und Störungen des hepatobiliären Systems und Pankreas
…. … ….
Beispiele für MDC-Kategorien
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Struktur des G-DRG Codes I
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Quelle: Definitionshandbuch 2004
DRG-Gruppierung: Beispiel eines Entscheidungsbaums
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Struktur des G-DRG Codes II
• Schweregradeinteilung:
– A: höchster Ressourcenverbrauch
– B: zweithöchster Ressourcenverbrauch
– C: dritthöchster Ressourcenverbrauch
– D: vierthöchster Ressourcenverbrauch
– ….
– Z: kein (stark) variierender Ressourcenverbrauch (kein Schweregradsplit, Basis DRG)
• Schweregradeinteilung Beispiele:
– K 60 A: Schwere Ernährungsstörungen oder Diabetes mellitus mit komplizierenden Diagnosen oder äußerst schweren CC
– K 60 B: Diabetes mellitus ohne komplizierende Diagnosen, Alter < 11 Jahre oder schwere CC
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Web-Grouper des Universitätsklinikums Münsterhttp://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&view=webgrouper&Itemid=112
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System(weiter)entwicklung
• Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus - InEK gGmbH
• gegründet am 10. 5. 2001 (http://www.g-drg.de)
• Gesellschafter:– GKV Spitzenverband
– Verband der Privaten Krankenversicherung
– Deutsche Krankenhausgesellschaft
• Finanzierung über DRG-Systemzuschlag
• Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems (Definition der DRG-Fallgruppen, Pflege der Basis-DRGs und Schweregradgruppen)
• Kalkulation der Relativgewichte und Zu- und Abschläge, Erhebung des DRG-Systemzuschlags
• Entgegennahme von Vorschlägen für die Weiterentwicklung des G-DRG Systems
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Jährliche Datenerhebung für DRG-Kalkulation
• Vollerhebung der Leistungsdaten in Deutschland nach § 21 KHEntgG
• Leistungsdaten + strukturelle Krankenhausinformationen
• ca. 19 Mio. Falldatensätze aus ca. 1.600 DRG-Krankenhäusern
• Teilerhebung der Kostendaten in den sog. Kalkulationskrankenhäusern auf freiwilliger Basis
• Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten vom InEK gibt Kostenrechnungsschema vor
• Vergütung des Kalkulationsaufwands erfolgt pro „verwendbarem“ Fall
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Datenfluss
1616
Case data for reimbursement (§ 301 SGB V) Until 1 July
Case-related performance andhospital-specific structural data
from every hospital (§21 KHEntgG) until 31 March
Checked and anonymized data
Additionally case-related cost data from a sample of
hospitals until 31 March
Hospitals
Sickness funds
• Checking data via their medical
review board• Paying hospital
InEK• Development of Case Fee
Catalogue annually• Checking data content
Data Centre• Collecting datasets • Checking case and cost data technically• Anonymizing data
Federal Statistical
Office• Publication of data
DIMDI• Development and update
of classification base (ICD-10-GM and OPS codes)
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Der modulare Ansatz der KostenkalkulationQuelle: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten V.3.0, Seite: 189
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Kostenkalkulation der Kalkulationskrankenhäuser
Quelle: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten V.3.0, Seite: 11
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Fallpauschalen-Katalog (Auszug)
Zuständig für den Fallpauschalen-Katalog (FPK) und dessen Aktualisierung sind die Selbstverwaltungspartner nach §17b KHG und somit das InEK.
Quelle: FPK 2010, Seite: 57
Krankenversicherung und Leistungsanbieter12. Januar 2017
Die Systemjahre im Überblick
2020
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Bestandteile der Krankenhausvergütung
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Grundbegriffe zur DRG-Vergütung I
• Relativgewicht (cost weight, Bewertungsrelation, Punktzahl)
Jede DRG ist mit einem Relativgewicht im FPK bewertet, z. B.: O01H Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose mit RG: 0,803
• Effektives Relativgewichtergibt sich aus dem Katalogwert, indem Zu- und Abschläge bei Kurz- und
Langliegern berücksichtigt werden.
• Basisfallwert (base rate, Punktwert)
wird in unterschiedlicher Funktion sowohl bei der Kalkulation des
Fallpauschalenkatalogs verwendet, als auch seit 2005 für jedes einzelne Krankenhaus bestimmt (sog. krankenhausindividuelle Basisfallwert) und auf Länderebene verhandelt (sog. Landesbasisfallwert)
• Case-Mix (Fallmix)
Summe aller effektiven Relativgewichte
• Case-Mix Index (CMI)
durchschnittliche ökonomische Fallschwere: Effektiver Case Mix / Fallzahl
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Grundbegriffe zur DRG-Vergütung II
• Normallieger (Inlier)
Fälle, die innerhalb der Regelverweildauer behandelt werden.
• Kurzlieger (Outlier)
Fälle, die die untere Grenzverweildauer (UGV) unterschreiten.
• Langlieger (Outlier)
Fälle, die die obere Grenzverweildauer (OGV) überschreiten.
Um einem geringeren Behandlungsaufwand bei Kurzliegern bzw. einem höheren Ressourcenaufwand bei Langliegern Rechnung zu tragen, wird die Vergütung bzw. werden die Relativgewichte der betroffenen Fälle um tagesbezogene Zu-und Abschläge modifiziert
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F01C O
Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Drei-
Kammer-Stimulation, ohne zusätzlichen Herz- oder
Gefäßeingriff
8.761 11 96.37
F17Z O Wechsel eines Herzschrittmachers, Ein-Kammersystem 1.013 31 31.40
F25Z O Implantation eines Herzschrittmachers, Drei-Kammersystem 4.283 45 192.74
F60A MAkuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische
Diagnostik mit äußerst schweren CC1.517 53 80.40
140 400.91Summe
Anzahl Fälle
2006Kurzbeschreibung
Parti-
tionDRG Gewicht
Effektives
Relativgewicht
Beispielrechnung für den Case-Mix-Index (CMI) kardiologische Fachabteilung
• CMI = 400,91 (CM) / 140 (Fälle) = 2,86– Das Ergebnis bedeutet, dass die Fälle dieser Fachabteilung um 1,86
„teurer“ (= Ressourcen-aufwändiger) sind als der Standard- bzw. Basisfall mit dem Relativgewicht 1,0
– Die Berechnung von CMIs ermöglicht Vergleiche zwischen Krankenhäusern oder einzelnen Abteilungen.
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O02B OVaginale Entbindung mit komplizierender ORProzedur,
Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen0.785 55 43.18
O60D M Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose 0.554 76 42.10
P65D M
Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g ohne
signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden,
ohne Problem
1.908 55 104.94
P66A M
Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g ohne
signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit
mehreren schweren Problemen
2.997 21 62.94
207 253.16
Gewicht
Summe
DRGParti-
tionKurzbeschreibung
Effektives
Relativgewicht
Anzahl Fälle
2006
Beispielrechnung für den Case-Mix-Index (CMI) gynäkologische Fachabteilung
• CMI = 253,16 (CM) / 207 (Fälle) = 1,22– Das Ergebnis bedeutet, dass die Fälle dieser Fachabteilung um 0,22
„teurer“ (= Ressourcen-aufwändiger) sind als der Standard- bzw. Basisfall mit dem Relativgewicht 1,0
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Bewertungsrelation x Basisfallwert = Fallpauschale
Kostengewicht Basisfallwert DRG-VergütungRelativgewicht Punktwert
1,0 x 3.000 € = 3.000 €2,5 x 3.000 € = 7.500 €…7,0 x 3.000 € = 21.000 €
Prinzip der Preisbildung
X =
Basisfallwert
Relativgewicht
PatientencharakteristikaGeschlecht, Alter,
Diagnosen, Schweregrad
BehandlungsoptionenProzeduren,
Technologien, Intensität
KH-individuell bis 2009;Landesweit seit 2010
G-DRG Fallpauschale
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Beispielrechnung für den Case-Mix-Index (CMI) Krankenhausebene
• Case-Mix Kardiologie: 400,91
• Case-Mix Gynäkologie: 253,16
• Krankenhaus
– Case-Mix: 400,91 + 253,16 = 654,07
– Case-Mix-Index: 654,07 / 347 = 1,88
– Erlös: 654,07 x 3000 € = 1.962.210 €
– Erlös Kardiologie: 400,91 x 3000 € = 1.202.730 €
– Erlös Gynäkologie: 253,16 x 3000 € = 765.948 €
Basisfallwert
Quelle: http://www.aok-gesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/lbfw/index.html (Zugriff:01.10.2014)
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WIE KOMMEN INNOVATIONEN IN‘SG-DRG-SYSTEM?
Weitere ausgewählte Themen
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Jahr 3Jahr 2
DRG- Anpassung/
Split
Beantragen
eines
OPS Kodes
Aufnahme
des
OPS Kodes
“Finanzierungslücke”
betroffene Fälle können separat
kalkuliert werden
bundesweite spezifische OPS-Erfassung
des Verfahrens
Problem: (heutige) DRGs beruhen Kostendaten von
vor 2 Jahren, was wiederum erfordert, dass damals
bereits die Leistungen existierten (und erfasst wurden)
Jahr 1Jahr 0
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Jahr 0 Jahr 3Jahr 2Jahr 1
DRG- Anpassung/
Split
Beantragen
eines
OPS Kodes
Aufnahme
des
OPS Kodes
betroffene Fälle können separat
kalkuliert werden
bundesweite spezifische OPS-Erfassung
des Verfahrens
Überbrückungsfinanzierung
mittels NUB § 6 Abs. 2 KEntgG
Antrag NUB 31.Oktober
Lösung: Überbrückungsfinanzierung mittels der
„NUB-Finanzierung“
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NUB DRG Finanzierung (Fallpauschalenkatalog)
Ho
he
Fa
llza
hle
n
un
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eri
ng
e
Ko
ste
nva
ria
nz
NUB(mit OPS-
Kode)
NUB(ohne OPS-
Kode)
UnbewertetesZusatzentgelt
BewertetesZusatz-entgelt
SpezifischeDRG
Nie
dri
ge
Fa
llza
hle
n o
de
r zu
gro
ße
Ko
ste
nva
ria
nz
Kh.-individuelle Entgeltverhandlungen Bundeseinheitliche Entgelte
ergänzende Entgelte Spezifische DRG
OP
S-K
od
e e
xis
tiert
Kein
OP
S-
Ko
de
Integrationsstufen
Außerbudgetäre
Zahlungen
Keine
Evalua-
tion
Im Krankenhaus
Verbots-, nicht
Erlaubnisvorbehalt!
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SYSTEM-ENTWICKLUNG UND WEITERENTWICKLUNG
Weitere ausgewählte Themen
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12. Januar 2017 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 34
Kappungs-
grenzen
(gegenüber
Vorjahr):
+15%
+20%+20%
+20%+25%
Basisfallwert in €
Individueller
BFW
Durchschnitt-
licher BFW
Individueller
BFW
Gewinner
Verlierer
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Landes-
einheitlicher
Basis-
fallwert
-15%
-20%-20%
-20%-25%
2005: 1%
2006: 1,5%
2007: 2%
2008: 2,5%
2009: 3%
die vollständige Konvergenz wurde bis 2009 nicht für alle
Häuser erreicht
Der Konvergenzmechanismus im Überblick
12. Januar 2017 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 35
Quelle: Tuschen/Trefz 2004
Offene Fragen für den künftigen ordnungspolitischen Rahmen
• GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz:
„Rechtzeitig vor Abschluss der Konvergenzphase zwischen altem und
neuem Finanzierungssystem muss der Ordnungsrahmen der Krankenhausversorgung dieser Entwicklung angepasst werden.“
• Fest- bzw. Einheitspreise, Höchstpreise oder Richtpreise?
• Verhandlungsebene: Bund oder Länder bzw. Bundes- oder Landesbasisfallwerte
• Berücksichtigung von Strukturkomponenten, Inputpreis-Faktoren (siehe Australien und Großbritannien)
• Mengenregelung, Budgetaufgabe
• Verhandlungspartner: gemeinsam und einheitlich vs. selektiv
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Basisfallwert
Fallzahl
(Case-Mix)
Richtwert
Preis-/
Mengenstaffel
Verhandlungs-
spielraum
Mindest-
menge
Ziel-
menge
Darstellung Selektives Preissystem
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Implikationen des G-DRG Systems für den Krankenhaussektor
• Gesamtsystemebene
– Verkürzung der Verweildauer
– Effizientere Ressourcenallokation in der stationären Krankenversorgung (Geld folgt der Leistung!)
– Transparenz des Leistungsgeschehens
– Veränderung der Versorgungsstrukturen
• Krankenhausebene
– leistungsorientierte Vergütung für die einzelnen Krankenhäuser
– Anreize für wirtschaftliche Leistungserbringung
– Mengenausweitung (bei „lukrativen“ DRGs, d.h. positivem Deckungsbeitrag)
1
1,05
1,1
1,15
1,2
1,25
1,3
1,35
1,4
1,45
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
GDP
Costs/ hospital case
Hospital expenditure
+41%
2.6%
2.9% of GDP
+27%
+32%Increase in cases
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12. Januar 2017 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 39
Literatur
Busse R, Schreyögg J, Stargardt T (2013) Management im Gesundheitswesen. Kapitel 2.3, 4.3
Geissler A, Scheller-Kreinsen D, Busse R (2011) Germany: Understanding G-DRGs. In: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M (eds.) Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Maidenhead: Open University Press and WHO Regional Office for Europe.
Roeder et al. (2007) Ein lernendes Vergütungssystem. Vom Budgetierungsinstrument zum deutschen Preissystem. In: Krankenhaus-Report 2007
Scheller-Kreinsen D, Geissler A, Busse R (2009) The ABC of DRGs. Euro Observer Vol. 11, No 4
Schreyögg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R (2006) Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Management Science 9 (3): 215-224
Schreyögg J, Tiemann O, Busse R (2006) Cost accounting to determine prices: how well do prices reflect costs in the German DRG-system? Health Care Management Science 9 (3): 269-280
Roeder, Rau (2006) Wie finanziert sich ein Krankenhaus unter DRG-Bedingungen? In: Arzt und Krankenhaus 04/2006