Is there still a role of albumin in critically ill patients and fluid

resuscitation

Ike SRFK UNPAD/ RS Hasan Sadikin

BANDUNG

Ada masalah apa dengan ALBUMIN ?

• Publikasi yang menghebohkan – BMJ 1998 ; 317:235 meta-analysis dari

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers– NNH ( number needed to harm) 17 artinya

setiap memberikan terapi albumin pada 17 orang akan menyebabkan 1 kematian

– meningkatkan mortalitas 6%– Respons di Amerika, Eropa dan Australia berbeda

Patient Survival after Albumin AdministrationMahlon M Wilkes, Roberta J, Navickis

Annals of Internal Medicine2001;135:149-164

• Meta analsis, dari penelitian2 yang RCT• 55 trial surgery, trauma, burns, hypoalbuminemia,

high risk neonates, ascites• Albumin tidak mempunyai efek terhadap mortalitas,

kalaupun ada efeknya sangat kecil• Tidak meningkatkan angka mortalitas

Saline versus Albumin Fluid Evaluation ( SAFE ) Finer S, Belomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R

NEJM 2004;350:2247-2256

• Dilakukan pada 69997 pasien, 16 ICU di Australia– RCT, multicentre study 2001 – 2003– Kriteria eksklusi : luka bakar, pasca bedah jantung, post liver transplant – Membandingkan Human albumin 4% vs saline untuk resusitasi cairan

• Primary outcome : Angka mortalitas setelah 28 hari relative risk 0.99– Kesimpulannya : saline dan human albumin 4% sebagai cairan

resusitasi mempunyai outcome yang sama populasi heterogen di ICU dewasa

– Pada sub grup cedera otak berat grup albumin mortalitas > tinggi !!!

– Sub grup trauma mortalitas sama

• Secondary outcome : gagal organ, lama ventilasi mekanik & gagal ginjal tidak berbeda secara bermakna

• Study resusitasi volume intravaskuler

Fungsi Fisiologis dari Albumin

• Mempertahankan colloid osmotic pressure ( COP) plasma

• Transport dari protein, obat2an, bilirubin, metals, asam lemak, hormon, enzyme

• Free radical scavenger ( efek antioksidan )• Normal serum level 3.5 – 5 g/dl• Penurunan serum albumin sampai 50% plasma

COP akan berubah menjadi 1/3 normal• Setiap penurunan serum albumin sebanyak 2.5 g/dl,

risiko mortalitas akan meningkat 24-56%

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewersmelakukan up date 2004

• Tidak terbukti albumin dapat menurunkan mortalitas• Mungkin memberikan manfaat untuk sub grup

tertentu • Albumin mungkin meningkatkan mortalitas pada

pasien-pasien luka bakar dengan hipoalbuminemia

3 Mekanisme yang terjadi pada ALI

p

rose

s inf

lamas

i

Reoksigenasi / injuri reperfusi

Stres oksidatif

Gangguan sistim imun

Critical Care Medicine 2004;32:755-759

Total pasien : 20

Korelasi antara konsentrasi albumin dg kadar thiol dan konsentrasi antioksidan

Kesimpulan penelitian

• Pemberian albumin pada pasien ALI memperbaiki kapasitas antioksidan plasma yang ditunjukkan dengan adanya korelasi antara kadar albumin dengan kadar thiol dan kadar antioksidan

• Akan tetapi albumin mengandung ligands reactive metals prooxidant akan menjadi redox cycling iron

Critical Care Medicine 2002;30:2175 -2162

• RCT, jml 37 pasien ALI grup albumin 19 dan grup kontrol 18 75% pasien2 surgical ICU trauma masuk ICU setelah perawatan ke 4 ( 3 – 6 hari)

• Kriteria inklusi : ALI, serum tot protein <5g/l, dalam suport nutrisi, ventilasi mekanik >48 jam, usia 8-80 thn,

• Kriteria eksklusi: hemodinamik tdk stabil memerlukan cairan iv >1ltr, transfusi >2unit PRC, HD suport dalam 24 jam sebelum masuk penelitian, vasopresor ( dopamin > 5μg/kg/menit) > dari 1 vasoaktif, gangguan fungsi renal ; kreatinin > 3mg/dl, UO < 400cc/hr, hepatic failure; cirosis, tot bilirubin > 2mg/dl, alergi albumin dan furosemid, hamil, serum Na > 150 meq/l, K < 2.5 meq/l

• Protokol : 5 hari dengan regimen 25 gr human serum albumin dalam 8 jam disertai furosemid target ; BB turun > 1kg/hr max 8mg/jam ( hipotensi > 3menit, Na > 150meq/l, K < 2.6 meq/l )

• Target diuresis, penurunan berat badan, serum total albumin

Hasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitian

• 100 pasien RCT dari 1985 pasien • Inklusi : serum albumin < 30g/l • Eksklusi : diduga LOS > 72 jam, order DNR, life expectency

< 3 bulan, terapi albumin dalam 24 jam terakhir• Prosedur :

– Hari 1: diberikan 300 cc albumin 20%– Hari 2 dan seterusnya : 200 cc albumin 20% target albumin serum

31 gr/l– Setiap unit diberikan dalam 2 – 3 jam – Diuretik diberikan atas indikasi

Critical Care Medicine 2006;34:2536-2540

Hasil Penelitian Grup kontrol

n=50

Mean (SD)

Grup albumin

n=50

Mean (SD)

Nilai p

Baseline SOFA 5.7 ( 0.8) 6.3 ( 0.8 ) 0.31

SOFA terakhir 4.6 ( 1.2 ) 4.1 ( 1.1 ) 0.65

Delta SOFA 1.4 ( 1.1 ) 3.1 ( 1.0 ) 0.03

Penurunan SOFA score Δ SOFA score terutama karena komponen

• Rasio PaO2/FiO2 komponen respirasi naik dari 215(59) ke 257(62) pada grup albumin dibandingkan grup kontrol 238 ( 73 ) menjadi 248 ( 66)

• Sistim kardiovaskuler pada grup albumin dari 1 menjadi 0 dan pada grup kontrol 0 ke 0

• SSP GCS pada grup albumin 13 menjadi15 dan pada grup kontrol 14 menjadi 15

Secondary outcome

• Mortalitas dalam 28 hari pada grup albumin 24 % dan pada grup kontrol 30%

• LOS : pada grup albumin 8 (SD 2) hari dan pada grup kontrol 7 ( SD 2) hari

• Penggunaan diuretik 1 hari pada grup albumin, dan 1.5 hari pada grup kontrol

• Retensi cairan tubuh pada grup kontrol 3x dari grup albumin

• Intake kalori harian albumin grup 1122 dibandingkan kontrol grup 760 menunjukkan fungsi traktus GI

A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with

acute lung injury*Greg S. Martin, MD, MSc; Marc Moss, MD; Arthur P. Wheeler, MD; Meredith

Mealer, RN;John A. Morris, MD; Gordon R. Bernard, MD

• Penambahan albumin terhadap terapi furosemid pada pasien2 dengan lung injury secara signifikan memperbaiki oksigenisasi

• Memudahkan untuk mengatur balans cairan yang negative

• Dan mempertahankan hemodinamik yang lebih stabil

CCM 2005;33:1681 -1687

Prosedur kerja

• 40 pasien ALI• Grup albumin menerima albumin 25% sebanyak 25 gr ( 100

cc) selama 30 menit yang diikuti dengan pemberian lasix iv 20 mg

• Albumin & lasix diberikan setiap 8 jam dalam 24 jam ( 3x/hari) selama 3 hari

• Lasix diteruskan 4 mg/jam• Pada pasien > 50 th dan dengan creatinin serum < 1.5 lasix

3 mg/ jam• Pada pasien > 50 th dengan creatinin serum > 1.5 lasix 5

mg/jam • Setiap hari harus terjadi negative fluid balance 1000 cc

Balans cairan pada hari ke2 s/d hari ke 7

Albumin

Balans Negatif

Perubahan PaO2/FiO2

albumin

Serial kasus RS Hasan Sadikin & RS Borromeus

Bandung

• 17 pasien ; 21 – 78 tahun, serum albumin < 30g/l• Semua pasien mendapat 300 cc albumin 20% hari 1, dan

selanjutnya 200cc dalam 4 hari dengan target albumin plasma > 31 gr/l

• Semua pasien ALI, 10 pasien dengan pulmonary infection 2 pasien post operative abdominal sepsis, 4 pasien post operative dengan perdarahan masif, 1 pasien post operative SC dengan HELLP syndrome

• 1 pasien meninggal karena sepsis perforasi kandung kencing yang tidak sempat diperbaiki lagi ( lama rawat 25 hari)

• Lama rawat ICU 4 – 25 hari • SOFA score membaik setelah hari ke 2 terapi pada semua

pasien, terutama PaO2/FiO2• Hemodialisis dilakukan pada 2 pasien kedua nya survive

dan fungsi ginjal kembali normal

CONCLUSION of this study

…..Indicated that albumin infusion was potentially cost-effective in patients with sepsis,thus use of

albumin should be considered with caution

- Guidet et al. Journal of Critical Care 2007

Comparison of treatment effects:With vs. without severe sepsis

Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:

With severe sepsis 0.97; without severe sepsis 1.05

P=0.059 (Test for common relative risk)

0 1 2 4 8 16 32

- 0.015

- 0.010

- 0.05

0

0.005

0.010

0.015

0.020

Note :

Tra

nsc

ap

illa

ry F

lukt

Exc

han

ge

(mL

/mln

/100

E)

Infusion Rates of the Colloids (mL/hr)

Fig. Capillary permaebility after colloid infusions

AlbuminGelatin

StarchDextran Holbeck et al : Critical care medicine 2000

Prinsip yang penting pada penggunaan kristaloid dan koloid

• Hemodilusi dapat ditoleransi oleh pasien dengan lebih baik dibandingkan hipovolemik

• Efek volume dari koloid lebih efisien dimana untuk mencapai target hemodinamik yang sama diperlukan kristaloid 2 – 4x lipat jumlahnya

• Kristaloid tidak menyebabkan anafilaksis dan harganya jauh lebih murah

• Koloid dapat bertahan didalam intravaskuler lebih lama dibandingkan dengan kristaloid

Why Use Albumin ?

Take Home Massage

Crystalloid are appropriate as a first line resuscitation

fluid in patients with hypovolemia Colloids (albumin) should be considered in patients

with severe or acute shock or hypovolemia due to sud-

den plasma loss or septic patients with hypoalbumi –

nemia Colloid (albumin) may also be useful for patients who

might require large volumes of crystalloid

Plasmanate

• Diambil dari plasma manusia• Mengandung 4% plasma protein fraction• Komposisi plasma proteinnya:

– Albumin 88%– Alfa dan beta globulin 12%– Gamma globulin < 1%– Elektrolit : Na 145 meq/l, Cl 100 meq/l, K 0.25

meq/l – Iso-onkotik dan isotonik

Kesimpulan

• Terapi albumin masih saja merupakan suatu kontroversi walaupun banyak penelitian2 akhir – akhir ini yang menunjukkan mungkin ada manfaatnya pada pasien-pasien sakit kritis

• Beberapa penelitian terapi albumin memberikan hasil yang menjanjikan pada pasien dengan sepsis dan ALI memperbaiki SOFA score, rasio PaO2/FiO2, sistim kardiovaskuler, dan Glasgow Coma Score , akan tetapi tidak jelas pengaruhnya terhadap angka mortalitas

• Harganya yang mahal pertimbangkan risk – benefit dan cost effectiveness nya