dr. oke viska ppok-gold2013

GOLD Strategy 2013: Global Strategy for

Diagnosis, Management, and Prevention of COPD

A Holistic Approach to COPD2013 update on GOLD 2011

OKE VISKASMF Paru RSOB/BP Batam

SMF Paru RS Awal Bros Batam

Chronic Respiratory Disease is a Leading Cause of Chronic Disease Deaths Worldwide

Adapted from: World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. (2005) Available at: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html (accessed June 2009).

The World Health Organization (WHO) projected that, in 2005, chronic respiratory disease would be the third-leading cause of deaths from third-leading cause of deaths from chronic diseasechronic disease worldwide

SY

M/0

30/O

kt12

-Okt

13/R

D

Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255-1259.

Trends in Age-Standardized Death Rates for the 6 Leading Causes of Death in the United States, 1970-2002

Trends rates angka kematian untuk 6 penyakit penyebab utama kematian di Amerika Serikat, 1970-2002

SY

M/0

30/O

kt12

-Okt

13/R

D

Diarrhoeal Disease

1990

Perinatal DisordersIschaemic heartdisease

Cerebrovasculardisease

LowerRespiratoryInfections

COPDLowerrespiratoryinfections

COPD Trachea,bronchus andlung cancers

Road trafficaccidents

2020

Murray CJL et al. Lancet 1997; 349:1498-1504

Bars are used to illustrate chronic disease ranking only and do not represent actual values

Tahun 2020

PPOK diperkirakan menjadi penyebab utama kematian dari ketiga

penyakit kronis di seluruh dunia 1

SY

M/0

30/O

kt12

-Okt

13/R

D

The GOLD document• Chapter 1. Definition and overview• Chapter 2. Diagnosis and

assessment• Chapter 3. Therapeutic options• Chapter 4. Manage stable COPD• Chapter 5. Manage exacerbations• Chapter 6. COPD comorbidities

GOLD Definition of COPDGOLD 2013 update

Definisi PPOK

• penyakit umum yang bisa dicegah dan bisa diobati

• dengan ciri keterbatasan aliran udara persisten yang umumnya progresif dan dihubungkan dengan peningkatan respons inflamasi kronik di saluran napas dan paru terhadap partikel atau gas berbahaya.

• Eksaserbasi dan ko-morbid berperan terhadap tingkat keparahan pasien.

Source: GOLD guideline 2013 Update

COPD Diagnosis and AssessmentGOLD 2013 update

Diagnosis PPOK• Diagnosis klinis PPOK harus dipikirkan pada pasien > 40

tahun dengan gejala:– sesak napas:

• progresif dan persisten• memburuk saat berolah-raga

– batuk kronik atau produksi sputum– dan/atau riwayat paparan faktor resiko penyakit ini

• Rokok• Zat kimia (occupational dust and chemicals)

– Riwayat PPOK keluarga (+)• Spirometry diperlukan untuk menegakkan diagnosis

dalam konteks klinis; adanya nilai VEP1/KVP post-bronkodilator < 0.70 memastikan adanya keterbatasan saluran napas dan berarti menderita PPOK.


Korelasi GOLD Staging (FEV1) vs. Health Status

FEV1, forced expiratory volume in 1 second; SGRQ, St George’s Respiratory Questionnaire.

1. Jones PW et al. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321–1327.

0

20

40

60

80

100

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Upper limit

of normal

SGRQ score

Stage 4 Stage 3 Stage 2

FEV1 (% predicted)r =–0.23P<0.0001

Pengukuran fungsi paru tidak dapat merefleksikan beban PPOK 1

Karena:– staging berdasarkan VEP1 saja tidak adekuat

– bukti sistem “staging” ini tidak pernah ada maka terminologi “staging” tidak dipakai lagi

Penilaian PPOK

• Menilai gejala• Menilai derajat keterbatasan aliran udara dengan

spirometry• Menilai resiko eksaserbasi• Menilai ko-morbid


Penilaian PPOK




Memakai salah satu dari kuesioner berikut ini:CAT (COPD Assessment Test) atau mMRC (modified Medical Research Council)

atau CCQ (clinical COPD questionnaire)

Catatan: Skor CAT lebih dipilih karena memberikan penilaian yang lebih menyeluruh akan dampak dari penyakit.

COPD Assessment Test is a trade mark of the GlaxoSmithKline group of companies. ©2009 GlaxoSmithKilne group of companies. All rights reserved

Kuesioner menilai gejala

• mMRC– well known– only assesses disability due to breathlessness– relates well with other measures of health status and predicts future

mortality risk

• CAT (http://www.catestonline.org)

– broad coverage of the impact of COPD on the patient’s daily life and well-being

– applicable world-wide, validated translations in many languages available– correlates very closely with SGRQ

• CCQ– self-administered questionnaire– developed to measure clinical control in COPD patients– further research needed to validate discriminative performance and

practical implications in detecting exacerbations in daily care

Assessment of COPD

http://www.catestonline.org/

mMRC Dyspnoe scale(modified Medical Research Council)

Tingkat 0

Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali pada keadaan olah-raga yang berat.

Tingkat 1

Terganggu dengan sesak napas ketika terburu-buru berjalan di tanah yang datar atau mendaki tanjakan.

Tingkat 2

Berjalan lebih lambat pada permukaan yang datar dibandingkan orang lain yang seusia karena sesak napas atau harus berhenti untuk bernapas ketika berjalan pada kecepatan sendiri di permukaan yang datar.

Tingkat 3

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 90 meter atau setelah beberapa menit di permukaan yang datar

Tingkat 4

Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah atau sesak saat berpakaian atau berganti pakaian.

Penilaian PPOK• Menilai gejala• Menilai derajat keterbatasan aliran udara dengan



Pakai spirometry untuk menentukan derajat keparahan dibagi jadi 4 kelompok:

Klasifikasi tingkat keparahan gangguan aliran udara pada PPOK

Pada pasien dengan VEP1/KVP < 0,70

GOLD 1 Ringan FEV1 ≥ 80%

GOLD 2 Sedang 50% ≤ FEV1 < 80% prediksi

GOLD 3 Berat 30% ≤ FEV1 < 50% prediksi

GOLD 4 Sangat berat FEV1 < 30% prediksi

RESIKO pada PPOK (data kelompok placebo pada TORCH*, Uplift† dan

Eclipse ≠)

GOLD spirometry level

Eksaserbasi (per tahun)*†≠

Perawatan rumah sakit (per tahun) *≠

Angka kematian 3-tahun *†

GOLD 1: ringan ? ? ?

GOLD 2: sedang 0.7 – 0.9 0.11 – 0.20 11%*†

GOLD 3: berat 1.1 – 1.3 0.25 – 0.30 15%*GOLD 4: sangat berat 1.2 – 2.0 0.4 – 0.54 24%*

* TORCH study† UPLIFT study≠ ECLIPSE study (Evaluation of COPD longitudinally to identify predictive surrogate endpoints)Source: GOLD guideline 2013 Update

Penilaian PPOK




Memakai riwayat eksaserbasi dan spirometri.

Pasien termasuk resiko tinggi jika:•Eksaserbasi tahun lalu ≥ 2x atau •VEP1 < 50% nilai prediksi

Resiko eksaserbasi

• 2 metode untuk menilai resiko eksaserbasi:– GOLD spirometric classification

• Kategori GOLD 1 or GOLD 2 (VEP1 ≥ 50% prediksi) → resiko rendah

• Kategori GOLD 3 or GOLD 4 (VEP1 < 50 % prediksi) → resiko tinggi

– Individual patient history of exacerbations

• < 2 eksaserbasi selama 1 tahun terakhir → resiko rendah• ≥ 2 eksaserbasi selama 1 tahun terakhir → resiko tinggi

– ≥1 riwayat dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi PPOK harus dianggap sebagai resiko tinggi

• Jika ada perbedaan antara kedua penilaian resiko, maka yang dipakai adalah yang resiko tinggi.

Apa bahayanya eksaserbasi?

Dampak terhadap gejaladan fungsi paru

Dampak negatif terhadap

kualitas hidup

biayaekonomi meningkat

percepatanpenurunanfungsi paru

meningkatnyakematian

EKSASERBASI

Eksaserbasi PPOK adalah suatu kejadian akut ditandai dengan perburukan gejala paru pasien yang melebihi variasi harian dan menyebabkan perlunya perubahan terapi

Penilaian PPOK




Nilai & obati ko-morbid secara tepat.Ko-morbid yang paling sering adalah:

penyakit kardio-vaskular, depresi dan osteoporosis

Penilaian kombinasi pada PPOK


spirometry• Menilai resiko eksaserbasi

Kombinasi penilaian ini bermanfaat untuk meningkatkan manajemen PPOK


Perhatian: Ketika menilai resiko, pilih resiko tertinggi pada klasifikasi GOLD atau riwayat eksaserbasi.Pasien termasuk resiko tinggi bila mengalami 1 atau lebih kejadi harus dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi.


Pasien Karakteristik Klasifikasi Spirometry

Eksaserbasi per tahun mMRC CAT

A Low risk, less symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

B Low risk, more symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

C High risk, less symptoms GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

D High risk, more symptoms GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10

THERAPEUTIC OPTIONS in the Management of COPD

GOLD 2013 update

Tujuan Manajemen PPOK

• Mengurangi gejala• Memperbaiki toleransi olahraga• Memperbaiki status kesehatan

• Mencegah perburukan penyakit• Mencegah & mengobati eksaserbasi• Menurunkan kematian

Mengurangi gejala

Menurunkan resiko


COPD MedicationsBronchodilators Beta2-agonists

Short-acting beta2-agonists (SABAs) Long-acting beta2-agonists (LABAs)

Anticholinergics

Short-acting anticholinergics (SAMAs)

Long-acting anticholinergics (LAMAs)

Methylxanthines

Corticosteroids Inhaled corticosteroids (ICS)

Systemic corticosteroids

Phosphodiesterase-4 inhibitors

Roflumilast

Combination Therapies in one inhaler

LABA + ICS

SABA+ SAMA

Adapted from GOLD strategy 2013

Pharmacological Management of COPD

Manajemen PPOK Obat Pilihan Pertama

Exacerbations per year

A

C

B

D

*When assessing risk, choose the highest rick according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalisations for COPD exacerbations should be considered high risk

Medications in each box are mentioned in alphabetical order, not in order of preference

Adapted from GOLD strategy 2013

Manajemen PPOK Obat alternatif

Exacerbations per year

A

C

B

D


Medications in each box are mentioned in alphabetical order, not in order of preference† if patient has chronic bronchitis

Manajemen PPOKTerapi farmakologi

Pasien Pilihan pertama Obat Alternatif Pilihan lain

A SABA atau SAMA prn LABA atau LAMA atau SABA dan SAMA Teofilin

B LABA atau LAMA LABA dan LAMA SABA and/or SAMATeofilin

C ICS + LABA atau LAMA

LABA dan LAMALAMA & PDE4-inhLABA & PDE4-inh

SABA and/or SAMATeofilin

D ICS + LABA dan/atau LAMA

ICS+LABA and LAMA orICS+LABA & PDE4-inh or

LABA dan LAMA orLAMA dan PDE4-inh

CarbocysteineSABA dan/atau SAMA

Teofilin


Medications in each box are mentioned in alphabetical order, not in order of preference PDE4-inh hanya dipakai pada pasien dengan bronchitis kronik

Manajemen PPOKNon-farmakologi

Pasien Esensial Recomendasi Tergantung guideline lokal

A Stop merokok (dapat termasuk terapi farmakologi) Aktivitas fisik

Vaksinasi fluVaksinasi

pneumokokus

B - DStop merokok (dapat termasuk

terapi farmakologi)Rehabilitasi paru

Aktivitas fisikVaksinasi flu

Vaksinasi pneumokokus


Rekomendasi Bronkodilator• Pada ß2-agonis & anti-kolinergik, formulasi kerja-panjang

lebih baik dibandingkan formulasi kerja cepat (Evidence A).• Kombinasi SABA atau LABA dan anti-kolinergik dapat

dipertimbangkan jika gejala tidak membaik dengan obat tunggal (Evidence B).

• Berdasarkan efikasi dan efek samping, bronkodilator inhalasi lebih baik dibandingkan bronkodilator oral (Evidence A).

• Adanya bukti efikasi yang kurang dan efek samping yang lebih sering, terapi dengan teofilin tidak direkomendasikan kecuali obat bronkodilator jangka panjang tidak tersedia atau harganya terlalu mahal (Evidence B).


Rekomendasi Steroid & PDE4 inhibitor

• Tidak ada bukti untuk rekomendasi pemakaian steroid oral untuk uji terapeutik singkat pada pasien PPOK untuk mengidentifikasi pasien yang akan berespons terhadap ICS atau obat lain.

• Terapi ICS jangka panjang direkomendasikan pada pasien PPOK berat dan sangat berat dan sering eksaserbasi yang tidak dapat dikontrol secara adekuat dengan bronkodilator jangka panjang (Evidence A).

• Steroid oral monoterapi jangka panjang tidak direkomendasikan pada PPOK (Evidence A).

• ICS monoterapi jangka panjang tidak direkomendasikan di PPOK karena kurang efektik dibandingkan kombinasi LABACS (Evidence A).

• PDE4 inhibitor dapat juga digunakan untuk menurunkan eksaserbasi pada pasien bronkitis kronis, PPOK berat dan sangat berat, dan sering eksaserbasi yang tidak dapat dikontrol secara adekuat dengan bronkodilator jangka panjang (Evidence B).


PPOK dan ko-morbidPasien PPOK beresiko mengalami :– Penyakit kardiovaskular komorbid utama pada PPOK dan

merupakan penyakit yang paling sering dan paling penting muncul bersamaan dengan PPOK

– Osteoporosis Osteoporosis & depresi juga merupakan komorbid utama pada PPOK dan dihubungkan dengan kualitas hidup dan prognosis yang jelek

– Infeksi paru

– Kecemasan dan depresi

– Diabetes

– Kanker paru sering terlihat pada pasien PPOK dan merupakan penyebab utama kematian pada pasien PPOK ringan

Komorbid ini dapat mempengaruhi kematian dan perawatan RS dan sebaiknya dicari secara rutin, dan diobati dengan tepat (seperti pasien tidak menderita PPOK).

Kesimpulan• Penilaian PPOK memerlukan penilaian gejala, derajat keterbatasan

aliran udara, resiko eksaserbasi dan ko-morbid.

• Kombinasi penilaian gejala dan resiko eksaserbasi menjadi dasar untuk menentukan terapi PPOK

– Adanya riwayat pernah dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi PPOK menjadikan pasien tersebut beresiko tinggi

– Rekomendasi farmakologi dikategorikan menjadi: “rekomendasi pilihan pertama”, “pilihan alternatif” dan “pilihan lainnya”

– Klarifikasi triple terapi (ICS + LABA + LAMA) diperjelas

• Pengobatan eksaserbasi PPOK bertujuan untuk mengurangi dampak dan mencegah terjadinya ekaseserbasi berikutnya

• Komorbid harus dicari – dan jika ada, harus diterapi seperti jika pasien tidak mempunyai PPOK.

Terima kasih

dr. oke viska ppok-gold2013

Documents

am rev respir dis 1992145

adekuat bukti sistem

global strategy for

jones pw et al

keterbatasan saluran

world health organization

preventing chronic diseases

html accessed june 2009