referat fix ppok

8/19/2019 Referat Fix ppok

1/22

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan salah satu dari kelompok

penyakit tidak menular yang telah menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.1

Hal ini disebabkan oleh meningkatnya usia harapan hidup dan semakin tingginya pajanan

faktor risiko, seperti faktor pejamu yang diduga berhubungan dengan kejadian PPOK,

semakin banyaknya jumlah perokok khususnya pada kelompok usia muda, serta

penemaran udara di dalam ruangan maupun di luar ruangan dan di tempat kerja.! PPOK

sering kali timbul pada usia pertengahan akibat merokok dalam "aktu yang lama.

#ampak PPOK pada setiap indi$idu tergantung derajat keluhannya (khususnya sesak dan penurunan kapasitas latihan), efek sistemik dan gejala komorbid lainnya.1

#ata pre$alens PPOK pada populasi de"asa saat ini ber$ariasi pada setiap negara

di seluruh dunia. %ahun !&&&, pre$alens PPOK di 'merika dan ropa berkisar *+ pada

indi$idu usia - tahun. /ntuk Indonesia, penelitian 0OP# "orking group tahun !&&!

di 1! negara 'sia Pasifik menunjukkan estimasi pre$alens PPOK Indonesia sebesar

,. Pre$alens PPOK diperkirakan akan meningkat sehubungan dengan peningkatan

usia harapan hidup penduduk dunia, pergeseran pola penyakit infeksi yang menurunsedangkan penyakit degeneratif meningkat serta meningkatnya kebiasaan merokok dan

polusi udara. 2erokok merupakan salah satu faktor risiko terbesar PPOK.3 4erdasarkan

hasil penelitian pre$alens PPOK meningkat dari tahun ke tahun, dari sekitar di

periode tahun 1+&*1+5+ mendekati 1& di periode tahun !&&&*!&&5. Penyakit paru

obstruktif kronik (PPOK) merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian

di seluruh dunia. 4erdasarkan 6lobal Initiati$e for 0hroni Obstruti$e 7ung #isease

(6O7#) !&&5, dibagi atas derajat, yaitu 8 derajat 1 (PPOK ringan), derajat ! (PPOK

sedang), derajat 3 (PPOK berat), derajat (PPOK sangat berat). !

Penderita PPOK akan datang ke dokter dan mengeluhkan sesak nafas, batuk*

batuk kronis, sputum yang produktif, faktor resiko (9). :edangkan PPOK ringan dapat

tanpa keluhan atau gejala. Penatalaksanaan seara umum PPOK meliputi 8 dukasi,

1


2/22


3/22

BAB II

Diagnosis PPOK

Penyakit paru obstruksi kronik adalah penyakit paru kronik yang ditandai dengan

hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya re$ersible. Hambatan

aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru

terhadap partikel atau gas yang beraun=berbahaya.1

2.1 Faktor Risiko 2

1. 'sap rokok !. Polusi udara

Polusi di dalam ruangan

o 'sap rokok

o 'sap kompor

Polusi di luar ruangan

o 6as buang kendaraan bermotor

o

#ebu jalanan Polusi tempat kerja (bahan kimia,>at iritasi,gas beraun)

3. 6en

?ator resiko genetik yang paling sering terjadi adalah α-1 antitrypsin sebagai

inhibitor dari protease serin.

2.2 Klasifikasi 2

4erdasarkan 6lobal Initiati$e for 0hroni Obstruti$e 7ung #isease (6O7#) !&&5,

dibagi atas derajat 8

1. Derajat I PPOK ringan

#engan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum). Keterbatasan aliran

udara ringan (@P1 = K@P A 5&B @P1 - C& Prediksi). Pada derajat ini, orang

tersebut mungkin tidak menyadari bah"a fungsi parunya abnormal.

3


4/22

2. Derajat II PPOK se!ang

:emakin memburuknya hambatan aliran udara (@P1 = K@P A 5&B & A @P1

A C&), disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. #alam tingkat ini

pasien biasanya mulai menari pengobatan oleh karena sesak nafas yang

dialaminya.

". Derajat III PPOK #erat

#itandai dengan keterbatasan = hambatan aliran udara yang semakin memburuk

(@P1 = K@P A 5&B 3& A @P1 A & prediksi). %erjadi sesak nafas yang

semakin memberat, penurunan kapasitas latihan dan eksaserbasi yang berulang

yang berdampak pada kualitas hidup pasien.

$. Derajat I% PPOK sangat #eratKeterbatasan = hambatan aliran udara yang berat (@P1 = K@P A 5&B @P1 A

3& prediksi) atau @P1 A & prediksi ditambah dengan adanya gagal nafas

kronik dan gagal jantung kanan.

%erdapat ketidak sesuaian antara nilai @P1 dan gejala penderita, oleh

sebab itu perlu diperhatikan kondisi lain. 6ejala sesak napas mungkin tidak bisa

diprediksi dengan @P18

2." Diagnosis2

6ejala dan tanda PPOK sangat ber$ariasi, mulai dari tanda dan gejala ringan hingga

berat. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan sampai ditemukan kelainan

yang jelas dan tanda inflasi paru. #iagnosis PPOK dipertimbangkan bila timbul

tanda dan gejala seperti pada tabel berikut 8

%abel 1. Indikator kuni untuk mendiagnosis PPOK

4


5/22

6ejala Keterangan

:esak Progresif (sesak bertambah berat

seiring berjalannya "aktu)

4ertambah berat dengan akti$itas

Persisten (menetap sepanjang hari)

Pasien mengeluh berupa Dperlu usaha

untuk bernapasE

4erat, sukar bernapas, terengah*engah

4atuk Kronik Hilang timbul dan mungkin tidak

berdahak

4atuk kronik berdahak :etiap batuk kronik berdahak dapat

mengindikasikan PPOK

Fi"ayat terpajan fator resiko 'sap rokok

#ebu

4ahan kimia di tempat kerja

'sap dapur

1. 6ambaran klinis 8

a. 'namnesis8

• Fi"ayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan

• Fi"ayat terpajan >at iritan yang bermakna di tempat kerja

• Fi"ayat penyakit emfisema pada keluarga

• %erdapat faktor predisposisi pada masa bayi=anak, misal berat badan lahir

rendah (447F), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan

polusi udara

• 4atuk berulang dengan atau tanpa dahak

5


6/22

• :esak dengan atau tanpa bunyi mengi

b. Pemeriksaan fisik

PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

• Inspeksi

* Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup menuu)

* Barrel chest (diameter antero * posterior dan trans$ersal sebanding)

- Penggunaan otot bantu napas

* Hipertropi otot bantu napas

* Pelebaran sela iga

* 4ila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut $ena jugularis di leher

dan edema tungkai

* Penampilan pink puffer atau blue bloater

6ejala bronhitis (4lue 4loater)

1. :esak nafas pada saat istirahat, yang memburuk

dengan akti$itas ringan

!. 4atuk berdahak terutama pada pagi hari

3. 2engi ketika saat bernafas

6


7/22

. Kelihatan lelah

. Obesitas

6ejala mfisema ( pink puffer )

1. :esak nafas

!. 4atuk dengan atau tanpa

dahak

3. Kelelahan

. Penurunan berat badan

. 0aheGia

• Palpasi

Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar

• Perkusi

Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengeil, letak diafragma

rendah, hepar terdorong ke ba"ah

• 'uskultasi

1. :uara napas $esikuler normal, atau melemah!. %erdapat ronki dan atau mengi pada "aktu bernapas biasa atau pada

ekspirasi paksa

3. kspirasi memanjang

. 4unyi jantung terdengar jauh

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan rutin8

a. ?aal paru

:pirometri (@P1, @P1 prediksi, K@P, @P1=K@P)

* Obstruksi ditentukan oleh nilai @P1 prediksi ( ) dan atau @P1=K@P

().

Obstruksi 8 @P1(@P1=@P1 pred) A C& @P1 (@P1=K@P) A 5

7


8/22

* @P1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai

beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.

* 'pabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, 'P

meter "alaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan

memantau $ariabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari !&

/ji bronkodilator

* #ilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan 'P

meter.

* :etelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak C hisapan, 1 * !& menit

kemudian dilihat perubahan nilai @P1 atau 'P, perubahan @P1 atau

'P A !& nilai a"al dan A !&& ml* /ji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

b. #arah rutin

Hb, Ht, leukosit

. Fadiologi

• ?oto toraks P' dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru

lain.

• Pada emfisema terlihat gambaran 8

* Hiperinflasi

* Hiperlusen

* Fuang retrosternal melebar

* #iafragma mendatar

* antung menggantung (jantung pendulum = tear drop / eye drop

appearance)

• Pada bronkitis kronik 8

*


9/22

Pada bronkitis kronis, foto thoraks memperlihatkan tubular shado" berupa

bayangan garis*garis yang paralel keluar dari hilus menuju apeks paru dan orakan paru

yang bertambah.

Pada emfisema, foto thoraks menunjukkan adanya hiperinflasi dengan gambaran

diafragma yang rendah dan datar, peniutan pembuluh darah pulmonal, dan penambahan

ortakan ke distal.

Pemeriksaan khusus (tidak rutin)

a. ?aal paru

* @olume Fesidu (@F), Kapasiti Fesidu ?ungsional (KF?), Kapasiti Paru

%otal (KP%), @F=KF?,@F=KP% meningkat

* Fa" meningkat pada bronkitis kronik

* :ga" meningkat

* @ariabiliti Harian 'P kurang dari !&

b. /ji latih kardiopulmoner

* :epeda statis (ergoyle)

* entera (treadmill)

* alan menit, lebih rendah dari normal

. /ji pro$okasi bronkus

/ntuk menilai derajat hipereakti$iti bronkus, pada sebagian keil PPOK

terdapat hipereakti$itas bronkus derajat ringan.

d. /ji oba kortikosteroid

9

NormalNormal HyperinflationHyperinflation


10/22

2enilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison

atau metilprednisolon) sebanyak 3& * & mg per hari selama !minggu yaitu

peningkatan @P1 pasabronkodilator - !& dan minimal !& ml. Pada

PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian

kortikosteroid.

e. 'nalisis gas darah

%erutama untuk menilai 8

* 6agal napas kronik stabil

* 6agal napas akut pada gagal napas kronik

f. Fadiologi

* 0% * :an resolusi tinggi2endeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau

bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos.

* :an $entilasi perfusi

2engetahui fungsi respirasi paru

g. lektrokardiografi

2engetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan

hipertrofi $entrikel kanan.

h. kokardiografi

2enilai funfsi jantung kanan

i. 4akteriologi

Pemerikasaan bakteriologi sputum pe"arnaan 6ram dan kultur resistensi

diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang

tepat. Infeksi saluran napas berulang merupakan penyebab utama eksaserbasi

akut pada penderita PPOK di Indonesia.

j. Kadar alfa*1 antitripsin

10


11/22

Kadar antitripsin alfa*1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia

muda), defisiensi antitripsin alfa*1 jarang ditemukan di Indonesia. ri"ayat

penyakit yang ditandai dengan gejala*gejala diatas.

PPOK harus dipertimbangkan pada penderita dengan keluhan batuk dengan dahak

atau sesak napas dan atau ri"ayat terpapar faktor resiko. #iagnosis dipastikan dengan

pemeriksaan obyektif adanya hambatan aliran udara (dengan spirometri).

2.$ Diagnosa Ban!ing

BAB III

Penatalaksanaan PPOK

11


12/22

".1 Penatalaksanaan PPOK

%ujuan dari manajemen PPOK adalah untuk meningkatkan status fungsional pasien

dan kualitas hidup dengan menjaga fungsi paru*paru yang optimal, menurunkan gejala,

menurunkan kematian,menegah dan menangani komplikasi dan menegah kekambuhan

eksaserbasi. :etelah diagnosis PPOK ditegakkan, penting untuk memberitahu pasien

tentang penyakit dan untuk mendorong partisipasi aktif dalam terapi.

Penatalaksanaan seara umum PPOK meliputi 8

1. dukasi

!. 4erhenti merokok

3. Obat ; obatan

. Fehabilitasi

. %erapi oksigen

. @entilasi mekanis

5.


13/22

4erhenti merokok merupakan satu*satunya inter$ensi yang paling efektif

dalam mengurangi risiko berkembangnya PPOK dan memperlambat

progresi$itas penyakit.

5. Obat ; obatan

• 4ronkodilator

2aam ; maam bronkodilator B

6olongan antikolinergik

#igunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping

bronkodilator juga mengurangi sekresi muus.

6olongan agonis *!

4entuk inhaler digunakan untuk menatasi sesak, peningkatan

jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi.

:ebaai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan tablet yang berefek

panjang. 4entuk nebuli>er dapat digunakan untuk mengatasi

eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka

panjang. 4entuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi

eksaserbasi berat.

Kombinasi antikolinergik dan agonis *!

Kombinasi kedua obat golongan ini akan memperkuat efek

bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai tempat kerja yang

berbeda. #isamping itu penggunaan obat kombinasi lebihsederhana dan mudah digunakan.

13


14/22

6olongan Gantin

4entuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak, bentuk

suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut.

• 'ntiinflamasi

#igunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi

intra$ena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan

metilprednisolon atau prednison. 4entuk inhalasi sebagai terapi jangka

panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat

perbaikan @P1 pasabronkodilator meningkat - !& dan minimal !&

mg.

• 'ntibioti

Hanya diberikan bila terdapat infeksi. 'ntibiotik yang digunakan untuk

lini pertama adalah amoksisilin dan makrolid. #an untuk lini kedua

diberikan amoksisilin dikombinasikan dengan asam kla$ulanat,

sefalosporin, kuinolon dan makrolid baru.

• 'ntioksidan

#apat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup.

#igunakan


15/22

• 'ntitusif

#iberikan dengan hati*hati

C. Fehabilitasi PPOK

%ujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi terhadap

latihan dan memperbaiki kualitas hidup pasien PPOK. Pasien yan

dimasukkan ke dalam program rehabilitasi adalah mereka yan tlah

mendapatkan pengobatan optimal yang disertai 8

• :imptom pernapasan berat

• 4eberapa kali masuk ruang ga"at darurat

• Kualitas hidup yang menurun

+. %erapi oksigen

Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang

mengakibatkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen

merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi

dalam sel dan menegah kerusakan sel baik di otot maupun organ*organlainnya.

a. 2anfaat Oksigen 8

1. 2engurangi sesak

!. 2emperbaiki akti$itas

3. 2engurangi hipertensi pulmoner

. 2engurangi $asokontriksi

. 2engurangi hematokrit

. 2emperbaiki fungsi neuropsikiatri

5. 2eningkatkan kualitas hidup

15


16/22

b. Indikasi 8

1. Pa&! A & mmHg atau :at O! A +&

!. PaO! diantara *+ mmHg atau :at O! - C+ disertai

korpulmonale, perubahan P pumonal, Ht - dan tanda*tanda

gagal jantung kanan, sleep apnea, dan penyakit paru.

. 2aam terapi oksigen 8.

1. Pemberian oksigen jangka panjang

!. Pemberian oksigen pada "aktu akti$itas

3. Pemberian oksigen pada "aktu timbul sesak mendadak . Pemberian oksigen seara intensif pada "aktu gagal napas

1&. @entilasi 2ekanik

@entilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal

napas akut, atau pada penderita PPOK derajat berat dengan gagal napas

kronik. @entilasi dapat dilakukan dengan dua ara, yaitu dengan intubasi

atau tanpa intubasi..

11.


17/22

terhadap hipoksia dan hiperkapni. %etapi pada PPOK dengan gagal napas

kelebihan pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan.

2alnutrisi dapat die$aluasi dengan 8

1. Penurunan berat badan

!. Kadar albumin darah

3. 'ntropometri

6i>i penting sebagai penentu gejala, aat, dan prognosis dalam PPOK,

baik kelebihan dan kekurangan berat badan bisa menjadi masalah. Kira ;

kira ! dari pasien PPOK derajat II sampai I@ menunjukkan penurunan

baik indeks massa tubuh dan massa lemak bebas.

1!. %erapi Pembedahan 1,

4ertujuan untuk 8

a. 2emperbaiki faal paru

b. 2emperbaiki mekanik paru

. 2eningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi

d. 2emperbaiki kualitas hidup

Operasi paru yang dapat dilakukan yaitu 8

a. 4ulektomi

b. 4edah reduki $olume paru (4F@P) = lung $olume redution surgery

. %ransplantasi paru

17


18/22

".2 Penatalaksanaan &a!a eksaser#asi ak't

ksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan

kondisi sebelumnya. ksaserbasi dapat disebabkan dengan kondisi sebelunya.ksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau fator lainnya seperti polusi udara, kelelahan,

atau timbulnya komplikasi.

6ejala eksaserbasi 8

• :esak bertambah

• Produksi sputum meningkat

• Perubahan "arna sputum (sputum menjadi purulen)

a. Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut di rumah 8 bronkodilator

nebuli>er, oksigen selama akti$itas dan tidur, mukolitik, ekspektoran.

b. %erapi eksaserbasi akut di rumah sakit8

%erapi oksigen terkontrol, melalui kanul nasal atau $enturi mask

4ronkodilator8 inhalasi agonis ! (dosis J frek"ensi ditingkatkan) 9

antikolinergik. Pada eksaserbasi akut berat8 9 aminofilin (&,

mg=kg44=jam)

:teroid8 prednisolon 3&*& mg PO selama 1&*1 hari.

:teroid intra$ena8 pada keadaan berat

'ntibiotika terhadap S pneumonie, H influena, ! catarrhalis.

@entilasi mekanik pada8 gagal akut atau kronik

18


19/22

"." Ko(&likasi$

1. 6agal napas

a. 6agal napas kronik

Hasil analisis gas darah Po! A & mmHg dan Po! - & mmHg, dan pH

normal, penatalaksanaan 8

1. aga keseimbangan Po! dan P0o!

!. 4ronkodilator adekuat

3. %erapi oksigen yang adekuat terutama "aktu latihan atau "aktu tidur . 'ntioksidan

. 7atihan pernapasan dengan pursed lips breathing

b. 6agal napas akut pada gagal napas kronik

1. :esak napas dengan atau tanpa sianosis

!. :putum bertambah dan purulen

3. #emam

. Kesadaran menurun

!. Infeksi berulang

Pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan

terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan terjadi infeksi berulang. Pada

kondisi kronik ini imuniti menjadi lebih rendah, ditandai dengan

menurunnya kadar limposit darah.

3. Kor polmunale

#itandai oleh P pulmonal pada K6, hematokrit - & , dapat disertai

gagal jantung kanan.

19


20/22

Penegahan

* Hindari asap rokok

* Hindari polusi udara

* Hindari infeksi saluran napas berulang

".$ Prognosis

2akin epat diagnosis bisa ditegakkan, maka prognosis penderita baik, dengan

atatan etiologinya bisa di hilangkan. 4ila etiologi tidak dapat disinggirkan, maka

penderita bukan hanya mendapatkan kekambuhan, tetapi juga perjalanan penyakitnya

akan melaju terus menerus dengan pesat. :emakin lambat diagnosis ditegakkan, maka

makin jelek prognosis penderita. Hal ini di akibatkan sudah semakin berkurangnya

elastisitas paru, semakin luasnya kerusakan silia seara irre$ersible dan semakin tebalnya

mukosa saluran pernapasan. Kalau penderita tidak meninggal karena kegagalan

pernapasan, maka sebab kematian yang lain adalah karena salah satu atau lebih

komplikasi yang dapat timbul setiap saat.

20


21/22

BAB I%

KE)I*PULAN

Penyakit paru obstruksi kronik adalah penyakit paru kronik yang ditandai dengan

hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya re$ersible. #i Indonesia

diperkirakan terdapat ,C juta pasien dengan pre$alens ,. 'ngka ini bisa meningkat

dengan makin banyaknya jumlah perokok karena +& pasien PPOK adalah perokok atau

mantan rokok. 4erdasarkan 6lobal Initiati$e for 0hroni Obstruti$e 7ung #isease

(6O7#) !&&5, dibagi atas derajat yaitu #erajat I8 PPOK ringan dengan atau tanpa

gejala klinis (batuk produksi sputum). #erajat II8 PPOK sedang semakin memburuknya

hambatan aliran udara disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. #erajat III8PPOK berat ditandai dengan keterbatasan = hambatan aliran udara yang semakin

memburuk . %erjadi sesak nafas yang semakin memberat, penurunan kapasitas latihan dan

eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada kualitas hidup pasien. #erajat I@8 PPOK

sangat berat keterbatasan = hambatan aliran udara yang berat prediksi ditambah dengan

adanya gagal nafas kronik dan gagal jantung kanan. #iagnosa PPOK dari anamnesa

pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang faal paru, pemeriksaan darah, dan

pemeriksaaan radiologi. Penatalaksanaan seara umum PPOK meliputi 8 dukasi,

berhenti merokok, obat ; obatan , rehabilitasi, terapi oksigen, $entilasi mekanis,


22/22

1. 2edsape and referene drugs deseases J produeres, !&1!. 0hroni Obstruti$e

Pulmonary #isease. http8==emediine.medsape.om=artile=!+5*o$er$ie"

!. Perhimpunan #okter Paru Indonesia (P#PI), !&11. Penyakit Paru "bstruksif

#ronik . Perhimpunan #okter Paru Indonesia. akarta.

3. #anusantoso Halim,!&&&. Buku Saku $lmu Penyakit Paru. Hipokrates.akarta

. Perhimpunan #okter Paru Indonesia (P#PI), !&&3. Penyakit Paru "bstruksif

#ronik %PP"#& Pedoman 'iagnosis ( Penatalaksanaan 'iindonesia) akarta.

. http8==""".daynightlini.om=0OP#.aspG

22
http://emedicine.medscape.com/article/297664-overviewhttp://www.daynightclinic.com/COPD.aspxhttp://emedicine.medscape.com/article/297664-overviewhttp://www.daynightclinic.com/COPD.aspx

referat fix ppok

Documents