slide ppok
TRANSCRIPT
-
8/3/2019 Slide Ppok
1/19
Laporan Kasus
Seorang wanita usia 71 tahundatang dengan
Sesak nafas yang bertambah berat
sejak 1 minggu SMRS
Oleh:
Rashidah, S.Ked
Prassaad Arujunan, S.Ked
Pembimbing:
Dr M Yusuf Hanafiah Pohan, SpP
-
8/3/2019 Slide Ppok
2/19
IDENTIFIKASI
Nama : Ny.L
Jenis kelamin :Perempuan
Usia :71 tahun Alamat :Desa Sebokor, Kec Rambutan, BA
Status perkawinan :Kawin
Agama :Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS :12 Desember 2011
-
8/3/2019 Slide Ppok
3/19
ANAMNESIS
Keluhan utama
Sesak nafas yang bertambah berat sejak 1
minggu SMRS
-
8/3/2019 Slide Ppok
4/19
Riwayat perjalanan penyakit
3 bulan SMRS, os mengeluh sesak napas, sesakdipengaruhi oleh aktivitas, sesak tidak dipengaruhicuaca dan emosi. Os masih bisa tidur dengan 1 bantal.Batuk (+), Dahak(-), Demam (+), BAB dan BAK sepertibiasa. Mual (-),Muntah (-). Nafsu makan berkurang. Os
merasa badan bertambah kurus. Os berobat ke dokterpraktek namun keluhan sesak belum ada perbaikan.
2 minggu SMRS, os mengeluh sesak nafas bertambahapabila beraktivitas. Os sesak walaupun berjalan 10meter, Os sering bangun pada malam hari karena
sesak, Os tidur dengan 3 bantal. Batuk (+), Dahak (+)warna putih, Demam (+), BAB lancar, BAK mulaisedikit, Mual(+), Muntah(-). Nafsu makan berkurang.Os merasa badan bertambah kurus.
-
8/3/2019 Slide Ppok
5/19
1 minggu SMRS, os merasa sesak nafas yang bertambah
hebat, Os sesak nafas walaupun dalam keadaan istirahat, Os
tidak bisa tidur pada malam hari. Batuk (+), Dahak (+) warna
putih, Demam (+), Mengi (-), Mual (+), Muntah (-), BAB dan
BAK sedikit.Nafsu makan turun. Os merasa badan bertambah
kurus. Os kemudian berobat ke RSMH Palembang
-
8/3/2019 Slide Ppok
6/19
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi sejak 5
tahun yang lalu. Os tidak
makan obat secara teratur.
Riwayat penyakit paru
disangkal
Riwayat kencing manis
disangkal
Riwayat penyakit jantung
disangkal.
Riwayat merokok disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi pada
orang tua (Ibu)
Riwayat suami dan anak
merokok ( Os perokok pasif )
-
8/3/2019 Slide Ppok
7/19
PEMERIKSAAN FISIK (14 Desember 2011)
Keadaan Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang
Keadaan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Dehidrasi : (-)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 118 kali per menit, ireguler, isidan tegangan cukup
Pernafasan : 32 kali per menit
Suhu : 37,2o
C Berat Badan : 39 kg
Tinggi Badan : 155cm
IMT : 16,3 (underweight)
-
8/3/2019 Slide Ppok
8/19
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat,scar (-), pigmentasi normal,ikterus(-), sianosis(-), spider nevi(-), temperatur kulit normal, telapak tangan
dan kaki pucat (+), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba serta
nyeri tekan tidak ada.
Kepala
Bentuk normosefali, simetris, ekspresi tampak sakit sedang, warna rambut
putih, rambut mudah rontok (-), deformitas (-), kerutan dahi simetris
Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebrapucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor (-), reflek cahaya (+), pergerakan mata
ke segala arah baik, mata cekung (-).
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam
perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).
-
8/3/2019 Slide Ppok
9/19
Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran
baik.Mulut
Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah
pucat(-), lidah kotor(-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor
(-), atrofi papil (-), stomatitis (-), bau pernapasan khas (-),sianosis circum oral (-).
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar
thyroid (-), JVP (5+2) cmH2O, kaku kuduk (-).Dada
Bentuk dada cembung, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri
ketok (-), krepitasi (-).
-
8/3/2019 Slide Ppok
10/19
Paru
Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri,barrel chest
Palpasi : stem fremitus menurun kanan dan kiri
Perkusi : Hipersonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikular (+) menurun, ekspirasimemanjang, RBH di kedua basal paru,
wheezing (-)Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS V-VI
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V-VI, Thrill (+)
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai Auskultasi : HR 118 x/menit, Murmur (+) sistolik di
katup mitral, Grade 4/6, Gallop (-)
-
8/3/2019 Slide Ppok
11/19
Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jbc, lien tidak
teraba. Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genital : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Extremitas atas
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat,turgor kembalicepat, clubbing finger (-).
Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edemapretibial (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat,clubbing finger (-), turgor kembali cepat.
-
8/3/2019 Slide Ppok
12/19
PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 13 Desember 2011
Hasil Pemeriksaan Hematologi Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
-
8/3/2019 Slide Ppok
13/19
EKG (12 Desember 2011)
-
8/3/2019 Slide Ppok
14/19
Rontgen Thorax (12 Desember 2011)
Kondisi foto baik, simetris kanan =
kiri, trakea ditengah, tulang-
tulang dalam kondisi baik, sela iga
tidak melebar, sudut
costofrenikus tumpul dikiri,Diafragma tenting (-), CTR >50%
dan parenkim paru tidak
kelihatan.
Kesan: Kardiomegali
-
8/3/2019 Slide Ppok
15/19
DIAGNOSIS KERJA
PPOK Ekserbasi + COR Pulmonale NYHA III
DIAGNOSIS BANDING
ASMA Bronkial
CHD
-
8/3/2019 Slide Ppok
16/19
RENCANA PEMERIKSAAN
Kadar alfa-1 antitripsi
Spirometri
Analisis gas darah
BTA
Echocardiography
-
8/3/2019 Slide Ppok
17/19
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis :
Istirahat
O2 3L/Menit Diet NB
Diet jantung II, RKRP
Farmakologis :
Istirahat, O2 3L/mnt
IVRD D5% gtt X/menit (mikro)
Ceftriaxone 1 x 2g IV
Ambroxol 3 x 1 cc
Teofilin 3 x 150 mg
Laxadin 3 x 2 cc
Diltiazem 3 x 30 mg Donperidone 3 x 10 mg
Ranitidin 2 x 150 mg
Furosemide 1 x 20 mg IV
Spironolakton 1 x 12,5 mg
Ca glukonat 1 x 1000 g
-
8/3/2019 Slide Ppok
18/19
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
-
8/3/2019 Slide Ppok
19/19
TERIMAKASIH