dra.casinello farmacos antiplaquetarios

AntiagregantesAntiagregantes y sangrado y sangrado perioperatorioperioperatorio

Dra. C. CassinelloHospital Universitario “Miguel Servet”

Zaragoza 2008

Antiagregantes y sangrado perioperatorio

• Sangrado asociado a AAP• Modelo celular de hemostasia• Aumento de trombosis perioperatoria• Del estudio clínico del sangrado perioperatorio al

NE – AAS– Clopidogrel– AAS + clopidogrel– I- GP IIb-IIIa– Flurbiprofeno-dexibuprofeno

• E. de cohortes prospectivo, Miguel Servet– Balance de riesgos hemorrágico y trombótico

• Antes y después de la implantación de un protocolo de sustitución por AAS 100mg

Sangrado mayor:Sangrado mayor:2 Meta2 Meta--ananáálisis: 467.532 pacienteslisis: 467.532 pacientes

NE: 1a NE: 1a

Serebruany VL. Risk of bleeding complications with antiplatelet agents: meta-analysis of 338.191 patients enrolled in 50 randomizedcontrolled trials. Am J Hematol 2004; 75: 40-47Serebruany VL. Bleeding risks of combination vs. single antiplatelet therapy: a meta-analysis of 18 randomized trials comprising129,314 patients. Fundam Clin Pharmacol 2008

6%6%

5%5%

4%4%

3%3%

2%2%

1%1%

AAS < 100mg13.337

AAS100-325mg

43.489

AAS>325mg

1.409

Dipiridamol

3.304

Clopidogrel

18574

AAS +Clopidogrel

49201

I-GP IIB/IIIaIV

22.501

1.47

Modelo celular de la hemostasia

TAFI aTAFI a

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

ColColáágenogeno

FactorFactorTisularTisular

TrombinaTrombina

ActivaciActivacióónnPlaquetaPlaqueta

ProtrombinaProtrombina

ADPADP

TXATXA22

TROMBOTROMBO

FibrinFibrinóógenogeno fibrinafibrina

F XaCOAGULO HEMOSTÁTICO

YTROMBO

F F VIIaVIIa

VaVa--XaXa

CitocinasCitocinas inflamatoriasinflamatorias

Cahil RA. Duration of increased bleeding tendency after cessation of aspirin therapy. J Am Coll Surg 2005; 200: 564-573Coleman. Effects of aspirin dose, preparation, and withdrawal on platelet response in normal volnters. Am J Cardiol 2006; 98

Agregación y activación plaquetaria

GpGp IIbIIb--IIIaIIIa

ADPADP

AAAA

TXA TXA 22

TXA 2TXA 2ADPADP

AgregaciAgregacióón y activacin y activacióónn

TX ATX A22

ADPADP

ColagenoColagenoAdrenalinaAdrenalinaTrombinaTrombina

Hiperadhesividad plaquetariaAgregación plaquetaria

ADP

< Fibrinolisis> I-activador plasminógeno

S. Inflamatorio sistémico:*PCR*IL-6, IL-8 (Citocinas proinflamatorias) *Células: LPMN, monocitos

Alteraciones hemodinámicas*Cizallamiento sobre el vaso*E.hiperadrenérgico

VC, agregación plaquetaria

Samana Ch M. Perioperative activation of hemostasis in vascular surgerypatients Anesthesiology 2001; 94: 74-78

La decisión de mantener, suspender o sustituir un AAP

para cirugía

AAPPacienteCirugía

del sangradoy sus secuelas

del r trombóticoy sus secuelas

Burger et alAAS

• Metaanálisis cirugía no cardíaca:–49.590 pacientes

• 14.981: con AAS• 34.609: sin AAS

– AAS continuación conlleva 1.5 veces1.5 veces riesgo de sangrado perioperatorio (ic 95%: 1-2.5)

» Sin complicaciones por la severidad del sangrado

Burger W, Chennitus JM, Kneissl GD, Rucker GLow-dose aspirin For secondary cardiovascular prevention- cardiovascular risks after its Perioperative withdrawal versus bleeding risks with itscontinuation-review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257: 399-414.

Discontinuar AAS x > 3eventos trombóticos

3001003010520.50.20.1

1,82

2,4

SCA

By pass c

stent 89,78

Riesgo de SCAOR = 3,14,

IC 95% (1,75-5,61)

Biondi-Zoccai et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of Disconti-nuing or notadhering to aspirin among 50.279 patients at risk for coronary disease. Eur heart J 2006; 27: 2667-2674

9 meses stent FA

Biondi-Zocai et al

Días tras suspensión

10

4.5% de SCA que llegan a urgencias

Biondi-Zoccai et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of Disconti-nuing or notadhering to aspirin among 50279 patients at risk for coronary disease. Eur heart J 2006; 27: 2667-2674

A. Locorregional y AAS

Odds ratioAAS/ no AAS

0,001 1001010,1

sangrado< >NE: I

Vandermeulen 4 / 81 HE en pacientes antiagregados

CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclapsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994;343:619-628PEP: Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Pulmonary Embolism Prevention Trial Collaborative Group. Lancet 2000;355:1295.

Epidural embarazo, cualquier evento adverso

Epidural embarazoPunción hemática

Epidural o intradural traumatologíaSangrado espinal menor

Epidural esteroidesSangrado espinal menor

n = 2551 sin/ 1749 AASP > 0,05

n = 6677 / 6679P > 0,05

Biopsias y cirugía ambulatoria

< sang

MHS** 5 E. dermatología

Extracción dental

Biopsia percutáneapancreas

Biopsia transbronquial

Biopsia mama

Biopsia colon endosc

1 10 1000,10,001 > sang

Odds ratioAAS / no AAS

P< 0,006

Ningún estudio muestraun sangrado mayor asociado

a AAS

NE: I

Biopsia renal

Esfinterotomía endoscópica

Oftalmología

< sangrado > Sangrado1 100.1

Bloqueo retrobulbarperibulbar

Cirugía retina

MHS P = 0,86

Cataratas: Sangrado >

Cataratas ligera equímosis

0

ligera equímosis


Trabeculectomía

CJ Cobb. The effect of aspirin and warfarin therapy in trabeculectoy. Eye 2007; 21: 598-603. Burger

NE: INE: I

AAP NE: IIINE: III

Amigdalectomía E. Randomizados

> sangrado< sangrado1 10 1000,10,001

MHS ** Reoperación x hemorragia

7,2

Todos los sangrados

Hemorragia postoperatoria> 24h post-cirugía


NE: IAAS a dosis antiinflamatorias

Cardwell M, Siviter G, Smith A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.:CD003591.

NE: I1400 niños con AINE: no sangrado

Sangrado Fx Cadera Burger

Menos Más sangrado0.01 0.1 1 10 100

P= 0.027≥ 3 CH

S. digestivoSin transfusión

P< 0.001

Sangrado local sin transfusión

S. Digestivo con transfusión

Sangrado fatal

Sangrado local con transfusión

N = 6677 / 6679Transfusión

OR: 1,5


60-70% > 80a

C. Vascular

> sangrado< sangrado1 10 1000.10.001

C. Carótida

By pass femoro-poplíteoReoperación x sangrado

By pass femoro-poplíteoTodos sangrados


Dorffler-Melly JAntiplatelet and anticoagulant drugs for prevention of restenosis /reoclusion following peripheral endovasculartreatment. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002071. Burger W. Journal Int Med 2005

Cochrane:ASA 50-300mg desde preoperatorio disminuye 60% la reestenosis al año, y disminuye mortalidad

NE: I

Cochrane CD001458:Disminuye ICTUS post endarterectomía

NE: IINE: II

Cirugía próstata

< sangrado10,001 0,01 10 100

MHS **Transfusión prostatectomía

2,7

P = 0,008

Sangrado biopsia transrectal próstata

Reoperación Prostatectomía transuretral

> sangrado

Hemorragia tardía sangrado


NE: IINo hay sangrado mayor

75%

C. Cardíaca con CECmeta-analisis de cohortes

NE: Ib-IIa

> sangrado< sangrado 0,001 0,1 1 10 100

0,34

104

113

Randomizados (8 E, n = 805)

Observacionales (14 E, n = 4485)

> Sangrado mL

> Sangrado mL

Transfusión

Transfusión unidades

Reoperación

Reoperación


No si AAS < 325 mg

The effect of preoperative aspirin on bleeding, transfusion, myocardial infarction, and mortality in coronary artery bypassSurgery: a systematic review of randomized and observational studies. Eur Hearth J 2008; 296: 1057-1071. Dunning Joel. Guidelineon antiplatelet and anticoagulation in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg (2008), doi: 10.1016/j.ejcts.2008.02.024

EACTS// GR: B

2-10d

Programada

URGENTE

6 h post-C75-325 mg GR: 1AGR: 1A

C. Cadera y rodillaC. Cadera y rodillaAAS, AINE, HBPMAAS, AINE, HBPM

N. EvidenciaN. EvidenciaCaderaCadera

RodillaRodilla

AAS + HBPM * 11

AAS + AINE * 33

AAS **

AINE + HBPM **

AINE

11

1

2

AINE + HBPM ** 1

AINE ** 2

Odss ratio

Lecompte T, Hardy JF. Antiplatelet agents and perioperative bleeding. Can J Anesth 2006; 53: S103-112.

En cirugía no cardíaca:

• Burguer,• ACC / AHA 2007

Excepto:Próstata?

NeurocirugíaRetina?

Morbimortalidadisquémica

Morbimortalidadsangrado

Burger W, Chennitus JM, Kneissl GD, Rucker GLow-dose aspirin For secondary cardiovascular prevention-cardiovascular risks afterits Perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation-review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257: 399-414.Anónimo. Drugs in the perioperative period: 4- cardiovscular drugs. Drug Ther Bull 1999; 37: 89-92ACC/AHA Guideline 2007 on perioperative cardiovascular evaluation and care for non cardiac surgery. Circulation 2007; 116:418-99

NE: I

Farmacología: AAP con clopidogrel

Harder S. Avoidance of bleedin during surgery in patients receiving anticoagulant and/or antiplatelet therapy:Pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. Clin Pharmcokinetics 2004; 43: 963-981Anónimo.Drugs in the perioperative period: 4- cardiovscular drugs. Drug Ther Bull 1999; 37: 89-92

ACC/AHA Guideline 2007 on perioperative cardiovascular evaluation and care for non cardiac surgery. Circulation 2007 e;

HarderNE: IV

ACC/AHANE: IV

?

CURE:Demora 5 días

1% IAM

Interacción ALR axial

Pocos estudios definen el sangrado

C. cataratas

Benzimra JD. The Cataract National Dataset electronic multicentre audit of 55 567 operations: antiplateletand anticoagulant medications. Eye 2008

Hemorragia subconjuntival

Sangrado grave

Sangre en aguja de bloqueo

OddsOdds ratioratioClopidogrelClopidogrel / no AAP/ no AAP

Clopidogrel, n = 928Sin AAP, n = 25359

2

2.5

><

2

N. EvidenciaN. Evidencia

2

OddsOdds ratio ratio ClopidogrelClopidogrel / AAS/ AAS

22

22

Clopidogrel, n = 928AAS, n = 13730

Hemorragia subconjuntival

22

Sangre en aguja de bloqueo222

Tienopiridinas:T, clopidogrel, prasugrel

Sangrado ytransfusión

C. Cardíaca CEC < 5 días

NE: 1

Próstata Transuretral

NE: 4

C. GeneralNE: 3-4

Lecompte T, Hardy JF. Antiplatelet agents and perioperative bleeding. Canadian Journal Anesthesia; 2006: 53: S103-S112 Dunning Joel. Guideline on antiplatelet and anticoagulation in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg (2008),doi: 10.1016/j.ejcts.2008.02.024

Aprotinina y A. Tranexámicosangrado

Hematoma epidural + clopidogrel

• 2 hematomas espinales– Clopidogrel

suspendido 7 dsuspendido 7 dííasas• + dalteparina

– 75a + I. renal» Combinada» 5h pos-retirada

cateter

• + Enoxaparina– intradural

• AAS + clopidogrel– P. pendiente de Tx

pulmonar– Transfusión 2 pool

plaquetas•• A. A. intraduralintradural sin sin complcompl

Litz RJ, Gottschlich B, Stehr SN. Spinal epidural hematoma after spinal anesthesia in a patient treated with clopidogrel and enoxaparin. Anesthesiology 2004; 101: 1467-1470.

Tam NLK, Epidural haemathoma after a combined spinal-epidural anaesthetic in a patient treated with clopidogrel and dalteparina. Br J Anaesth 2005

Herbstreit F, Peters J. Spinal anaesthesia despite combined clopidogrel and aspirin therapy in a patient awaiting lung transplantation: effects of platelet transfusion on clotting tests. Anaesthesia 2005; 60: 85-87

2 hematomas epidurales espontáneos

Se debe parar 5 días (EACTS) Antes de-A. Locorregional axial -bloqueo profundo

Clopidogrel preoperatorio C. Cardíaca con CEC

><

Odds ratioClopidogrel / no clopidogrel

Transfusión

Reexploración

Mortalidad

10 1000,10,01 1

6,9

4,9

Kapetakanis EI. Clopidogrel administration prior to coronary artery bypass grafting surgery: the Cardiologists panacea orthe surgeon´s headache? Eur Heart J 2005; 26: 576-594.Chu MWA. Does clopidogrel increase blood loss following coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg 2004; 78: 1536-41Hongo RH. The effect of clopidogrel in combination with aspirin when given before coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol2002; 40: 231-7Yende S. Effect of clopidogrel on bleeding after coronary artery bypass surgery. Crit Care Med. 2001; 29: 2271-2275

NE: Ia -Ib

CURE 2359 pacientes +1 IAM / 90 demoras 5 días

1% IAM1% IAM

Demorar 5 d / no demorar

Drenaje tubo tórax 323 mL

6Reexploración

Transfusión

MHSMHS

CURECURE

EACTS

5 días

GR: BGR: B

¿Está justificado esperar 5 días sin clopidogrel para A.locorregional?

• Spah: NE: IV–En cirugía cardíaca: No–En cirugía no cardíaca: No

Epidural torácica:Protección hemodinámica

Riesgo trombótico

Locorregional lumbarNo tiene protección cardíaca

Chassot. British J Anesth 2007

Aspirina + clopidogrel

C. CarotídeaNO AUMENTA

NE: 3

Stent carótidaNO AUMENTA

ALRNO EXPERIENCIA

C. Cardiaca sin CEC, y Creatinina NNo diferente sangrado entre suspender

6 d previosN = 35

3-5 d previosN = 51

2 d previosN = 20

Sangrado 50%Tranexámico,desmopresina

rFVIIa

Cirugía no cardíacaAAS + clopidogrel

Suspender 2 AAP en stent FA < 1 año20% de IAM

Mantener AAS + clopidogrelel sangrado microvascular

• 2 hematomas sofocantes – Bocio y carótida

• 1 aneurisma aorta

Con. Brief review: Coronary drug-eluting stents and anesthesia: [Article de synthese court :Les tuteurs coronariens actifs et l'anesthesie]. Can J Anesth 2006; 53: 1230-1243Perioperative

complications in patients with drug-eluting stents: a three-year audit at Geelong Hospital.

IdentificaciIdentificacióón de pacientes n de pacientes con > riesgo de transfusicon > riesgo de transfusióónn

• Factores modificables–– Anemia Anemia preoperatoriapreoperatoria NE: INE: I

• Relaciona con I renal, ICTUS y muerte

–– AAP y/o ACOAAP y/o ACO• AAS x 1.5

– No complicaciones x sangrado

• Clopidogrel?• AAS + clopidogrel > 50%

Ferraris VA. Society f Thoracic Surgeons blood conservation Guideline Task Force. Perioperative blood transfusion andblood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologistsclinical practice guideline. Ann Thorac Surg 2007; 83: S27-86

Kulier A. Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.Circulation 2007; 116: 471-479

NE: MHS: INE: MHS: I

NE: IIINE: III

Búsqueda del AAP per-operatorio ideal

• Suspender el AAP: – 3 veces el riesgo isquémico

– 80 veces stent FA – Clopidogrel es esencial en defecto endotelial

• 1% IAM

• Características:– Protección eficaz de la trombosis – Permitir la hemostasia quirúrgica

Brochier ML. Evaluation of flurbiprofen for prevention of reinfarction and reocclusion after successfulthrombolysis or angioplasty in acute myocardial infarction. European Heart Journal 1993; 14: 951-957

Flurbiprofeno / placebotras trombolisis o angioplatia

en IAM

• Europa:–Años: sustituyen 10 d AAS por

flurbiprofeno• Suspenden el día cirugía• Seguros?

– Toxicidad g.i y renal– Collet: 47 SCA perioperatorios con AINE

RetinaPróstata

Neurocirugía

AAS 100mg AINE

Samama CM.

HBPMHBPM

Lecompte T, Hardy JF. Antiplatelet agents and perioperative bleeding. Can Anesth 2006; 53: S103-S112

Dexibuprofeno / dosis bajas de aspirina sobre la función plaquetaria humana

Dexibuprofeno

Aspirina

24h1º dosis

1 semana

1 dosis

% AgregaciónPlaquetaria

- 11 sanos

% %

Gonzalez Correa JA. Effects of dexibuprofen on platelet function in humans comparison with low-doseAspirin. Anesthesiology 2007; 106:218-225

Dexibuprofeno / dosis bajas de aspirina sobre la función plaquetaria humana

Gonzalez Correa JA. Effects of dexibuprofen on platelet function in humans comparison with low-doseAspirin. Anesthesiology 2007; 106:218-225

Antiagregados con alto riesgo trombótico

Cirugía demorable?

Demorar 6m

Alto riesgo por el sangrado:Alto riesgo por el sangrado:NeurocirugíaCirugía retinaPolitraumatizadoProstatectomía?

Urgencia diferibleUrgencia no diferible

Riesgo intermedio por el sangrado:Riesgo intermedio por el sangrado:Otras C no cardiacasC Cardiaca sin CEC

Alto riesgo Alto riesgo trombtrombóóticotico::2 AARevascularización:

coronariacarotídeaEEII

SCA-IAMStent carotídeoACVA

2m ?

Sustitución de AAP porI-Glicoproteinas IIb-IIa

• Muy alto r trombótico y hemorrágico– Stent FA < 1 año– Stent < 2 m

AAS + clopidogrel

-5d Suspenderclopidogrel

-3dIngresar

I-Glicoproteinas IIb-IIIa+ Heparina o HBPM

Heparina-12h

I-Glicoproteinas-12h

Cirugía

75-300 mgclopi+1d

AASmantenido

Broad L. Succesful management of patients with a drug-eluting coronary stent presenting for elective, non cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 98: 19-22Chassot PG. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardialInfarction. Br J Anesth 2007; 99: 316-318

Indicación NE: III-IVCirugía vital o urgente + alto riesgo de sangradoPor ser una cavidad cerrada: neurocirugía intracraneal, Canal espinal y camara posterior del ojo

Farmacología I glicoproteinasIIb-IIIa

TTo antiagreganteperioperatorio

Cirugía 3ºdía

A.Generalßbloqueanteestatina+HBPM/12h

AAS 100mg suspenderClopidogrel 2 días

AAS + Clopidogrel

Cirugía:3º - 5ºdía

A. General 3ºIntradural 5º

AAS 100mgClopidogrel

noIntraduralAAS 100mgTriflusal

noIntraduralAAS 100mgAAS 100-300mg

demoraTipo de anestesia

Admisión a cirugía

Antiagregante crónico

Seguridad de A.locorregional y HBPM

6h

12h24h

Llau JV et al. Anticloting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: Comparative update of the safety recomendations. Eur. J. Anaesthesiol 2007

AAS + clopidogrel± I GP IIb IIIa

Altman R. Recombinant factor VIIa reverses the inhibitory effect of aspirin or aspirin plus clopidogrel on in vitro thrombingeneration J Thromb Haemost. 2006 Sep;4(9):2022-7 Documento SevillaVilahur GNormalization of platelet reactivity in clopidogrel-treated subjects. J Thromb 2007; 5: 82-90

Optimizar: Optimizar: HbHb preoperatoriapreoperatoriaFe + A. Fólico + Vit B12 ± Eritopoyetina NE: III NE: III ±± II

Intentar demora de 6 Intentar demora de 6 –– 12h si I GP IIb12h si I GP IIb--IIIaIIIa NE: IIINE: III

NE: IIINE: IIIDesmopresinaDesmopresina: : preoperatoriapreoperatoria

NE: INE: IA. A. TranexTranexáámicomico: : prepre y y perioperatorioperioperatorio

NE: INE: IHematHematííes respetando umbral de es respetando umbral de HbHb

rFVIIarFVIIa NE: IIINE: III

Plaquetas de Plaquetas de aferesisaferesis NE: III

Alto riesgo por sangradoAlto riesgo por sangrado Riesgo intermedio por sangradoRiesgo intermedio por sangrado

Hemorragia asociada a FxC+AAP + A. intradural n = 328

2.3%Sangrados

> 4 CH

2.5%Sangrados

> 4 CH

No hubo hematoma epidural

% transfundidos51.6% 48.4%

P > 0.05

Mortalidad x Hemorragia:-Quirúrgica-Perioperatorio-Digestivo-Epidural-Craneal

SUSPENDERSUSPENDER SUSTITUIR AAS 100MGSUSTITUIR AAS 100MG+ PAS+ PAS

Anciano + clopidogrel + fx de cadera y cirugía bajo anestesia intradural selectiva

0

10

20

30

40

50

60

% TRANSF COMPL. CV MORTALIDAD

ns0,69± 0,80,67± 0,80,89±0,9Transfusión

<0,0013,2± 0,53,4±0,53,1 ± 1ASA

<0,0011,7 ± 15,4 ± 0,6 7,1 ± 2Demora

0.00385,2 ±485,3 ±581,7 ±4Edad

pCBA

39 Clop. suspendido sin sustitución

74 74 ClopClop. sustituido por AAS 100mg. sustituido por AAS 100mg

91 AAS

nsns

P <0.001P <0.001 P < 0.001

Anciano con AAP y Fx Cadera

AAS(150/120)

Clopidogrel(74/39)

AAS + clopidogrel(10 / 7)

Transfusión %

20

40

60

51%

Sustituir por adiro 100mg

Suspender

47%47%

55%

No AAP

80%

60%

40%P = 0.4P = 0.4 P = 0.3P = 0.3 P = 0.07

Anciano con AAP y FxCadera

CCV mortales o no 6 mI.Cardiaca + SCA + ICTUS

Sustituir por adiro 100mg + PAS

SuspenderNo AAP

AAS(150/120)

Clopidogrel(74/39)

AAS + clopidogrel(10 / 7)

10%

20%

30%

40%

50%

60%

10%

63%

4,5%

54%

10%

85%

6%

< 0.001< 0.001 < 0.001< 0.001 < 0.001< 0.001

Fx de cadera, A. intraduralAAS

1 10 1000,10,001

Odds ratio (6 mes)AAS suspender / Sustituir AAS 100mg

><

ICC**

ICTUS**

CCV**

SCA**

Muerte**

Transfusión

Sangrado >

Suspender = 148Sustituir = 12113

7,6

12,4

11,2

2

1

1

Alto riesgo Alto riesgo trombtrombóóticoticoy fracturas HMSy fracturas HMS

AAS + clopidogrel

Riesgo intermedio por sangrado

n = 24

3 SCA 6 Stent FA 15 Stent c

Caída Hb 20% > no AAP

Transfusión hematíes 20% >No transfusion plaquetas

No rFVIIa

22, sobreviven a 6 meses sin eventos isquémicos, 1 exitus, 1 perdido

Mantener o sustituir antiagregación + precursores

hematínicos

BeneficioBeneficio< isquemia< isquemia

RiesgoRiesgoSangradoSangradoTransfusiTransfusióónn

Chasot PG. Antiplatelet drugs and intraoperative hemorrhage Rev Med Suise 2006;88: 2684-2687

Meningioma parasagital- 2d AAS 100mg -5d clopidogrel

+ HBPM + seractil

T ª, Hb preoperatoria 14 g/dLDesmopresina + A. Tranexámico

rFVIIa 20µg/Kg1 CH1 CH

ConclusionesConclusiones

• La cirugía incrementa el riesgo trombótico (NE: II)– La agregación plaquetaria es posible ante > estímulo pro-agregante

(ADP, TXA2)• Modelo celular de la hemostasia

• En cirugía no cardiaca, el riesgo de mantener los AAP es menor al de suspenderlos aunque implique mayor transfusión (NE: I)– Salvo: neurocirugía, retina y próstata (NE: III)– El AAS no asocia > Hematoma Espinal (NE: I)– ACC/AA G 2007 no suspender AAS en C no cardíaca, – no claro si suspender o no 5 d clopidogrel

• No hay evidencia de cuanto tiempo se necesita sustituir el clopidogrel– en cirugía no cardíaca– CC sin bomba– ALR

• 5 días está extraido del estudio CURE: cirugía cardiaca con CEC • La A. intradural tras 5 días sin clopidogrel sustituido por AAS 100mg y

reintroducido al día siguiente de la cirugía es segura (NE II)

Conclusiones

• En pacientes con stent FA suspender los AAP 80 el r trombótico (NE: III)

• El clopidogrel es fundamental en localizaciones con lesión endotelial

• Faltan estudios de seguimiento de las guías- En C. no cardiaca AAS + clopidogrel > 50% el sangrado NE:III

1 caso ALR con plaquetasAntifibrinolíticos disminuyen el exceso de sangrado

• No hay evidencia del beneficio de sustituir los AAP por AINE en el perioperatorio, una alternativa es sustituir por AAS 100mg

• La hemoglobina preoperatoria se correlaciona con la necesidad de transfusión

• Protocolizar consensuando facilita el cumplimiento, – Sólo el caso no habitual debería requerir un consenso entre especialistas– La suspensión preoperatoria de la AAP por el anestesista se sigue de la

no reintrodución postoperatoria por el cirujano

Muchas gracias por Muchas gracias por su atencisu atencióónn

Profilaxis 1ª: AAS 100-150mg/ placebo

Sangrado / disminución isquemia

Patrono C. Platelet active drugs: The relationships among dose, effectiveness and side effects. TheSeventh conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004

Sangrado >producidoEn 1000 Tratados/1 año

CCVreducidapor 1000 tratados

AAS 100-300mg Prevención isquemia

Patrono C. Platelet active drugs: The relationships among dose, effectiveness and side effects. TheSeventh conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004

Mecanismos de AAP x la aspirina

López Farre A, Macaya C. Ácido acetil salicílico: farmacología y mecanismos de acción. Med Clin Monograf 2007; 8 (4): 3-7

dra.casinello farmacos antiplaquetarios

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