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ECG
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Cliché thoracique
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Biologie 1
GDS (O2 = 2 l/min) :pH : 7,40PaCO2 : 41,1 mm HgCO2T : 31,0 mmol/lPaO2 : 66 mm HgSat : 92 p. cent
BNP :471 pg/ml
Na+ : 127 mmol/lK+ : 3,7 mmol/lCl- : 89 mmol/lCO3H- : 32 mmol/lProtéines : 75 g/lCa++ : 2,06 mmol/lGlucose : 5,6 mmol/lUrée : 14,8 mmol/l
Créatinine : 140 µmol/l
CRP :158 mg/l
D-dimères :2500 ng/ml
Leuco : 16,1 109/lErythro : 4,33 1012/lHb : 7,7 mmol/lHte : 0,48 l/lPlaquettes : 498 109/l
TP : 98 p. centTCA : 31 secFibrinogène : 5,19 g/l
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Biologie 2 (il y a 3 mois)
GDS (O2 = 2 l/min) :pH : 7,38PaCO2 : 47 mm HgCO2T : 34,0 mmol/lPaO2 : 66 mm HgSat : 92 p. cent
Na+ : 128 mmol/lK+ : 3,7 mmol/lCl- : 89 mmol/lCO3H- : 34 mmol/lProtéines : 73 g/lCa++ : 2,08 mmol/lGlucose : 5,7 mmol/lUrée : 13,7 mmol/l
Créatinine : 117 µmol/l Leuco : 13,7 109/lErythro : 4,33 1012/lHb : 5,5 mmol/lHte : 0,37 l/lPlaquettes : 476 109/l
TP : 96 p. centTCA : 30 secFibrinogène : 4,96 g/l
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Angioscanner thoracique
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Modalités diagnostiques disponibles
Modalité Avantages Inconvénients
Gazométrie, cliché, ECGFacilement disponibles. Surtout pour éliminer des diagnostics alternatifs
Ni sensibles, ni spécifiques
D-dimèresFacilement disponible, pour l’exclusion du diagnostic
Multiples techniques, de performances variées. Terrains
Échographie veineuseOpérateur et technique dépendant. Valeur que positif.
Se : 35 p. cent, Spé : 99 p. cent
Apport diagnostique ?
Signification d’un thrombus distal ?
Échocardiographie Pour les EP sévères (CPA) Sensibilité d’environ 50 p. cent
ScintigraphiePas de produit de contraste.
Se : 98 p. cent, Spé : 10 p. centRentable dans 50 p. cent des cas. Disponibilité ?
TDM
Visualisation directe du caillot. Diagnostics alternatifs.
Se : 57 - 100 p. cent, Spé : 78 - 100 p. cent
Que pour les artères segmentaires. Signification d’un thrombus sous segmentaire ? Produit de contraste. Irradiation
Angiographie pulmonaireGold standard.
Se : 98 p. cent, Spé : 94 - 98 p. cent
Invasif. Discordance inter observateur pour les thromboses sous segmentaires. Très rares indications
D’après Schoepf UJ. Circulation 2004
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D-dimères
Produits de dégradation de la fibrine Très sensibles : 82 à 100 p. cent Peu spécifiques : 5 à 74 p. cent Elevés en cas de : âge, cancer, hématome, hospitalisation,
inflammation, infection, pathologies péritonéales, hépatiques, CIVD, thrombophlébite cérébrale,…
Intérêt : stratégie d’élimination si < 500 g/l et probabilité pré test basse ou intermédiaire
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Probabilité clinique pré test
Signes et/ou symptômes de TVP : 3 Pas de diagnostic(s) aussi ou plus probable que l’EP : 3 Fréquence cardiaque > 100/min : 1,5 Immobilisation ou chirurgie récente (< 4 semaines) : 1,5 Antécédent de MTEV : 1,5 Hémoptysie : 1 Cancer (en cours de traitement, ou < 6 mois, ou palliatif) : 1
Faible : 0 à 1, intermédiaire : 2 à 6, Forte : > 6
Acuité de la prédiction :Faible : ≈ 10 p. cent (1 à 28)
Intermédiaire : ≈ 35 p. cent (16,2 à 40,0)Forte : ≈ 65 p. cent (38 à 70)
Score de Wells :
D’après Wells PS.Thromb Haemost 2000
Chunilal SD. Jama 2003
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Nécessité d’une stratégie intégrée
D’après Collège des Enseignants de Pneumologie
Collège des Enseignants de Cardiologie
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Angioscanner thoracique et risque rénal
Jusqu’à 12 p. cent de risque en cas d’insuffisance rénale pré existante
Rarement sévère Facteurs de risque :
Insuffisance rénale pré existante (Cl créatinine < 60 ml/min) Diabète, surtout si insuffisance rénale associée Hypoperfusion rénale : deshydratation, hypotension, hypovolémie,
… Traitements néphrotoxiques associés : diurétiques, AINS, IEC,
aminosides,… Myélome avec protéinurie Injection de produit de contraste iodé dans les 3 jours > 65 ans
D’après SFR 2004
Mitchell AM J Thromb Haemost 2006
![Page 11: ECG. Cliché thoracique Biologie 1 GDS (O 2 = 2 l/min) : pH : 7,40 PaCO 2 : 41,1 mm Hg CO 2 T : 31,0 mmol/l PaO 2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent BNP : 471](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022070309/551d9d8d497959293b8c2d8d/html5/thumbnails/11.jpg)
Prévention des complications rénales
Alternative à l’injection de produit de contraste iodé ? Utilisation de produits à faible osmolarité Arrêt des traitements néphrotoxiques associés si possible Hydratation encadrant l’injection de produit de contraste iodé ++
+ N acétyl cystéine (Mucomyst®) ?
D’après SFR 2004
![Page 12: ECG. Cliché thoracique Biologie 1 GDS (O 2 = 2 l/min) : pH : 7,40 PaCO 2 : 41,1 mm Hg CO 2 T : 31,0 mmol/l PaO 2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent BNP : 471](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022070309/551d9d8d497959293b8c2d8d/html5/thumbnails/12.jpg)
Embolie pulmonaire et BPCO
25 p. cent des décompensations sans étiologie retrouvée 3 facteurs de risque indépendants :
Antécédents de MTEV : OR : 2,43 (1,49 - 3,94) Néoplasie : OR : 1,82 (1,13 - 2,92) Baisse de la PaCO2 ≥ 5 mm Hg : OR : 2,10 (1,23 - 3,58)
D’après Tillie - Leblond I. Ann Intern Med 2006
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Traitement étiologique
Modalités Indications
Héparines1 ou fondaparinux (Arixtra®) puis relais par AVK
EP confirmée2, y compris en cas de souffrance ventriculaire droite mais avec hémodynamique conservée
Thrombolyse (altéplase - Actilyse®) avec relais par héparine
EP confirmée avec instabilité hémodynamique
Filtre cave
Embolectomie chirurgicale Contre indication absolue à l’héparine EP récidivante sous traitement bien conduit
1Héparines non fractionnées ou HBPM (enoxaparine - Lovénox® ou tinzaparine - Innohep®) si Cl créatinine > 30 ml/min
2Débuter le traitement dès que doute diagnostique raisonnable jusqu’à confirmation ou infirmation du diagnostic
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Surveillance des traitements anti coagulants
Traitement Paramètre Délai Objectif
Héparine NF Plaquettes2 fois par semaine
TCA
4 à 6 heures après début ou changement de
dose1
1,5 à 2,5 x témoin
HBPM Plaquettes2 fois par semaine
Activité anti Xa2
3 à 4 h après injection (4 à 6 si
tinzaparine)0,5 à 1 UI/l
Fondaparinux
AVK INRMatin de J3 puis selon évolution
2 à 3 x témoin
1HNF sous cutanée : 4 (3 injections) ou 6 (2 injections) après injection
2 si insuffisance rénale (Cl créatinine > 30 ml/min), poids < 40 ou > 100 kg, âge,
manifestations hémorragiques
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Adaptation de la dose d’HNF au TCA
TCA Adaptation Complément TCA suivant
< 1,5 témoin + 10 % Bolus de 5000 UI 6h
1,5 < TCA < 2 + 5 % 0 6h
2 < TCA < 3 0 0 lendemain
3 < TCA < 4 -5 % Arrêt perfusion 1 h 6h après reprise
TCA > 4 -10% Arrêt perfusion 1 h 6h après reprise
D’après Collège des Enseignants de Pneumologie