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RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 3

El desarrollo y la aplicación de la terapia focalizada en la compasión

para los trastornos alimentarios (TFC-TA)Kenneth Goss1 , Steven Allan2

1 Coventry & Warwickshire Partnership Trust, Coventry Eating Disorder Service, Coventry, UK2 Clinical Psychology Unit, University of Leicester, UK

Objetivos. En este artículo se describen los desarrollos específicos de la terapia focalizada en la compasión (TFC) para el tratamiento de los pacientes con un trastorno alimentario.

Métodos. El artículo ofrece una revisión narrativa basada en la literatura existente y en las prácticas actuales de TFC para trastornos alimentarios (TFC-TA).

Resultados. Se destaca el papel de la vergüenza, la autocrítica, la hostilidad auto dirigida y las dificultades para generar y experimentar la emoción afiliativa en pacientes con un trastorno alimentario. El artículo describe cómo únicamente la TFC-TA aborda estas cuestiones y analiza la base de la evidencia actual para la TFC-TA. También proporciona un resumen de los desarrollos recientes y de los futuros desarrollos potenciales de la TFC-TA.

Conclusiones. La TFC-TA ofrece un tratamiento prometedor para pacientes ambulatorios adultos que acuden a ser-vicios especializados en trastornos alimentarios con trastornos alimentarios restrictivos y de atracón/purga. Los de-sarrollos recientes incluyen protocolos de tratamiento para pacientes que tienen bajo peso y tienen un trastorno alimentario y para aquellos que acuden por obesidad.

Notas del Facultativo

• La TFC-TA es un tratamiento basado en el gru-po para pacientes ambulatorios adultos con trastornos alimentarios restrictivos y atracón/purga, que acuden a servicios especializados.

• La TFC-TA tiene un protocolo e intervenciones específicas para abordar los desafíos biológicos, psico-lógicos y sociales de la recuperación de un trastorno alimentario.

• La TFC-TA aborda específicamente los altos ni-veles de vergüenza y autocrítica comúnmente experi-mentados por pacientes con un trastorno alimentario.

La terapia focalizada en la compasión (TFC) fue desarrollada específicamente para abordar la vergüen-

za, la autocrítica y la hostilidad auto dirigida ayudan-do, a las personas a cultivar emociones afiliativas y la compasión (Gilbert, 2000, 2009, 2010; Gilbert & Irons, 2005). Estas son vistas como importantes problemas trans diagnósticos para las personas con dificultades de salud mental (Gilbert, 2014), incluidas las personas con trastornos de la alimentación (Allan y Goss, 2011; Goss y Allan, 2009; Goss y Gilbert, 2002). Se han identifica-do como factores potenciales etiológicos, de manteni-miento y de recaída en diversos problemas psicológicos y dificultan que las personas busquen y utilicen ayuda.

Hay evidencia de que ayudar a las personas a de-sarrollar compasión por ellos mismos y por los otros puede aliviar significativamente una amplia gama de problemas de salud mental (Hoffmann, Grossman, y Hinton, 2011). Se ha comprobado que la TFC reduce

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la depresión y la ansiedad en las personas que acuden a un equipo comunitario de salud mental (Judge, Cle-ghorn, McEwan, y Gilbert, 2012), en los pacientes con problemas de salud mental de larga duración (Gilbert & Proctor, 2006) y en los ingresados en un estableci-miento psiquiátrico de alta seguridad (Laithwaite et al., 2009). También se ha demostrado que la TFC es eficaz en personas con psicosis (Braehler, Harper, y Gilbert, 2013; Braehler, Gumley, et al, 2013.; Mayhew y Gilbert, 2008) y puede reducir significativamente la ideación paranoide (Lincoln, Hohenhaus, y Hartmann, 2013). La TFC también ha demostrado su eficacia en perso-nas diagnosticadas con un trastorno de la personalidad (Lucre y Corten, 2013). Ashworth, Gracey, y Gilbert (2011) encontraron que la TFC es una adición valiosa para el tratamiento de las personas con daño cerebral adquirido. Por lo tanto, hay una base de evidencia cre-ciente sobre la TFC que confirma su valor para ayudar a las personas a desarrollar emociones y competencias afiliativas y prosociales (incluyendo el desarrollo de la compasión por uno mismo y por los otros) para ayudar a mejorar la salud mental.

En la parte 1 de este artículo se analiza el papel de la vergüenza, la autocrítica, la hostilidad auto dirigida y la compasión por uno mismo y por los demás en pa-cientes con un trastorno de la alimentación. Luego se describe el desarrollo de la TFC para los trastornos ali-mentarios (TFC-TA) para abordar estas cuestiones. La Parte 2 describe cómo se aplica la TFC-TA a los retos específicos de recuperarse de una trastorno alimentario. La Parte 3 revisa la base de la evidencia actual para la TFC-TA y destaca algunos desarrollo recientes y los desarrollos potenciales seguida por una sección de con-clusiones.

Parte 1: Los problemas a abordar para los que fue diseñada la TFC-TA

La vergüenza, la autocrítica, la hostilidad auto dirigida, la auto-compasión y la compasión por los otros en personas con un trastorno alimentario

La vergüenza es una experiencia poderosa y multi-facética (Kim, Thibodeau, y Jorgensen, 2011). La TFC

distingue entre la vergüenza interna y la externa. La vergüenza externa es donde la atención de uno se centra en la mente del otro y las estrategias de afrontamiento se organizan en torno a la regulación de la interacción social. La vergüenza interna es donde la atención de uno se centra hacia el interior de uno mismo y las es-trategias de afrontamiento se centran en la regulación interna del afecto (Allan, Gilbert y Goss, 1994; Gilbert, 1998, 2002, 2007; Goss, Gilbert, y Allan, 1994).

La vergüenza puede estar matizada por diferentes emociones (tales como sentimientos de ansiedad, la ira, el asco y el desprecio), por respuestas conductuales (como la inhibición de la conducta, la sumisión y / o escapada) y por perfiles fisiológicos específicos, espe-cialmente cortisol elevado (Dickerson y Kemeny, 2004). A menudo implica la comparación social con diferentes focos, por ejemplo la apariencia física, los comporta-mientos o las emociones de otras personas (Gilbert, 1998,2.002; Power y Dalgleish, 1997).

El reconocimiento inicial de la posible importan-cia de la vergüenza en los trastornos de la alimenta-ción se puede encontrar en la descripción del caso de Karol realizada por Bruch (1973). Bruch describió los sentimientos de Karol de ser un fracaso, su deseo de no convertirse en una “persona horrible, una nada” y el uso de la auto-inanición para evitar ese destino. Desde entonces, ha habido un creciente interés por la relación entre la vergüenza y los trastornos de la alimentación.

Los estudios sugieren que los pacientes con tras-torno alimentario experimentan niveles de vergüenza significativamente mayores que otros grupos clínicos (Cook, 1994; Frank, 1991; Masheb, Grilo, y Brondolo, 1999) y que los focos de la vergüenza también pueden ser diferentes, estando más relacionado con el comer (Frank, 1991) y las conductas de trastorno alimentario (Sanftner y Crowther, 1998). Otros estudios han encon-trado que el estado y el rasgo vergüenza son altos en mujeres que tienen actualmente o que están en remisión de un trastorno alimentario, incluso cuando se contro-lan por los niveles de depresión (Gee y Troop, 2003; Troop, Allan, Serpall, y Treasure, 2008). Independien-temente del diagnóstico es probable que los pacientes con un trastorno alimentario sean altamente autocríti-cos (Goss, 2007) y experimenten altos niveles de hosti-


lidad auto dirigida (Williams et al., 1993, 1994).

Gilbert, Clarke, Kempel, Miles y Irons (2004) iden-tificaron dos formas de autocrítica: una centrada en los errores y en una sensación de insuficiencia y la otra cen-trada en querer dañarse uno mismo y experimentar sen-timientos de disgusto/odio. También identificaron dos funciones de autocrítica: auto-superación y auto-lesión/auto-persecución. Barrow (2007) observó que los pa-cientes con un trastorno alimentario se autocriticaban más por el efecto de auto-lesión/auto-persecución y re-portaban niveles significativamente más bajos de auto-compasión que un grupo comparación de estudiantes. Fennig et al. (2008) encontraron que la autocrítica es un predictor fuerte, independiente, y robusto de sínto-mas del trastorno alimentario. En un estudio cualitati-vo, Tierney y Fox (2010) encontraron que las personas con anorexia nerviosa (AN) pueden ser particularmente hostiles en sus autocríticas. Más recientemente, Kelly y Carter (2012) encontraron que la vergüenza mediaba la relación entre la autocrítica y los niveles superiores de patología de trastorno alimentario. Para una revisión más detallada de la relación entre vergüenza y tras-tornos de la alimentación véase Goss y Allan (2009) y Allan y Goss (2011).

En contraste con la vergüenza y la autocrítica está la capacidad de estar abierto a la compasión por los demás y por uno mismo. Kelly, Carter, Zuroff, y Bo-rairi (2013) observaron que una baja auto-compasión y el miedo a la compasión se asociaban con mayores ni-veles de vergüenza, patología de trastorno alimentario y con respuestas más pobres al tratamiento. Ferreira, Pinto-Gouveia, y Duarte (2013) reportaron que la auto-compasión se asociaba negativamente con la vergüenza externa y tanto con la psicopatología general como con la alimentaria en mujeres con un trastorno de la alimen-tación.

El desarrollo de la terapia focalizada en la compasión para los trastornos de la alimentación (TFC-TA)

La terapia focalizada en la compasión se desarro-lló originalmente como un tratamiento para abordar la vergüenza, la autocrítica, y la hostilidad auto dirigida.

Estos eran vistos como procesos para ser abordados a través del desarrollo y la práctica de la compasión. Esto implica tres procesos: estar abierto a la amabilidad y la compasión de los demás, ser útil y compasivo hacia los demás, y desarrollar un alentador, solidario y compasi-vo acercamiento a uno mismo (véase Gilbert, 2014). Es-tos aspectos del cultivo de la compasión pueden imple-mentarse en el contexto de terapia individual o grupal (véase Gilbert, 2012). La TFC es una terapia centrada en la compasión, no la terapia de la compasión. Esto significa que las intervenciones estándar basadas en la evidencia que son útiles para cualquier problema con-creto es probable que sean utilizadas por los terapeutas de la TFC. Sin embargo, las intervenciones se utilizarán en combinación con permitir que las personas puedan acceder a su sistema afiliativo y de bienestar. Sin esto, las intervenciones pueden entenderse lógicamente pero las personas tendrán que esforzarse para experimentar las intervenciones como útiles porque el sistema emo-cional que da lugar a la reducción de la amenaza no está disponible.

El uso inicial de la TFC en pacientes con un tras-torno de la alimentación añadió algunas prácticas es-pecíficas de la TFC al tratamiento recomendado por el NICE (2005) para los trastornos de la alimentación (terapia cognitivo conductual; TCC) en un formato de grupo (Goss y Allan, 2010). Fue diseñada para mejo-rar la eficacia de los enfoques de tratamiento existentes mediante la adición de intervenciones para estimular y cultivar el procesamiento afiliativo. Incluye interven-ciones utilizadas en otras terapias para ayudar a los pa-cientes a controlar la alimentación (por ejemplo, la pla-nificación de comidas), abordaje de los cambios de peso (como el pesaje terapéutico regular), experimentos con-ductuales y la exposición y reestructuración cognitiva. Con el tiempo esto se convirtió en un enfoque de tra-tamiento más integral, con un protocolo de tratamiento específico y un modelo teórico que pone el cultivo de la compasión en el centro del programa de tratamiento. La TFC-TA propone que, al menos en parte, la efica-cia del tratamiento de las terapias existentes para los trastornos de la alimentación está siendo limitada por la incapacidad del paciente para utilizar el sistema de bienestar afiliativo. Si las habilidades (como la planifi-


cación de las comidas), la reestructuración cognitiva o los experimentos conductuales no están incrustadas en el sistema de bienestar afiliativo, en el mejor de los ca-sos se experimentan como inútiles, y en el peor pueden experimentarse como una amenaza.

La TFC-TA amplía el modelo original de TFC para abordar los factores biopsicosociales que se han identificado como posibles agentes etiológicos y de mantenimiento en los trastornos de la alimentación. Es-tos incluyen los efectos biológicos de la inanición y la alimentación caótica, abordando las implicaciones del cambio de peso y la teoría del punto fijo, (Harris, 1990), la función de las conductas de los trastornos alimenta-rios en la regulación de los sistemas de amenaza y de activación y las dificultades de vivir en una cultura que está preocupada por la dieta. La TFC-TA presta especial atención a desarrollar la capacidad de acercarse y traba-jar con el propio trastorno de la alimentación desde una orientación compasiva. Utiliza intervenciones adapta-das de la TFC para satisfacer los desafíos específicos de la recuperación, para pacientes ambulatorios adultos que sufren trastornos de la alimentación restrictivo y/o atracón y purga.

Habiéndose desarrollado a partir de un protoco-lo de trastorno de la alimentación basado en la TCC grupal, la TFC-TA conserva diversas intervenciones de la TCC. Estas incluyen el uso del diálogo socrático, el descubrimiento dirigido, el encadenamiento de la infe-rencia, la monitorización consciente de los pensamien-tos, las emociones y conductas durante las sesiones, el mantenimiento de un diario, la exposición gradual a situaciones difíciles, los experimentos conductuales, la resolución de problemas, el aprendizaje de estrategias de regulación emocional, el entrenamiento en la inocu-lación de estrés y las tareas fuera de la sesión. También conserva elementos de protocolos específicos de TCC para trastornos de la alimentación, incluyendo la ali-mentación estructurada y la planificación de las comi-das, la exposición a alimentos concretos y a situaciones que incitan a comer y un enfoque para trabajar en temas relacionados con el peso y la figura.

La TFC-TA es única por varias razones. En parti-cular enfatiza un modelo evolutivo que pone de relie-

ve la forma en que el cerebro y el cuerpo humano han evolucionado, dificultando la regulación de la emoción y la regulación de la alimentación y el peso. También se centra específicamente en ayudar a los pacientes a fomentar la capacidad de experimentar y utilizar emo-ciones placenteras ayudándoles así a gestionar los sen-timientos de ansiedad, ira, dolor y disgusto.

La terapia focalizada en la compasión deriva de un modelo evolutivo y de neurociencia de la regulación del afecto, el cual sostiene que los diferentes sistemas de regulación del afecto evolucionaron para funciones di-ferentes (Gilbert, 2010; 2014). Se centra en tres sistemas específicos de regulación del afecto:

• El sistema de detección y protección contra las amenazas: Esto se asocia con emociones rápidamente activadas como la ansiedad, la ira y la repugnancia y con las conductas defensivas de lucha/huida/evitación y sumisión.

• El sistema de activación, vitalidad y logros: Esto se asocia con emociones de placer y emoción y con con-ductas de acercamiento y compromiso.

• El sistema de satisfacción y de bienestar afiliati-vo: esto se asocia con la experiencia del bienestar pa-cífico y con dar y recibir afecto y afiliación. Permite experimentar la conexión social y el bienestar de los demás o de nosotros mismos.

Estos sistemas se regulan mutuamente y al sistema de bienestar se le otorga un papel crucial en la regula-ción afectiva. Como derivadas de la Teoría del Apego (Bowlby, 1969), las de apoyo y afiliativas pueden fun-cionar como una base segura desde la cual los indivi-duos pueden lanzarse a explorar el mundo externo, el mundo interior de sus propias emociones y actuar como un refugio seguro para calmar la angustia. La TFC se centra en el equilibrio de la regulación afectiva a través del desarrollo de los procesos de afiliación y de cuida-do (véase también Gumley, Braehler, y Macbeth, 2014). Esto sugiere que los individuos que son incapaces de regular las emociones, especialmente las emociones basadas en la amenaza y las emociones basadas en la


vergüenza, a través de procesos de afiliación, tienden a llegar a ser sobre dependientes del sistema de activa-ción (donde tienen que llegar y hacer cosas) o a llegar a estar atrapados en respuestas del sistema de amenaza (Gilbert, 2009, 2010; Gilbert y Irons, 2005).

La TFC-TA propone que las conductas de los tras-tornos de la alimentación sirven al propósito funcional de intentar regular la amenaza. En primer lugar, sugie-re que las personas con trastornos de la alimentación, especialmente AN, están muy centradas en dinámicas competitivas en los que la vergüenza y el orgullo (en lugar del afecto o la amistad) son los motivos más des-tacados de la auto-organización (Goss y Gilbert, 2002). En esta (competitiva y clasista) mentalidad social, la formación de un papel cooperativo y compasivo está o poco desarrollada o inhibida (véase Gilbert, 2014). La TFC-TA se desarrolla sobre el modelo “de tres cír-culos” de regulación afectiva (Gilbert, 2009, 2010; Gilbert & Irons, 2005). Sugiere que, para los pacientes con un trastorno de la alimentación, el sistema de acti-vación juega un papel importante en la regulación del sistema de amenaza a través del desarrollo del orgullo en las conductas de los trastornos de la alimentación (como el orgullo de la pérdida de peso). También su-giere que para regular el sistema de amenaza pueden utilizarse una serie de estrategias (como tratar de en-cajar con las expectativas de otros sobre la talla y la figura, evitar desencadenar información relacionada con el peso, o atracones/purga y autolesión) (Goss y Allan, 2009). Se argumenta que, sin acceso al sistema afiliativo, los sistemas de activación/orgullo y de ame-naza a menudo llegan a interrelacionarse lo que conlle-va muchas consecuencias no deseadas que conducen a más angustia. Esto puede llevar a un círculo vicioso de mantenimiento, lo que puede impedir o prevenir aún más el desarrollo de estrategias de regulación afiliati-vas o de auto-bienestar.

El desarrollo de la TFC-TA precisó una serie de modificaciones y adaptaciones de la TFC estándar. Estas incluyeron el reconocimiento de las diferentes formas en que la vergüenza y la autocrítica actúan en diferentes tipos de trastornos de la alimentación, el de-sarrollo de una mayor comprensión de la funciones en lo que pueden servir estos procesos y el abordaje de los

desafíos biológicos, psicológicos y sociales específicos que puede implicar la recuperación de un trastorno ali-mentario. Esto condujo a la evolución hacia nuevos mo-delos analíticos funcionales para entender en qué ma-nera están relacionados la vergüenza y el orgullo en los trastornos de la alimentación y para entender la forma de ayudar a los pacientes a desarrollar y usar procesos de compasión, para así cumplir con los desafíos de la recuperación (Goss y Allan, 2010, 2011).

Uno de los aspectos clave de la TFC-TA es ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de gestionar sus sistemas de amenaza. La TFC-TA se centra en ayu-dar a los pacientes a desarrollar la capacidad de activar el bienestar y a desarrollar su sistema afiliativo para que los utilicen para regular la amenaza y la activación. También se enseña a los pacientes diversas estrategias de regulación del afecto antes de embarcarse en cam-bios de conducta. La TFC-TA también enfatiza el uso de prácticas sensoriales y de imágenes para estimular el sistema afiliativo. Una de las prácticas centrales es el desarrollo de la auto compasión, que se convierte en el punto focal para la participación en conductas problemáticas y emociones en nombre de uno mismo y de otros miembros del grupo. Esto puede incluir el uso del método de actuación y técnicas de psicodrama. Esto implica con frecuencia trabajar en los miedos y los bloqueos a recibir compasión de los demás y de uno mismo. El objetivo fundamental es que los pacientes armonicen y utilicen una “mentalidad” compasiva para afrontar todas las tareas terapéuticas. Estos sistemas, técnicas y protocolos de tratamiento se describen con más detalle a continuación.

Parte 2: El abordaje de los problemas del trastorno de la alimentación

con la TFC-TA

La TFC-TA precisó un mayor desarrollo de la TFC estándar para ayudar a los pacientes a manejar los desa-fíos de la recuperación de su trastorno alimentario. Por lo tanto, además de abordar la vergüenza, la autocrítica, el desarrollo de la capacidad de ofrecer y recibir com-


pasión de otros y ser más auto-compasivo; la TFC-TA también se centra en lo siguiente:

• Desarrollar un análisis funcional del trastorno de la alimentación.

• Trabajar con las creencias y las conductas de los trastornos de la alimentación asociadas con los siste-mas de amenaza, activación y bienestar.

• Gestionar los retos biológicos de la recuperación.

• Gestionar las consecuencias sociales de la recu-peración.

• Vivir en una cultura de la dieta.

La TFC-TA tiene un proceso de tratamiento de tres etapas: psico-educación, construcción de capacidades y recuperación. Los pacientes con un trastorno de la ali-mentación, en común con otros pacientes que experi-mentan altos niveles de vergüenza y autocrítica, tienden a estar socialmente aislados o encuentran difícil acce-der o usar el apoyo social (Norman, Herzog, y Chaun-cey, 1986). Para abordar esto la TFC-TA se imparte en formato de grupo y se proporciona apoyo telefónico in-dividual fuera de la sesión.

La TFC-TA realiza un acercamiento incremental a la experiencia de trabajar en grupo. La fase de psico-educación utiliza un enfoque de aprendizaje didáctico/individual en el que a los pacientes no se les pide que expongan información personal. Más tarde, durante las fases de creación de capacidades y de recuperación del tratamiento, se utiliza al grupo para desarrollar un pro-pósito común para la recuperación y para la práctica de dar y recibir compasión. Esto ayuda a los pacientes a abordar directamente “temores de compasión” den-tro del grupo y ayuda con el aislamiento social y los sentimientos de vergüenza compartidos por muchos pacientes con un trastorno alimentario. Los objetivos, el contenido y la estructura de estas fases los tratan con más detalle Goss y Allan (2010, 2011).

Desarrollo de un análisis funcional de un trastorno alimentario

La TFC-TA tiene un modelo y una filosofía espe-cífica. Propone que los seres humanos tienen un cuerpo

complejo, que no evolucionó para regular la alimenta-ción si no que evolucionó para la conservación de la energía y la ganancia de peso en un contexto de escasez de alimentos. Además, los seres humanos tienen que gestionar su complejo y evolucionado sistema de regu-lación del afecto. La TFC-TA ve los trastornos de la ali-mentación como el intento de las personas de manejar sus cuerpos y sus sistemas de regulación del afecto, en el contexto de experiencias personales y sociales que han acentuado el procesamiento del sistema de amena-za. Por ejemplo, los pacientes a menudo experimentan vergüenza y otras complejas mezclas de emociones y utilizan la alimentación, el peso y el mantenimiento de la figura para regular estas experiencias. Esto da lugar a ciertos tipos de modos de pensar (por ejemplo, men-talidades “comer desordenadamente” o “alimentación como diversión”) y a estrategias de seguridad (por ejemplo, restricción, atracones y purgas) que proporcio-nan un alivio temporal y una distracción para las difi-cultades. Sin embargo, esto también pueden dar lugar a consecuencias biológicas, psicológicas y sociales invo-luntarias que dejan a las personas atrapadas en círculos viciosos.

La TFC-TA propone que estos modos de pensar y estas estrategias no son culpa del individuo sino que son las consecuencias de: sus complejamente evolucionados cerebro y cuerpo, su historia personal, su contexto cul-tural y su entorno actual. Dedicamos tiempo a ayudar al paciente a aceptar esto intelectual y emocionalmen-te. Sin embargo, hacemos hincapié en que la gestión de estas cuestiones es obra de la terapia y, por lo tanto, nuestro objetivo es permitir al paciente que asuma la responsabilidad personal de hacer los cambios necesa-rios para recuperarse de su trastorno de la alimentación y utilizar la terapia y el apoyo social para lograrlo. Uno de los cambios fundamentales para el paciente es comer de forma regular y suficiente (comer normalizado) y de-sarrollar formas alternativas de gestionar los sistemas de amenaza, activación y bienestar (Goss y Allan, 2010, 2011).

La TFC-TA puede ser un modelo retador, especial-mente para los pacientes que creen que sus dificultades lo son por su culpa, o que son un signo de debilidad personal y son muy auto-atacantes. Se les pide a los pa-


cientes que exploren el desarrollo de su trastorno ali-mentario, sus mentalidades y conductas, y como estas les han ayudado a gestionar experiencias difíciles tanto ahora como en el pasado. La TFC-TA también les obli-ga a cambiar su conducta alimentaria y es muy altamen-te probable que esto active su sistema de amenaza.

El modelo de TFC-TA se expone inicialmente du-rante la fase de psicoeducación y se elabora durante la fase de creación de capacidad. En la última fase hay oportunidades para discutir cómo funcionan las menta-lidades, identificar los factores desencadenantes de las mentalidades de los trastornos alimentarios, identificar y etiquetar los sentimientos y comenzar a trabajar en la gestión de los recuerdos dolorosos. Los terapeutas ayu-dan y guían al paciente a desarrollar su propia formu-lación de TFC-TA que luego es compartida tanto con el equipo de terapia como con el grupo. Los pacientes pueden caer a menudo en una autocrítica o mentalidad de auto-ataque, por lo tanto, la formulación de colabo-ración tiene lugar una vez que los pacientes han prac-ticado y pueden mantener, en algún grado, una “Men-talidad Compasiva”. Estas formulaciones iniciales se desarrollan aún más durante la fase de recuperación y son la base del trabajo de recuperación.

Trabajar con las creencias y conductas de los trastornos alimentarios asociadas con los siste-

mas de amenaza, activación y bienestar

La TFC-TA está diseñado para abordar cómo el modelo de los “tres círculos” de regulación del afecto parece expresarse únicamente en pacientes con un tras-torno alimentario. Esto incluye lo siguiente:

1. Cómo se activa el sistema de amenaza en torno a temas de talla, figura, peso y control de la alimenta-ción y las sensaciones sensoriales internas de hambre o saciedad.

2. Cómo las emociones positivas asociadas con el sistema de activación pueden estar asociadas con cues-tiones de peso, figura y control alimentario . Por ejem-plo, sentido de orgullo y logro por la pérdida de peso o por resistir al hambre.

3. Cómo el sistema de bienestar puede ser activado

por determinados alimentos y / o por la experiencia de comer.

El sistema de amenaza

Las principales dificultades para las personas con un trastorno de la alimentación son las emociones ne-gativas y las cogniciones sobre el peso y la forma; el temor a aumentar de peso o estar en un peso concre-to; la evaluación de la autoestima casi exclusivamen-te en términos de figura y peso; y las alteraciones de la imagen corporal impactando en el funcionamiento psicosocial (Fairburn y Cooper, 1989; Fairburn, Coo-per, y Shafran, 2003; Fairburn et al, 2009;. Garner y Garfinkel, 1982; Waller, 1993). Estas dificultades prin-cipales y las mentalidades y las conductas asociadas con ellas, se les explican a los pacientes durante la fase de psicoeducación. Durante la fase de creación de ca-pacidad, se exploran enlaces más específicos entre es-tas mentalidades y el sistema de amenaza, cuando los pacientes desarrollan habilidades en el reconocimiento de la mentalidad para ayudar a informar de sus formu-laciones TFC-TA.

Durante la fase de recuperación, los pacientes ex-ploran formas compasivas de gestión tanto de trastor-no alimentario como de su modo de pensar autocrítico. Esto implica el uso de la distracción, el desarrollo de afecto a la tolerancia, la práctica del auto-bienestar y el estar abierto a recibir compasión de los demás. Tam-bién practican las habilidades de auto-compasión in-cluyendo imaginería compasiva (imaginando bondad, ánimo y apoyo de otro), el escrito de Cartas Compa-sivas y Pensamiento Compasivo Equilibrado (Goss, 2011). También se enseña a los pacientes cómo preparar y participar en experimentos conductuales y a ma-nejar sus respuestas de miedo y de aversión mediante una exposición gradual.

En esta población también encontramos que mu-chos pacientes luchan con recuerdos traumáticos. Tales experiencias son exploradas durante el desarrollo de su formulación personal. Se trabajan con el uso de imáge-nes e identificando formas en las que pueden manejar estas experiencias en el presente (Goss, 2011). Para una visión general de las intervenciones TFC para trauma véase Lee (2012).


El sistema de activación y el orgullo

Las personas con un trastorno de la alimentación de-sarrollan a menudo un sentimiento de orgullo en función de sus conductas de trastorno alimentario. El orgullo en los trastornos de la alimentación fue reconocido por pri-mera vez por Bruch (1973), quien señaló que una de sus pacientes experimentó “una sensación de gloria y orgu-llo en la abnegación y sensación de hambre” (pág. 268). Dos estudios cualitativos (Elsworthy, 2006; Skårderud, 2007) han sugerido que el orgullo está implicado en el mantenimiento de los trastornos de la alimentación, en particular en la restricción de la comida.

Skårderud (2007) reportó que las diversas formas de orgullo eran temas comunes en las narrativas de 13 participantes con AN. Estos temas incluían: orgullo en el autocontrol, el orgullo de ser extraordinaria (por ejemplo, ser capaz de restringir cuando otras no pue-den), el orgullo en el aspecto y también orgullo en el uso de la delgadez como señal de rebelión y protesta. Estos hallazgos fueron reproducidos exactamente por Elsworthy (2006) en pacientes con AN y bulimia ner-viosa (BN).

La relación entre orgullo y trastornos de la alimen-tación se introduce durante la fase de psicoeducación. Durante las fases de creación de capacidad y de recupe-ración se apoya a los pacientes en el desarrollo de focos alternativos al orgullo y la rebelión. Durante la fase de recuperación, los pacientes pueden comenzar a afligirse por la manera en que las consecuencias no deseadas de su orgullo en torno a su trastorno alimentario pueden haberles afectado a ellos y a los demás. De hecho, en la TFC la capacidad de afligirse por diversas pérdidas afiliativas puede ser importante para el proceso de cam-bio (Gilbert & Irons, 2005). Por ejemplo, los pacientes pueden comenzar a reconocer y procesar simplemente lo solos que se han sentido encerrados en su trastorno de la alimentación, cómo se sienten no queridos o in-dignos de ser amados y puede emerger un anhelo de validación, aceptación y conexión.

El sistema de bienestar

Goss (2011) propone que el sistema de bienestar y el comer están estrechamente relacionados, ya que es-

tar alimentado y el comer suelen experimentarse como reconfortantes por los seres humanos. Durante la ma-yor parte de la historia de la humanidad la comida era escasa, a menudo baja en energía y obtenerla requería una cantidad significativa de esfuerzo. Por lo tanto, los seres humanos evolucionaron desde un “ver la comida y comerla” y se sienten especialmente atraídos por ali-mentos dulces y con alto contenido energético. Los hu-manos desarrollaron relativamente pocos mecanismos para autocontrol alrededor del comer ya que no se nece-sitaban. En cambio, estamos predispuestos a comer en exceso y aumentar de peso para gestionar la hambruna. Además, la caza y la agricultura implican altos niveles de cooperación social y afiliación humana mediante la compartición de los alimentos. Esto está ligado a sen-tirse atendido por otros o al cuidado de los demás y, por tanto, está asociado con el sistema de bienestar. Goss (2011) argumentó que estas respuestas desarrolladas a la alimentación y al comer, pueden convertirse en un problema si son las únicas formas en que un paciente puede tener acceso al sistema de bienestar, sobre todo si están preocupados por el aumento de peso.

Se enseña a los pacientes el papel que juegan la alimentación y el comer en la regulación normal de las emociones durante la fase de psicoeducación del pro-grama y a explorar sus experiencias personales durante las fases de creación de capacidad y de recuperación. Esto está dirigido a ayudarles a desarrollar la compa-sión por su manera de comer y como ello llega a estar estrechamente vinculado con sus emociones.

Otro objetivo es generar formas alternativas de pensar y sentir sobre el yo en lugar de con la autocrítica y la vergüenza, y que pueden asociarse con la necesidad normal del cuerpo de comer o con el uso de alimentos como una estrategia de bienestar. A medida que los pa-cientes se recuperan de su trastorno de alimentación, se les anima a la práctica de la comida social y a disfrutar de “comidas caseras”.

La gestión de los retos biológicos de la recuperación

La TFC-TA propone que hay una serie de desafíos


relacionados con los cambios biológicos que los pacien-tes experimentarán durante la recuperación. Esto se basa en la teoría de punto fijo de la regulación del peso, e incluye lo siguiente:

• Comprender y aceptar las necesidades del cuerpo para la nutrición, la actividad y el descanso.

• Entender y gestionar los impactos de la inanición biológica.

• Comer con regularidad.

• Comer suficiente.

• Gestionar los cambios biológicos que son una consecuencia de comer suficiente y regularmente.

Las personas con un trastorno de la alimentación atracón/purga o restrictivo anulan deliberadamente su necesidad de comer. Esto conduce con frecuencia a la inanición biológica dado que su cuerpo consume cons-tantemente menos energía de la que necesita. La inani-ción biológica conduce a una serie de dificultades. Estas incluyen: preocupación por la comida y la alimentación, episodios de comer en exceso, estado de ánimo depre-sivo e irritabilidad, síntomas obsesivos, deficiencias de concentración, intereses externos reducidos, pérdida de apetito sexual, abstinencia social y dificultades de rela-ción (Keys, Broze, y Henschel, 1950).

Al igual que otros tratamientos, como la TCC, la TFC-TA aborda la inanición biológica cómo un nece-sario (pero no suficiente) primer paso para la recupe-ración. Por lo tanto, el desarrollo de “comer normali-zado” es un objetivo precoz e importante de la fase de recuperación. Esto implica la restauración regular de los patrones de alimentación, el comer suficientemente para satisfacer las necesidades energéticas del cuerpo y el logro de un peso corporal saludable.

En la fase de psicoeducación se instruye a los pa-cientes en la teoría del punto fijo. Uno de los objetivos de la recuperación es la aceptación compasiva de la ne-cesidad del cuerpo de la comida, la actividad y el des-canso y aceptar el punto fijo de peso propio y la figura. Esto puede ser muy molesto para los pacientes que pue-den haber pasado muchos años tratando de cambiar su punto fijo. Se anima a los pacientes a explorar sus sen-

timientos acerca de la teoría del punto fijo, utilizando actividades de tarea doméstica durante la fase de psico-educación, durante su posterior revisión a la psicoedu-cación y durante la fase de recuperación.

Durante la fase de psicoeducación se instruye a los pacientes sobre los principios de una alimentación “nor-malizada”. Durante la fase de creación de capacidad se lleva a cabo una exposición con comida de verdad, lo que proporciona un ejemplo de un patrón de alimenta-ción regular y una cantidad promedio de comida que se come en un día. Se anima a los pacientes a explorar la ansiedades que pueden tener al cambiar la alimentación durante su revisión individual al final de la fase de crea-ción de capacidad. A continuación, desarrollan un plan personal de comidas en su revisión dietética individual, antes de comenzar la fase de recuperación.

El primer paso en la fase de recuperación es gestio-nar un plan de alimentación y hacer frente al impacto que esto tiene en sus sistemas de amenaza, activación y bienestar. Es probable que cambiar la alimentación acti-ve las amenazas relacionadas con la talla y el cambio de peso. Por lo tanto, los pacientes se pesan antes del ini-cio de cada grupo de recuperación. Los bloques para la planificación de comidas incluyen: los efectos secunda-rios biológicos de empezar a comer regularmente (por ejemplo, hinchazón y urgencia de hacer ejercicio); pre-ocupaciones sobre el peso y la figura; miedo de perder el control del peso, la comida o las emociones y, final-mente, la pérdida de orgullo que se ganó previamente a sus conductas de trastornos alimentarios. Un objetivo principal de la fase de recuperación es ayudar a los pa-cientes a desarrollar compasión por estas experiencias. Otros objetivos incluyen: ayudar a los pacientes a ma-nejar los sentimientos de vergüenza y autocrítica que pueden estar asociados con la evitación de tareas del tratamiento, las dificultades de la gestión de los desa-fíos de la recuperación y el sentimiento de aflicción por los años que pasó tratando de luchar contra sus necesi-dades corporales.

Con frecuencia, la motivación del paciente para el cambio f laquea en este momento. Una vez más son importantes la validación compasiva, normalizar la no vergüenza, el apoyo y el aliento. Los miembros del grupo pueden ser especialmente importantes y


útiles. La fase de psicoeducación explora específi-camente las consecuencias no deseadas de tener un trastorno de la alimentación y las razones positivas para el cambio utilizando una estrategia de entrevis-ta motivacional. La fase de la creación de capacidad tiene como objetivo mejorar aún más la motivación. Esto se hace a través de la discusión explicita de los objetivos del paciente para la recuperación y el desa-rrollo de formas de recordarse a ellos mismos el por qué desean recuperarse. En la fase de recuperación, los pacientes utilizan sus ‘Mentes Compasivas” y recurren a la “Mente Compasiva” del grupo y del equipo de terapia para entender y manejar sus f luc-tuaciones en la motivación.

Más tarde, en la fase de recuperación, el enfo-que cambia para abordar las conductas de trastornos alimentarios trabajando en un enfoque de “jerarquía de daño”, empezando por acabar con la vida has-ta conductas que limitan la vida. Por supuesto, los pacientes pueden necesitar hacer frente a diversos niveles de la jerarquía de una sola vez, o pueden te-ner que bajar varios escalones si sus conductas se convierten en más arriesgadas. Esta jerarquía se dirige inicialmente a conductas que representan un riesgo para la autolesión o el daño a los demás antes de comenzar el tratamiento grupal. En las primeras etapas de recuperación, los pacientes trabajan en el establecimiento de una alimentación suficiente y regular. Una vez que se establece una alimentación regular y un equilibrio energético más saludable, las conductas que pueden tener efectos físicos perjudi-ciales se convierten en el foco de la recuperación. Esto incluye los atracones, el abuso de laxantes, los vómitos, las drogas utilizadas para la perdida de peso y la hiperactividad. A medida que estos mejo-ran, se abordan los factores propensos a mantener o disparar conductas de trastornos alimentarios. Es-tos pueden incluir: pesaje no supervisado, espejo y comprobación del cuerpo y las comparaciones socia-les negativas. A continuación se abordan conductas “que limitan la vida”. Estas conductas pueden in-cluir la comida social, comer con “temor” o comida “casera” y afrontar situaciones en las que el cuerpo propio puede ser visto por otros. La etapa final de este trabajo es desarrollar la aceptación del cuerpo y

la apreciación del cuerpo, reconocer los sentimien-tos de hambre y saciedad, pasando de la planifica-ción de comidas al comer intuitivo y a disfrutar de la comida.

Gestión de las consecuencias sociales de la recuperación

Para algunos pacientes la recuperación implica-rá cambios físicos evidentes en su talla y figura. Para otros, los cambios pueden ser más sutiles, tales como comer más a menudo, comer con otros y ser cada vez más asertivo, alegre y confiado. Estos cambios son propensos a producir reacciones de la red social del paciente. Estas reacciones pueden incluir comentarios positivos acerca de la nueva figura del paciente o la me-joría de la salud. También pueden alentar a comer más cantidad que con la que se sienten seguros o a comer socialmente antes de estar preparados. Para algunos pacientes su aumentada asertividad o felicidad puede exacerbar las dificultades de relación o pueden incluso experimentar comentarios negativos directos sobre su alimentación o peso.

Las posibles reacciones de otras personas son ex-ploradas como posibles obstáculos para la recuperación durante la fase de psicoeducación y pueden ser un foco del trabajo en grupo durante la fase de recuperación. Aquí el objetivo es ayudar a los pacientes a discriminar entre los comentarios bien intencionados y las conduc-tas de otros que pueden desencadenar accidentalmente su sistema de amenaza y otros actos más deliberados de crítica e intimidación (bullying). Durante la fase de recuperación, los miembros del grupo se ofrecen a me-nudo apoyo mutuo y aliento en la gestión de esas inte-racciones perjudiciales. Pueden explorar maneras de ser compasivos con aquellos que quieren ayudar y encon-trar maneras para que amigos y familiares expresen su apoyo y estímulo.

Vivir en una cultura de la dieta

Uno de los principales desafíos que afrontan los pacientes que se recuperan de un trastorno alimenta-rio, es la gestión de los complejos mensajes sociales de una cultura que está preocupada por la dieta y al mismo tiempo anima a altos niveles de consumo de alimentos.


La fase de psicoeducación destaca estos mensajes con-tradictorios, discute la alta tasa de fracaso y los efec-tos secundarios de la dieta y explora el impacto de los poderosos mensajes culturales sobre la talla, la figura y el peso de las personas que tratan de recuperarse de un trastorno alimentario. La TFC-TA promueve una al-ternativa a estos mensajes culturales generalizados. Su objetivo es ayudar a los pacientes a distanciarse de las presiones sociales y los juicios acerca de su talla, figura y alimentación, y hace hincapié en la aceptación com-pasiva del propio cuerpo y de sus necesidades.

Parte 3: resultados y desarrollos

Resultados de la TFC-TA

La evidencia preliminar de la eficacia de introducir la TFC en un programa estándar de TCC ha sido alen-tadora. Gale, Gilbert, Read y Goss (2012) reportaron un análisis retrospectivo de datos de auditoría recopilados de forma rutinaria. Estos datos indicaron mejoras sig-nificativas en una amplia gama de síntomas de trastor-no de la alimentación, auto reportados a lo largo del curso del programa de tratamiento. Las personas diag-nosticadas de BN se beneficiaron más, con tres cuartas partes considerándose «recuperados» (en términos de avances clínicamente fiables y mejoras significativas) al final del tratamiento. Los pacientes diagnosticados de trastornos de alimentación no especificados de otra manera, parecieron beneficiarse del programa con por-centajes de recuperación algo más bajos que los que ex-perimentaron los pacientes con BN, pero superiores al de las personas con AN. Los diagnosticados con AN se beneficiaron menos. Sin embargo, un tercio de los diag-nosticados con AN fueron considerados “recuperados” y otro cuarto estaba en el rango no clínico al final del tratamiento. Los resultados relativamente más pobres reportados para los pacientes con AN en comparación con BN deben considerarse en el contexto de una falta de pruebas para cualquier otro grupo de tratamiento efi-caz para la AN (Leung, Waller y Thomas, 1999).

Un estudio realizado por Holtom-Viesel, Allan y Goss (2014) ha investigado el impacto de la TFC-TA en la auto-compasión, la autocrítica y la vergüenza en el transcurso de una versión particular del programa

de tratamiento. En esta versión del programa, el com-ponente TFC fue introducido sólo una vez que se ha-bían completado un componente psicoeducativo gene-ral y un componente de TCC. Se observó que cuando se habían completado los dos componentes anteriores del tratamiento, los niveles de vergüenza y autocríti-ca habían aumentado significativamente. Ocurría sólo cuando se había introducido el componente TFC que los niveles de auto-compasión aumentaban y los nive-les de autocrítica y vergüenza se reducían significati-vamente. Además, únicamente ocurría una vez que se había introducido el componente el TFC que los niveles de síntomas de trastornos alimentarios auto-reportados empezaban a reducirse. Esta investigación tiene diver-sas limitaciones y se precisa más investigación sobre el resultado del tratamiento. Sin embargo, parece claro que la introducción del componente TFC no había sido perjudicial y fue bien recibido y valorado. Esto sugiere que la TFC-TA tiene un papel potencialmente significa-tivo en la mejora del resultado del tratamiento para las personas con trastornos de la alimentación.

Desarrollo reciente de la TFC-TA

Pacientes con un trastorno de la alimentación con bajo peso

Actualmente se están desarrollando modificacio-nes y adaptaciones del programa de tratamiento están-dar TFC-TA para pacientes con trastornos de la alimen-tación con bajo peso. El estudio de Gale et al. (2012) señaló que los (relativamente) peores resultados para las personas con AN, comparados con los de aquellos con BN en TFC-TA, podrían estar relacionados con el comparativamente pequeño cambio en la hostilidad auto dirigida que los pacientes con AN reportaron al final del tratamiento. Tierney y Fox (2010) también han destacado que las personas con AN tienen una voz crí-tica interna particularmente fuerte que se experimenta como potente y como parte necesaria del ser. Así, se ha desarrollado recientemente un grupo basado en TFC-TA extendida (40 semanas) para aquellos con bajo peso (IMC 14,5-17,5), para permitir emplear más tiempo en


el desarrollo de habilidades mentales y compasivas y abordar las inquietudes clave acerca de llegar a ser menos autocrítico. Actualmente se está evaluando el primer grupo TFC-TA para pacientes de bajo peso. Los resultados hasta la fecha parecen prometedores y para los pacientes el tratamiento fue aceptable.

Pacientes con obesidad

Los pacientes adultos que buscan tratamiento para la obesidad comparten muchas creencias y conductas en común con los pacientes adultos que buscan trata-miento para un trastorno de la alimentación, incluidos los altos niveles de autocrítica y vergüenza (Franks, 2011). También se han desarrollado modificaciones al programa TFC-TA para pacientes adultos que buscan tratamiento para la obesidad y asimismo se ha publi-cado un libro de autoayuda (Goss, 2011). Actualmente está en curso un estudio para determinar si hay ventajas en ofrecer autoayuda guiada por un especialista al usar este libro, en adición al tratamiento habitual por un ser-vicio de dietética para controlar el peso. Está previsto otro estudio para investigar las posibles ventajas de la TFC-TA basado en el grupo para aquellos que buscan tratamiento para la obesidad.

ConclusiónLa TFC-TA se basa en otras intervenciones basa-

das en la evidencia y se ha desarrollado específicamen-te para hacer frente a los problemas biológicos, psico-lógicos y sociales de recuperarse de un trastorno de la alimentación. En particular, se pretende hacer frente a la vergüenza y la autocrítica para ayudar a los pacientes a desarrollar una mayor auto-compasión. Por otra parte, tiene sus raíces en un modelo contextual neurofisioló-gico, evolutivo y social de la regulación de las emocio-nes y de autoconstrucción en lugar de en un modelo cognitivo. Se sugiere explícitamente que las personas que se esfuerzan en acceder a sistemas de procesamien-to de afiliación también se esforzarán para regular las amenazas y quedarán atrapadas en “bucles activación-amenaza”.

En la TFC-TA, los componentes básicos de la TFC están integrados con intervenciones basadas en la evi-

dencia en los trastornos alimentarios. A lo largo del programa se enseña a los pacientes a cómo tratarse a sí mismos y a otros con sabiduría, validación, apoyo y amabilidad (en contraposición a la decepción y la hos-tilidad).

En su formato actual la TFC-TA ofrece un trata-miento prometedor para los pacientes adultos ambu-latorios que acuden a servicios especializados en tras-tornos alimentarios, con trastornos de restricción y atracón/purga. Los desarrollos recientes de la TFC-TA han incluido protocolos de tratamiento para pacientes con bajo peso con trastornos alimentarios y para aque-llo que acuden para tratamiento de su obesidad. Los futuros avances incluyen la evaluación de estos nuevos protocolos, la exploración de si la TFC-TA se puede implementar en un formato individual y si puede ser implementada por servicios no especializados en tras-tornos alimentarios.

La Bibliografía se la pueden pedir a: [email protected].

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