Encéphalites aiguës à LCR clair en réanimation

DES MIR, module neurologie, 2018

Marie Cantier

Service de neurologie, hôpital Saint-Antoine, APHP, Paris

Encéphalite/ME aiguë

Inflammation parenchyme cérébral

Causes multiples:

Infectieuses (V ++), dysimmunes

Vasculaires, toxiques, carentielles,

métaboliques, néo…

DG : 30% cas (certitude= histologique)

A. Venkatesan, Clin Infect Dis 2013

A. Venkatesan, Clin Infect Dis 2013

Epidémiologie: Immunodépression++

Présentation : sgn neuros, NO, extra neuros

LCR: cytologie, biochimie, PCR, cultures

Sang: sérologies, PCR, bilan auto-immun

EEG: encéphalopathie, épilepsie, pronostic

Imagerie cérébrale: IRM > TDM

INJECTION OBLIGATOIRE, FLAIR/diffusion/ T2* Tunkel Clin Inf Dis 2008

CAS N°1

Mr I., 68 ans

Mr I., 68 ans

Autonome, tabagisme actif

Cardiopathie ischémique (FEVG 40 %)

HSA sur anévrysme TB clippé

Infarctus occipital et pariétal gauche

Gastroentérite petite-fille

15/04: céphalées, fièvre, vomissements itératifs

18/04 au réveil: troubles de l'élocution, désorientation

Mr I., 68 ans

Au SAU 11h

FC 78 /mn, PA 120/56 mmHg, T 37,3 °C, dextro 6.2 mmol/

Désorientation TS

Ralentissement idéatoire

Propos inadaptés mais cohérents

Pas syndrome méningé

Céphalées

Hypothèses DG??

Mr I., 68 ans

Au SAU 11h

FC 78 /mn, PA 120/56 mmHg, T 37,3 °C, dextro 6.2 mmol/

Désorientation TS

Ralentissement idéatoire

Propos inadaptés mais cohérents

Pas syndrome méningé

Céphalées

Hypothèses DG??

HSA, TVC/épilepsie, AIC, encéphalite

Mr I., 68 ans

Mr I., 68 ans

CCTCG 1 minute, coma post critique GCS 5 prolongé → IOT

C3G+Amoxicilline+Aciclovir, Dexamethasone, Keppra

Mr I., 68 ans

Biologie:

Na 125, GB 11000, PCT 0,05

Créat 90, lactates 4,3

pH 7,29 / PaO2 66 / PaCO2 42 / bicar 20

HIV nég

EEG:

activité focale fronto-temporale gauche

lente et aiguë (foyer lésionnel, et/ou post critique)

Mr I., 68 ans

Ponction lombaire 18/04

GB 8 /mm3, formule non effectuée, ED/culture nég

Prot 0,38 g/L, Glu 4,5 mmol/L

PCR HSV1/2, VZV, CMV, EV, HHV6 : nég

Stop Amox/C3G

Poursuite Aciclovir

Extubation à H48 (agitation)

Ralentissement psychomoteur, amnésie des faits récents, DTS

Mr I., 68 ans

Mr I., 68 ans

2è Ponction lombaire 21/04 GB 161 /mm3 (94 % de lymphocytes)

PCR HSV1 positive

20% encéphalites infectieuses France

Fièvre, troubles vigilance, langage, DTS,

tbles comportementaux, épilepsie

LCR: méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie

Imagerie: OEDEME temporal, nécrose hémorragique

EEG: crises, PLEDS mauvais pronostic

Aciclovir IV PRECOCE : 10 mg/kg/8h IVL (fonction rénale normale) 14 a 21 j

Atypies phase initiale ++: apyrexie, sgn frustres, imagerie/LCR normaux, PCR HSV nég

Si PCR HSV – et anomalies IRM→ 2è PCR HSV neg avant arrêt Aciclovir

Méningo-encéphalite herpétique

CAS N°2

Mme S., 50 ans

Mme S., 50 ans

Congolaise, en France depuis l'âge de 2 ans, voyages Congo fréquents

PF droite résolutive sous CT (2010)

Diplopie (2011, IRMc normale)

Depuis 15 j, céphalées, vomissements, photophobie

Depuis 7 j, vertiges/troubles équilibre

Le 13/03, somnolence

Mme S., 50 ans

FC 78 /mn, PA 120/56 mmHg

T 39.2 °C, dextro 6.2 mmol

GCS 11

Somnolente

Hallucinations visuelles

Parésie BF gauche

Raideur nuque

Céphalées

Mme S., 50 ans

FC 78 /mn, PA 120/56 mmHg

T 39.2 °C, dextro 6.2 mmol

GCS 11

Somnolente

Hallucinations visuelles

Parésie BF gauche

Raideur nuque

Céphalées

Mme S., 50 ans

Biologie:

Na 128, PCT 0.15 ng/mL, GB 6000

Test HIV rapide: positif

EEG: pointes temporo-occipitales droites

Ponction lombaire 18/03 :

GB 270 /mm3 (Lymphos 75%)

Prot 3.5 g/L, Glu 3,0 mmol/L (dextro 8 mmol/L)

PCR virales nég

Mme S., 50 ans

Biologie:

Na 128, PCT 0.15 ng/mL, GB 6000

Test HIV rapide: positif

EEG: pointes temporo-occipitales droites

Ponction lombaire 18/03 :

GB 270 /mm3 (Lymphos 75%)

Prot 3.5 g/L, Glu 3,0 mmol/L (dextro 8 mmol/L)

PCR virales nég

Amoxicilline + Genta + Zovirax, Keppra, transfert en réanimation

Mme S., 50 ans

Mme S., 50 ans

Tuberculomes + arachnoïdite de la base du crâne + infarctus + hydrocéphalie

Quadrithérapie anti-BK, dexaméthasone

Mme S., 50 ans

Tuberculomes + arachnoïdite de la base du crâne + infarctus + hydrocéphalie

Quadrithérapie anti-BK, dexaméthasone

PCR BK LCR positive

5-10% des TB

2è cause encéphalites infectieuses

Morbi-mortalité élevée

Immunodéprimé (HIV)

Fièvre inconstante, troubles vigilance, sgn neuros focaux (PC), syndrome méningé, épilepsie Chercher signes extra-neurologiques

LCR: méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie

Tuberculose neuro-méningée

Infarctus (8-44%) Tuberculomes (8-31%)

Hydrocéphalie (44-77%) Arachnoïdite de la base (8-34%)

Marais, S., et al., Lancet Infect Dis, 2010

Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research.

Marais, S., et al., Lancet Infect Dis, 2010

Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research.

lsolement du BK dans le LCR (rt-PCR)

• Quadrithérapie anti-TB

• Depuis 2004, la corticothérapie adjuvante recommandée (DXM 0.4 mg/kg/j)

Prasad K, Singh MB, Ryan H , The Cochrane database of systematic reviews, 2016.

Corticosteroids for managing tuberculous meningitis.

CAS N°3

Mme G., 80 ans

Mme G. 80 ans

Autonome, piscine hebdomadaire, voyage en Iran 2016

EDM 2000

TTT: deroxat

Le 01/04: DTS, questionnements itératifs

Le 06/04: non communicante, mouvements anormaux MS et bouche

Mme G. 80 ans

PA 140/80, FC90, SPO2 96%dextro 5mmol/LT° 37.3

RAU

Vigilance fluctuante (GCS 12-14)DTS, compréhension des OS fluctuanteÉcholalie, échopraxie, persévérations verbalesCatalepsie

Confusion /troubles comportementaux aigus

Mme G. 80 ans

Biologie:Na 128 mmol/LGB 2.89 , CRP 31PCT 0.02

EEG: surcharge lente delta abondante non spécifique(encéphalopathie)

Ponction Lombaire 11/04 : 18 GB (97% lymphos)prot 0.46 g/L, Gly : 4 mmol/L

Mme G. 80 ans

Biologie:Na 128 mmol/LGB 2.89 , CRP 31PCT 0.02

EEG: surcharge lente delta abondante non spécifique(encéphalopathie)

Ponction Lombaire 11/04 : 18 GB (97% lymphos)prot 0.46 g/L, Gly : 4 mmol/L Aciclovir + Amoxicilline

Mme G. 80 ans

Culture LCR négPCR virales: nég

Agitation psychomotriceDyskinésies bucco-facialesHypothermie à 35.4° CFluctuations vigilance

Mme G. 80 ans

Culture LCR négPCR virales: nég

Agitation psychomotriceDyskinésies bucco-facialesHypothermie à 35.4° CFluctuations vigilance

Troubles psycho-comportementauxMouvements anormaux

Hypothermie (dysautonomie)

Méningite lymphocytaire aseptiqueHyponatrémie

Mme G. 80 ans

Culture LCR négPCR virales: nég

Agitation psychomotriceDyskinésies bucco-facialesHypothermie à 35.4° CFluctuations vigilance

ENCEPHALITE AUTO-IMMUNE probable → IgIV 2 g/kg sur 5 jAc anti-neuronaux TDM TAP (recherche néoplasie)

Troubles psycho-comportementauxMouvements anormaux

Hypothermie (dysautonomie)

Méningite lymphocytaire aseptiqueHyponatrémie

Mme G. 80 ans

Confusion persistanteDécès brutal dans la nuitDYSAUTONOMIE probable

Anticorps anti-NMDA positifs dans le LCR

Surveillance en USI/réanimation?

Encéphalites à Ac anti-NMDA (auto-immunes et paranéos)

Ac contre R du glutamate (synapse neuronale)Femme jeune, 50% paranéoplasique (>50% tératome ovarien)

Prodromes, neuro-psychiatrique, comitialitéMouvements anormaux (dyskinésies BF, chorée, dystonie)Dysautonomie, hypoventilation centrale

Hyponatrémie (SIADH, SWS)LCR: méningite lymphoIRM c: normale 45%, HS T2 limbiques, bilatérauxEEG: extrême delta-brush

Réponse aux immunomodulateurs (corticoides, IgIV, EP)

Lancet Neurology 2011

203 cas 18 mois

2008-2009

J Granerod, Lancet Infectious Diseases 2010

203 cas 18 mois

2008-2009

J Granerod, Lancet Infectious Diseases 2010

A. Venkatesan, Clin Infect Dis 2013

Ma check-list causes infectieuses

Encéphalites aiguës à LCR clair en réanimation

- URGENCE neurologique

- Causes infectieuses→ ttt anti infectieux

- Causes dysimmunitaires→ ttt anti inflammatoire

- IRM CEREBRALE ++++

- Chercher le cancer si suspiscion E. auto-immune

- Retard traitement spécifique→mauvais pronostic

- Amélioration du pronostic: admission précoce en réanimation ?

Merci de votre attention