epidemiologia 2011 ccucc

1.

I

SALUD OCUPACIONAL

WILLIAM SANCHEZ LOPEZ

MD ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL

PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAI

SALUD OCUPACIONAL

DEFINICION, SISTEMA,PROGRAMA PROTOCOLO

3. EPIDEMIOLOGIA

ESTUDIO DE LOS FACTORES QUE DETERMINAN FRECUENCIA Y DISTRIBUCION DE LAS ENFERMEDADES

SISTEMA CONJUNTO DE ELEMENTOS QUE INTERACTUAN DINAMICAMENTE Y ESTAN ORGANIZADOS PARA ALCANZAR EL BIEN COMUN

PROGRAMA CONJUNTO DE ACTIVIDADES

PROTOCOLOCONJUNTO DE REGLAS

4. EPIDEMIOLOGIA DEL TRABAJO La epidemiologa del trabajo se ha definido como el estudio de los efectos de las exposiciones en el lugar de trabajo sobre la frecuencia y distribucin de enfermedades y lesiones en la poblacin. Por consiguiente, se trata de una disciplina orientada a la exposicin, que mantiene vnculos con la epidemiologa y con la higiene industrial(Checkoway y cols. 1989). Como tal, utiliza mtodos similares a los empleados por la epidemiologa en EL TRABAJO. 5. OBJETIVOS El principal objetivo de la epidemiologa del trabajo es la prevencin, mediante la identificacin de las consecuencias para la salud, de las exposiciones en el lugar de trabajo. Este objetivo subraya el enfoque preventivo de la epidemiologa del trabajo. De hecho, todas las investigaciones realizadas en el campo de la salud y seguridad en el trabajo deberan tener fines preventivos. Por consiguiente, los conocimientos epidemiolgicos pueden y deben ser aplicados rpidamente. Aunque el inters de la salud pblica debe prevalecer siempre en la investigacin epidemiolgica, pueden existir otros intereses creados. Los investigadores deben tomar precauciones para reducir al mnimo su influencia en el diseo, desarrollo e interpretacin de los estudios (Soskolne 6. OBJETIVOSUn segundo objetivo de la epidemiologa del trabajo es utilizar los resultados obtenidos en entornos especficos para reducir o eliminar peligros en el conjunto de la poblacin. As pues, adems de facilitar informacin sobre los efectos para la salud de las exposiciones en el lugar de trabajo, los resultados de los estudios de la epidemiologa del trabajo sirven tambin para estimar el riesgo de la poblacin general sometida a dosis menores de las mismas exposiciones . 7. NIVELES DE APLICACINLa epidemiologa del trabajo puede aplicarse a distintos niveles: Vigilancia para describir la aparicin de enfermedades en diferentes categoras de trabajadores y proporcionar las primeras seales de advertencia de peligros profesionales desconocidos. Generacin y puesta a prueba de una hiptesis sobre el efecto nocivo de determinada exposicin y la cuantificacin de dicho efecto. Evaluacin de una intervencin (por ejemplo, una medida preventiva como la reduccin de los niveles de exposicin) midiendo los cambios en el estado de salud de una poblacin a lo largo del tiempo. 8. En el ao 1700, Bernardino Ramazzini, el fundador de la medicina del trabajo y uno de los primeros en resucitar y ampliar la tradicin hipocrtica segn la cual la salud depende de factores externos naturales, escribi en su De Morbis Artificum Diatriba (Ramazzini 1705; Saracci 1995): El mdico tiene que hacer muchas preguntas a sus pacientes. Hipcrates dice enDe Affectionibus: A una personaenferma se le debe preguntar qu le duele, por qu razn, desde hace cuntos das, qu come y cmo son sus deposiciones. A todas estas preguntas debe aadirse otra:En qu trabaja? 9. Aplicando este enfoque, Pott fue el primero en sugerir en 1775 (Pott 1775) la posible relacin entre un cncer y una profesin (Clayson 1962). Sus observaciones sobre el cncer de escroto en los deshollinadores empezaban con una descripcin de la enfermedad y continuaban as: El destino de estas personas es particularmente sombro: en su infancia suelen recibir un trato brutal y, si no mueren de hambre y fro, se ven obligados a introducirse en estrechas chimeneas, algunas de ellas todava calientes, en las que sufren contusiones, quemaduras y asfixia. Cuando llegan a la pubertad, son particularmente propensos a desarrollar una de las enfermedades ms molestas, dolorosas y mortales 10. Esta primera descripcin que se realiz de un cncer profesional sigue siendo un modelo de lucidez. Se define claramente la naturaleza de la enfermedad, la profesin de los enfermos y el agente etiolgico probable. Se indica una mayor incidencia de cncer de escroto en los deshollinadores, aunque no se aportan datos cuantitativos para fundamentar esta afirmacin . 11. Determinar la historia de las exposiciones a las que ha estado sometida una persona durante toda su vida laboral constituye el ncleo de la epidemiologa del trabajo. La informacin que puede facilitar un estudio epidemiolgico depende, en primer lugar, de la calidad y la extensin de los datos disponibles sobre la exposicin. 12. En segundo lugar, los efectos en la salud (o las enfermedades) que interesan al epidemilogo del trabajo tienen que determinarse con exactitud en un grupo de trabajadores claramente definido y accesible. Finalmente, el epidemilogo debe disponer de datos sobre otros factores que puedan influir en la enfermedad de inters, de manera que cualquier efecto de las exposiciones profesionales que se demuestre en el estudio pueda atribuirse a la exposicin profesionalper se, en lugar de aotras causas conocidas de la enfermedad en cuestin. 13. Evaluacin de la exposicin Si el epidemilogo sabe nicamente que una persona trabajaba en un determinado sector industrial, los resultados de su estudio slo podrn relacionar los efectos sobre la salud con dicho sector.Si dispone de datos sobre la exposicin de los trabajadores segn su profesin, slo podr extraer directamente conclusiones en lo que se refiere a la profesin. Se pueden hacer inferencias indirectas sobre las exposiciones a sustancias qumicas, aunque es preciso determinar su fiabilidad en cada caso 14. Marcadores biolgicos El uso de marcadores biolgicos, como los niveles hemticos de plomo o las pruebas de la funcin heptica, no es una novedad en la epidemiologa del trabajo. Sin embargo, la utilizacin de tcnicas moleculares en los estudios epidemiolgicos ha permitido el uso de biomarcadores para evaluar la exposicin en los rganos diana, determinar la sensibilidad y establecer un diagnstico precoz de las enfermedades 15. Los posibles usos de los biomarcadores en el contexto de la epidemiologa del trabajo son: evaluacin de la exposicin cuando las herramientas epidemiolgicas tradicionales resultan insuficientes (en el caso de dosis y riesgos de pequea magnitud) determinacin del papel etiolgico de sustancias o agentes qumicos individuales en exposiciones mltiples o mixtas estimacin de la carga total de la exposicin a sustancias qumicas con el mismo mecanismo de accin investigacin de mecanismos patogenticos estudio de la susceptibilidad individual (p. ej., polimorfismos metablicos, reparacin del ADN) (Vineis 1992) clasificacin ms exacta de la exposicin y/o la enfermedad, aumentando as la potencia estadstica. 16. EVALUACION DE LA EXPOSICIONM. Gerald Ott La evaluacin de la exposicin es una etapa fundamental en la identificacin de los peligros en el lugar de trabajo mediante la investigacin epidemiolgica. El proceso de evaluacin de la exposicin puede subdividirse en una serie de actividades, entre ellas las siguientes: 1. Compilacin de un inventario de agentes y mezclas potencialmente txicos presentes en el medio ambiente de trabajo estudiado. 2. Determinacin de cmo tienen lugar las exposiciones y qu probabilidad hay de que varen entre los trabajadores. 3. Seleccin de medidas o ndices adecuados para cuantificar las exposiciones. 4. Recogida de datos que permitan asignar a los participantes del estudio valores de exposicin cualitativos o cuantitativos para cada medida. Siempre que sea posible, estas actividades deben realizarse bajo la direccin de un higienista industrial cualificado. 17. Estudios de cohortes En un estudio de cohortes, todos los participantes comparten un episodio comn, la exposicin. En un estudio clsico de cohortes, primero se identifica a un grupo definido de personas expuestas y luego se realiza el seguimiento de todas ellas y se registra su morbilidad y/o mortalidad 18. Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) Otra posibilidad sera comparar a las personas que mueren por cardiopata coronaria en una ciudad durante un cierto perodo de tiempo con una muestra de la poblacin total en el mismo grupo de edad. El diseo clsico de casos y controles (o casos y referentes) se basa en el muestreo de una poblacin dinmica (abierta, caracterizada por la rotacin de sus miembros). Esta poblacin puede ser la de todo un pas, un distrito o un municipio (como en nuestro ejemplo), o puede ser una poblacin definida por criterios administrativos, como la de los pacientes ingresados en un hospital. Tanto los casos como los controles (referentes) se obtienen de esta poblacin definida. 19.

PROPOSITOS

ANTICIPAR

DETECTAR

CAMBIOS O COMPORTAMIENTOS

DEFINIR PRIORIDADES

MEJORAR EL NIVEL DE SALUD

EVALUAR PROGRAMAS

CARACTERISTICAS

PERMANENTE EN EL TIEMPO

TRABAJO INTERDISCIPLINARIO

COMPROMISO EMPRESARIAL

QUE DEBE VIGILARSE?

LOS PROBLEMAS DE SALUD CON ALTA

INCIDENCIA, PREVALENCIA, MORTALIDAD

POSIBLE INTERVENCION COMO LOS ATEP

FUNDAMENTO EPIDEMIOLOGICO

ESCALAS DE MEDICIN Y TIPOS DE VARIABLES

PROBABILIDADES

INFERENCIA

REGRESIN Y CORRELACIN

MUESTREO

VARIABLE CONTINUA

ADMITEFRACCIONAMIENTO

SON DADOS POR UNA MAQUINA

NUMERO INFINITO DE VALORES POSIBLES

VARIABLE DISCRETA

NUMERO FINITO

NO ADMITE FRACCIONAMIENTOS

EJ. # DE HIJOS

ESCALA DE MEDICION

ESCALA ORDINAL > O <

ESCALA NOMINAL ( EST O NO ESTA) EJ. ESTADO CIVIL, SEXO

MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL

DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS

PROMEDIO

MEDIANA

CAMPANA DE GAUSS

CURVA NORMAL

ASIMETRICA POSITIVA

ASIMETRICA NEGATIVA

BIMODAL

AMODAL RECTA

MEDIDAS DE VARIABILIDAD O DISPERSION

RANGO( DIFERENCIA ENTRE DATO MAYOR Y MENOR )

DESVIACION ESTANDAR (PROMEDIO DE LA VARIABILIDAD COMO SE ALEJA RESPECTO AL PROMEDIO ASIMETRICO

INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS

SENSIBLIDAD

ESPECIFICIDAD

VALOR PREDICTIVO POSITIVO

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

PROPORCION

INCIDENCIA

PREVALENCIA

26. VARIABILIDAD DE UNA PRUEBA

Una prueba perfecta producir los mismos resultados cada vez que se aplica en las mismas condiciones.

Una prueba perfecta es reproducible y exacta

Reproducibilidad es la capacidad de una prueba para producir resultados consistentes cuando se repite en las mismas condiciones y se interpreta sin conocer sus resultados previos

INFLUIR:

Las condiciones del paciente y del laboratorio bajo las que se realiza la prueba pueden no ser las mismas.

Variaciones de interpretacin entre observadores.

Variaciones en la interpretacin que realiza la misma persona en diferentes momentos.

Para valorar el rendimiento de la prueba, los investigadores deben estar seguros de que las condiciones tcnicas y biolgicas de su realizacin son idnticas cuando se repite.

Una prueba puede ser bastante exacta cuando se emplea en un estudio cientfico, pero puede perder su exactitud cuando se aplica en el medio clnico

Dos tipos de exactitud:

Exactitud experimental : Condiciones especiales de un estudio

Exactitud clnica: Situaciones clnicas reales

Una prueba perfecta producir los mismos resultados cada vez que se aplica en las mismas condiciones.

Una prueba perfecta es reproduible y exacta

32. DEFINICION DE ENFERMEDAD: PRUEBA DE ORO

La prueba o criterio utilizado para definir inequvocamente un enfermedad(gold standard)

El uso de un criterio de oro con el fin de identificar definitivamente a los que tienen enfermedad es un requisito para examinar la utilidad diagnstica de cualquier prueva nueva o no evaluada.

La utilidad de una nueva prueba se basa en su comparacin con la de oro

nica forma de evaluar la capacidad diagnostica de una prueba nueva es suponer que ya es posible realizar diagnsticos perfectos

La prueba est a la altura de la mejor de las pruebas antiguas?

La utilidad de todas las pruebas diagnstica se determina comparndolas con pruebas de referencia cuya aptitud para medir las caractersticas estudiadas ya se ha establecido con la practica.

Los mtodos empleados no contemplan la posibilidad de que la prueba nueva sea mejor que la de oro.

35. DISCRIMINACION DIAGNOSTICADE LAS PRUEBAS

Discriminacin entre enfermos y sanos

Variabilidad de la prueba: Medicin de reproducibilidad

Variabilidad de la poblacin sana: Determinacin de los valores del intervalo de la normalidad para la prueba

Definicin de la prueba de oro: Identificacin grupo de individuoscon enfermedad

36. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Medidas de valor diagnostico

Miden la discriminacin diagnostica de la prueba comparada con la del criterio de referencia

Proporcionan medidas de la discriminacin diagnostica de una prueba

Permiten a los investigadores y a los clnicos comparar directamente el rendimiento de una prueba con el de otras

38. SENSIBILIDAD

Mide la proporcin de los individuos con la enfermedad que son identificados correctamente por la prueba.

Mide lo sensible que es la prueba para detectar la enfermedad.

Positiva en los enfermos

39. ESPECIFICIDAD

Mide la proporcin de los individuos sanos que son correctamente identificados como talesen la prueba.

Negativa de los sanos

Solamente indican la proporcin o porcentaje de los que han sido correctamente clasificados como sanos o enfermos

No predicen el nmero real de individuos que sern clasificados correctamente

Son medidas tiles, permiten obtener los mismos resultados, al evaluar una prueba en grupos de pacientes que difieren en la frecuencia de la enfermedad

42. CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Seleccionar la prueba de oro.

Escogencia del grupo pacientes , segn criterio padecen enfermedad o estn sanos

Uso de la prueba investigada para clasificar a todos los individuos como positivos o negativos

Calculo del numero de individuos en los que la prueba estudiada y la prueba de oro concuerdan

43. TABLAS 2X2 PRUEBA EN ESTUDIO PRUEBA DE ORO ENFERMOS PRUEBA DE OROSANOS POSITIVOS a = Nmero de individuos enfermos y positivos b = Nmero de individuos sanos y positivos NEGATIVOS c = Nmero de individuos enfermos y negativos d = Numero de individuos sanos y negativos a+c = Total de individuos enfermos b+d = Total de individuos sanos 44. TABLAS 2X2

EJEMPLO:

Se aplica una nueva prueba a 500 individuos que tienen la enfermedad de acuerdo con el criterio de referencia y a 500 individuos que estn sanossegn e mismo criterio.

Cmo se construye la tabla de 2X2?????......

45. TABLAS 2X2 PRUEBA EN ESTUDIO PRUEBA DE ORO ENFERMOS PRUEBA DE OROSANOS POSITIVOS a b NEGATIVOS c d 500 500 AHORA. 46.

EJEMPLO:

Vamos a suponer que con la nueva prueba 400 de los 500 individuos con la enfermedad son identificados como positivos y que 450 de los 500 individuos sanosson identificados como negativos

COMO SE CONSTRUIRIA LA TABLA 2X2 ?????....

47. TABLAS 2X2 PRUEBA EN ESTUDIO PRUEBA DE ORO ENFERMOS PRUEBA DE OROSANOS POSITIVOS 400 50 NEGATIVOS 100 450 500 500 48.

Sensibilidad = __a__

Proporcin de individuos con la enfermedad segn la prueba de oro e identificados como positivos por la prueba en estudio

Especificidad= __d__

Proporcin de individuos sanos segn la prueba de oro e identificados como negativos por la prueba en estudio

CMO SE CALCULARIA LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD ???

Sensibilidad = __a__ = 400/500 = 0.80 =80%

Especificidad = __a__ = 450/500 = 0.90 =90%

Sensibilidad 80% y Especificidad 90% : Prueba diagnostica , aunque no ideal, tiene la misma calidad que muchas pruebas que se usan en la medicina clnica para diagnosticar enfermedades

53. VALOR PREDICTIVO DE LAS PRUEBAS POSITIVAS Y NEGATIVAS

Si la prueba es positiva Cul es la probabilidad de que el individuo tenga la enfermedad ?

Si la prueba es negativa Cual es la probabilidad de que no la padezca ?

Valor predictivo de una prueba positiva : Proporcin de los individuos con una prueba positiva que tienen la enfermedad

Valor predictivo de una prueba negativa: Proporcin de los individuos con una prueba negativa que no tienen la enfermedad

La prevalencia de una enfermedad corresponde a la mejor estimacin de la probabilidad de enfermedad antes de realizar la prueba

Prevalencia : Probabilidad anterior a la prueba

Valor predictivo: La probabilidad de que la enfermedad est presente (o ausente) despus de obtener los resultados de la prueba.

Probabilidad de la enfermedad antes y despus de realizar la prueba.

57. TABLAS 2X2 PRUEBA EN ESTUDIO PRUEBA DE ORO ENFERMOS PRUEBA DE OROSANOS POSITIVOS a = Nmero de individuos enfermos y positivos b = Nmero de individuos sanos y positivos NEGATIVOS c = Nmero de individuos enfermos y negativos d = Numero de individuos sanos y negativos a+c = Total de individuos enfermos b+d = Total de individuos sanos 58.

Valor predictivo de una prueba positiva:

Proporcin de individuos con una prueba positiva que realmente tienen la enfermedad (medida con la prueba de oro)

Valor predictivo de una prueba negativa:

Proporcin de individuos con un resultado negativo que realmente no tienen la enfermedad (medida con la prueba de oro)

EJEMPLO

COMO SE CALCULARIA LOS VALORES PREDICTIVOS POSITIVO Y NEGATIVO DE LA PRUEBA EN 1000 INDIVIDUOS DONDE 900 ESTAN ENFERMOS y 730 TIENEN LA PRUEBA POSITIVA DE ELLOS 720 TIENEN LA ENFERMEDAD Y LA PRUEBA POSITIVA ????

61. TABLAS 2X2 PRUEBA EN ESTUDIO PRUEBA DE ORO ENFERMOS PRUEBA DE OROSANOS POSITIVOS 720 10 NEGATIVOS 180 90 900 100 62.

Clculos de los valores predictivos tienen importantes implicaciones clnicas

Indican que la probabilidad de que la enfermedad est presente o ausente despus de obtener los resultados de una prueba depende de la mejor estimacin posible de la probabilidad de la enfermedad antes de realizar la prueba.

63. LA PRUEBA DE UNA PRUEBA

Despus de haber comprobado que la prueba es reproducible, que se ha definido una prueba positiva y una prueba negativa y que mediante el criterio de referencia, se ha identicado a un grupo de individuos enfermos y a unos de sanos, ya se puede valorar la discriminacin diagnstica de una prueba

PRINCIPALES VARIABLES DEMOGRAFICAS

DISTRIBUCION POR EDAD

SEXO CARGO

FUNCION

ESCOLARIDAD

DIAGNOSTICOPOR TABAJADOR, POR PUESTO DE TRABAJO, POR CARGO

TITULO

INTRODUCCION

JUSTIFICACION

OBJETIVOS

MARCO TEORICO

66. TITULO

Conciso pero informativo

Nombre de cada autor, con su rango acadmico mas elevado

Error mas frecuente: Ttulos defectuosos

Qu es un buen ttulo? El menor nmero posible de palabras que describen adecuadamente el contenido del proyecto

67. INTRODUCCION

Contesta el Qu, Porque, Para que, Como, Cuando y Donde del proyecto a investigar.

Contener el propsito del trabajo y resumir los fundamentos lgicos para la realizacin del mismo

68. MATERIALES Y METODOS

Clara descripcin de la seleccin de los sujetos que intervienen en la investigacin (pacientes o animales de laboratorio, incluyendo controles)

Se identificaran los mtodos, aparatos y los procedimientos utilizados con detalle suficiente como para permitir a otros profesionales reproducir la investigacin

SALUD OCUPACIONAL

WILLIAM SANCHEZLOPEZ

MD ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL

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