ernÄhrung 2007 - ake-nutrition.at · total post-heparin lipolytic activity (phla), hepatic...
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ERNÄHRUNG 2007Innsbruck, 31. Mai bis 2. Juni 2006
Ernährung bei akutem Nierenversagen
Wilfred Druml
Klinik für Innere Med. III Abteilung für NephrologieMed. Universität WienWien, Österreich
Effect of ARF Requiring Renal Replacement Effect of ARF Requiring Renal Replacement Therapy on Outcome in Critically Ill PatientsTherapy on Outcome in Critically Ill Patients
Metnitz PGH et al. Crit Care Med 2002; 30 : 2051-57
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2b2a
*
Hos
pita
l Mor
talit
y, %
R R T C on tro ls
< 40a 40 - 60 a > 60 a0
10
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30
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50
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70
80
*
*
**
A g e G ro u p s , ye a rs
Hos
pita
l Mor
talit
y, %
R R T C on tro ls
Hospital mortailty rates (O/E ratios) in RRT and matched control patients
Systemische Folgen des ANVSystemische Folgen des ANVkardiovaskulär: Hyperzirkulation, Kardiomyopathie,
Perikariditispulmonal : Lungenödem, Alveolitis, Pneumonie, Blutunggastrointestinal : Erosionen, Ulzerationen, Blutungen,
Pankreatitis, Colitisneuomusculär : Neuropathie, Myopathie, Enzephalopathieimmunologisch : Störung der hum. und zell. Immunitäthämatologisch : Anämie, Thrombocytopenie,
hämorrhagische Diathesemetabolisch: Proteinkatabolism, Insulin-Resistenz,
Hypertriglyceridämieetc., etc.
„The Mystery and Magic of ARF“Das ANV ist ein klinisches Syndrom, dass alle Organsysteme und physiologischen Funktionen beeinflußt ...
Im ANV werden die Nieren vom „Opfer“ zum „Täter“...
ARF is not a „cute“ renal failure but a dangerouscondition
Patienten versterben nicht (nur) „im“ sondern auch „am“ ANV
ANV : Systemische FolgenBeteiligte Faktoren (zusammenhBeteiligte Faktoren (zusammenhäängend)ngend)
Metabolische Faktoren (Hyperglykämie etc.) Beeinträchtigung des Sauerstoff-Radikal-
Fänger SystemsBeeinträchtigung der ImmunkompetenzInduktion eines proinflammatorischen Zustandes
Beachte : Einige dieser Faktoren können durch Ernährung bzw. metabolische Interventionen beeinflußt werden !
Ernährung bei Akutem Nierenversagen
Metabolische Störungen bei Patienten mit ANV
renale Dysfunktion (“akut-urämischer Zustand“)SIRS / Akut-Phasen-Reaktion - die
Akuterkrankung Grundkrankheit (Art, Schweregrad, Dauer)
plusallgemeine Effekte extrakorporaler Verfahren
(Bioinkompatibilität etc.)spezielle Effekte von CRRT (Nährstoffverlust etc.)
WD 2002
Metabolische Störungen beim ANVMetabolische Effekte der CRRT
Ausgleich des Ausgleich des ururäämischenmischen Zustandes (Zustandes („„NierenersatzNierenersatz““))plus
HitzverlustHitzverlustVerlust von NVerlust von Näährstoffen hrstoffen
(Aminos(Aminosääuren, uren, wasserlwasserlööslsl. Vitamine etc.). Vitamine etc.)Exzessive Zufuhr von Substraten Exzessive Zufuhr von Substraten
((LaktatLaktat, Glucose, Zitrat), Glucose, Zitrat)Elimination von kurzkettigen Proteinen Elimination von kurzkettigen Proteinen
(Hormonen, (Hormonen, MediatorenMediatoren ?)?)Induktion / Aktivierung von Induktion / Aktivierung von MediatorMediator--KaskadenKaskaden //
Stimulation des Stimulation des ProteinkatabolismusProteinkatabolismus ??
EnergyEnergy MetabolismMetabolism in in AcuteAcute RenalRenal FailureFailureand and ChronicChronic RenalRenal FailureFailure
SchneeweissSchneeweiss B et al. B et al. Am J Am J ClinClin NutrNutr 1990; 52: 5961990; 52: 596--601601
RestingResting energyenergy expenditureexpenditure in in healthyhealthy controls (N), controls (N), patientspatients withwithARF and ARF and sepsissepsis (ARFS), ARF (ARFS), ARF withoutwithout sepsissepsis (ARNS), (ARNS), chronicchronic
renalrenal failurefailure (CRF), (CRF), advancedadvanced uremiauremia (UA) and on (UA) and on regularregularhemodialysishemodialysis therapytherapy (HD)(HD)
EnergyEnergy EpenditureEpenditure in Postoperative Multiple in Postoperative Multiple Organ Organ FailureFailure withwith AcuteAcute RenalRenal FailureFailure
SoopSoop M et al. M et al. ClinClin NephrolNephrol 1989; 31: 1989; 31: 139139--145145
EnergyEnergy expenditureexpenditure in in patientspatients withwith ((hh) and ) and withoutwithout (( ) ARF) ARFDataData areare expressedexpressed as as thetheaverageaverage percentagepercentage aboveabovepredictedpredicted BMR. BMR. P < 0.02P < 0.02
A New Model A New Model forfor StudyingStudying NutritionNutrition in Peritonitisin Peritonitis
Wesley Alexander J et al.Wesley Alexander J et al. Ann Ann SurgSurg 1989; 209: 3341989; 209: 334--340340
TheThe AdverseAdverse EffectEffect of of OverfeedingOverfeeding
Mortality in infected animals related to the amounts of food intake. It isapparent that overfeeding increased mortality.
HepaticHepatic UptakeUptake and Release of Glucose, and Release of Glucose, LactateLactate, , and and AminoAmino AcidsAcids in in AcutelyAcutely UremicUremic DogsDogs
CianciarusoCianciaruso B. et al.B. et al. MetabolismMetabolism 1991; 40: 2611991; 40: 261--269269
Peripheral uptake of glucose after 30, 60, and 90 minutes of glucoseand insulin infusion in acutely uremic dogs (filled bars) and on ssham-
operated control dogs. p < 0.01.
HepaticHepatic UptakeUptake and Release of Glucose, and Release of Glucose, LactateLactate, , and and AminoAmino AcidsAcids in in AcutelyAcutely UremicUremic DogsDogs
CianciarusoCianciaruso B et al.B et al.MetabolismMetabolism 1991; 1991; 40: 26140: 261--269269
Net hepatic uptake orrelease of glucoseduring baseline and a 90-minute infusion of glucose and insulin in acutely uremic dogsand sham-operatedcontrol dogs (o). * p < 0.05, ** p < 0.01, ** p < 0.001
Intensive Insulin Intensive Insulin TherapyTherapy in in CriticallyCritically IllIll PatientsPatientsVan den Van den BergheBerghe G. et alG. et al N N EnglEngl J Med 2001; 345: 1359J Med 2001; 345: 1359--6767
Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients WhoReceived Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment (discharged alive from ICU - Panel A, from the hospital - Panel B)
Intensive Insulin Intensive Insulin TherapyTherapy in in CriticallyCritically IllIll PatientsPatientsVan den Van den BergheBerghe G. et alG. et al N N EnglEngl J Med 2001; 345: 1359J Med 2001; 345: 1359--6767
Variable Conventional Intensive p - Value(N = 783) (N = 765)
> 14 d intensive care % 15.7 11.4 0.01 > 14 d ventilation % 11.9 7.5 0.003 ARF/ HD - CRRT % 8.2 4.8 0.007Hyperbilirubinemia % 26.7 22.4 0.04CI-polyneuropathy % 51.9 28.7 0.001No. of transfusions/pat 2 1 0.001Cummulative TISS-28 563 431 0.001Death/ MODS+ Sepsis 33 8 0.02Mortality % 10.9 7.2 0.01
EffectsEffects of different of different energyenergy intakesintakes on on nitrogennitrogenbalancebalance in in patientspatients withwith acuteacute renalrenal failurefailure
FiaccadoriFiaccadori Enrico et al. Enrico et al. NephrolNephrol DialDial TranplantTranplant 2005; 20: 19762005; 20: 1976--8080
Differences between the higher calorie-TPN (40 kcal/kg/d) and lowercalorie-TPN regimens (30 kg/KG/d) during 3 days in terms of
nitrogen balance, protein catabolic rate and urea generation rate, of triglycerides, glucose and daily insulin use.
FETT in der ERNFETT in der ERNÄÄHRUNGHRUNGFunktionenFunktionen
ENERGIE ENERGIE -- SubstratSubstratEnergiespeicher Energiespeicher 140.000 kcal140.000 kcalEnergietrEnergieträäger ger 9 kcal/g 9 kcal/g
STRUKTUR STRUKTUR -- SubstratSubstratKomponente Komponente biologbiolog. Membranen. Membranen
FUNKTIONS FUNKTIONS -- SubstratSubstratessentielle Fettsessentielle FettsääurenurenVorstufen von Vorstufen von LipidLipid--MediatorenMediatoren, , Vorstufen von Vorstufen von ResolvinenResolvinenVorstufen von HormonenVorstufen von HormonenTrTrääger von Vitaminen ger von Vitaminen
IncreaseIncrease in in plasmaplasma triglyceridestriglycerides aboveabove basalbasal concentrationsconcentrations
FatFat Elimination in Elimination in AcuteAcute RenalRenal FailureFailure : : longlong--chainchain vsvs mediummedium--chainchain triglyceridestriglycerides
DrumlDruml W et al.W et al. Am J Am J ClinClin NutrNutr 1992; 55: 468 1992; 55: 468 -- 472472
LipidLipid MetabolismMetabolism in in AcuteAcute RenalRenal FailureFailureDrumlDruml W et al.W et al. KidneyKidney IntInt 1983; 24 (Suppl.16): S1983; 24 (Suppl.16): S--139139--142142
Total Total postpost--heparinheparin lipolyticlipolytic activityactivity (PHLA), (PHLA), hepatichepatic triglyceridetriglyceridelipaselipase (HTGL), and (HTGL), and lipoproteinlipoprotein lipaselipase activityactivity (LPL) in ARF (LPL) in ARF
LipidLipid UtilizationUtilization in in AcuteAcute RenalRenal FailureFailure
Plasma Plasma triglyceridestriglycerides duringduring infusioninfusion of 1 g/kg.b.w./of 1 g/kg.b.w./dayday of a of a lipidlipid emulsionemulsion in in patientspatients withwith acuteacute renalrenal failurefailure
EffectEffect of of acuteacute uremiauremia on on proteinprotein degradationdegradationand and aminoamino acidacid releaserelease in the rat in the rat hemicorpushemicorpus
SaluskySalusky IB et al.IB et al. KidneyKidney IntInt 1983; 24 (Suppl.16): S1983; 24 (Suppl.16): S--4343--4747
Protein Protein sythesissythesis and and degradationdegradation ratesrates in in acutelyacutely uremicuremic ratsrats
CatabolismCatabolism in in criticalcritical illnessillness: : estimationestimationfromfrom ureaurea nitrogennitrogen appearanceappearance and and creatininecreatinine productionproduction duringduring CRRTCRRT
LeblancLeblanc M et al.M et al. Am J Am J KidneyKidney Dis 1998; 32:444Dis 1998; 32:444--5353
Distribution of Distribution of nPCRnPCR in in gramsgrams per per kilogramkilogram per per dayday in the 38 in the 38 patientspatients
AminoAmino AcidAcid LossLoss and Plasma and Plasma ConcentrationsConcentrationsDuringDuring ContinuousContinuous HemodiafiltrationHemodiafiltration
FrankenfieldFrankenfield DC et al.DC et al. JPEN 1993; 17: 551 JPEN 1993; 17: 551 -- 6161
MeanMean losseslosses of individual of individual aminoamino acidsacids in CHD in CHD effluenteffluent as a as a functionfunction of of meanmean plasmaplasma concentrationsconcentrations of of eacheach aminoamino acidacid. .
ContinuosContinuos versus versus IntermittentIntermittent Treatment: Treatment: ClinicalClinical ResultsResults in in AcuteAcute RenalRenal FailureFailure
KierdorfKierdorf H H ContribContrib NephrolNephrol 1991; 93: 11991; 93: 1--1212
Nutrition in Critically Ill Patientswith Acute Renal Failure
Protein / Amino Acid - Requirements
Author Year Modality PCR recomm. intakeKierdorf 1991 CVVH 1.5 g/kg b.w./dayChima 1993 CAVH 1.7 + 0.7 1.6 - 1.8 g/kg b.w./dayIkizler 1995 interm.HD 1.74 + 0.63 > 1.5 (?)g/kg b.w./dayMacias 1996 CVVH 1.4 - 1.6 > 1.5 g/kg b.w./dayLeblanc 1998 CRRT 1.75 + 0.8 ?
Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically Ill, anuric,
ventilated patients requiring CRRTScheinkestel CD et al. Nutrition 2003; 19: 909
Nitrogen balance was positively related to protein intake (P = 0.0075) and was more likely to become positive with protein
intakes larger than 2 g · kg−1 · d−1 (P = 0.0001)
PhenylalaninePhenylalanine and and TyrosineTyrosine MetabolismMetabolism in in RenalRenal FailureFailure
Plasma Plasma concentrationsconcentrations of of tyrosinetyrosine after after infusioninfusion of a of a phenylalaninephenylalanine containingcontaining aminoamino acidacid solutionsolution
ComparisonComparison of a of a conventionallyconventionally composedcomposed „„urouro““solutionsolution withwith an an adaptedadapted „„nephronephro““ aminoamino acidacid solutionsolution
Amino Acid conventional* adapted**Isoleucine 9.8 5.8Leucine 15.4 12.8Lysine 11.2 12.0Methionine 15.4 2.0Phenylalanine 15.4 3.5Threonine 7.0 8.2Tryptophan 3.5 3.0Valine 11.2 8.7Histidine 3.7 9.8Arginine 7.5 8.2Tyrosine (as dipeptide) - 3.0Cysteine - 0.4Glycine (i.p. as dipeptide) - 6.3Serine - 7.6Proline - 3.0
Calculated as g/l, "conventional" corrected for 100 g/l* "uro"- Solution according to "safe intake“, ** Nephrotect (Fresenius)
InfluenceInfluence of a of a NovelNovel AminoAmino AcidAcid Solution (Solution (enrichedenrichedwithwith the the dipetidedipetide GlycylGlycyl--TyrosineTyrosine) on Plasma ) on Plasma
AminoAmino AcidAcid ConcentrationConcentration of of PatientsPatients withwith ARFARFSmolleSmolle KH et al.KH et al. ClinClin NutrNutr 1997; 16: 239 1997; 16: 239 -- 246246
ChangesChanges of the of the serineserine/ / glycineglycine, , phenylalaninephenylalanine/ / tyrosinetyrosine and and essential/ essential/ nonnon--essentialessential aminoamino acidacid ratiosratios in in plasmaplasma
Survival of renal failure patientsSurvival of renal failure patientsAPACHE II score > 10 and renal organ failure at some point in IAPACHE II score > 10 and renal organ failure at some point in ICU stayCU stay
SurvivalSurvival
Days from start feedingDays from start feeding4 survivors4 survivors
24 ARF24 ARF
(p=0.02)(p=0.02)
Glutamine PNGlutamine PN 14 survivors14 survivors23 ARF23 ARF
Control PNControl PN
ParenteralParenteral Feeding StudyFeeding Study
Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295--302302
An oral An oral glutamineglutamine loadload enhancesenhancesrenalrenal acidacid secretionsecretion and and functionfunction
WelbourneWelbourne Tomas et al. Tomas et al. Am J Am J clinclin NutrNutr 1998; 67: 6601998; 67: 660--33
Glomerular Filtration Rate
507090
110130150170
Controls Glutamine
(ml/m
in)
Impact of oral Impact of oral glutamineglutamine (2g) on (2g) on renalrenal functionfunction
High-dose amino acid infusion preservesdiuresis and improves nitrogen balance in
non-oliguric acute renal failureSinger PierreSinger Pierre Wien Wien klinklin WochenschrWochenschr 2007; 119: 2182007; 119: 218--2222
Daily variations of creatinine clearance and nitrogen balance in the groups with low (75 g/day) (N = 6) and high (150 g/day)
(N = 8) amino acid intake
Serum Serum concentrationsconcentrations and and clearancesclearances of of folicfolic acidacid duringduring venovenousvenovenous CRRT CRRT
from Fortin M-C et al. Intensive Care Med 1999; 25: 594 - 598
Serum Folic Acid
010203040506070
1 2 3 4 5Days on CRRT
(nm
ol/L
)
Convective and diffusive losses of vitamin C during hemodiafiltration session: a contributive
factor to oxidative stress in hemodialysis patientsMorena M. et al. Morena M. et al. NephrolNephrol DialDial TransplantTransplant 2002; 17: 4222002; 17: 422--2727
Dialytic losses of vitamin C (n=19). Blood samples were collected before and after HDF session
FatFat SolubleSoluble Vitamins in ARFVitamins in ARF
Druml W et al. Druml W et al. Min Min ElectrolyteElectrolyte MetabMetab 1998; 24: 2201998; 24: 220--2626
Impact of ARF on Impact of ARF on AntioxidantAntioxidant Status in Status in Multiple Organ Multiple Organ FailureFailure
adapted from Metnitz PGH & Druml W. Acta Aaesthesiologica Sand 2000; 44: 236-240
intraerythrocyt. Selenium
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Controls MODS MODS+ARF
Sele
nium
(µm
ol/L
)
CopperCopper, , seleniumselenium, , zinczinc, and , and thiaminethiaminebalancesbalances duringduring CVVHDF in CVVHDF in criticallycritically illill
Berger Mette et al.Berger Mette et al. Am J Am J clinclin NutrNutr 2004; 80: 4102004; 80: 410
CopperCopper, , seleniumselenium, , zinczinc, and , and thiaminethiamine concentrationsconcentrations in in effluentseffluents fromfrom patientspatients withwithARF ARF duringduring CRRT CRRT withwith sodiumsodium bicarbonatebicarbonate ((BicBic groupgroup; ; ••) ) oror sodiumsodium lactatelactate ((LacLac
groupgroup; ) as a ; ) as a bufferbuffer
Impact of ARF on Impact of ARF on AntioxidantAntioxidant Status in Status in Multiple Organ Multiple Organ FailureFailure
adapted from Metnitz PGH & Druml W. Acta Aaesthesiologica Sand 2000; 44: 236-240
P < 0.01
Malondialdehyde
0
0,5
1
1,5
2
Controls MODS MODS+ARF
MD
A (µ
mol
/L)
Selenium replacement in patients withsevere SIRS improves clinical outcomeAngstwurm MWA et al.Angstwurm MWA et al. CritCrit Care Med 1999; 27: 1807Care Med 1999; 27: 1807--1313
Plasma creatinine (mg/dL) values in patients in the Se– (control) group and the Se+ (selenium-treated) group at days 0, 3, 7, and 14.
Se+ vs. Se–: day 3, p = .034; day 7, p = .030; day 14, p = .057
Selenium in Intensive Care (SIC): Results of a prospective randomized, placebo-controlled,
multiple-center study in patients with severe SIRS, sepsis, and septic shock
Angstwurm MW et al. Angstwurm MW et al. CritCrit Care Med 2007; 35: Care Med 2007; 35: 118118--2626
Survival curves in patients (intention-to-treat analysis) .Meansurvival time 20.3 days in treatedpatients (solid line) compared with 17.6 days in placebo group(dotted line) (p = .098).
Abweichungen des Serum Phosphat beim Intensivpatienten sind relevant !
Phosphat Maxima & Minima (n=4111)
0 1 2 3 4 5
25
50
75
Mortalitätlower CI95upper CI95min_mortlow_minhigh_min
Phosphat (mmol/L)
Mor
talit
ät (%
)
nach Hiesmayr M 2005nach Hiesmayr M 2005
Zitrat-basierte kontinuierliche HämofiltrationMagnesium - und Phosphat
Magensium/Phosphat
0
0,5
1
1,5
2
2,5
MagnesiumPhosphat
Substitution: 2 mmol Phosphat/lvon Claudia Mayer 2006
Energie Energie : : 20 20 -- 30 (max. 35)30 (max. 35) kcal/kg b.w./Tagkcal/kg b.w./TagKohlenhydrate (Glucose) 3 Kohlenhydrate (Glucose) 3 -- 5 (max. 7 )5 (max. 7 ) g/kg b.w./Tagg/kg b.w./TagFettFett 0.8 0.8 -- 1.2 (max. 1.5) 1.2 (max. 1.5) g/kg b.w./Tagg/kg b.w./Tag
AminosAminosääuren / Protein)uren / Protein) (essentielle + nicht(essentielle + nicht--essentielle AS)essentielle AS)konservative Therapiekonservative Therapie 0.6 0.6 -- 1.0 (max. 1.2) 1.0 (max. 1.2) g/kg b.w./Tag g/kg b.w./Tag extrakorporextrakorpor. Therapie. Therapie 1.0 1.0 -- 1.5 (max. 1.7) 1.5 (max. 1.7) g/kg b.w./Tag g/kg b.w./Tag
VitamineVitamine ((KombinatiosprKombinatiosprääparateparate))wasserlswasserlsööll. Vitamine . Vitamine 2 (max. 3) x2 (max. 3) x RDA/ RDA/ Amp./TagAmp./Tag
(Vitamin C Zufuhr < 250 mg/Tag !)(Vitamin C Zufuhr < 250 mg/Tag !)fettlfettlöösliche Vitamine sliche Vitamine 1 (max. 2) x1 (max. 2) x RDA/ RDA/ Amp/TagAmp/Tag
SpurenelementeSpurenelemente (Kombinationspr(Kombinationsprääparate)parate)1 (max. 2) x1 (max. 2) x RDA/ RDA/ Amp/TagAmp/Tag
(h(hööherer Bedarf an Selen ?)herer Bedarf an Selen ?)ElektrolyteElektrolyte (Bedarf mu(Bedarf mußß individuell ermittelt werden !!)individuell ermittelt werden !!)
(Cave :(Cave :HypokaliHypokaliäämiemie und/ oder und/ oder HypophosphatHypophosphatäämiemie nach Beginn !) nach Beginn !)
SubstratbedarfSubstratbedarf
Ernährung bei A N V
Recovery from ischemic ARF isimproved with EN compared with PN
MouserMouser JF et al.JF et al. CritCrit Care Med 1997; 25: 1748Care Med 1997; 25: 1748--5454
Creatinine clearance (mean +/- SD) in rats infused with enteralnutrition (solid bars) or parenteral nutrition (hatched bars).a p < .05)
Effect of ARF Requiring Renal Replacement Effect of ARF Requiring Renal Replacement Therapy on Outcome in Critically Ill PatientsTherapy on Outcome in Critically Ill Patients
Metnitz PGH et al. Crit Care Med 2002; 30 : 2051-57
Multvariate predictors : Results of stepwise logistic regression analysis
EnteralEnteral Nutrition in Acute Renal FailureNutrition in Acute Renal FailureFiaccadori Enrico et al. Kidney int 2004; 65: 999-1008
Mean prescribed and administered volumes, p 0.001 in all groups
ENTERALE ERNENTERALE ERNÄÄHRUNG HRUNG bei Akutem Nierenversagenbei Akutem Nierenversagen
DiDiäät t -- PrPrääparateparateStandard Standard -- DiDiäätenten (wie f(wie füür r nichtnicht--ururäämischemische Patienten) Patienten)
(NDD (NDD -- „„readyready to to useuse““))
„„nephronephro““ Elementar Elementar -- DiDiääten*ten*(Pulverf(Pulverföörmige Dirmige Diääten ten -- Komponenten)Komponenten)
„„nephronephro““ nnäährstoffdefinierte Dihrstoffdefinierte Diääten*ten* (NDD)(NDD)((„„readyready to to useuse““, proteinarm bzw. proteinbetont), proteinarm bzw. proteinbetont)
* Beachte : Diese Diätpräparate wurden für Patienten mit CNV oderunter HD entwickelt, aber nicht speziell für Patienten mit ANV
Small Small bowelbowel motilitymotility and and coloniccolonic transittransit are are alteredaltered in in dogsdogs withwith moderate moderate renalrenal failurefailure
Lefebvre HP et al.Lefebvre HP et al. Am J Am J PhysiolPhysiol 2001; 231: R2302001; 231: R230
CorrelationCorrelation betweenbetween the total the total amountamount of of waterwater excretedexcreted in in fecesfecesoverover 44 days and the days and the coloniccolonic transittransit time (time (PP == 0.004). 0.004). and , and , valuesvalues
beforebefore and after RFand after RF
KKüünstliche Ernnstliche Ernäährung bei ANVhrung bei ANV
In vielen FIn vielen Fäällen erlaubt die Grundkrankheit nicht llen erlaubt die Grundkrankheit nicht die Durchfdie Durchfüührung einer enteralen Ernhrung einer enteralen Ernäährunghrung
((GITGIT--OperationenOperationen, Pankreatitis etc.), Pankreatitis etc.)Bei Patienten MODS besteht auch ein Bei Patienten MODS besteht auch ein intestinalesintestinales
Versagen Versagen Das ANV hat selbst einen ausgeprDas ANV hat selbst einen ausgepräägten gten EinfluEinflußß auf die auf die
GITGIT--MotilitMotilitäättBeachteBeachte : Je kr: Je kräänker der Patient, desto schwieriger ist dir nker der Patient, desto schwieriger ist dir DurchfDurchfüührung hrung ineriner ausreichenden enteralen Ernausreichenden enteralen Ernäährung ! hrung !
Limitationen der enteralen ErnLimitationen der enteralen Ernäährunghrung
Vielen Dank fVielen Dank füür Ihre Aufmerksamkeit !r Ihre Aufmerksamkeit !
AminoAmino AcidAcid MetabolismMetabolism in ARFin ARF
Plasma Plasma aminoamino acidacid concentrationsconcentrations duringduring infusioninfusion of a of a solutionsolutionof of exlusivelyexlusively essential essential aminoamino acidsacids
Ernährung bei A N VKonklusionen IKonklusionen I
BeiBei PatientenPatienten mitmit ANV is ANV is eses nichtnicht die die BeeitrBeeiträächtigungchtigungderder NierenfuktionNierenfuktion, die die , die die IndikationIndikation zurzur ErnErnäährunghrungdarstelltdarstellt, , sondernsondern -- wiewie beibei anderenanderen PatientenPatienten auchauch -- derderErnErnäährungszustandhrungszustand, Art und , Art und SchweregradSchweregrad derderGrundkrankheitGrundkrankheit bzwbzw. . AusmaAusmaßß des des KatabolismusKatabolismus etc.. etc..
Bei jedem Patienten mit ANV,der eine Bei jedem Patienten mit ANV,der eine ErnErnäährungshrungs--therapietherapie benbenöötigt, mutigt, mußß dies durch das ANV bzw. durch die dies durch das ANV bzw. durch die Nierenersatztherapie bedingten komplexen metabolischen Nierenersatztherapie bedingten komplexen metabolischen StStöörungen berrungen berüücksichtigen. cksichtigen.
Konklusionen IIKonklusionen IIErnährung bei A N V
Bei Patienten mit ANV wurden in der Therapie des CNV Bei Patienten mit ANV wurden in der Therapie des CNV geltenden digeltenden diäätetische Restriktionen und Konzepte tetische Restriktionen und Konzepte verlassen zugunsten eines verlassen zugunsten eines „„bedarfsdeckendenbedarfsdeckenden““ AnsatzesAnsatzes
AuchAuch beibei ANV ANV istist die edie enteralenterale ErnErnäährung die erste Form hrung die erste Form der kder küünstlichen Ernnstlichen Ernäährung geworden. Dennoch benhrung geworden. Dennoch benöötigen tigen viele Patienten mit ANV eine parenterale Ernviele Patienten mit ANV eine parenterale Ernäährung. hrung.
Die Die ErnErnäährungstherapiehrungstherapie hat hat eineeine rein quantitative rein quantitative SichtSicht--weiseweise (Wieviel (Wieviel StickstoffStickstoff, , EngergieEngergie ?) ?) verlassenverlassen zugunstenzugunsteneineseines qualitativenqualitativen AnsatzesAnsatzes derder metabolischen Intervention metabolischen Intervention
((““immunonutritionimmunonutrition””, , ““PharmaconutritionPharmaconutrition””))
Nutritional Support in ARF
The patient with acute renal failure, particularlyin an intensive care setting, presents one of the most challenging and frustrating dilemmas forthe health care team.....
JD Kopple 1995
PROTEIN CATABOLISM IN ARFContributingContributing FactorsFactors
nutritional factors : inadequate intake of substratesendocrine factors : insulin resistance,
hyperparathyreoidismuremic-toxic factors : "middle molecules“acidosis : activation of catabolism and AA-oxidationproteases : imbalance of proteases/ anti-proteasesblood loss :extracorporal therapy: substrate losses, mediator-
release, blood-membrane-interaction, etc.plus
underlying disease (sepsis, MODS etc.)unspecific effects of an acute - disease state (SIRS)immobilisation etc.
KKüünstliche Ernnstliche Ernäährung bei hrung bei Akutem NierenversagenAkutem Nierenversagen
enteraleenterale ErnErnäährunghrung : Wenn immer m: Wenn immer mööglich, sollte auch glich, sollte auch bei ANV eine zumindest partielle EN erfolgenbei ANV eine zumindest partielle EN erfolgenunbekanntunbekannt : Einflu: Einflußß des ANV auf GITdes ANV auf GIT--FunktionenFunktionen
parenterale Ernparenterale Ernäährunghrung : Bei vielen Patienten zumindest : Bei vielen Patienten zumindest initial und/ oder zumindest partiell notwendiginitial und/ oder zumindest partiell notwendig
MerkeMerke : EN und TPN sind keine konkurrierenden, sondern: EN und TPN sind keine konkurrierenden, sondernsich ergsich ergäänzende Therapiemnzende Therapiemööglichkeitenglichkeiten
WD 2000
ERNERNÄÄHRUNG BEI AKUTEM HRUNG BEI AKUTEM NIERENVERSAGENNIERENVERSAGEN
ZIELSETZUNGENZIELSETZUNGENAufrechterhaltung der funktionellen KAufrechterhaltung der funktionellen Köörpermasse rpermasse Stimulation der WundheilungStimulation der WundheilungFFöörderung der Immunkompetenzrderung der ImmunkompetenzBeschleunigung der Beschleunigung der renalenrenalen Reparation ?Reparation ?
NICHT aber (wie bei chronischem Nierenversagen)NICHT aber (wie bei chronischem Nierenversagen)Minimierung der Minimierung der ururäämischenmischen ToxizitToxizitäät t
(sondern HD/ CRRT nach Bedarf !! ) (sondern HD/ CRRT nach Bedarf !! ) Beeinflussung der Progression des NierenversagensBeeinflussung der Progression des Nierenversagens
daherdaherOPTIMALE aber nicht minimale SubstratOPTIMALE aber nicht minimale Substrat--Zufuhr !! Zufuhr !!
WD 2000
Elimination of Elimination of AminoAmino AcidsAcids in ARFin ARFDruml W et al.Druml W et al. NephronNephron 1986; 42: 62 1986; 42: 62 -- 6767
Plasma Plasma aminoamino acidacid patternpattern in ARFin ARF
Multicenter Trial of rhMulticenter Trial of rh--IGFIGF--I in I in PatientsPatients withwith ARFARFHirschberg R.et Hirschberg R.et multimulti al. al. KidneyKidney intint 1999; 55: 24231999; 55: 2423--3232
Creatinine clearances in subjects with sufficient urine flow rates (A) and in subjects who were oliguric, receiving rhIGF-I (fillded symbols) or placebo.