Francesco Venneri, M.D., Ph.D.,FACSClinical Risk Manager

Azienda USL Toscana Centrofrancesco.venneri@uslcentro.toscana.it

Errore Umano In Medicina

Clinical Risk Management

High Reliability Organizations

(REASON 2000)Amalberti, R. et. al. Ann Intern Med 2005;142:756-764

La svolta

Epidemiologia degli eventi avversi

Nazione Autore Prospettiva Pazienti %EA %EvitabiliU.S.A C Schimel, 1984 qualità 1014 23,6 -

U.S.A NY Brennan, 1984 medico legale 30195 3,7 27,6

U.S.A. U and C Thomas, 1992 medico legale 14564 2,9 27,4/32,6

Australia Wilson, 1992 qualità 14179 16,6 51,2

Nuova Zelanda Davis, 1998 qualità 6579 11,3 37

Regno Unito Vincent, 1999 qualità 1014 10,8 48

Regno Unito Healey, 2001 qualità 4743 31,5 48,6

Danimarca Shioler, 2002 qualità 1097 9 40,4

Canada Baker, 2002 qualità 3720 7,5 41,6

Canada Foster, 2008 qualità 502 12,7 38

Canada Ross, 2009 qualità 3745 7,5 36,9

Francia Michel, 2009 qualità 8754 5,1 35

Spagna Aranaz, 2010 qualità 5624 9,3 46

Olanda Zegers, 2010 qualità 8400 5,7 40

Brasile Mendes, 2011 qualità 1103 7,6 66,7

Svezia Soop, 2012 qualità 1967 12,3 70%

(Jesus Aranaz Andrés, 2014)

Epidemiologia degli eventi avversi

Studio nazionale sugli eventi avversi finanziato dal Ministero della Salute e coordinato dal Centro GRC Regione Toscana

Gruppo di ricerca: Jesus Aranaz Andrés (S), Annibale Biggeri (I), Riccardo Tartaglia (I), Charles Vincent (GB)

Aziende sanitarie italiane coinvolte12 aziende sanitarie territoriali e 4 aziende ospedaliero-universitarie toscane e AO Niguarda-Milano, Azienda OU San Filippo Neri-Roma, AOU Policlinico di Bari

Studio retrospettivo sull’occorrenza di Eventi Avversi, basato sulla revisione di cartelle cliniche da parte di due differenti pool di reviewer – ad oggi revisionate 14.876 cartelle cliniche

Specialità dove si registrano maggiori EA (2014)

Ministero della Salute: • ortopedia :19,3%• ostetricia :16,2%• chirurgia 14,8%

• oncologia 12,6%• emergenza 11,7%• chi. plastica10,2%

• neurochirurgia 9.,3%

Epidemiologia 

Epidemiologia degli eventi avversi

Nella sua vita lavorativa, quanti eventi avversi le sono accaduti?

Solo il 33% di operatori sanitari medici dichiara di non aver mai avuto eventi avversi

Campione stratificato proporzionale casuale di 942 operatori sanitari di 18 aziende sanitarie italiane

Perché occuparsi di sicurezza del paziente

Costi umani

Costi professionali

Costi economici

Costi politici

2014

Dal 1999 ad oggi

20122012

1999 2000 200820062001 2004 2005

2009 2011 2013

Immaginate che sia un giornata caotica e che l’aeroporto di San Francisco si sia ristretto e abbia una sola breve pista, una sola area di parcheggio e un solo gate.

Ci sono contemporaneamente aeroplani che decollano e che atterrano, in metà del tempo abitualmente impiegato, facendo vibrare la pista da un’estremità all’altra, e tutti quelli che partono al mattino rientrano in giornata. 

Le apparecchiature sono sfruttate al limite estremo che è delicatissimo. Adesso spegnete il radar per evitare di essere individuati. Sopra di voi c’è un nemico, mentre bombe innescate e missili sono sparsi dappertutto. 

Adesso innaffiate tutto questo con acqua di mare e carburante e metteteci a lavorare dei ragazzi di vent’anni, metà dei quali non ha mai visto un aereo da vicino. Oh, incidentalmente, cercate di non uccidere nessuno. (Weick, Sutcliffe, 2001) (Portaerei Nimitz)

Immaginate che sia sempre un giornata caotica e che l’intero ospedale sia in una situazione di overload per una epidemia di influenza. 

I pazienti vanno e vengono, chiedendo di essere visitati. Può presentarsi qualunque tipo di malattia in persone di ogni età e in qualsiasi condizione fisica e mentale; molti pazienti non parlano la lingua dei medici e degli infermieri.  Alcuni potrebbero essere affetti da gravi malattie infettive e rappresentare un pericolo per il personale. 

Avete vincoli legati al tempo per le diagnosi e le indagini, alla disponibilità di personale di supporto e al numero di letti disponibili; riempite la zona di farmaci ad alto rischio, aggiungete minacce da parte di alcuni pazienti e familiari irritati per l’attesa e la frequente presenza della polizia. 

Infine, aggiungete qualche caso di trauma grave e uno staff di giovani infermieri neoassunti senza grande esperienza di questo ambiente e accertatevi che il personale esperto sia occupato in attività amministrative. Cercate di non causare danni a nessuno.

Emergency Department

Definizioni: Che cos’è l’evento avverso in medicinaDefinizioni: Che cos’è l’evento avverso in medicina

“Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia o un

incidente (o mancato infortunio) di particolare rilevanza per le conseguenze che avrebbe potuto

avere per il paziente. Un evento avverso attribuibile ad un errore è un evento prevenibile”

Più che di errore medico è preferibile parlare di evento avverso in medicina come fenomeno generato dall’intrecciarsi tra errori individuali e errori organizzativi…

Institute of medicine, 2000

§ E’ un indicatore sanitario la cui soglia di allarme è uno

§ E’ sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta perché si renda necessaria una indagine

§ L’evento sentinella è un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse

- Soc. It. VRQ, 2001 -

L’evento sentinella

L’errore umano in medicina

Casi sentinella segnalati dalla JCAHO (2008/2010)

n Errori di terapian Chirurgia nella sede sbagliatan Corpi estranei lasciati nel sito chirurgicon Morti dovute alla sospensione del trattamenton Morti correlate ad immobilizzazionin Morti dovute alla fuga di un pazienten Caduten Errori trasfusionalin Morte perinatale (materna/ neonato)n Sostituzione di bambinin Suicidio

Gli eventi sentinella del Ministero della SaluteGli eventi sentinella del Ministero della Salute(2012)(2012)

LISTA EVENTI SENTINELLA

1.  Procedura in paziente sbagliato2.  Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3.  Errata procedura su paziente corretto 4.  Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che 

richiede un successivo intervento o ulteriori procedure5.  Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6.  Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica7.  Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto8.  Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi 

non correlata a malattia congenita9.  Morte o grave danno per caduta di paziente10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale11.Violenza su paziente12.Atti di violenza a danno di operatore13.Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema 

di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)14.Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del 

codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso 

15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente 

Rapido aumento della complessità delle strutture sanitarieUso di strumenti tecnologici sempre più avanzatiFarmaci sempre più potentiCrescente numero di atti medici per unità di tempoPazienti sempre più consapevoli ed esigentiAspettative di cura più elevate

Aumento degli errori, aumento delle cause civili per danni ai pazienti, aumento dei costi legati

al rischio medico

I cambiamenti nel settore sanitario

n Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà 

n Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale

n E’ necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio 

n Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

(Reason, 1999)

Una organizzazione pensata sui limiti umani

Un modello di riferimento

Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell’aviazioneCome ha fatto l’aviazione a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni?Chiedendo ai piloti di non precipitare?Punendo quelli che l’hanno fatto?

Avviso ai naviganti ….

Signore e Signori, benvenuti a bordo del volo 743 della SicurLine per Edinburgo.E’ il vostro capitano che vi parla. Il volo durerà 2 ore, e sono lieto di annunciarvi che la probabilità di arrivare a destinazione senza serie conseguenze è del 97 % e che la possibilità di nostri gravi errori durante il volo, indipendentemente da quello che potrà accadervi, è di solo il 6,7 %.Vi prego di allacciarvi le cinture di sicurezza e vi auguro di godervi il viaggio.Il tempo ad Edimburgo è buono e c’è un bel sole.

Grazie per averci scelto

(Reason, 2002)

Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi

Altri sono dovutia fattori latenti

(elementi patogeni residenti)

Rischi

IncidenteCondizioni del paziente

Tecnologia

Organizzazione

Formazione

D i f e s e  d e

 l  s i s t e m a

D i f e s e  d e

 l  s i s t e m a

Teoria del Formaggio Svizzero

Riadattato da James Reason, 1991 ©DIFESE

Elementi trigger

Incidente

Procedure incomplete

Messaggi discordanti

Stress legato alle performance

Responsabilità non chiare

Formazione inadeguata Distrazioni

Scarsa manutenzione

Tecnologia inadeguata

Fattori latenti

Il mondo

Conflitto di obiettivi e

vincoli

L’unico rimedio è drenare le paludi in cui si producono

Institute of Medicine, “To Err is Human”, Novembre 1999

“Le azioni errate sono come le zanzare. Possiamo cercare di ucciderle una ad una,Però ce ne saranno sempre altre che le sostituiranno

• Teoria della “mela marcia” L’errore è un marchio

• Culto della responsabilità personale • Focus sull’incidente e sulla persona• Provvedimenti disciplinari

La cultura della colpa

…della onnipotenza del medico…

“Per laurearvi in medicina imparerete 15 mila pagine come sono scritte. Signori, se esiste una definizione di medico è questa: un medico è memoria coloro che supereranno questo corso saranno gli unici cittadini ad avere il privilegio di commettere omicidi con immunità di legge…”

    Il potere assoluto sul paziente basato sulla autorevolezza 

Dal film “Nessuno resta solo” (Not As a Stranger )

di Stanley Kramer, 1955 con Frank Sinatra e Robert Mitchum

• Nascondere l’errore quando possibile

• Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità

• Ignorare completamente i mancati incidenti

…e le sue conseguenze

Donald Berwick

“Ogni sistema è perfettamente organizzato per ottenere precisamente i 

risultati che ottiene”

Ergonomia e Fattore Umano

“We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work”

(James Reason, 2003)

FATTORE UMANO - ERGONOMIA

Dobbiamo progettare sistemi che si adattino ai lavoratori e non lavoratori che si adattino ai sistemi

COBURN: (da FC) Sapevi della rottura?GREENE: No, l'ho visto solo dopo!... (IC) Il bimbo stava per morire.COBURN: (a DS) Chi è questo ragazzo? E cosa sta facendo?CARTER: (COP) Sono John Carter, studente di medicina. E sto pigiando sull'aorta.(a FC)COBURN: Ma guarda che disastro! (Che) Hai usato, una sega elettrica?GREENE: Che cosa avrei dovuto fare, lasciare che morisse il bambino?COBURN: Chiamate (subito) l'unità mobile neonatale e l'ostetrico di guardia! / (FC) Se uno non è capace lo deve dire!HATHAWAY: (FC) Mi serve un(a) foley. COBURN: Mai visto una tale sequenza di errori di valutazione!GREENE: Ho fatto quello che hai detto tu!

…e sulle relazioni umane - l’importanza del clima organizzativo interno

Aspettative tradite

“si entra nella professione convinti che sia una questione esclusivamente di capacità tecnica, acume diagnostico, saperci fare con i pazienti, per invece scoprire poi che bisogna vedersela con le risorse, il sistema, i rapporti con colleghi e pazienti e con i propri limiti”.

Golde age, dissacrazione , team, medico-paziente, ospedali, etica

1954 1960 1968 1970 

1991

2004

1964

20011993

20032006

1994

1965

1998

2010

1969

2005

 Sentinel Event StatisticsRoot Causes of Sentinel Events (All Categories) 1998/2005                                                                                                                                                         

(forse)

DOMANI APERTO

(forse)

Cartello esposto su una saracinesca a Napoli

Comunicazione incerta

Si affitta l’abitazione del terzo piano, la signora del secondo la fa vedere a tutti

Inserzione in una strada di Napoli

Comunicazione equivoca

 Dice che la frequenza di 

errori medici è spaventosamente alta Questo spiega  

la mia isterectomia

PERCEZIONE DELLA SICUREZZAIN OSPEDALE

1 paziente su 10 è del tutto sicuro5 pazienti su 10 abbastanza sicuro

3 pazienti su 10 poco o per nulla sicuro

(dati Italiani, fonte CINEAS)

Il rischio tecnologico

Al design scadente della Al design scadente della strumentazione medica strumentazione medica la FDA attribuisce circa la FDA attribuisce circa 700 mila incidenti non 700 mila incidenti non intenzionali che ogni intenzionali che ogni anno si verificano negli anno si verificano negli ospedali U.S. ospedali U.S. 

(D B Burlington, (D B Burlington, Biomed Instrum TechnolBiomed Instrum Technol 1996) 1996) 

Alle tecnologie:(errori di progettazione, mancata manutenzione,

insufficiente addestramento all’uso …)

Alla gestione        (ad es. una non corretta distribuzione dei carichi di lavoro)

Alla organizzazione        (mancanza di chiarezza sui compiti da svolgere, 

        mancata motivazione del personale, ecc.)

Cause di fallibilità

§ Informazioni sul paziente carenti§ Comunicazione interna non chiara§ Lavoro di squadra difficile§ Stanchezza e stress (scarsa lucidità, dimenticanze)§ Cambio turno (handover non organizzato)§ Pressione temporale (sovraffollamento)§ Troppa fiducia in se stessi§ Sovraffollamento§ Competenze non sufficienti

Tartaglia, Vannucci, Venneri Prevenire gli eventi avversi nella pratica clinica Springer, 2014

§ Ridurre la complessitৠOttimizzare l’informazione sul processo§ Non affidarsi troppo alla memoria§ Automatizzare con saggezza§ Usare delle costrittivitৠMitigare gli effetti indesiderati del

cambiamento§ Favorire il lavoro di team§ Standardizzare§ Riprogettare sulla base degli errori

(Nolan, BMJ 2000 – modificata)

Gli strumenti per migliorare i livelli di sicurezza del paziente

La Comunicazione Difficile

Euristica della

«prassi 

consolidata»

..per cambiare le cose serve il contatto diretto con le persone…Atul Gawande

La conoscenza e l’errore hanno le stesse origini mentali solo il successo può distinguere l’uno dall’altro

Ernst Mach, 1910

Grazie per l’attenzione