estudio de toronto 3 y 4final1

Universidad Nacional de TrujilloUniversidad Nacional de TrujilloDiplomado de Endodoncia 2008Diplomado de Endodoncia 2008

““RESULTADO DEL TRATAMIENTO EN RESULTADO DEL TRATAMIENTO EN ENDODONCIA: El ESTUDIO DE ENDODONCIA: El ESTUDIO DE

TORONTO – FASES 3 Y 4 : TORONTO – FASES 3 Y 4 : RETRATAMIENTO ORTOGRADORETRATAMIENTO ORTOGRADO””

Cristian de Chevigny, DMD, MSc,* Thuan T. Dao, DMD, MSc, PhD,†Bettina R. Basrani, DDS, PhD,* Vincent Marquis, DMD, MSc,* Mahsa Farzaneh, DDS, MSc,*Sarah Abitbol, DDS, MSc,* and Shimon Friedman, DMD*

JOE — Volume 34, Number 2, February 2008

Dr. Henrry E. Ruiz Méndez

INTRODUCCIONINTRODUCCION

El objetivo del El objetivo del tratamiento tratamiento endodóntico es prevenir endodóntico es prevenir o curar la periodontitis o curar la periodontitis apical (1)apical (1)

1. Ørstavik D, Pitt Ford TR. Apical periodontitis: microbial infection and host responses.In: Ørstavik D, Pitt Ford TR, eds. Essential endodontology: prevention and treatmentof apical periodontitis. Oxford: Blackwell Science, 1998:1– 8.


El manejo del post tratamiento de la periodontitis apical El manejo del post tratamiento de la periodontitis apical incluye el tratamiento no quirúrgico (retratamiento incluye el tratamiento no quirúrgico (retratamiento ortógrado y tratamiento quirúrgico ( cirugía ortógrado y tratamiento quirúrgico ( cirugía apical),apical),S.FriedmanS.Friedman

+ 70 estudios (50 años) sobre el resultado de la cirugía + 70 estudios (50 años) sobre el resultado de la cirugía apical, 21 estudios sobre resultado del retratamiento apical, 21 estudios sobre resultado del retratamiento ortógrado ,de los cualesortógrado ,de los cuales 4 estudios son los mas 4 estudios son los mas consistentes, consistentes, Sjogren, Sundqvist, Kvist, FarzanehSjogren, Sundqvist, Kvist, Farzaneh

6. Friedman S. The prognosis and expected outcome of apical surgery. Endodontic Topics 2005;11:219–62.10. Sjögren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results ofendodontic treatment. J Endod 1990;16:498 –504.11. Sundqvist G, Figdor D, Persson S, Sjögren U. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatment. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:86 –93.12. Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparingsurgical and nonsurgical procedures. J Endod 1999;25:814 –7.13. Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study—Phases I and II: orthograde retreatment. J Endod 2004;30:627–33.


El estudio de Toronto (1993)El estudio de Toronto (1993) resultados en 4 a 6 años resultados en 4 a 6 años

Fase I(1993-1995), II(1996-1997), Fase I(1993-1995), II(1996-1997), Factores predictivos Factores predictivos identificados fueron : identificados fueron : Perforación preoperatoria, adecuada Perforación preoperatoria, adecuada calidad de obturación previa, pérdida de restauración calidad de obturación previa, pérdida de restauración definitiva definitiva influencia negativa influencia negativa

en la curación PA en la curación PA

Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Torontostudy—Phases I and II: orthograde retreatment. J Endod 2004;30:627–33.

PROPÓSITOPROPÓSITO

Evaluar sistemáticamente de resultados Evaluar sistemáticamente de resultados en 4 a 6 años post retratamiento ortogrado en 4 a 6 años post retratamiento ortogrado en las fases 3 y 4 de este estudio de en las fases 3 y 4 de este estudio de Toronto.Toronto.

Examinar el resultado de los factores Examinar el resultado de los factores predictivos para el retratamiento ortogrado predictivos para el retratamiento ortogrado en las muestras de las fases del 1 al 4en las muestras de las fases del 1 al 4

MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOS

Estudio de cohorteEstudio de cohorte

Todos los Ptes. referidos a la Clínica de la U. de Toronto Todos los Ptes. referidos a la Clínica de la U. de Toronto (1998- 2001)(1998- 2001)

Todos los Ptes. fueron informados de las alternativas de tto de la Todos los Ptes. fueron informados de las alternativas de tto de la PA. PA.

Se utilizó un consentimiento informado y un protocolo aprobado por Se utilizó un consentimiento informado y un protocolo aprobado por el comité de ética de la Universidad de Toronto.el comité de ética de la Universidad de Toronto.

477 dientes en 383 pacientes477 dientes en 383 pacientes


IntervenciónIntervención

Los ttos, fueron realizados por estudiantes graduados bajo la Los ttos, fueron realizados por estudiantes graduados bajo la

supervisión de endodoncistas calificadossupervisión de endodoncistas calificados Se utilizó microscopios dentales para todos los ttos.Se utilizó microscopios dentales para todos los ttos. Obturación previaObturación previa: Material (guta, p.plata, cementos, pastas), : Material (guta, p.plata, cementos, pastas), Densidad:Densidad: burbujas burbujas Longitud : Longitud : adecuado 0-2mmadecuado 0-2mm

inadecuado: corto inadecuado: corto >2mm>2mm, largo , largo ExtruidoExtruido Combinando longitud y densidad:Combinando longitud y densidad:

Obt. adecuadaObt. adecuada : no burbujas y adecuada longitud : no burbujas y adecuada longitudObt. inadecuadaObt. inadecuada: burbujas, inadecuada longitud: burbujas, inadecuada longitud

MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOSIntervención Intervención

anestesia y acceso:anestesia y acceso:

Se realizó de acuerdo al caso (clinico)Se realizó de acuerdo al caso (clinico)

CoronasCoronas Se retiraron o se atravesaron Se retiraron o se atravesaron

PPostes ostes Ultrasonido Ultrasonido ( (Obtura spartanObtura spartan) ) y removierony removieron ( (Gonon post extractor)Gonon post extractor)

GutaperchaGutapercha Removidas por limas manuales y rotatorias Removidas por limas manuales y rotatorias con con o sin uso de cloroformo o sin uso de cloroformo

CementosCementos Dispersados con ultrasonido Dispersados con ultrasonido

P.Plata e instrumnetos FxP.Plata e instrumnetos Fx Sobrepasadas por limas Sobrepasadas por limas manuales o retiradas por manuales o retiradas por

ultrasonido ultrasonido (masserann system, (masserann system, instrument removal system) instrument removal system)

Las perforaciones fueron tratadas con MTALas perforaciones fueron tratadas con MTA ( (ProRoot MTA)ProRoot MTA)


Intervención Intervención Preparacion biomecánica y obturación Preparacion biomecánica y obturación

Crown - down, instr. manuales y rotatoriosCrown - down, instr. manuales y rotatorios 2.5 NaOCl y Clorhexidina 2%2.5 NaOCl y Clorhexidina 2% EDTA 17%EDTA 17% En más de una sesión En más de una sesión Ca(OH) Ca(OH)22 Gutapecha y varios selladores,Gutapecha y varios selladores, Condensacion lateral, Condensacion lateral, C. VerticalC. Vertical en caliente con el heat and en caliente con el heat and

touch para la compactación apical y termoplastificada para el touch para la compactación apical y termoplastificada para el resto (un solo cono y cemento sellador de ionomero vitreo)resto (un solo cono y cemento sellador de ionomero vitreo) o todo con termoplastificada.o todo con termoplastificada.

““Se colocaron cementos temporales y se refirieron para restauración Se colocaron cementos temporales y se refirieron para restauración final”final”

MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOSEvaluación de ResultadosEvaluación de Resultados- Se llamaron a los ptes. a los 4 y 6 años post Tto.- Se llamaron a los ptes. a los 4 y 6 años post Tto.

-- Dos examinadores: Dos examinadores: fase 3 y fase 4 fase 3 y fase 4- Signos y síntomas + Rx - Signos y síntomas + Rx PAI (índice periapical) PAI (índice periapical)

Salud Salud PAI menor o igual a 2 y no signos y síntomas PAI menor o igual a 2 y no signos y síntomas clínicosclínicos

Enfermedad Enfermedad PAI mayor o igual a 3 o presencia de signo o PAI mayor o igual a 3 o presencia de signo o síntomas clínicossíntomas clínicos Funcional Funcional No signos y no síntomas No signos y no síntomas

Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol1986;2:20 –34.

Percusión Vertical ligero

MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOSAnálisis Análisis

Se utilizó una descripción univariado para caracterizar el Se utilizó una descripción univariado para caracterizar el material de estudiomaterial de estudio

Se utilizó el análisis Divariado asociando los resultados con las Se utilizó el análisis Divariado asociando los resultados con las variables del preoperatorio, intraoperatorio y post operatorio a variables del preoperatorio, intraoperatorio y post operatorio a fin de identificar factores predictivosfin de identificar factores predictivos

Se realizo análisis multivariado para identificar la significancia Se realizo análisis multivariado para identificar la significancia de los factores predictivos (regresión logística)de los factores predictivos (regresión logística)

Se estudio las muestras en general y subdivididos con y sin Se estudio las muestras en general y subdivididos con y sin radiolucidez apicalradiolucidez apical

Nivel de significancia del 5%Nivel de significancia del 5%

Se investigaron 26 variables (tabla1)Se investigaron 26 variables (tabla1)

RESULTADOSRESULTADOS

1. MAS GENTE MAYOR

2. MAYOR CANTIDAD DE MUJERES

ResultadosResultados

Resultados

Fases III y IV Fases III y IV (122)(122)

– 83% 83% SaludSalud(104)(104)– 17% 17% EnfermedadEnfermedad( - 4 dientes Fx.= 18)( - 4 dientes Fx.= 18)– 6 de los 104(salud) lig6 de los 104(salud) ligeera senra senssibiibilliiddad ad aa la percusión. la percusión.– 2 de los 18( enfermedad) sintomáticos2 de los 18( enfermedad) sintomáticos– 93%(114) 93%(114) FuncionalesFuncionales– Preoperatorio Preoperatorio 70 piezas (Obt.cortas) 70 piezas (Obt.cortas) 53(76%) 53(76%)

retratadas retratadas okok

– Preoperatorio Preoperatorio 4 piezas perforadas(2%) 4 piezas perforadas(2%) 4 (Salud) 4 (Salud)

ResultadosFases I-IV (221)Fases I-IV (221)

- 82%(187pzas) - 82%(187pzas) Salud Salud y 18% y 18% EnfermedadEnfermedad(- 8 Fx 34pzas )(- 8 Fx 34pzas )

- De los 34(Enfermedad):- De los 34(Enfermedad):

4 pzas 4 pzas ≤ ≤ 2PAI2PAI

9 pzas 9 pzas Lesiones + pequeñasLesiones + pequeñas

7 pzas 7 pzas Lesiones sin cambiosLesiones sin cambios

14 pzas 14 pzas Nuevas o mas grandes lesionesNuevas o mas grandes lesiones

- 7de los 187- 7de los 187 Ligera sensibilidad a la percusión Ligera sensibilidad a la percusión

- 7 de los 34- 7 de los 34 Sintomatología Sintomatología

- 94% fueron - 94% fueron FuncionalesFuncionales

ResultadosResultados

DiscusiónDiscusión

Precisiones previasPrecisiones previas El protocolo, metodología, y el análisis fueron El protocolo, metodología, y el análisis fueron

discutidos previamente (14-16)discutidos previamente (14-16) Mas del 25% de ptes no terminaron el Mas del 25% de ptes no terminaron el

estudio estudio (inmigrantes) (inmigrantes) Dugas 2003Dugas 2003

44% no respondía a las llamadas (13-16)44% no respondía a las llamadas (13-16) El protocolo de Tto. En la fase 3 fue El protocolo de Tto. En la fase 3 fue

modificado.(Shilder)modificado.(Shilder)13. Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Torontostudy—Phases I and II: orthograde retreatment. J Endod 2004;30:627–33.14. Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP. Treatment outcome in endodontics: the TorontoStudy—Phase 1: initial treatment. J Endod 2003;29:787–93.15. Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence HP, Friedman S. Treatment outcome in endodontics:the Toronto Study—Phase II: initial treatment. J Endod 2004;30:302–9.16. Marquis VL, Dao T, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics:the Toronto Study—Phase III: initial treatment. J Endod 2006;32:299 –306.


Identificación de los los factores Identificación de los los factores predictivos significativos o influyentes en predictivos significativos o influyentes en el resultado del tto:el resultado del tto:

Calidad de ObturaciónCalidad de Obturación Fase I y Fase I y II(13)II(13)

PerforaciónPerforación Periodontitis apical previaPeriodontitis apical previa En PA previa En PA previa Nº de sesiones por TTo Nº de sesiones por TTo

““Calidad de la restauración,Calidad de la restauración, Nueva longitud de Obt.” Nueva longitud de Obt.”

No asociadosNo asociados (13) (13)13. Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Torontostudy—Phases I and II: orthograde retreatment. J Endod 2004;30:627–33.

DiscusiónDiscusiónCalidad de Obturación es el factor Calidad de Obturación es el factor predictivo mas importante.predictivo mas importante.

Sundqvist 2003Sundqvist 2003““LLa flora intracanal en piezas con una a flora intracanal en piezas con una inadecuada obturación radicular podría inadecuada obturación radicular podría causar una periodontitis apical primaria post causar una periodontitis apical primaria post TTo. y seria susceptible al retratamiento TTo. y seria susceptible al retratamiento ortogrado”ortogrado”

““La flora en un conducto bien obturado seria La flora en un conducto bien obturado seria mas resistente al tto ortogrado”mas resistente al tto ortogrado”

DiscusiónDiscusiónCalidad de Obturación es el factor Calidad de Obturación es el factor predictivo mas importante.predictivo mas importante.

En piezas bien obturadas el biofilm extraradicular En piezas bien obturadas el biofilm extraradicular podría ser el causante de la enfermedadpodría ser el causante de la enfermedad

(Tronstat 2003, Siqueira 2003)(Tronstat 2003, Siqueira 2003)

Presencia de quistes apicalesPresencia de quistes apicales (Nair 2003)(Nair 2003)

Reaccion a cuerpo extrañoReaccion a cuerpo extraño (Nair 2003)(Nair 2003)

Fracturas no DxFracturas no Dx..


Presencia de PerforacionesPresencia de Perforaciones

La salud en dientes con perforación previa La salud en dientes con perforación previa fue el 31% menos de los que no presentaban fue el 31% menos de los que no presentaban perforación previa en contraste con 47% perforación previa en contraste con 47% Fase IyII.Fase IyII.

Las 4 piezas con perforación en fases III y IV Las 4 piezas con perforación en fases III y IV recibieron Tto con MTA recibieron Tto con MTA Salud , Salud , Main 2004Main 2004

““Reduccion del impacto de las perforaciones”Reduccion del impacto de las perforaciones”

DiscusiónDiscusiónPeriodontitis apical (PA) preoperatoria Periodontitis apical (PA) preoperatoria 3 3erer

80% de salud en piezas ttas 80% de salud en piezas ttas con PA previa con PA previa Fase I y II (78%) Fase I y II (78%) Strindberg 1956, Engstrom 1964,Sundqvist,1998Strindberg 1956, Engstrom 1964,Sundqvist,1998

(74% a 84%)(74% a 84%) 93% salud en pzas 93% salud en pzas sin PA previa sin PA previa Fase I y II Fase I y II

(97%)(97%)Strindberg 1956, Engstrom 1964, Sjogren 1990Strindberg 1956, Engstrom 1964, Sjogren 1990

(93% a 98%)(93% a 98%)““Los dientes con PAP son retratados para prevenir la Los dientes con PAP son retratados para prevenir la enfermedad cuando la obturación es dudosa y una nueva enfermedad cuando la obturación es dudosa y una nueva restauración es necesaria”restauración es necesaria” S. Friedman,2004S. Friedman,2004

Dientes con perforacionDientes con perforacion50% , sin perforación 50% , sin perforación 84% (ptes) 84% (ptes)

Dientes con PA Dientes con PA + de 4-6años para sanar+ de 4-6años para sanarNair PNR. Non-microbial etiology: periapical cyst sustain post-treatment apical periodontitis.Endodontic Topics 2003;6:96 –113.

+o- 10% sano a 2da -3era decada post Retrat.


Número de Sesiones por Tto.(con PAP)Número de Sesiones por Tto.(con PAP)

En pzas con PA en una En pzas con PA en una (100%)(100%) en dos o mas en dos o mas (77%)(77%)““Los estudios de cohorte no son ideales para analizar Los estudios de cohorte no son ideales para analizar esta variable” Sutherland 2001esta variable” Sutherland 2001

Obturaciones radiculares cortasObturaciones radiculares cortas 74% de pzas con Obt. Cortas fueron retratadas (= I y II)74% de pzas con Obt. Cortas fueron retratadas (= I y II)

“ “ Frecuentemente en tales casos algunos clínicos Frecuentemente en tales casos algunos clínicos consideran imposible pasar y prefieren la cirugia”consideran imposible pasar y prefieren la cirugia”

S. FriedmanS. Friedman

Una obturación corta no debe ser considerado una Una obturación corta no debe ser considerado una contraindicación para el retratamiento ortogrado.contraindicación para el retratamiento ortogrado.

ResumenResumen

4 a 6 años de Retratamiento 4 a 6 años de Retratamiento 82% sanó82% sanó 94% funcional94% funcional

Se corroboró la significancia de los factores Se corroboró la significancia de los factores predictivospredictivosLa calidad de obturación previa, presencia de La calidad de obturación previa, presencia de perforación, presencia de PA son factores perforación, presencia de PA son factores predictivospredictivosNumero de sesiones por Tto en pzas con PA Numero de sesiones por Tto en pzas con PA previa requiere mas estudios controlados para previa requiere mas estudios controlados para corroborar su rol predictivocorroborar su rol predictivo

GraciasGracias

estudio de toronto 3 y 4final1

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