Kozier y ErbFUNDAMENTOSDEENFERMERiAConceptos, proceso

_, Om 0

ypractlcasOctava edici6nVolumenl ,c'

Aud~_~y B~rm~IJ,J)h~,RN,_ AOC~ Shirlee J. Snyder, EdD,RNBarbara Kozier, MN, RN

___Glenora Erb, BSN,RN

o Traducci6n y Revision TecnicaGEA CONSULTORIA EDiTORIAL S.l.

-.Revision Tecnica para latinoamericaProfesora Delia S. Morales RodriguezFirst Care Center

Rosa A. Zarate GrajalesLicenciada en Enfermeria y ObstetriciaMaestria en Investigaci6n y Desarrollo de 10 Educaci6nEspecialista en Enfermeria del Adulto en Estado CriticoJefa de 10Division de Estudlos de Posgrado -- 0e Investigaci6n, ENEO-UNAM, Mexico 0Diredora Adjunta del Centro Colaborador de 10OMS-OPS-ENEO

Madrid 4) Mexico Q Santa Fe de Bogota 0 Buenos Aires e Caracas 0 LimaMontevideo tl San Juan G San Jose G;l Santiago e Sao Paulo I White Plains C!I

Valores, eticay apoyo activoOBJETIVOS DEL APRENDIZAJEAIacabar el capftulo, usted sera capaZ de:

1. Explicar de que modo el desarrollo cognitivo, losvalores, los marcos morales y los c6digos deontol6gicosafectan alas decisiones morales.

2. Explicar el modo en que las enfermeras usan elconocimiento de los valores para tamar decisioneseticas y facilitar la toma de decisiones eticas par 105pacientes.

3. Cuando se presenta una situaci6n etica, identificar lascuestiones morales y 105 principios implicados.

4. Explicar los usos y limitaciones de 105 c6digosdeontol6gicos profesionales.

5. Exponer las cuestiones eticas comunes a que seenfrentan en la actualidad las enfermeras.

6. Describir form as mediante las cuales las enfermeraspueden potenciar su toma de'decisiones eticas y supractica.

7. Exponer el rol de apoyo activo de la enfermera.

actitudes, 80apoyo activo, 93autonomia, 85beneficencia, 85bioetica, 83c1arificaci6n de valores, 87c6digo deontol6gico, 85compromiso, 85conjunto de val ores, 80creencias, 80desarrollo moral, 84etica,83

etica de la enfermeria, 83eutanasia activa, 97euta.nasia pasiva, 92fidelidad, 85justicia, 85moralidad, 83.no maleficencia, 85reglas morales, 84responsabilidad, 85sistema de valores, 80suicidio asistido, 97

En su trabajo diario, las enfermeras abordan acontecimientos huma-nos fntimos y fundamentales como el nacimiento, la muerte y el sufri-miento. Deben decidir la moralidad de sus propias acciones cuando seenfrentan alas numerosas cuestiones eticas que rodean a estos ambi-tos tan sensibles. Debido a la especial relacion entre profesional de en-fermerfa y paciente, el primero se situa en una posicion excepcionalpara apoyar y defender a los pacientes y sus familiares que se yen frentea eleccionesdiffciles, y a quienes viven los resultados de las decisio-nes que toman otros pOI'y para eHos.

EI actual entomo de contencion del coste y escasez de personal de en-fermerfa tiende a poneI' el acento en los valores deempresa. Elio crea nue-vos problemas morales e intensifica los antiguos, haciendo mas esencialque nunca que las enfermeras tomen decisiones morales fundadas. Portanto, las eillermeras necesitan: a) desarroliar una sensibilidad hacia lasdimensiones eticas de la practica de enfermerfa; b) examinar sus propiosvalores y los de los pacientes; c) comprender como influyen los valoresen sus decisicines; y d) pensar en la clase de problemas morales a los queprobablemente se enfrentaran. Este capftulo explora las influenclas de losvalores y los marcos morales en las dimensiones eticas de la practica de.enfermerfa y en el rol de la enfermera como defensor del paciente.

Los valores son creencias 0 actitudes duraderas sobre el valor esencial deuna persona, objeto, idea 0 accion. Son importantes porque influyen enlas decisiones y acciones, incluida la etica de la ellfermera en la toma dedecisiones. Aun cuando no se expongari y tal vez se mantengan inclusode modo no consciente,lascuestiones re~ativas a los valores subyacen atodos los dilemas moraies. Naturalmenti; no todos los valores son mo-rales. POl'ejemplo, las personas {ienen'~aiores sobre el trabajo, la familia,la religion, la polftica, el dinero y las re)~ciones, pOl'nombrar solo algil'nos. A menudo, los valores se dan pOl's~puestos. De igual forma que laspersonas nb soil COJ;lsciehtes'de'cj~lerespiran, habitualmente no piensanen sus valores;'simpleme'nte.!os aceptan y acman en consonancia.

Un conjunt~ de valor~~~sel pequeno gmpo de valores que man-tiene un indiyjdlio.,Las 'persoj1a? Org'ariizan su conjunto de valoresinternam~;';ie en un continuQ q{le Ya de 10mas importante a 10de me-nor relevancia, para fOflnar un sistema de valores. Los sistemas de va-lores son basicos para defiriir'~lestilo de vida, dando una orientaciona la vida, y conforman la base del comportamiento, especialmente elbasado en decisiones u opciones.

teorias (de atenci6n) basadasen las relaciones, 84

teorias (deontol6gicas) basadasen principios, 84

teorias (teleol6gicas) basadasen las consecuencias, 84

utilidad, 84utilitarismo, 84valores,80valores personales, 80valores profesionales, 87veracidad, 85

Los valores coilsisten en creencias y actitudes, que estan relacionadascon los valores, pero no son identicas a elios. Las personas tienen muchascreencias y actitudes diferentes, pero solo un pequeno numero de valores.Las creencias (0 convicciones) son interpretaciones 0 conclusiones quelas personas aceptan como ciertas. Se basan mas en la fe que en 10s he-chos y pueden ser 0 no verdaderas. Las creencias no afectan necesaria-mente a los valores. POl' ejemplo, la declaracion si estudio mucho sa-care buena nota expresa una creencia que no in1plica un valor. En cambio,la frase sacar buenas notas es muy irnportante para mf. Debo estudiarmucho para conseguirlas implica tanto un valor y como una conviccion.

Las actitudes son posiciones 0 sentimientos mentales hacia una per-sona, objeto 0 idea (p. ej., aceptacion, compasion, franqueza). Normal-mente, una actitud persiste en el tiempo, mientras que una creenciapuede dural' solo brevemente. A menudo, las actitudes se interpretancomo buenas 0 malas, positivas 0 negativas, mientras que las creen-cias se juzgan como con-ectas 0 incon-ectas. Las actitudes tienen as-pectos de pensamiento y conducta. Varian enormemente entre indivi-duos. Por ejemplo, algunos pacientes pueden abrigar un intensosentimiento de la necesidad de que se respete su intimidad, mientrasque a otros les pareccra una cuestion poco.,importante.

Los valores se aprenden a traves de la observacion y la experiencia. POl'tanto, estan fuertemente influidos pOI'el entomo sociocultural de la per-sona, es decir, por las tradiciones sociales; pOl'gmpos culturales, etni-cos y religiosos; y poria familia y los amigos. POI'ejemplo, si un padredemuestra honradez de forma persistente al tratar con los demas, su hijoprobablemente empezara a valorar esta cualidad. Las enfermeras de-ben tener presente la influencia de los valores en la salud (vease capf-tulo 17 00 ).POl'ejemplo, algunas culturas valoran el tratamiento pOl'un sanador 0 curandero por encima del prescrito pOI' el medico. Parainformacion adicional sobre los valores culturales relacionados con lasalud y la enfennedad, vease capftulo 18. 00

Valores personalesAunque las personas extraen los "alores de la sociedad y sus subgru-pos individuales, interiorizan estos "alores en parte 0 en la totalidady los perciben como valores personales. Los individuos necesltan losval ores sociales para sentirse aceptados y los val ores personales paraadquirir una sensacion de individualidad.

Valores y conductas esenciales enenfermerfa. - ..

VALORESAltruismo es la preocupacion par el bienestar de 105 demas. En Ia.

practica profesional, el altruismo se refleja en la preocupacion de laenfermera par el bienestar de 105 pacientes, otros profesionales deenfermerfa y dem'as proveedores de atencion sanitaria.

Autonomia es el derecho a elegir par uno mismo. La practicaprofesional refleja la autonomfa cuando la enfermera respeta 105derechos de 105 pacientes a tamar sus propias decisiones sobre suatencion sanitaria.

Oignidad humana es el respeto par el valor y unicidad inherentes de105 individuos y 105 pueblos. En la practica profesional, la dignidadhumana se refleja cuando la enfermera valora y respeta a todos105 pacientes y companeros.

Integridad es la actuacion de acuerdo con un codigo etico apropiado ylas normas practicas aceptadas. La integridad se refleja en lapractica profesional cuando la enfermera es honrada y aporta 105cuidados basandose en un marco etico aceptado dentro de laprofesion.

Justicia social es la defensa de 105 principios marales, legales yhumanistas. Este valor se refleja en la practica profesional cuandola enfermera trabaja para garantizar igualdad de trato bajo la ley yde acceso a una atencion sanitaria de calidad.

CONDUCTAS PROFESIONALES Demuestra comprension de las culturas, creencias y perspectivas de

losotros. Defiende a 105 pacientes, particularmente a 105 mas vulnerables. Asume riesgos en nombre de pacientes y companeros. Tutela a otros profesionales. Planifica la atencion en colaboracion con 105 pacientes. Respeta el derecho de 105 pacientes y su familia a tomar decisiones .

sabre la atencion sanitaria. Proparciona informacion para que 105 pacientes puedan realizar

elecciones infarmadas. Ofrece cuidados culturalmente competentes y sensibles. Protege la intimidad del paciente. Preserva la confidencialidad de 105 pacientes y 105 proveedares de

atencion sanitar-ia. Dise'na 105 cuidados con sensibilidad haci\l las necesidades

individuales de 105 pacientes. Proporciona una informacion honrada a 105 pacientes y al publico. Documenta 105 cuidados con precision y justicia. Procura remediar 105 errares propios 0 ajenos. Demuestra responsabilidad en sus acciones. Apoya la equidad y no discriminacion en la prestacion de 105 cuidados. Promueve el acceso universal a la atencion sanitaria. Estimula una legislacion y polftica consistentes con 105 avances en

105 cuidados de enfermeria y la atencion sanitaria.

Nota: Tomado de The Esencials of Baccalaureate Education for Professional Nursing Practice (pp. 8-9), American Association of Colleges of Nursing, 199B, Washington, DC. Repro-ducido con autorizaci6n.

Valores profesionalesLos valores profesionales de la enfermerfa se adquieren durante la so-cializaci6n en esta disciplina a partir de los c6digos deontol6gicos, lasexperiencias de enfermerfa, los profesores y los compafieras. La Ame-rican Association of Colleges of Nursing (AACN, 1998) identific6cinco valores esenciales para la enfermera: altruismo, autonomfa, dig-nidad humana, integridad y justicia social. La tabla 5- ~ enumera losvalorcs y las conductas profesionales asociadas con los mismos.

La c1arificacion de valores es un proceso por el cuallas personas identi-fican, examinan y desarTOllan sus valores individuales. Un principio declarificaci6n de va10res sostiene que no hay ningun conjunto de valoresque sirva para todos. Cuando las personas pueden identificar sus va-lores, pueden conservarlos 0 modificarlos y actuar asf bas an dose envalores elegidos libremente, y no de forma inconsciente. La clarifica-ci6n de val ores promueve el desarrollo personal, estimulando la con-ciencia, la empatfa y la penetraci6n. Por tanto, es un paso importanteque ha de dar la enfermera para abordar los problemas eticos.

Una teoria de la clarificaci6n de val ores usada extensamente fue ladesarrollada por Raths, Harmin y Simon (1978). Estos autores des-cribieron un proceso de adquisicion de valores de pensamiento, sen-timientos y conduct a que llamaron eleccion, va1oraci6n y actua-cion (cuadra 5-1). A menudo, la clmificaci6n de valores es un procesointerno no aparente par'a la persona. En algunos casos, e1 ejercicio de cIa-rificaci6n de val ores puede servir para ayudar a los individuos 0 gmposa hacerse mas conscientes de sus va10res y del modo en que ello puedeinfluir en sus acciones. Por ejemp10, pedir a un paciente que muestresu conformidad 0 desacuerdo con una !ista de frases 0 que clasifiqueen orden de importancia una relacion de convicciones puede ayudm al

profesional de enfermerfa y al paciente a que este ultimo exprese con masfranqueza sus val ores para que puedan considerarse en la planificaci6nde la atencion especffica que se le dispensa. En la tabla 5-2 puede verseun ejemplo de un ejercicio general de clarificacion de valores.

Eleccion (cognitivo) Creencias que se eligenD Libremente, sin presion external!I Entre varias alternativasEI Despues de reflexionar y sopesar las con-

secuenciasEjemplo: Una persona adquiere un conocimiento sobre recursos energe-ticos, produccion y consumo; el efecto invernadero; y las demas cues-tiones ambientales, incluyendo formas de reducir al minimo el uso yde reciclar 105 recursos limitados.Valoracion (afectivo) LascreenGias-elegidas son valoradas y apreciadasEjemplo: La persona se siente or(ullosa de su-conviccion de que tiene laobligacion de participar de at{tiQ.modo f9:i;rfe~lJccion de 105 residuos

b' t I ' tf(': t" t:. ;am len a es. j ")i'~~ J,I cd \Actuacion (conductual) ha~ creencias elegidas:: i

;\ '--", ., .,.~ ,m,-;'~e afirma~jnte I()s:?emasn\;,s'e)ncorporan ~r}J9'propia con~u

hacer en esa situaci6n?. Las enfermeras utilizan el pensamiento crf-tico (vease capitulo 10 00 )para reflejar susdistintos puntos devista y experiencias anteriores que puedan haber influido en sus va-lores actuales.

Los profesionales y estudiantes de enfermerfa han de analizar los va-lore~. que sostienen sobre la vida, la muerte, la salud y la enferme-dad. Una estrategia para adquirir conciencia de los valores pe'rsona-les es pensar en Jas actitudes personaks ~te cuestiones especfficascomo el aborto 0 la eutanasia, preguntandose: i.Puedo aceptarloovivir con ello? i.Por que me molesta? i.Que harfa 0 que querria

Clarificaci6n de 105 valores del pacientePara desarrollar un plan de cuidados eficaz, las enfermeras han de iden-tificar los valores de los pacientes en la medida en que influyen y se re-

,----,---,--:------------.,.--::.---:.--:.---.,.-:------,---------,---,-------,--------.,.--:----;:---,-----:-,TABLA5-2. Cuestionario para clarification de valores1 = Cosas que valoro mucho 2 = Cosas que valoro 3 = Cosas que no valoro

Ayudar a la sociedad Hacer algo que contribuya a mejorar el mundo en que vivimosAyudar a 105 demas Participar direetamente para ayudar a otras personas, ya sea individualmente 0 en grupos pequenosEtica en el trabajo Sentirse satisfecho por el trabajo bien hechoDisfrutar de la vida Disfrutar de la vida, divertirseHonradez Poder decir a 105 demas 10 que pienso y creo realmente; ser honesto conmigo mismoAprabaci6n Conseguir gustar a otras personasCompetencia Participar en aetividades en que pueda probar mis capacidades contra otrasTomar decisiones Tener la capacidad de decidir cursos de acci6nRespeto Conseguir que 105 demas piensen bien de ml y me tengan aprecioLiderazgo Estar en una posici6n de influencia en las aetitudes u opiniones de otras personasConocimiento Conseguir comprensi6n a traves del estudio ylo la experienciaMaestria en el trabajo Convertirme en un experto en la materia en que trabajoPaz Vivir en una sociedad y un entorno padficos y armoniososCreatividad Tener la oportunidad de crear algo nuevo, como ideas, produetos, obras de arteLibertad Ser capaz de decir 0 hater 10 que quieraBuen caraeter Saber internamente que hago 10 correeto, 10 moral y 10 justoLealtad Ser fiel con las personas cercanas ylo creer en 10 que hagoJusticia Ser justo y ecuanime y conseguir que 105 demas me traten con justicia y ecuanimidadEstabilidad Seguir una rutina y unas obligaciones que son basicamente predeciblesSeguridad Sentirme segura y libre de danosReconocimiento Ser reconocido publicamenteHiJos Tener hijos sanDs y felicesEmociones Experimentar un grade elevado (0 frecuente) de emoci6nAventura Tener obligaciones que exijan con frecuencia asumir riesgosPoder Tener autoridad sobre 105 demasSeguridad econ6mica Tener dinero suficiente para comprar 10 que quieroOcio Tener tiempo para mis aficiones, para hacer deporte u otras aetividadesArmonia interior Estar en paz conmigo mismoRiqueza Conseguir beneficios, ganancias, hacer mucho dineroConfianza Conseguir que las personas confien en ml y ser capaz de confiar en ellasRetos Hacer aetividades que pongan a prueba mis aptitudes fisicas ylo mentalesIndependencia POc:Jerdeterminar 10 que hare cada dfa sin una intromisi6n importante de 105 demasCambio y variedad Cambiar con frecuencia de responsabilidades y de lugarCumplimiento moral Sentir que 10 que hago contribuye a un conjunto de normas morales que, er mi opini6n, son muy importantesComunidad Ser parte de una comunidad cercana y de apoyoAtenci6n Sentir amor y afeeto a diarioSalud Estar libre de enfermedad 0 dolencias, sentirme bien fisicamenteReligi6n/espiritualidad Hacer 10 correeto segun mis creencias religiosas y/o espiritualesFamilia Tener la seguridad de que 105 miembras de mi familia estan sanDsy segurosAmistad Tener buenos amigos con 105 que pueda contar

Incluya en la siguiente lista 105 cinco valores esenciales principales (empezando por ell)

MIS 5 VALORESMAs ESENCIALES1.

2.3.

lacionan con un problema determinado de salud. Par ejemplo, un pa-ciente con un defecto de vision probablemente dara un alto valor a la ca-pacidad de ver, y uno con dolor crollico valorara su ausencia. Normal-men"te, estas cosas se dan par supuestas. Para mas informacioq sobrecreencias y valores en tomo ala salud, consultese el capitulo 17 00 .Cuando los pacientes sostienen valores poco claros 0 en conflicto quepeIjudican a su salud, se debe aplicar la clarificacion de val ores comouna intervencion de enfermeria. En la tabla 5-3 pueden verse algunosejemplos de conductas que indican probablemente la necesidad de cla-rificacion de los valores sobre cuestiones sallitarias.

El proceso siguiente tal vez sirva de ayuda a los pacientes para cla-rificar sus valores.

1. Enumerar las alternativas. Cerciorarse de que el paciente conocetodas las acciones altemativas. Preguntar l.Esta pensando en otrasposibles soluciones? Hableme de ellas.

2. Examinar las posibles consecuencias de las eLecciones. Asegurarsede que el paciente ha pens ado sobre las consecuencias posibles decada accion. Preguntar l.Esta pensando en 10 que ganara con esto?l.Que beneficios cree que conseguini?.

3. Elegir Libremente. Detemlinar si el paciente elige libremente, pre-guntar l. Tiene algo mas que decir sobre la opcion? l.Ha tornadouna decision?.

4. Sentirse comodo con Ladecision. Detetminar el grado de comodi-dad del paciente, preguntar l. Como se siente con la decision (0 ac-cion)?. Como alglinos pacientes tal vez no se sientan satisfechoscon la decision que toman, una pregunta mas sensible seria Al-gunas personas se sienten bien despues de tamar una decision; otrasno. l.Que siente usted?.

5. Reafirmar LaeLeccion. Preguntar l.Como se 10 dira alas demas (fa-miliares, amigos)?.

6. ACtuar segiln Laeleccion. Detelminar si el paciente esta preparadopara actuar segun la decision, preguntar, par ejemplo, l.Le resul-tara diffcil hablar de ello con su mujer?.

7. Actuar segill1 un patron. Determinar si el paciente se comporta defonna consistente en un cierro senti do, preguntar l. Cuiintas veces hahecho esto antes? 0 l. Volveri:l a tomar esta decision?>;.

Cuando aplica estos siete pasos para clarificar los valores, la enfer-mera ayuda al paciente a pensar en cada pregunta, pero no impone susval ares personales. La enfermera raramente, si es que 10 hace, darasu opinion cuando el paciente se la pregunte, y solo con mucho cui-dado 0 cuando la enfermera sea un experto en el area en cuestion. Dadoque cada situacion es diferente, 10 que la enfermera pudiera elegir parasu propia vida puede no ser relevante para las circunstancias del pa-ciente. As!, si el paciente pregunta al profesional de enfermeria i,queharia usted en mi situacion?, es mejar reorientar la pregunta hacia elpaciente que contestar segun el punto de vista del profesional.

El termino etica tiene varios significados en el usa com un. Se refiere a:a) un metodo de indagacion que ayuda a las personas a comprender lamoralidad de la conducta humana (es decir, es el estudio de la morali-dad); b) las practicas 0 creencias de un cierto grupo (p. ej., etica me-dica, etica de la enfermeria); y c) las norm as esperadas de conducta mo-ral de un grupo determinado segun se describe en el c6digo formal deetica profesional del grupo. Los de enfermeria son vistas como los pro-fesionales con mayor sentido de la etica en la una encuesta reciente deGallup (Gallup, 2005). La bioetica es la etica aplicada a la vida 0 la sa-Iud humana (p. ej., a decisiones sobre el aborro 0 la eutanasia). La eticade la enfermeria se refiere a cuestiones eticas que se producen en lapnktica de enfermeria. La American Nurses Association (ANA) ha re-visado el Ambito y normas prdcticas (2003) de las enfermeras que sonresponsables de su conducta etica. La Norma 12 sobre cumplimientoprofesional esta relacionada con la etica (cuadro 5-2).

La maralidad (0 moral) es similar a la etica, y a menudo ambos ter- /minos se usan indistintamente. Moralidad se refiere habitualmente alas normas privadas y personales sobre 10 que esta bien 0 mal, tanto encomportamiento como en caracter y actitud. A veces la primera claveque apunta a la naturaleza moral de una situaci6n es el hecho de quedespierta una conciencia 0 induce sentimientos como culpa, esperanza

CUADRO 5-2.~oririas ANA"decumplim-ientoprofesi~nal .'"NORMA 12: ETlcACriterios de medidaIII Usa el C6digo de Enfermerfa con Declaraciones Interpretativas (ANA,

2001) para guiar la priktica. Ofrece atenci6n de un modo que preserva la autonomfa, la dignidad

y 105 derechos del paciente. Mantiene la confidencialidad del paciente dentro de \05 parametros le-

gales e instituidos.III Actua como defensor del paciente ayudandole a desarrollar sus habi-

lidades para que se desenvuelva solo.I! Mantiene una relaci6n terapeuticG y profesional con el paciente, con

105 [fmitesfuncionales adecuados para la profesi6n. Demuestra un compromiso en la practicade autocuidados, resoluci6n

del estres y union consigo mismo y con 105 demas.B Contribuye a resolver las cuestiones eticas de 105 pacientes, compa-

neros 0 sistemas participando en actividades como en comites deetica.

n Denuncia las practicas ilegales, incompetentes 0 menoscabadas.

Nota: Reproducido can autorizaci6n de American Nurses Association, Nursing: Scopeand Standa\ds of Practice 2004 Nurse::coks.org, Silver Spring, MO 20910,

,------------:--',-c---=- ..---:---,-:-----:-.--.,......,:--.,.-..:------------------,-:------:-:;;-:;----:::--,---.,...--;:::-::.,......,,--:--..:-.,----::--:-:---]TABLA 5-3~onduct~s ,que pl!ede!1, i!,dicar valores p()co ctaros

EJEMPLOUn paciente can una cardiopatfa que valora el trabajo duro ignora 105 consejos de hacer ejercicio conregularidad.Una mujer embarazada dice que quiere tener un hijo sano, pero siSUebebiendo alcohol y fumando.Una mujer obesa de mediana edad busca ayuda repetidamente pc sus calores de espalda,pero no pierde peso.Una mujer quiere conseguir un trabajo para hacer frente a sus obligGcionesfinancieras, perotambien quiere quedarse en casa para cuidar de su marido enfermo.

CONDUCTAIgnorar el consejo de un profesional sanitaria

Comunicaci6n 0 conducta incoherenteNur.:erosos ingresos en una institucionsanitaria por el mismo problemaConfusion 0 incertidumbre sobre que cursode accion tomar

o vergiienza. Otro indicador es la tendencia a responder a la situacioncon palabras como debo, deberfa, correcto, equivocado, bueno y malo.Las cuestiones morales tienen que ver con val ores y nOlmas socialesimportantes; no se refieren a cosas triviales.

Las enfermeras deb en distinguir entre moralidad y leyes. Las leyesreflejan los valores morales de una sociedad y sirven de orientacionpara saber 10 que es moral.'Sin embargo, una accion puede ser legal,pero no moral. Por ejemplo, una orden de reanimacion de un pacienteagonizante es legal, pero cabria preguntarse si el acto es moral. Porotra parte, una accion puede ser moral pero ilegal. Por ejemplo, si unnino en casa deja de respirar, es moral, pero no legal, superar la velo-cidad lfmite mientras se conduce al hospital. Los aspectos legales dela pnJ:ctica de la enfermeria se tratan en el capitulo 4. 00

Las enfermeras deben tam bien distinguir entre moralidad y religionen 10 que tiene que ver con las practicas sanitarias, aunque ambos con-ceptos estan relacionados. Por ejemplo, segun algunas creencias reli-giosas, las mujeres deben someterse a intervenciones como la ablacionfemenina que pueden provocar una mutilacion ffsica. Otras religio-nes 0 grupos pueden considerar esta practica como una violacion eticadel derecho humane a decidir por uno mismo (Hellsten, 2004). Casoscomunes adicionales de diferencias en las perspectivas morales sobrela salud que afectan alas creencias religiosas son las transfusiones san-guineas, el aborto, la esterilizacion y el asesoramiento sobre metodosanticonceptivos y sexo seguro.

Muchos chinos son budistas 0 confucionisfas: Las creencias confucionis-tas no consideran al feto un ser humano. Sin embargo, 105budistas creenque el feto es una forma de vida humana. Como consecuencia, los chi-nos pueden mostrar diferentes opiniones sobre el aborto, dependiendode su afiliaci6n religiosa. a

Las decisiones eticas obligan a las personas a pensar y razonar. EI ra-zonamiento es una funcion cognitiva y, por tanto, puede desarrollarse.Se llama desarrollo moral al proceso de aprendizaje para conocer la'diferencia entre 10 correcto y 10elToneo y saber Jo que debe y no debehacerse. Es un proceso complejo que empieza en la infancia y conti-nua a 10 largo de la vida.

Las teorias de desarrollo moral intentan responder a preguntas comolas siguientes: i,Como se adquiere la moralidad? i,Que factores influ-yen en el comportamiento de una persona ante una situacion que en-trana un dilema moral? Dos teoricos bien conocidos del desarrollo mo-ral son Lawrence Kohlberg (1969) y Carol Gilligan (1982). La teorfade Kohlberg se centra en los derechos y el razonamiento fonnal; la deGilligan pone el acento en la atencion y la responsabilidad, aunque se-nala que 10s individuos utilizan los conceptos de ambas teorfas en su ra-zonamiento moral. Para una exposicion extensa de estas dos teorfas,vease el capitulo 21. e,;,.o

Las teorias morales ofrecen diferentes marcos a traves de los cualeslas enfelmeras pueden ver y cl31ificar ias situaciones clfnicas que per-turban a los pacientes. Dichos profesionales usaran las teorfas moralespara des31Tollar explicaciones sobre sus decisiones y acciones eticasy para hablar de situaciones problematicas con los demas. Se utilizanextensamente tres tipos de teorfas morales, que pueden diferenciarse

segun el acento que ponen en: a) las consecuencias; b) los principiosy obligaciones; 0 c) las relaciones.

Las teorias (teleoI6gicas) basadas en las consecuencias examinanlos resultados (consecuencias) de una accion para valorar si esta escorrecta 0 incorrecta. EJ utilitarismo, una forma de teorfa basada enlas consecuencias, opina que una buena accion es aquella que aportael maximo beneficia y el menor dano para el mayor numero de per-sonas. Tal es eillamado principio de utilidad. Este enfoque se aplicaa menudo para tomar decisiones sobre la financiacion y el suministrode atenci6n sanitaria. Las teorfas teleologicas se centran en las cues-'tiones relativas a la equidad.

Las teorias (deontoI6gicas) basadas en principios ponen enjuegoprocesos logicos y formales y valoran sobre todo los derechos, debe-res y obligaciones individuales. La moralidad de una accion viene de-terminada no por sus consecuencias, sino por el hecho de estar regidapor un principio imparcial y objetivo. Por ejemplo, al cumplir la re-gIa de no mentin>, un profesional de enfermerfa creera que debe de-cirle la verdad a un paciente en situacion terminal, aun cuando el me-dico le haya instruido para que no 10 haga. Existen muchas teoriasdeontologicas, cada una de las ClIalesjustifica las reglas de la conductaaceptable de modos diferentes.

Las teorias (de atenci6n) basadas en las relaciones realzan el va-lor, la generosidad, el compromiso y la necesidad de cuidar y mante-ner las relaciones. A diferencia de las dos teorias precedentes, que en-marcan los problemas en terminos de justicia (equidad) y razonamientoformal, las teorias de la atencion (vease capitulo 25 _010 ) juzgan lasacciones segun una perspectiva de atencion y responsabilidad. Lasteorfas basadas en principios valoran sobre todo los derechos indivi-duales, mientras que las de atencion promueven el bien com un 0 elbienestar del grupo.

Un marco moral guia las decisiones morales, pero no detennina elresultado. Imaginese una situacion en la que un paciente anciano y de-bil ha dejado claro que no desea someterse a mas intervenciones qui-rurgicas, pero la familia y el cimjano insisten. Tres enfermeras han de-cidido que no ayudaran a preparar a este anciano para la cirugfa y quetrabajan'in a traves de los canales apropiados para intentar evitarlo.Usando un razonamiento basado en las consectlencias, la enfermera Apiensa que

fermeras tienen la obligaci6n de respetar a sus pacientes, aun cuandoesten en desacuerdo sobre si la enfermera deberfa ocultar a un pacientedeterminado cucll es su pron6stico.

La autonomia se refiere al derecho a tomar las propias decisiones.Las enfermeras que aplican este principio reconocen que cad.a pacientees unico, tiene derecho a ser como es, y tambien el derecho a elegirsus metas persoriales. Las personas tienen una autonomfa interiorque les permite tomar sus decisiones; tambien cuentan con una auto-nomfa exterior si sus elecciones no estan limitadas 0 impuestas porotras personas.

Respetar el principio de autonomfa significa que la enfermera res-peta el derecho de un paciente a tomar sus decisiones, incluso cuandola opci6n elegida Ie parezca no la 6ptima para el interes del paciente.Tambien significa tratar a los demas con consideraci6n. En un centrode atenci6n sanitaria, este principio se viola, por ejemplo, cuando unprofesional de enfermerfa hace caso omiso de 10 que Ie dice un pa-ciente acerca de sus sfntomas (p. ej., dolor). Finalmente, el respeto parla autonomfa significa que no debe tratarse a las personas como unafuente de conocimiento 0 formaci6n impersonal. Este principio entraen juego, por ejemplo, en el requisito de que los pacientes han de darun consentimiento informado antes de que puedan someterse a dis-tintas pruebas 0 procedimientos 0 de participar como sujetos de inves-tigaci6n. Vease Consentimiento informado en capftulo 4. 00

La no maleficencia es la obligaci6n de no hacer dano. Aunqueaparentemente es un principio sencillo de aplicar, en realidad result acomplejo. El terminG danG puede referirse a una causa intencionada,a poner a alguien en peligro de sufrirlo y a causas lesivas involunta-rias. En enfermerfa, el danG intencionado nunca es aceptable. Sin em-bargo, poner a una persona en riesg~ de dano tiene muchas facetas. Unpaciente puede estar en riesgo de sufrir danG como una consecuenciaconocida de una intervenci6n de enfermerfa que pretende ayudarle.Par ejemplo, un paciente puede reaccionar negativamente a una medi-cati6n. EJ danG involuntario tiene lugar cuando no se ha previsto elriesgo; por ejemplo, si al agarrar a un paciente que se va a caer la en-fermera 10 coge tan fuerte que Ie provoca hematomas en el brazo. LosespeciaJistas de enfermerfa no siempre coinciden en el grado de riesgoque es moralmente permisible para intentar el resultado beneficioso.

Beneficencia significa hacer el bien. Las enfermeras estan oQli-gaclos a haeer el bien, es clecir, a apliear aeeiones que benefician a lospaeientes y a ias personas que'los apoyan. Sin embargo, haeer el bienpuede conllevar tambien un riesgQ de haeer dano. Por ejemplo, un pro-fesional de enfermerfa puede aconsejar a un paciente acerca de un"pro-grama de ejercicio agotador para mejorar su salud general, pero nodebe hacerlo si el paciente tiene riesgo cle sufrir un ataque cardfaco.

EI concepto de justicia se refi~re a menudo como ecuanimidacl. Lasenfenneras se enfrentan a menudo a clecisiones en las que debe preva-lecer un sentido de la justicia. Por ejemplo, un profesional de enfer-merfa que hace visitas a clomicilio encuentra a una paciente llorando ydeprimida, y sabe que podrfa ayudarla si se queda 30 minutos mas ha-blando con ella. Sin embargo, ello Ie restarfa tiempo a su siguiente pa-ciente, que es un diabetico que necesita mucho seguimiento y observa-ci6n. La enfennera tendra que sopesar los hechos con detenimiento conel fin de repartir su tiempo con equidad entre sus pacientes.

Fidelidad significa ser fiel a los acuerdos y promesas. En virtud desu posici6n como cllidadores, las enfermeras tienen responsabilidadespara con los pacientes, los empleaclares, el gobierno y la sociedad,asf como para consigo mismos. Las enfenneras hacen a menu do pro-mesas del tipo volvere con un analgesico 0 voy a preguntarlo. Lospacientes se toman estas promesas muy en serio, y asf deben hacerlotambien las enfem1eras.

Veracidad se refiere a decir la verdad. Aunque parece facil,en lapnictica las opciones no siempre estan claras. l,Debe decirse la verdadcuando se sabe que hara dano? l,Es preferible mentir si se piensa queasf se aliviara la ansiedad y el miedo? Mentir a personas enfermas 0en estado terminal rara vez esta justificado. La perdida de confianzaen la enfennera y la ansiedad causada por no saber la verdad, par ejem-plo, superan habitualmente los beneficios derivados de mentir.

Las enfermeras tambien deben tener responsabilidad profesional.Segun el c6digo deonto16gico para profesionales de enfermerfa de laANA (2001), compromiso significa responder ante uno mismo y losdemas de las propias acciones, mientras que responsabilidad se re-fiere al compromiso especffico 0 a la responsabilidad asociada conla realizaci6n de los deberes de una funci6n determinada. Asf, la en-fermera con sentido de la etica es capaz de explicar el razonamientoque subyace a toda acci6n y reconoce las normas por las que se regira.

En el pasado, las enfenneras contemplaban la etica de la toma de de-cisiones como una responsabilidad del medico. Sin embargo, no hayninguna profesi6n responsable de las decisiones eticas, ni la experien-cia en una disciplina como la medicina 0 la enfermerfa convierte ne-cesariamente a una persona en u~ experto en etica. Dado que las situ a-ciones son cada vez mas complejas, cada vez es mas import ante laparticipaci6n de todos los profesionales que intervienen.

Las normas eticas de la Comisi6n Conjunta sobre Acreditaci6n deOrganizaciones de Salud (JCAHO, por sus siglas en ingles) estable-cen que las instituciones de atenci6n sanitaria ofrecen comites de eticao una estructura similar para redactar las directrices y polfticas y pro-parcionar formaci6n, asesoramiento y apoyo sobre cuestiones eticas(JCAHO, 2006). Estos comites multidisciplinares incluyen en sus--fi-las a profesionales de enfennerfa y puede recabarse su opini6n pararevisar un caso u ofrecer arientaci6n a un paciente competente, losfamiliares de un paciente no competente 0 los proveedares de atenci6nsanitaria. Garantizan que se examinen los hechos relevantes de un caso,ofrecen un foro en el cual pueden expresarse diferentes opiniones,suministran apoyo alas enfermeras y pueden reducir los riesgos le-gales de la instituci6n. En algunos centros se mantienen rondas sobreetica. En estas reuniones, se presentan los dilemas eticos de casos rea-les 0 simulados desde una perspectiva mas te6rica, ofreciendo a lospresentes una introducci6n de la~'cuestiones y los procesos utilizadosen el anaJisis de estos dilemas (figura 5-1 6).

C6digos deontol6gicos en enfermerfaUn c6digo deontol6gico es una declaraci6n fonnal de 10s ide ales y va-lores de un grupo. Es un conjunto de principios eticos: a) compartidopor miembros del grupo; b) reflejo de sus criterios morales a 10 largodel tiempo; y c) util como una norma para sus acciones profesiona-les. Los c6digos deontol6gicos tienen habitualmente requisitos masestrictos que 1as normas legales, y nunca tienen preeminencia infe-rior alas normas legales de la profesi6n. Las enfenneras son respon-sables de estar familiarizadas con el c6digo que rige su practica.

Las asociaciones de enfermerfa intemacionales, nacionales y esta-tales han estableeido c6digos deonto16gieos. El Consejo Internacionalde Enfenneros (CIE) adopt6 por primera vez Ull e6digo deonto16gicoen 1953, cuyas revisiones mas recientes' (2005) se muestran en e1 cua-dro 5-3. La ANA adopt6 su primer C6digo de enfermerfa en 1950.La versi6n actual (cuadro 5-4) refleja varios cambios importantes enel c6digo (llamado actualmente C6digo deonto/6gico de enfermerfa).

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1lo __

Figura 5-1 Un comite de etica contempla todos 105 aspectos del caso enconsideracion.(Mark Richards/PhotoEdit.)

Se ha afiadido una declaraci6n sobre la compasi6n y el deber de pro-teger a los pacientes se ha ampliado para incluir todos los derechos delpaciente. Se han reunido varias disposiciones previas, y la disposici6nsobre la delegaci6n se ha reforzado significativamente para reflejar eluso creciente par el auxiliar de enfermetia.

Los c6digos deontol6gicos de enfermerfa tienen los siguientes ob-jetivos:

I. Inforrrt~al publico sobre las normas mfnimas de la profesi6n y ayu-darle a comprender la conducta de la enfermeria profesional.

2. Ofrecer un signa del compromiso de la profesi6n al publico al queatiende.

3. Delinear las principales consideraciones eticas de la profesi6n.4. Proporcionar normas eticas de conducta profesional.5. Orientar a la profesi6n en la autorregulaci6n.6. Recardar alas enfermeras la especial responsabilidad que asumen

cuando cuidan de los enfermos.

Orfgenes de ros problemas eticos enenfermerfaSe ha suscitado una creciente conciencia de las enfermeras sobreproblemas eticos principalmente debido a: a) los cambios socialesy tecnol6gicos, y b) las fidelidades y obligaciones en conflicto delas enfermeras.

. '-." .--- . -,' ,.CUADRO 5-3.. ,

..,... ~ '. " Co'

Codigo deontoJogico del Con.sejo Internacional de Enfermera.sPREAMBULO

Las enfermeras tienen cuatro deberes fundamentales: promover la sa-Iud, prevenir la enfermedad, restaurar [a salud y aliviar el sufrimiento.La necesidad de la enfermeria es universal.

Son inh~rentes a [a enfermerfa el respeto de 105 derechos humanos, inclui-dos 105 derechos culturales, el derecho a la vida y a la libre eleccion, ala dignidad y a ser tratado con respeto. En 105 cuidados de enfermeriahay respeto y no hay restricciones en cuanto a consideraciones de edad,color, credo, cultura, discapacidad 0 enfermedad, sexo, orientacion se-xual, nacionalidad, opiniones politicas, raza 0 condicion social. ' ..

Las enfermeras prestan servicios de salud a la persona, la familia y la comu-nidad y coordinan sus servicios con 105 de otros grupos relacionados.

EL CODIGO DEL CIEEIC6digo deontol6gico del Of pora la profesi6n de enfermerfa tiene cuatroelementos principa[es que ponen de relieve las normas de conducta etica.

Elementos del c6digo1. La enfermera y las personas

La responsabilidad profesional primordial de la enfermera sera para conlas personas que necesiten cuidados de enfermeria.

AIdispensar 105 cuidados, la enfermera promovera un entomo en el quese respeten 105 derechos humanos, valores, costumbres y creenciasespirituales de la persona, la familia y la comunidad.

La enfermera se cerciorara de que la persona reciba informacion sufi-ciente para fundamentar el consentimiento que de a 105 cuidados ya 105 tratamientos relacionados.

La enfermera mantendra confidencial toda informacion personal y utili-zara la discrecion al compartirla.

La enfermera compartira con [a sociedad la responsabilidad de iniciary man-tener toda accion encaminada a satisfacer las necesidades de sa[ud ysocia[es del publico, en particular las de las poblaciones vulnerab[es.

La enfermera compartira tambien la responsabi[idad de mantener el me-dioambiente natural y protegerlo contra el empobrecimiento, la con-taminacion, la degradacion y la destruccion.

2. La enfermera y la practicaLa enfermera sera personalmente responsable y debera rendir cuentas

de la practica de enfermeria y del mantenimiento de su competen-cia mediante la formaci6n continua.

La enfermera mantendra un nive[ de salud personal que no comprometasu capacidad para dispensar cuidados.

La enfermera juzgara la competencia de las personas al aceptar y dele-gar responsabilidad.

La enfermera observara en todo momenta normas de conducta per-sonal que acrediten a la profesi6n y fomenten la confianza del pu-blico.

A[dispensar 105 cuidados, [a enfermera se cerciorara de que el empleode la tecnologfa y 105 avances cientificos son compatibles con la se-guridad, la dignidad y 105 derechos de las personas.

3. La enfermeria y la profesi6nA la enfermera incumbira la funcion principal al establecer y aplicar nor-

mas aceptables de practica c1inica, gestion, investigaci6n y formacionde enfermeria.

La enfermera contribuira activamente al desarrollo de un nucleo de co-nocimientos profesi.onales basados en la investigacion.

La enfermera, a traves de la organizacion profesional, participara en lacreaci6n y mantenimiento de condiciones de trabajo social yecono-mica mente equitativas y seguras en la enfermerfa.

4. La enfermeria y [os compaiieros de trabajoLa enfermera mantendra una re[acion de cooperacion con las personas

con las que trabaje en la enfermeria yen otros sectores.La enfermera adoptara las medidas adecuadas para preservar a las per-

sonas, familias y comunidades cuando un compaiiero u otra personaponga en peligro su salud.

Nota: Tomado del Coaigo deontologica del Of para 10prafesion de enfermerio, Con-sejo Internacional de Enfermeras, 2006, Ginebra: Imprimeries Populaires. Reproducidocon autorizaci6n.

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(ap~obado en julio de 2001) .1. La enfermera, en toda relaci6n profesional, actua con compasi6n y res-

peto por la dignidad, el valor y la personalidad inherente de cada indivi-duo, sin limite alguno.por consideraciones sobre la condici6n social 0 eco-n6mica, 105atributos personates 0 la naturaleza de 105problemas de salud.1.1 Respeto por la dignidad humana1.2 Relaciones con 105pacientes1.3 Naturaleza de 105problemas de salud1.4 Derecho a decidir1.5 Relaci6n con 105comparieros y otros

2. EI principal compromiso de la enfermera es para con el paciente, ya setrate de un individuo, una familia, un grupo 0 una comunidad.2.1 Primada de 105intereses del paciente2.2 Conflicto de intereses de las enfermeras2.3 Colaboraci6n2.4 Umites profesionales

3. La enfermera promueve, defiende y lucha por proteger la sa Iud, la segu-ridad y 105derechos del paciente.3.1 Intimidad3.2 Confidencialidad3.3 Protecci6n de 105participantes en una investigaci6n3.4 Normas y mecanismos de revisi6n3.5 Actuaci6n en practicas cuestionables3.6 Practica menoscabada

4. La enfermera es responsable y rinde cuentas por la practica individualde enfermeria y determina la delegaci6n de tareas apropiada consistentecon su obligaci6n de dispensar una atenci6n 6ptima al paciente.4.1 Aceptaci6n de compromiso {responsabilidad4.2 Compromiso de criterio y acci6n de enfermerfa4.3 Responsabilidad de criterio y acci6n de enfermeria4.4 Delegaci6n de actividades de enfermeria

5. La enfermera tiene 105mismos deberes para consigo misma y 105de-mas, incluida la responsabilidad de preservar la integridad y la seguridad,mantener la competencia y perseverar en el desarrollo personal y profe-sional.5.1 Respeto moral por sf misma5.2 Crecimiento profesional y mantenimiento de la competencia

5.3 Entereza de caracter5.4 Conservaci6n de la integridad

6. La enfermera participa en el establecimiento, mantenimiento y me-jora de 105entomos sanitarios y las condiciones de em pieo para dis-pensar una atenci6n sanitaria de calidad y consistente con 105valoresde la profesi6n a traves de la acci6n individual y colectiva.6.1 Influencia del entomo en las virtudes y valores morales6.2 Influencia del entomo en las obligaciones deontol6gicas6.3 Responsabilidad para con el entorno sanitaria

7. La enfermera participa en el avance de la profesi6n a traves de contribu-ciones a la practica, la formaci6n, la administraci6n y el desarrollo del co-nocimiento.7.1 Avance de la profesi6n a traves de la participaci6n activa en la polf-

tica de enfermeria y salud7.2 Avance de la profesi6n mediante el desarrollo, mantenimiento e

aplicaci6n de normas profesionales en la practica clfnica, adminis-trativa yeducativa

7.3 Avance de la profesi6n a traves del desarrollo de conocimientos, ladifusi6n y la aplicaci6n a la practica

8. La enfermera colabora con otros profesionales sanitarios y el publicoen la promoci6n de 105esfuerzos comunitarios, nacionales e intema-cionales para cubrir las necesidades sanitarias.8.1 Necesidades y preocupaciones sanitarias8.2 Responsabilidades con el publico

9. La profesi6n de enfermerfa, tal y como esta representada por las asocia-ciones y sus miembros, es responsable de articular 105valores de en-fermeria, de mantener la integridad de la profesi6n y su practica y demodelar la polftica social.9.1 Establecimiento de valores9.2 La profesi6n ejerce su responsabilidad colectiva a traves de asocia-

ciones profesionales9.3 Integridad intraprofeslonal9.4 Reforma social

Nota: Reproducidocon autorizaci6na partirce Arr.ancanNursesAssociation,Code ofEthics for Nurses with Interpretive Statements, Q 2001 Nursesbooks.org,SilverSpring,MD 20910.

Cambios sociales y tecnol6gicosLos cambios sociales, como el movimiento de las mujeres y el con-sumismo creciente, tambien plantean problemas. EI gran numero depersonas sin segura sanitario, el alto coste de la atenci6n sanitaria yel redisefio dellugar de trabajo segun el criterio de atenci6n dirigidasuscitan cuestiones relativas a la equidad y la asignaci6n de recursos.

La tecnologfa crea nuevas cuestiones que no existfan en tiemposprecedentes. Antes de la existencia de monitores, respiradores y ali-mentaci6n parenteral, no se pr9ducfa el problema etico de permitirmorir a un lactante prematuro de 800 gramos. Antes del trasplante de6rganos, la muerte no exigfa una definici6n legal que pudiera permi-tir la extracci6n de tejidos viables y su entrega a ohas personas vivas.Los avances en la capacidad de decodificar y controlar el crecimientode 105 tejidos a traves de manipulaci6n genica plantea nuevos dile-mas eticos potenciales relacionados con la clonaci6n de organismosy la alteraci6n del curso de las enfermedades hereditarias y las carac-terfsticas biol6gicas. Hoy en dfa, con tratamientos que pueden pro lon-gar y mejorar la vida, surgen cuest-iones como las siguientes: (,Debe-mos hacer todo cuanto podemos? (,A quien debe darse tratamiento, atodas las personas 0 s610 a aquellas que pagan, 0 unicamente a las quetienen posibilidades de mejorar?

Lealtades y obligaciones 'en conflictoDebido a su singular posici6n en el sistema de atenci6n sanitaria,las enfermeras viven conflictos entre sus lealtades y sus obligacio-nes para con los pacientes y sus familiares, 10s proveedores de aten-ci6n primaria, las instituciones que les dan empleo y los organismosque conceden las licencias. Las necesidades del paciente pueden en-trar en colisi6n con las polfticas institucionales, las preferencias delos proveedores de atenci6n primaria, las. necesidades de la familiadel paciente 0 incluso las leyes estatales. Segun el c6digo deonto-16gico de enfermerfa, la primera lealrad de la enfermera es para conel paciente. Sin embargo, no siempre es faeil determinar que acci6nsirve mejor alas necesidades del paciente. Por ejemplo, la enfer-mera puede saber que se ha demostrado que la marihuana es eficazpara una dolencia para la cual el pacieme no ha respondido a los tra-tamientos convencionales. Aunque surgen cuestiones legales, la en-fermera debe determinar si, eticamenre. el paciente deberfa ser in-formado de una alternativa potencialmente eficaz. Otro ejempJo esel de las decisiones individuales de profesionales de enfermerfa enrelaci6n con los piquetes durante una huelga. La enfermera puedesufrir un conflicto entre el impulso de apoyar a sus compafieros derrabajo en sus esfuerzos para mejorar las condiciones laborales, el

de garantizar la atenci6n a los pacientes y no abandonarlos y el dela leal tad hacia el empleador del hospital.

EI razonamiento etico responsable es racional y sistematico. Ha de ba-sarse en principios y c6digos deonto16gicos, y no en emociones, intui-ci6n, polfticas fijas 0 precedentes (es decir, algun caso similar ante-rior). En el cuadro 5-5 se muestran dos modelos de toma de decisiones.

Una buena decisi6n es aquella que se rige por el mejor interes delpaciente y al mismo tiempo preserva la integridad de todos los impli-cados. Las enfermeras tienen obligaciones eticas para con sus pacien-tes, la instituci6n que les da empleo y los proveedores de atenci6n pri-maria. Por tanto, las enfermeras deben ponderar los factores en lizacuando toman decisiones eticas. Vease, por ejemplo, el cuadro 5-6.Aunque el razonamiento se basa en principios y tiene como centro elbienestar del paciente, implicarse en problemas y dilemas eticos re-sulta estresante para la enfermera. Este profesional puede sentirse di-vidido entre sus obligaciones para con el paciente, la familia y el em-pleador. A veces, el mejor interes para el paciente puede ser contrarioal sistema de creencias de la enfem1era. En centros en los que las cues-tiones eticas surgen con frecuencia, las enfermeras deben establecersistemas de apoyo, como conferencias en equipo y el recurso a profe-sionales consejeros, que faciliten la expresi6n de los sentimientos.

Muchos problemas de enfermerfa no son en ningun modo de indolemoral, sino simplemente cuestiones de la buena practica de la enfer-

CUADRa 5-5 Modelos detomadedec~s!!Jnese~ic~s.. ....THOMPSON Y THOMPSON (1985)II Revisar la situacion para determinar problemas de salud, necesidades

de decision, componentes eticos e individuos dave.II Reunir informacion adicional para adarar la situacion.II IdentifiCilrlas cuestiones eticas en la situacion.II Definir las posiciones morales personales y profesionales.II Identificar las posiciones morales de 105 individuos dave implicados.II Identificar 105 conflictos de valores, si 105 hubiere.III Determinar quien debe tomar la decision.) Identificar el ambito de acciones con 105 resultados previstos.t'I Decidir un curso de accion y lIevarioa cabo.m Evaluar/revisar 105 resultados de la decision/accion.

CASSELLSY REDMAN (1989)o Identificar 105 aspectos morales de 105 cuidados de enfermeria.D1 Recabar 105 hechos relevantes relacionados con una cuestion moral.l'JI Adarar y aplicar 105 valores personales. .1!2 Comprender las teorias y principios eticos.iii Utilizar105 recursos interdisciplinarioscompetentes.f.l Proponer acciones alternativas.III Aplicar105 codigos deontologicos de la enfermeria para ayudar a orien-

tarlas.fl Elegire aplicar acciones resolutivas.I:l Participar activamente en la resolucion del problema.1:'1 Aplicarlas leyes estatales y federales que rigen la practica de la enfer-

meria.m Evaluar la accion resolutiva adoptada.

Nota: Tomado de Bioethical Decision-Making for Nurses (p. 99), de J.B. Thompsony H.G. Thompson, 1985, Norwalk, 0: Appleton-Century-Croft; y "Prepararing Stu-dents to be Moral Agents in Clinical Nursing Practice, de J. Cassells y B. Redman,1989, Nursing Clinics of North America, 24(2), pp. 463-473. Reproducido con au-torizaci6n.

. - _. . --CUADRO 5-6 .Ejemplos de obligacionesde las enfermeras en las decisiones eticas

II Aumentar al maximo el bienestar del paciente.II Encontrarun equilibrio entre la necesidad de autonomla del paciente

y las responsabilidades de 105 miembros de su familia de cara al bien-estar del paciente.

II Apoyara cada miembro de la familia y potenciar el sistema de apoyofamiliar.

II Aplicarlas politicashospitalarias.II Proteger el bienestar de los demas pacientes.II Proteger las normas de atencion de la enfermera.

merfa. Un primer paso importante en la toma de decisiones eticas esdeterminar si existe una situaci6n que 10exija realmente. Pueden apli-carse los siguientes criterios:

II Existe una elecci6n diffcil entre acciones que entran en conflictocon las necesidades de una 0 mas personas.

II Existen principios 0 marcos morales que pueden usarse para daralguna justificaci6n para la acci6n.

La eleccion esta guiada por un proceso de ponderaci6n de los mo-tivos.

II La decision debe elegirse de forma libre y consciente.II La eleccion se ve afectada por los sentimientos personales y porel contexto particular de la situaci6n.

El cuadro 5-7 presenta un ejemplo de tom a de decisiones eticas.Aunque es importante la opini6n de la enfermera, en realidad en

la tom a de decisiones eticas intervienen habitualmente varias perso-nas. El paciente, su familia, los individuos que Ie dan apoyo espiri-tual y otras miembros del equipo de atenci6n sanitaria trabajan en con-junto para alcanzar decisiones eticas (figura 5-2 II en pagina 90). Portanto, la colaboraci6n, la comunicaci6n y el compromiso son cuali-dades importantes para los profesionales sanitarios. Cuando las enfer-meras no tienen la autonomia para actuar segl1n sus opciones moraleso eticas, es esenciai alcanzar un compromiso.

, La conducta etica depende del contexto; una accion 0 decision etica enuna situaci6n cada puede no serlo en otra situacion. III

Estrategias para mejarar las decisianesy la practica eticaExisten varias estrategias que ayudan alas enfermeras a superar lasrestricciones organizativas y sociales que pueden entorpecer la pnic-tica etica de la enfermeria y crear inquietud moral en dichos profe-sionales. Como profesional de enfermerfa deberfa hacerse 10 siguiente:

fl Conocer los valores propios y los aspectos eticos de la enfermeria.rn Estar familiarizado con los c6digos deonto16gicos de enfermerfa.B Buscar oportunidades de formaci6n continua para mantenerse.

al tanto de las cuestiones eticas en enfermeria."-l Respetar 105 valores, opiniones y responsabilidades de otros pro-fesionales sanitarios que pueden ser diferentes de los propios.

[J Participar 0 promover comites de etica. Los comites de etica usancasos reales 0 hipoteticos que se centran en las dimensiones eticas