Eventos Adversos en TARGADr. Jorge Arvalo AbantoRed de Atencin del Adulto con Infeccin VIH/SIDA - MINSA

ZIDOVUDINA (AZT)Presentaciones:Capsulas 300 mg (100, 150, 200, 250)

Dosificacin300 mg bid (200 tid)

ZIDOVUDINA (AZT)Efectos Adversos:Gastrointestinales: Nauseas, gastritis Cefalea, insomnio, astenia Hematolgicas: Supresin medularAnemia, que puede ser severa, especialmente en fase avanzada Miopata: tratamientos prolongadosNeuropata perifricaMelanoquia

ZIDOVUDINA (AZT)Otras ConsideracionesTomarlo con o sin alimentosNo suspenderlo en gestacinNo usarlo junto a ribavirina

LAMIVUDINA (3TC)Presentaciones:Tableta 150 mg (sola)Asociada a AZT (Combivir, Duovir) 1 Tab=300mg AZT +150mg LamivudinaDosificacin150 mg bidCombivir, Duovir: 1 tab bid

LAMIVUDINA (3TC)Otras ConsideracionesTomarlo con o sin alimentosNo suspenderlo en gestacin

Eventos AdversosMnimos, es la droga mejor tolerada

DIDANOSINA (DDI)Presentaciones:Tabletas buffer 100, 150 y 200 mgCpsula EC 125, 200, 250 y 400 mgDosificacin:>60Kg: 200 mg tab buffer bid 400 mg tableta EC una al da

DIDANOSINA (DDI)Efectos Adversos:Gastrointestinales: Nausea, diarreas (c) dolor abdominal y/o pancreatitis (s)Neuropata perifrica (c)

ATENCION: asociada a estavudina puede presentar cuadros fatales, en especial a gestantes.

DIDANOSINA (DDI)Otras ConsideracionesTomarlo alejado de los alimentos (desde una hora antes y hasta dos horas despues) Embarazo: En lo posible cambiar de droga (AZT)

DIDANOSINA (DDI)Interacciones:Ribavirina: No usarMetadona:Reduce niveles DDI, considerar incrementar dosis DDIGanciclovir , DDI , la dosis no esta definida

ESTAVUDINA (D4T)Presentaciones:Cpsulas de 30 y 40mg

Dosificacin:>60Kg: 40 mg bid

ESTAVUDINA (D4T)Efectos Adversos:Gastrointestinales: Nausea, diarreas dolor abdominal y/o pancreatitisNeuropata perifricaDebilidad neuromuscular ascendente rapidamente progresiva (raro)

ESTAVUDINA (D4T)Otras consideraciones:Tomarlo con o sin alimentosPrecaucin en gestacin

Interacciones: PrecaucionesAsociada a DDI puede presentar cuadros fatales, en especial en gestantes

NEVIRAPINA (NVP)Presentaciones:Tabletas de 200mg

Dosificacin:200 mg al da los primeros 14 dasPosteriormente 200 mg bid

NEVIRAPINA (NVP)Efectos Adversos: RashComn (mas del 7%), aparece con mas frecuencia dentro de las primeras 6 semanas, y hasta las 18.Puede ser muy grave; observndose desde leve eritema hasta Sd. Steven Johnson y NETPuede asociarse a fiebre, sntomas sistmicos y disfuncin de otros rganos, incluyendo hepatotoxicidad

NEVIRAPINA (NVP)RashSi el cuadro clnico es de moderado a severo, SUSPENDER INMEDIATAMENTE, y RETIRAR DEFINITIVAMENTESi el cuadro es leve, se puede continuar, pero con precaucin.

NEVIRAPINA (NVP)Efectos Adversos: HepatotoxicidadComn y precoz (mas frecuente dentro de las primeras 6 y hasta las 18 semanas, sobre todo en mujer); puede ser mortal. Se observa desde incremento de transaminasas leve hasta hepatitis fulminanteLos prdromos pueden ser inespecficos, semejando a veces un resfro (reaccin de hipersensibilidad) o con sntomas GI, y puede progresar rpidamente con ictericia, hepatomegalia y falla heptica en das

NEVIRAPINA (NVP)HepatotoxicidadSI SE DETECTA HEPATOTOXICIDAD, SUSPENDER INMEDIATAMENTE, y RETIRAR DEFINITIVAMENTEEs necesario controlar peridicamente la funcin heptica, aun en asintomticos (cada 2 semanas el primer mes, cada 4 los siguientes 18 semanas, y luego cada mes), y cada vez que haya rash, fiebre o resfrios.Hepatotoxicidad puede continuar an se haya suspendido la medicacin

NEVIRAPINA (NVP)Otras consideraciones:Tomarlo con o sin alimentosEmbarazo: puede seguir administrndose

NEVIRAPINA (NVP)Interacciones: No usarAnticonceptivos (Etinil estradiol)Ketoconazol

NEVIRAPINA (NVP)Interacciones: PrecaucionesRifampicina N , la coadministracin no se recomienda (puede potenciarse hepatotoxicidad), si se indica, debe monitorearse adecuadamenteAnticonvulsivantes: MonitorearClaritromicina: Monitorear eficacia o dar alternativa

EFAVIRENZ (EFV)Presentaciones:Cpsulas de 200mgTabletas de 600mgDosificacin:600mg una vez al da, de preferencia en la noche

EFAVIRENZ (EFV)Efectos Adversos: Rash: Ocurre al menos en un 1%, poco significativo Alteraciones sobre SNC (26 -52%): Mareos, somnolencia, insomnio, pesadillas; a veces transtornos en la concentracin, agitacin, alucinaciones, euforia. Por lo general, estos sntomas desaparecen luego de 2 - 4 semanasTransaminasemia

Nevirapina Vs EfavirenzReaccin Adversa NVP EFV p

Hepatitis3.2% 00.0085Rash6.6% 2.3%0.0146Alteracin SNC0.9% 20.1%

EFAVIRENZOtras consideraciones:Tomarlo con o sin alimentos, pero no debe hacerse luego de una comida con alto contenido graso, pues puede interferir con la absorcinEmbarazo: NO INICIAR, y si se estaba administrando SUSPENDER, pues hay evidencia en animales de dao al feto.

EFAVIRENZInteracciones: No usarAntihistaminicos: terfenadina, astemizolCisapridaSicotrpicos: Midazolam, triazolamVasoconstrictores: Ergotamina

EFAVIRENZInteracciones: PrecaucionesRifampicina: Se puede administrar sin modificar las dosis, o indicando 800mgAnticonvulsivantes: MonitorearClaritromicina: Monitorear eficacia o dar alternativa

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)Presentaciones:Cpsulas 133.3mg Lop + 33.3mg RitDosificacin:400mg Lop + 100mg Rit bid

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)Efectos Adversos: Todos los correspondientes a IP, pero aparecen con una frecuencia algo menor:Intolerancia GI: Nausea, vmito, diarrea.AsteniaElevacin de enzimas hepticas

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)Efectos Adversos (cont): HiperglicemiaAlteracin en metabolismo de lpidos y lipodistrofiaIncremento de riesgo de sangrado en hemoflicosOsteopenia y osteonecrosis a largo plazo

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)Otras consideraciones:Tomarlo con alimentosMantener refrigeradoEmbarazo: Efectos no concluyentes, debe sopesarse el riesgo

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)Interacciones: No usarHipolipemiantes: lovastatina, simvastatinaAntihistaminicos: terfenadina, astemizolCisapridaSicotrpicos: Midazolam, triazolamVasoconstrictores: ErgotaminaFenitoina

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)Interacciones: PrecaucionesKetoconazol: L K Claritromicina Etinil estradiol : Fracasa anticoncepcinRifampicina: L Sildenafil: ,indicar con precaucin en dosis bajas

ALTERACIONES METABOLICASToxicidad MitocondrialHepatotoxicidadHiperglicemiaAlteraciones en el metabolismo de los lpidos (lipodistrofia/hiperlipidemia)

TOXICIDAD MITOCONDRIAL Originado por NRTI1.3 casos/1000 personas- ao, pero con alta mortalidadImplica inhibicin de gDNA polimerasa a nivel mitocondrial, provocndose disfuncin y activacin del metabolismo anaerobicoGestantes son especialmente susceptibles, cuando reciben DDI + D4TOtros grupos de riesgo: Mujeres, obesos, uso prolongado de NRTI

TOXICIDAD MITOCONDRIAL Incluye:Neuropata perifricaPancreatitisHigado graso y/o falla hepticaHiperlactatemia sintomtica/Acidosis lctica

TOXICIDAD MITOCONDRIAL Clnica: PrdromosAnorexia, prdida de pesoNausea, vmito, diarreaDolor y/o distensin abdominalDebilidad generalizada, a veces ascendente,mialgiasParestesiasHepatomegalia

TOXICIDAD MITOCONDRIAL LaboratorioHiperlactatemiaAnion Gap incrementadoNa (Cl + CO2) >16Elevacin de transaminasas, CPK, DHL, lipasa y amilasa, disminucin de H2CO3TACHepatomegalia con infiltracin grasa

TOXICIDAD MITOCONDRIAL Toma de muestra para dosar lactato:Debe utilizarse tubos previamente enfriados, que contengan fluoruro-oxalatoLa sangre debe ser colectada sin usar torniquete, sin presionar ni hacer puo, Se transportar en hielo, casi sin moverla, de inmediato al laboratorio, para que en un plazo no mayor a 4 horas la muestra sea procesada

TOXICIDAD MITOCONDRIAL Resultados de lactato:

2 5 mmol/dl = Leve incremento5 10 mmol/dl = Anormal> 10 mmol/dl = Situacin seria, y es probable que peligre la vida

TOXICIDAD MITOCONDRIAL Clnica de acidosis lctica establecidaDificultad respiratoria: Taquipnea, disnea progresiva, falla respiratoria

Manejo: Suspender de inmediato ARVMedidas de sostnOtros, no bien establecidos (tiamina, riboflavina)

HEPATOTOXICIDADDefinida como elevacin en mas de 5 veces sobre el lmite de lo normal de TGO y TGP, con o sin hepatitis clnicaNNRTIs e IPs pueden causarla, pero sobre todo nevirapina

HEPATOTOXICIDADCon frecuencia es asintomtica, y en varias ocasiones revierte espontneamente sin modificar la terapiaEs probable que aparezca en pacientes con dao heptico previo, o en coinfectados con VHB o VHC, abuso de alcohol.

Complicaciones Metabolicas y Morfolgicas Sindrome de LipodistrofiaLipoatrofiaHiperadiposidadHiperlipidemiaResistenciaa insulinaUSO DE ARVFACTORES DESCONOCIDOSDEL HOSPEDERO

HIPERGLICEMIAAsociado a uso de IPDel 3 al 17% de los pacientesCaso nuevo de Diabetes mellitus5% en seguimiento de 5 aosCetoacidosis diabticaEmpeoramiento de diabetes preexistente

HIPERGLICEMIAMantenimiento de peso Medicin de glicemia c/ 3 4 mesesEspecial precaucin en gestantes que toman IPAdvertir al paciente de los sntomas (polidipsia, polifagia, poliuria)Si se desarrolla hiperglicemia o DBT, se recomienda continuar TARGA, a menos que diabetes sea severa

LIPODISTROFIA(Lipoatrofia Hiperadiposidad)

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNEDebut o empeoramiento temporal de un proceso infeccioso o tumoral correctamente tratado como consecuencia de una mejora de la respuesta inmune especfica del paciente

SRI: IncidenciaNo bien conocida

El 25% de los pacientes con HAART (*)

Mayor incidencia en pacientes que inician HAART con CD4 bajos (

Presentacin clnica de las Infecciones Oportunistas en pacientes VIH con o sin Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA)

Infeccin oportunistaPresentacin clnica habitualPresentacin clnica despus de iniciar TARGAM. tuberculosisPerdida de peso, fiebre, adenopatias.Frecuentemente diseminada o extrapulmonar, Rx torax: en ocasiones normal. Aislamiento frecuente de M. Tuberculosis Fiebre, empeoramiento de los infiltrados pulmonares, poliadenoptias, granulomas intracraneales. Infrecuente aislamiento de M. TuberculosisM. avium complexEnfermedad diseminada, prdida de peso, diarrea, micobacteriemia frecuenteLinfadenitis focal, masas granulomatosas, rara micobacteriemiaCMVRetinitis, vitritis raraVitritis, retinitis, enfermedad extraocularCryptococcus neoformansMeningitis ocasionalmente indolente, pleocitosis rara en LCRMeningitis evidente, marcada pleocitosis en LCRLMPDficit neurlgicos, hipodensidades sin realce en RMDficit neurolgicos; hipodensidades en RM frecuentemente con realce perifricoHerpes zosterPuede ser severo, acompaado de complicacionesPresentacin moderada, sin complicaciones

ManejoIntensidad leve o moderada:Mantener HAARTTratar sintomticamente

Intensidad severa o complicada:No hay suficientes datos, pero debe valorarse la suspensin de terapia antirretroviralPrednisona: 1 mgr/Kgr/da, reducir dosis en 1-2 semanas

Causas de Suspensin de TARGAen 140 pacientes - HNDMFuente: PROCETSS HNDM, al 19 de Julio 2004No.CasosTotal: 15 pacientes

Promedio de Linfocitos CD4en Eventos Adversos a TARGA(*) Si se excluye a una paciente con 303 CD4, el promedio se reduce a 67

Contactos

Dr. Jorge Arvalo: jarevalo@ec-red.com

Dr. Jaime Alvarezcano: jalvarezcano@hotmail.com

Dr. Yuri Garca Cortez: vygc@hotmail.com

FIGURA 1. Al ingreso destaca el extenso exantema confluente, lesiones bulosas y desprendimiento epidrmico