EXAMEN CLINIQUE EN EXAMEN CLINIQUE EN NEUROLOGIENEUROLOGIE

Dr Salomon MBAHEDr Salomon MBAHENeuro-internisteNeuro-interniste

Hôpital Sainte Anne ParisHôpital Sainte Anne Paris

InterrogatoireInterrogatoire

Age, profession, mode de vieAge, profession, mode de vie

Motif de consultation: déficit moteur, Motif de consultation: déficit moteur, sensitif, douleur, … caractères, mode sensitif, douleur, … caractères, mode d’installationd’installation

ATCD personnels et familiauxATCD personnels et familiaux

Etat de conscience, vigilanceEtat de conscience, vigilance

ComaComa– Score de Glasgow:M6, V5, O4Score de Glasgow:M6, V5, O4

Confusion mentaleConfusion mentale: : – Désorientation temporo-spatialeDésorientation temporo-spatiale

HypersomniesHypersomnies– Narcolepsie: besoin subit de sommeil, qq Min à qq Narcolepsie: besoin subit de sommeil, qq Min à qq

heuresheures

Mutisme akinétiqueMutisme akinétique: : – Le patient a l’apparence de l’éveil mais pas de Le patient a l’apparence de l’éveil mais pas de

communication avec l’entourage. communication avec l’entourage.

Etude des fonctions cognitivesEtude des fonctions cognitives

LangageLangage– Aphasie de Broca: expression, articulationAphasie de Broca: expression, articulation– Aphasie de Wernicke:compréhensionAphasie de Wernicke:compréhension

MémoireMémoire– À court terme:empan=7mots/chiffres, mémoire À court terme:empan=7mots/chiffres, mémoire

immédiate, permet de garder 1 info 1 à 2 min avant immédiate, permet de garder 1 info 1 à 2 min avant de la restituerde la restituer

– À long terme:rappel des souvenirs au delà de 2 à 3 À long terme:rappel des souvenirs au delà de 2 à 3 minmin

– Amnésie antérograde:concerne les élts post au Amnésie antérograde:concerne les élts post au processus pathologique. Oubli à mesure, pas de processus pathologique. Oubli à mesure, pas de nouvel apprentissagenouvel apprentissage

– Amnésie rétrograde:touche les élts qui précèdent Amnésie rétrograde:touche les élts qui précèdent l’épisode pathologique. l’épisode pathologique.

AgnosieAgnosie = trouble de reconnaissance = trouble de reconnaissance– Objets par Objets par palpationpalpation: astéréognosie: astéréognosie– Bruits, musique, les mots:agnosie Bruits, musique, les mots:agnosie auditiveauditive– Objets, personnes, symboles graphiques: Objets, personnes, symboles graphiques:

agnosie agnosie visuellevisuelle

ApraxieApraxie: trouble de l’activité gestuelle : trouble de l’activité gestuelle volontairevolontaire– idéo-motrice:réalisation des idéo-motrice:réalisation des gestes simplesgestes simples– Idéatoire:actes Idéatoire:actes complexescomplexes– Constructive: former des figures à 1 ou ++ Constructive: former des figures à 1 ou ++

dimensionsdimensions

L’image du corps peut être perturbéeL’image du corps peut être perturbée– Hémiasomatognosie: méconnaissance d’un Hémiasomatognosie: méconnaissance d’un

hémicorpshémicorps– Anosognosie: méconnaissance du trouble Anosognosie: méconnaissance du trouble

présentéprésenté

CalculCalcul: 100-7, …: 100-7, …

RaisonnementRaisonnement : critique d’histoire absurde : critique d’histoire absurde

Examen de la nuqueExamen de la nuqueMobilité, souplesse, indoloreMobilité, souplesse, indolore

Raideur cervicaleRaideur cervicale

Signe de Brudzinski:Signe de Brudzinski:– flexion ant=flexion genouxflexion ant=flexion genoux

Signe de kernig:Signe de kernig:– Ne peut s’asseoir sur lit sans fléchir genouxNe peut s’asseoir sur lit sans fléchir genoux– Tentative de réduction de cette douleur= vive dleur Tentative de réduction de cette douleur= vive dleur

lombairelombaire

Palpation des points d’Arnold=névralgie d’ArnoldPalpation des points d’Arnold=névralgie d’Arnold

Auscultation cervicale: souffle ?Auscultation cervicale: souffle ?

Examen des paires crâniennesExamen des paires crâniennes

I: Nerf olfactifI: Nerf olfactif = olfaction, odeurs = olfaction, odeurs

II : Nerf optiqueII : Nerf optique– acuité visuelle, acuité visuelle, – fonds d’œil et fonds d’œil et – champ visuelchamp visuel

III:Nerf Moteur Oculaire communIII:Nerf Moteur Oculaire commun regard en haut, en bas, en dedansregard en haut, en bas, en dedans– Ptosis:chute paupière supPtosis:chute paupière sup– Diplopie horizontale,Diplopie horizontale,– Strabisme externeStrabisme externe– Mydriase aréactiveMydriase aréactive

Examen des paires crâniennesExamen des paires crâniennes

IV: Nerf pathétiqueIV: Nerf pathétique– Diplopie verticale dans regard vers bas, côté sainDiplopie verticale dans regard vers bas, côté sain

VI: Nerf moteur oculaire externeVI: Nerf moteur oculaire externe– Diplopie horizontaleDiplopie horizontale– Strabisme interneStrabisme interne

V: TrijumeauV: Trijumeau– sensibilité de face: névralgie Vsensibilité de face: névralgie V– Anesthésie/hypoesthésie faceAnesthésie/hypoesthésie face– Réflexe cornéen sensibilité cornéeRéflexe cornéen sensibilité cornée– sensibilité muqueuse bucco-linguale sensibilité muqueuse bucco-linguale – masticationmastication

VII: Nerf facialVII: Nerf facial– motricité de face = muscle de mimique, motricité de face = muscle de mimique, – PFP: signe de Charles-Bell, cils de SouquesPFP: signe de Charles-Bell, cils de Souques– Sensibilité gustative 2/3 ant langueSensibilité gustative 2/3 ant langue

VIII : Cochléo-vestibulaireVIII : Cochléo-vestibulaire – VIII cochléaire:audition, voix chuchotée, tic VIII cochléaire:audition, voix chuchotée, tic

tac de montretac de montre– VIII vestibulaire: nystagmus, trouble équilibre,VIII vestibulaire: nystagmus, trouble équilibre,

IX: Nerf glosso-pharyngienIX: Nerf glosso-pharyngien– motricité constricteur sup pharynx, sensibilité 1/3 post motricité constricteur sup pharynx, sensibilité 1/3 post

languelangue– Dysphagie non dloureuse = solidesDysphagie non dloureuse = solides– Signe du rideau « A »Signe du rideau « A »

X: Nerf pneumogastrique. X: Nerf pneumogastrique. – motilité voile palais, larynx, pharynx, sensibilité voile motilité voile palais, larynx, pharynx, sensibilité voile

du palais et pharynxdu palais et pharynx– Troubles de déglutition = liquides ++Troubles de déglutition = liquides ++– DysphonieDysphonie– Anesthésie=perte réflexe tussigène = fausses routesAnesthésie=perte réflexe tussigène = fausses routes

XI: Nerf spinal. XI: Nerf spinal. – force musculaire SCM et trapèzeforce musculaire SCM et trapèze– Paralysie du SCM et trapèze (=chute épaule Paralysie du SCM et trapèze (=chute épaule

du côté atteint, ne peut hausser).du côté atteint, ne peut hausser).

XII: Nerf grand hypoglosse. XII: Nerf grand hypoglosse. – motricité de langue, motricité de langue, – amyotrophie, fasciculationsamyotrophie, fasciculations– Protraction = langue déviée vers côté Protraction = langue déviée vers côté

paralysé, paralysé,

Examen de la motricitéExamen de la motricité

Force musculaireForce musculaire: cotation 0 à 5: cotation 0 à 5– Face: mimique, siffler, soufflerFace: mimique, siffler, souffler– Membres sup:globale, proximale, distaleMembres sup:globale, proximale, distale– Membres Inf:globale, proximale, distaleMembres Inf:globale, proximale, distale– AbdomenAbdomen

– TopographieTopographie: : radiculaire, tronculaire, monoplégie, radiculaire, tronculaire, monoplégie, hémiplégie, paraplégie, tétraplégie, hémiplégie, paraplégie, tétraplégie,

– Examen comparatifExamen comparatif

– Caractère complet ou dissocié de paralysieCaractère complet ou dissocié de paralysie Complète : mouvements volontaires, automatiques Complète : mouvements volontaires, automatiques et réflexes atteints,et réflexes atteints,

Dissociée : Mvts volontaires, automatiques ou Dissociée : Mvts volontaires, automatiques ou réflexes touchés isolément. réflexes touchés isolément.

Examen des réflexesExamen des réflexes

ROT au membre infROT au membre inf..– Achilléen(S1), Rotulien (L3-L4), Achilléen(S1), Rotulien (L3-L4),

ROT au membre supROT au membre sup..– Stylo-radial(C5-C6), cubito-pronateur(C6,C7,C8), Stylo-radial(C5-C6), cubito-pronateur(C6,C7,C8),

bicipital(C5), tricipital (C7)bicipital(C5), tricipital (C7)

Extrémité céphaliqueExtrémité céphalique– Réflexe massétérin (protubérance)Réflexe massétérin (protubérance)– Naso-palpébral(protubérance)Naso-palpébral(protubérance)

Examen des réflexesExamen des réflexes

Réflexes cutanésRéflexes cutanés::– Palmo-mentonnier(lésion frontale)Palmo-mentonnier(lésion frontale)– Cutanés abdominaux sup(D6-D8), moyen(D8-D10), Cutanés abdominaux sup(D6-D8), moyen(D8-D10),

inf(D10-D12)inf(D10-D12)– Crémastérien(L1):stim face int cuisse= élévation Crémastérien(L1):stim face int cuisse= élévation

testicule homolat ou gde lèvretesticule homolat ou gde lèvre– Anal(S3):stim région périanale=contraction sphincter Anal(S3):stim région périanale=contraction sphincter

analanal– Fessier(L4, L5, S1), bulbo-caverneux(S3)Fessier(L4, L5, S1), bulbo-caverneux(S3)– Grasping reflex(frontale)Grasping reflex(frontale)– Cutané plantaire(L5-S1): aboli=SNP, BBK=Sd PyrCutané plantaire(L5-S1): aboli=SNP, BBK=Sd Pyr

Réflexes à point de départ muqueuxRéflexes à point de départ muqueux

à l’extrémité céphaliqueà l’extrémité céphalique

R cornéen(protubérance):attouchement R cornéen(protubérance):attouchement cornée=fermeture paupièrescornée=fermeture paupières

R vélo-palatin(bulbaire):stim voile palais= R vélo-palatin(bulbaire):stim voile palais= contractioncontraction

R nauséeux (bulbaire): attouchement paroi R nauséeux (bulbaire): attouchement paroi post pharynx=contraction constricteur sup post pharynx=contraction constricteur sup pharynx +nauséepharynx +nausée

Etude du tonusEtude du tonus

Palpation musculaire,Palpation musculaire,

Mouvements de flexion-extension passiveMouvements de flexion-extension passive

Hypertonie pyramidale: élastique, spasticité, Hypertonie pyramidale: élastique, spasticité,

Hypertonie extrapyramidale:plastique, en tuyau Hypertonie extrapyramidale:plastique, en tuyau de plomb, cède par à coups réalisant « roue de plomb, cède par à coups réalisant « roue dentée »dentée »

Hypotonie:Hypotonie:– Hyperextensibilité:exagération amplitude mvtsHyperextensibilité:exagération amplitude mvts– Passivité: augmentation du ballant Passivité: augmentation du ballant

Etude de la coordinationEtude de la coordination

Station debout et marcheStation debout et marche, yeux ouverts , yeux ouverts puis fermés,puis fermés,

EpreuvesEpreuves: doigt-nez, talon-genou, : doigt-nez, talon-genou, mouvements alternatifs mouvements alternatifs rapides(adiadococinésie).rapides(adiadococinésie).

Ataxie proprioceptiveAtaxie proprioceptive: troubles : troubles s’exagèrent à occlusion yeux, mvts s’exagèrent à occlusion yeux, mvts volontaires ne gardent pas leur direction volontaires ne gardent pas leur direction intentionnelleintentionnelle

CoordinationCoordination

Ataxie cérébelleuseAtaxie cérébelleuse: les mvts volontaires : les mvts volontaires conservent leur direction mais sont:conservent leur direction mais sont:– Décomposés (asynergie), Décomposés (asynergie), – Dépassent leur but (hypermétrie)Dépassent leur but (hypermétrie)– Débutent et terminent avec retard Débutent et terminent avec retard

(dyschronométrie)(dyschronométrie)

Ataxie labyrinthiqueAtaxie labyrinthique: Tr équilibre, déviation : Tr équilibre, déviation à marche, tendance à chute du même à marche, tendance à chute du même côtécôté

Examen de sensibilitéExamen de sensibilité

Sensibilité superficielleSensibilité superficielle::– Toucher:attouchements légers au doigt, cotonToucher:attouchements légers au doigt, coton– Douleur: piqûre, pincementDouleur: piqûre, pincement– Température: eau chaude/froideTempérature: eau chaude/froide– Sens stéréognosique: reconnaître yeux Sens stéréognosique: reconnaître yeux

fermés des objets placés dans main, la fermés des objets placés dans main, la graphesthésiegraphesthésie

Sensibilité superficielleSensibilité superficielle

– TroublesTroubles: topographie: topographieAnesthésieAnesthésieHypoesthésie,Hypoesthésie,Hyperesthésie:exagération de perception sensitiveHyperesthésie:exagération de perception sensitiveParesthésies:sensation anormale=picotement, Paresthésies:sensation anormale=picotement, engourdissement, engourdissement, DysesthésiesDysesthésiesAstéréognosie:perte reconnaissance Astéréognosie:perte reconnaissance objets/palpation (Sens superf et profonde)objets/palpation (Sens superf et profonde)Extinction sensitive: 2 stimulations tactiles Extinction sensitive: 2 stimulations tactiles simultanéessimultanées

Examen de le sensibilitéExamen de le sensibilité

Sensibilité profondeSensibilité profonde::– Kinesthésie:perception des attitudes Kinesthésie:perception des attitudes

segmentaires=pouce, orteilssegmentaires=pouce, orteils– Pallesthésie: sensibilité vibratoire=anesthésie osseusePallesthésie: sensibilité vibratoire=anesthésie osseuse– Baresthésie: sensibilité à pression, aux différences de Baresthésie: sensibilité à pression, aux différences de

poids=poser des objets de poids différents sur peau.poids=poser des objets de poids différents sur peau.– Ataxie proprioceptive: tr coordination mvts= signe Ataxie proprioceptive: tr coordination mvts= signe

Romberg, marche talonnante, occlusion yeux++, Romberg, marche talonnante, occlusion yeux++, direction intentionnelle mal conservée=séries direction intentionnelle mal conservée=séries d’oscillations.d’oscillations.

Examen des fonctions végétativesExamen des fonctions végétatives

ThermorégulationThermorégulation: hyperthermie centrale?: hyperthermie centrale?Troubles de sudationTroubles de sudation: hyper ou anidrose: hyper ou anidroseCardio-vasculairesCardio-vasculaires– Hyper ou hypotension artérielleHyper ou hypotension artérielle– Brady ou tachycardieBrady ou tachycardie– Hypotension orthostatiqueHypotension orthostatique

Troubles trophiquesTroubles trophiques– Escarres, maux perforantsEscarres, maux perforants

Troubles sphinctériensTroubles sphinctériens– Rétention d’urines, incontinence, mictions impérieusesRétention d’urines, incontinence, mictions impérieuses– Constipation, incontinence fécaleConstipation, incontinence fécale

Fonctions génitalesFonctions génitales– Érection, éjaculationÉrection, éjaculation

Résumé syndromiqueRésumé syndromique

ÂgeÂgeMotif consultation: mode de survenue, …Motif consultation: mode de survenue, …ATCD contributifATCD contributifLes différents syndromes:Les différents syndromes:– Syndrome neurogène périphériqueSyndrome neurogène périphérique

Mononeuropathie unique ou multipleMononeuropathie unique ou multiplePolyneuropathiePolyneuropathiePolyradiculonévrite (aigue, chronique)Polyradiculonévrite (aigue, chronique)Syndrome radiculaire: médian= canal carpienSyndrome radiculaire: médian= canal carpienSyndrome tronculaire: sciatique L4-L5, L5-S1Syndrome tronculaire: sciatique L4-L5, L5-S1Atteinte paires crâniennes: I, II, III, IV, …Atteinte paires crâniennes: I, II, III, IV, …

Résumé syndromiqueRésumé syndromique

Syndromes topographiques du SNCSyndromes topographiques du SNC– Syndrome médullaire: pyramidal, sensitif, Syndrome médullaire: pyramidal, sensitif,

sphinctériens, trophiquessphinctériens, trophiques– Syndromes bulbaires: WallenbergSyndromes bulbaires: Wallenberg– Syndromes protubérantiels: Millard GüblerSyndromes protubérantiels: Millard Gübler– Syndromes pédonculaires: WeberSyndromes pédonculaires: Weber– Syndromes: frontal, pariétal, temporal, Syndromes: frontal, pariétal, temporal,

occipital, corps calleux, thalamique, occipital, corps calleux, thalamique, cérébelleuxcérébelleux

Diagnostic topographiqueDiagnostic topographiqueSNCSNC– Moelle épinière, niveau T6Moelle épinière, niveau T6– BulbeBulbe– ProtubéranceProtubérance– Pédoncule cérébrauxPédoncule cérébraux– Lobes: frontal, pariétal, occipital, temporalLobes: frontal, pariétal, occipital, temporal– Thalamus, capsule interne, noyaux de baseThalamus, capsule interne, noyaux de base– Méninges, …cerveletMéninges, …cervelet

SNPSNP– RacinesRacines– TronculaireTronculaire– Plexus, …Plexus, …

Mécanisme lésionnelMécanisme lésionnel

VasculaireVasculaire

Infectieux,Infectieux,

Inflammatoire,Inflammatoire,

métaboliquemétabolique

Dégénératif,…Dégénératif,…

DiagnosticDiagnostic

Hypothèses diagnostiquesHypothèses diagnostiques

Du plus probable au moins probableDu plus probable au moins probable

Examens complémentairesExamens complémentaires

TraitementTraitement