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Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Unicamp
Departamento de Diagnóstico Oral – Área de radiologia Odontológica
Utilização da técnica do objeto bucal para
determinar a relação entre o terceiro molar
inferior e o canal alveolar inferior Usefulness of the vertical tube shift method in evaluating the closeness of lower third
molars with the alveolar inferior nerve
Marcela Graciano Felizardo – Pesquisadora participante Aluna do curso de graduação em Odontologia da FOP/UNICAMP CPF: 419.356.998-57 RG: 47.965.682-4 SSP-SP Telefone: (19) 3289 0839 / (19) 8391 7245 Endereço: R. Antônio Gouveia, 96, Jardim São Gonçalo, Campinas-SP – 13085-703 E-mail: [email protected]
Sergio Lins de Azevedo Vaz – Pesquisador participante Graduado em Odontologia pela Universidade Federal do Espírito Santo – UFES Especialista em Radiologia Odontológica pela Universidade de São Paulo – USP Mestre em Radiologia Odontológica na Área de Radiologia Odontológica pela FOP-UNICAMP Aluno do curso de Doutorado em Radiologia Odontológica pela FOP – UNICAMP CPF: 106.541.417-03 RG: 1.833.023 SSP-ES Telefone: (19) 8118 8059 / (27) 9976 1103 / (19) 3374 2510 Endereço: Rua Madre Cecília, 1560, apto 31-E, Centro, Piracicaba-SP – 13400-490 E-mail: [email protected]
Profª. Drª. Deborah Queiroz de Freitas – Pesquisadora responsável Graduada em Odontologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP Mestre e doutora em Radiologia Odontológica na área de Radiologia Odontológica pela FOP/UNICAMP Profª. da Área de Radiologia Odontológica – Departamento de Diagnóstico Oral (FOP/UNICAMP) CPF: 181.421.938-25 RG: 27.696.335-0 SSP-SP Telefone: (19) 2106 5329 Endereço: Av. Limeira, 901, Área de Radiologia Odontológica (Departamento de Diagnóstico Oral) – Piracicaba-SP – 13.414-900 E-mail: [email protected]
Resumo
A técnica do objeto bucal consiste na utilização de radiografias obtidas com angulações
verticais diferentes. As estruturas localizadas por vestibular se deslocam no sentido
contrário ao feito pela fonte de radiação X, enquanto estruturas localizadas por lingual
se deslocam no mesmo sentido. Assim, é possível determinar a localização vestíbulo-
lingual de dentes, corpos estranhos e lesões, por exemplo. O objetivo da presente
pesquisa será determinar se a técnica do objeto bucal pode ser utilizada como exame
preliminar na avaliação da proximidade entre o canal alveolar inferior e o terceiro molar
inferior. Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP), pacientes com indicação para realização
de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) para planejamento cirúrgico de
exodontia dos terceiros molares inferiores serão convidados a participar desta pesquisa.
A técnica do objeto bucal será realizada nos terceiros molares inferiores com o objetivo
de determinar a localização do canal alveolar inferior: vestibular, lingual ou alinhada
com o ápice radicular do terceiro molar inferior. A realização desta técnica empregará
incidência radiográfica com deslocamento do ângulo vertical em -30°. Em seguida, o
exame de TCFC solicitado pelo cirurgião-dentista será adquirido. A relação entre canal
alveolar inferior e terceiro molar nas imagens tomográficas serão tabuladas num banco
de dados codificado (padrão-ouro). As radiografias obtidas pela técnica do objeto bucal
serão apresentadas a 5 avaliadores especialistas em radiologia odontológica, que
responderão se o canal alveolar inferior apresenta contato com o terceiro molar inferior
ou não, observando se há deslocamento da imagem do canal alveolar inferior em relação
ao terceiro molar inferior. As respostas serão comparadas ao padrão-ouro pelo teste de
McNemar. A hipótese nula considerará discordância entre as interpretações na técnica
do objeto bucal e TCFC. A hipótese alternativa considerará haver concordância entre os
métodos. A análise de reprodutibilidade intra e inter-avaliador será realizada por meio
do Teste Kappa.
Palavras-chave: dente serotino, nervo mandibular, radiografia dentária
1. – Introdução e Revisão de Literatura
Os terceiros molares são os dentes com a maior frequência de impactação,
principalmente por falta de espaço para erupção (4). Essa incidência vem crescendo nos
últimos anos, graças à redução filogenética da mandíbula, dada pelos novos hábitos
alimentares que incluem uma dieta menos fibrosa (4). Como consequência, terceiros
molares retidos são frequentemente submetidos à exodontia, apesar de não haver
evidência científica suportando sua remoção profilática (1,9).
Dentre as complicações pós-operatórias associadas a exodontias de terceiros
molares inferiores, encontra-se a parestesia do nervo alveolar inferior (NAI) (2,3,5). Na
maioria dos casos, a parestesia do NAI é temporária, ocorrendo a recuperação nos
primeiros seis meses; porém pode ser permanente e acarretar problemas funcionais e
estéticos. Se a recuperação não ocorrer após dois anos, a sensação alterada já representa
uma disfunção do nervo (6).
Nesse sentido, os exames por imagem são ferramentas auxiliares de importância no
planejamento cirúrgico, pois fornecem informações valiosas sobre a posição do dente,
quantidade/morfologia das raízes e, principalmente, sua relação anatômica com a
mandíbula e estruturas adjacentes. Os exames mais empregados para esse fim são a
radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC).
A radiografia panorâmica tem sido citada como o exame por imagem de primeira
escolha para avaliação pré-cirúrgica dos terceiros molares, pois apresenta como
vantagens a visualização de todo o complexo maxilo-mandibular em uma única
radiografia, baixa dose de exposição à radiação e fácil execução.
Nos casos de exodontias de terceiros molares inferiores, alguns sinais radiográficos
associados a uma relação de proximidade entre o canal alveolar inferior e o dente devem
ser cuidadosamente avaliados na fase pré-operatória, em radiografias panorâmicas. Tais
sinais incluem: escurecimento do ápice radicular, interrupção da cortical superior do
canal e desvio em sua trajetória (10).
Por outro lado, uma série de estudos clínicos, séries de casos e revistas da literatura
têm demonstrado que a TCFC pode oferecer vantagens sobre os exames bidimensionais
no planejamento cirúrgico, fornecendo informações relativas à posição anatômica e
relação dos terceiros molares com o canal alveolar inferior (10). Entretanto, pelo seu
alto custo e por utilizar uma dose de radiação X superior aos exames radiográficos
convencionais, é recomendável que a TCFC seja utilizada para o planejamento cirúrgico
quando esses exames sugerem uma direta relação entre o terceiro molar inferior e o
canal alveolar inferior (10).
Uma das reconhecidas desvantagens das radiografias panorâmicas e intrabucais
refere-se ao fato dessas imagens fornecerem informações em apenas duas dimensões.
Assim, não é possível determinar a relação vestíbulo-lingual entre o canal mandibular e
o elemento dentário (7).
A técnica do objeto bucal baseia-se no princípio da paralaxe. Esse princípio afirma
que, quando dois objetos similares estão sobrepostos entre si, se o observador realizar
um deslocamento no sentido vertical, o objeto que está mais próximo deslocar-se-á no
sentido contrário, e o objeto mais distante acompanhará o sentido do deslocamento do
observador. Assim, quando utilizando a técnica do objeto bucal, estruturas localizadas
por vestibular se deslocarão no sentido contrário ao feito pela fonte de radiação X,
enquanto estruturas localizadas por lingual se deslocarão no mesmo sentido. Dessa
forma, é possível determinar a localização vestíbulo-lingual de dentes, corpos estranhos
e lesões, por exemplo.
Em estudo piloto, Kositbowornchai et al. (2010) (8) obteve bons resultados na
localização do canal alveolar inferior, avaliando 32 terceiros molares inferiores de 27
crânios macerados. Os autores compararam a interpretação obtida com a técnica do
objeto bucal à localização observada em exames de TCFC. Entretanto, devido ao
número amostral limitado e utilização de avaliadores sem experiência com radiologia
odontológica, os autores sugeriram novos estudos utilizando um maior número de
sujeitos e otimização do ângulo vertical empregado.
2. – Justificativa
A avaliação pré-operatória do risco de lesão do nervo alveolar inferior é
procedimento frequente para a exodontia de terceiros molares inferiores. Os exames por
imagem apresentam importância inegável nessa etapa, sendo a radiografia panorâmica e
tomografia computadorizada os principais exames indicados para esse fim. Frente às
limitações impostas pela bidimensionalidade da radiografia panorâmica, a tomografia
computadorizada (em especial a TCFC) oferece um diagnóstico pré-operatório mais
acurado da relação entre o dente e o nervo alveolar inferior. Contudo, diante da
problemática associada ao emprego de dose de radiação superior na TCFC, a presente
pesquisa pretende disponibilizar um método de imagem radiográfica que forneça
acurácia similar ao diagnóstico tridimensional, através do uso de incidências
radiográficas com variação na angulação vertical (técnica do objeto bucal), utilizando
menor dose de radiação X. Assim, seria possível limitar a indicação da TCFC a
situações onde a técnica do objeto bucal não pôde fornecer um diagnóstico conclusivo
quanto à relação entre o terceiro molar inferior e o nervo alveolar inferior. Além da
redução na exposição à radiação X, a técnica do objeto bucal poderia beneficiar
pacientes cujo acesso à TCFC é limitado.
3. – Objetivos
3.1 – Geral
Determinar se a técnica do objeto bucal pode ser utilizada na avaliação da
proximidade entre o canal alveolar inferior e o terceiro molar inferior.
3.2 – Específicos
• Identificar a concordância entre a técnica proposta e a TCFC (padrão-ouro).
• Determinar os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo, valor preditivo negativo e acurácia da técnica proposta.
• Associar os achados conseguidos com a técnica proposta aos sinais preditivos
de relação entre o terceiro molar inferior e o canal alveolar inferior na radiografia
panorâmica.
4. – Materiais e Métodos
4.1 – Tipo de estudo: Estudo experimental in-vivo.
4.2 – Local da pesquisa: Ambulatório da Área de Radiologia Odontológica
da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de
Campinas.
4.3 - Objetos de estudo
• Imagens de radiografias panorâmicas de pacientes que serão submetidos
à exodontia dos terceiros molares inferiores.
• Imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico de pacientes
que serão submetidos à exodontia dos terceiros molares inferiores, cuja indicação foi
feita pelo cirurgião-dentista que realizará o procedimento.
• Radiografias periapicais com variação na angulação vertical (técnica do
objeto bucal) de pacientes que serão submetidos à exodontia dos terceiros molares
inferiores.
4.4 – Fatores estudados: relação entre o canal alveolar inferior e o terceiro
molar inferior.
4.5 – Variáveis de resposta:
0 – Canal alveolar inferior está por vestibular ou lingual do terceiro molar
inferior (sem contato).
1 – Canal alveolar inferior está alinhado com o ápice do terceiro molar inferior
(contato).
4.6 – Características gerais da população
Sessenta pacientes indicados ao ambulatório de radiologia para exame de
tomografia computadorizada de feixe cônico, cuja razão do exame é avaliação pré-
operatória para exodontia dos terceiros molares inferiores. Não haverá distinção entre
raça e gênero, com faixa etária entre 18 e 60 anos, em bom estado geral de saúde.
As imagens serão avaliadas por 5 especialistas matriculados no programa de
pós-graduação (mestrado e doutorado) da área de Radiologia Odontológica, dos gêneros
masculino e feminino, todos com faixa etária entre 25 e 30 anos.
4.7 – Critérios de inclusão e exclusão
Como critério de inclusão, será necessária a presença dos sinais indicativos de
proximidade entre terceiro molar e o canal alveolar inferior, em radiografia panorâmica
obtida anterior e independentemente do conhecimento dessa pesquisa.
Os critérios de exclusão incluirão pacientes que apresentam patologias
relacionadas aos terceiros molares inferiores, dentes com rizogênese incompleta,
pacientes com reflexo de náusea acentuado, queixa de dor, ou que não consigam realizar
o posicionamento radiográfico.
.
4.8 – Obtenção das imagens
A realização da técnica do objeto bucal empregará incidência radiográfica com
deslocamento do ângulo vertical em -30°. Todas as radiografias serão obtidas utilizando
placas de fósforo intrabucais de tamanho 2 (VistaScan, Dürr Dental, Beitigheim-
Bissingen, Germany), posicionador radiográfico para técnica do paralelismo (Rinn-XCP
support, DentsplyRinn, Elgin, IL, USA), aparelho periapical com disparo centesimal
(GX-770, Gendex Dental Systems, Lake Zurich, IL, USA) e parâmetros de exposição
reduzidos (70 kVp, 7 mA, 0.08 segundos). As imagens radiográficas serão armazenadas
e avaliadas no software DBSWIN (Dürr Dental, Beitigheim-Bissingen, Germany).
4.9 – Avaliação das imagens
Cinco especialistas em Radiologia Odontológica matriculados no programa de
pós-graduação (mestrado e doutorado) em Radiologia Odontológica da
FOP/UNICAMP, devidamente calibrados e com pelo menos um ano de experiência na
área, avaliarão todas as imagens tomográficas e radiográficas. A avaliação considerará:
0 – Canal alveolar inferior está por vestibular ou lingual do terceiro molar
inferior (sem contato).
1 – Canal alveolar inferior está alinhado com o ápice do terceiro molar inferior
(contato).
4.10 – Análise estatística
As respostas serão tabuladas no banco de dados (Microsof Excel 2007) e
comparadas ao padrão-ouro (TCFC) pelo teste de McNemar, no software SAS (Cary,
NC, USA). A hipótese nula considerará discordância entre as interpretações na técnica
do objeto bucal e TCFC. A hipótese alternativa considerará haver concordância entre os
métodos. A análise de reprodutibilidade intra e inter-avaliador será realizada por meio
do Teste Kappa, no mesmo software.
Os testes diagnósticos (sensibilidade, especificidade, acúracia e valores
preditivos positivo/negativo) também serão realizados no mesmo software.
4.11 – Identificação clara das fontes de obtenção do material da pesquisa
Sessenta pacientes indicados ao ambulatório de radiologia para exame de
tomografia computadorizada de feixe cônico, cuja razão do exame é avaliação pré-
operatória para exodontia dos terceiros molares inferiores (população geral). Não haverá
distinção entre raça e gênero, com faixa etária entre 18 e 60 anos, em bom estado geral
de saúde.
As imagens serão avaliadas por 5 especialistas matriculados no programa de
pós-graduação (mestrado e doutorado) da área de Radiologia Odontológica, dos gêneros
masculino e feminino, todos com faixa etária entre 25 e 30 anos..
4.12 – Descrição detalhada dos métodos que afetam os sujeitos da
pesquisa
Serão realizadas radiografias periapicais (técnica do objeto bucal) para esta
pesquisa utilizando placas de fósforo intrabucais de tamanho 2 (VistaScan, Dürr Dental,
Beitigheim-Bissingen, Germany), posicionador radiográfico para técnica do paralelismo
(Rinn-XCP support, DentsplyRinn, Elgin, IL, USA), aparelho periapical com disparo
centesimal (GX-770, Gendex Dental Systems, Lake Zurich, IL, USA) e parâmetros de
exposição reduzidos (70 kVp, 7 mA, 0.08 segundos).
Primeiramente, o paciente receberá instrução detalhada sobre como a técnica
radiográfica será realizada, e como deve colaborar. Assim como em qualquer
radiografia periapical, será esperado um ligeiro desconforto durante o posicionamento
da placa de fósforo na cavidade bucal. O operador utilizará de todas as manobras
possíveis para que este procedimento seja o menos desconfortável possível. O paciente
será excluído da pesquisa caso apresente reflexo de náusea acentuado, queixa de dor, ou
não consiga realizar o procedimento.
A radiação X é ionizante e, portanto, possui o potencial de induzir alterações
mutagênicas e efeitos biológicos. Com o objetivo de reduzir esse risco, será utilizado
um sistema digital de placas de fósforo, que exige menor dose de radiação X. O
posicionamento radiográfico será realizado por um operador especialista em radiologia
odontológica, com experiência de 5 anos em posicionamento radiográfico, minimizando
a ocorrência de erros quanto ao posicionamento radiográfico. Erros quanto ao
processamento radiográfico serão eliminados através da utilização do sistema digital.
Os sujeitos avaliadores não serão afetados pelos métodos, já que as avaliações
serão realizadas no momento de maior pertinência para o especialista, não interferindo
em suas atividades acadêmicas ou do dia-a-dia.
4.13 – Resultados esperados
Espera-se que se possa determinar se a técnica do objeto bucal pode ser utilizada
na avaliação pré-operatória do risco de lesão ao nervo alveolar inferior, durante a
exodontia de terceiros molares inferiores.
4.14 – Cronograma de execução da pesquisa
ANO (2012)
Atividade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Análise do projeto de pesquisa pelo CEP X X X
Revisão bibliográfica X X X X X X X X X
Coleta da amostra X X X X X
ANO (2013)
Atividade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Revisão bibliográfica X X X X X
Calibração dos avaliadores X
Avaliação das imagens X X X
Formação de banco de dados X
Análise estatística X
Elaboração de relatório final X
Redação de artigo(s) X
5. – Referências Bibliográficas
1. Adeyemo WL. Impacted lower third molars: another evidence against
prophylactic removal. Int J Maxillofac Surg. 2005; 34: 816-817.
2. Blondeau F, Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third
molars: postoperative complications and their risk factors. J Can Dent
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3. Cheung LK, Leung YY, Chow LK, Wong MCM, Chan EKK, Fok YH.
Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar
surgery: a prospective clinical study of 4338 cases. Int J Oral Maxillofac
Surg. 2010; 39(4): 320-6.
4. Gooris CGM, Artun J, Joondeph DR. Eruption of mandibular third molars
after second-molar extractions: a radiographic study. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1990; 98(2): 161-167.
5. Haug RH, Perrott DH, Gonzalez ML, Talwar RM. The American Association
of Oral and Maxillofacial Surgeons age-related third molar study. J Oral
Maxillofac Surg. 2005; 63(8): 1106-14.
6. Jerjes W, Upile T, Shah P, Nhembe F, Gudka D, Kafas P, et al. Risk
factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves
following third molar surgery-revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2010; 109(3): 335-45.
7. Jhamb A, Dolas R, Pandilwar P, Mohanty S. Comparative efficacy of
spiral computed tomography and orhopantomography in preoperative
detection of relation of inferior alveolar neurovascular bundle to the
impacted mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67(1): 58-
66.
8. Kositbowornchai S, Densiri-aksorn W, Piumthanaroj P. Ability of two
radiographic methods to identify the closeness between the mandibular third
molar root and the inferior alveolar canal: a pilot study. Dentomaxillofac
Radiol. 2010; 39(2): 79-84.
9. Mettes TG, Nienhuijs ME, van der Sanden WJ, Verdonschot EH, Plasschaert
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10. SEDENTEXCT Project. Radiation protection: cone beam CT for dental and
maxillofacial radiology -evidence based guidelines [Internet]. SEDENTEXCT
Project; 2009 [citado em 07 Abr. 2012]. Disponível em:
http://www.sedentexct.eu/content/guidelines-cbct-dental-and-maxillofacial-
radiology
11. Langland OE, Langlais RP. Princípios de diagnóstico por imagem em
Odontolgia. 1ª ed (Santos). São Paulo: Santos; 2002.
12. Bhaskaran V, Qualtrough AJ, Rushton VE, Worthington HV, Horner K. A
laboratory comparison of three imaging systems for image quality and
radiation exposure characteristics. Int Endod J 2005; 38: 645–52.
13. Berkhout WER, Beuger DA, Sanderink GCH, van der Stelt PF. The dynamic
range of digital radiographic systems: dose reduction or risk of overexposure?
Dentomaxillofac Radiol 2004; 33: 1– 5.
14. Avendanio B, Frederiksen NL, Benson BW, Sokolowski TW. Effective dose
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15. Ekestubbe A, Thilander-Klang A, Lith A, Gröndahl HG. Effective and organ
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Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Unicamp
Departamento de Diagnóstico Oral – Área de radiologia Odontológica
Utilização da técnica do objeto bucal para
determinar a relação entre o terceiro molar
inferior e o canal alveolar inferior Usefulness of the vertical tube shift method in evaluating the closeness of lower third
molars with the alveolar inferior nerve
1. - Comentários éticos sobre o projeto de pesquisa
1.1 – Modo de abordagem dos sujeitos da pesquisa para a do TCLE
Pacientes indicados ao ambulatório da Área de Radiologia Odontológica da
FOP/UNICAMP para exame de tomografia computadorizada de feixe cônico, cuja
razão do exame é avaliação pré-operatória para exodontia dos terceiros molares
inferiores, serão verbalmente convidados pelos pesquisadores a participar desta
pesquisa. Todos os benefícios e riscos serão explicados ao apresentar o TCLE,
esclarecendo o direito de abandonar a pesquisa em qualquer momento sem qualquer
prejuízo.
Aos especialistas em Radiologia Odontológica que aceitarem participar
desta pesquisa, será entregue um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao
sujeito avaliador, esclarecendo que não há riscos e benefícios previstos, bem como que
o mesmo pode abandonar a pesquisa em qualquer momento que desejar sem qualquer
prejuízo.
1.2 – Justificativa para participação de grupos vulneráveis
Os especialistas em Radiologia Odontológica são alunos matriculados nos cursos
de Pós-Graduação desta área, sendo considerados sujeitos avaliadores vulneráveis.
Justifica-se a sua participação nesta pesquisa como amostra de conveniência, sendo as
avaliações executadas nos momentos de maior pertinência para os mesmos, e tendo sua
participação caráter voluntário.
1.3 – Análise crítica de desconfortos e riscos
Assim como em qualquer radiografia periapical, será esperado um ligeiro
desconforto durante o posicionamento da placa de fósforo na cavidade bucal. O paciente
será excluído da pesquisa caso apresente reflexo de náusea acentuado, queixa de dor, ou
não consiga realizar o procedimento.
A radiação X é ionizante e, portanto, possui o potencial de induzir alterações
mutagênicas e efeitos biológicos. A radiografia intrabucal emprega pequena dose de
radiação X (Ekkestube et al., 2004). Não foi encontrada na literatura o valor de dose
equivalente efetiva para uma exposição periapical individual. No entanto, Langland e
Langlais (2002) afirmam que 4 radiografias interproximais, empregando filmes
radiográficos velocidade E, utilizam uma dose equivalente efetiva igual a 7µSv. Os
mesmos autores afirmam que uma pessoa residente nos EUA está exposta a
3000µSv/ano. Avedanio et. al (1996) afirmam que a dose utilizada no exame
interproximal (4 filmes radiográficos velocidade E) equivale a 4.8 dias de exposição à
radiação natural (radiação de fundo), com probabilidade de efeitos estocásticos igual a
2.77x10-6.
A presente pesquisa utilizará placas de fósforo intrabucais, as quais demandam
doses de radiação X de 50–70 % menores que os filmes radiográficos (Berkhout et al.,
2004; Bhaskaran et al. 2005). Assim, acredita-se que os valores apresentados acima são
ainda menores para a adoção de sistemas digitais.
Os riscos biológicos envolvidos na realização do exame tomográfico são
inerentes à indicação do cirurgião-dentista que solicitou o exame. Os pacientes estarão
expostos a esses riscos de forma independente à realização da presente pesquisa.
Não há riscos previsíveis para os sujeitos avaliadores, já que as avaliações serão
realizadas no momento de maior pertinência para o especialista, não interferindo em
suas atividades acadêmicas ou do dia-a-dia.
Não há riscos biológicos envolvidos para os pesquisadores, já que o
procedimento radiográfico obedecerá às normas de biossegurança e radioproteção
estabelecidas para este procedimento, com a devida utilização dos equipamentos de
proteção individual (luvas cirúrgicas, máscaras, toucas, óculos protetores e aventais) e
ambientes com medidas de radioproteção adequadas (paredes baritadas, portas
plumbíferas, posição e distância de segurança).
1.4. – Benefícios
A radiografia panorâmica e tomografia computadorizada não permitem a
visualização de detalhes anatômicos com definição equiparável à radiografia periapical,
por possuírem características inferiores de resolução espacial e resolução de contraste.
Assim, o paciente será beneficiado na medida em que a radiografia periapical permitirá
uma melhor visualização dos detalhes anatômicos da região: osso trabecular, corticais
alveolares, espaço do ligamento periodontal, anatomia radicular e coronária dos
terceiros molares, corticais do canal mandibular, nível da crista óssea alveolar, folículo
pericoronário, dentre outros. As imagens periapicais serão fornecidas aos pacientes na
forma digital (arquivo JPEG).
Não há benefícios previstos para os sujeitos avaliadores, bem como para os
pesquisadores.
1.5. – Descrição das medidas para proteção ou minimização dos
desconfortos e riscos previsíveis
O operador utilizará de todas as manobras possíveis para que o posicionamento
radiográfico seja o menos desconfortável possível. O paciente será excluído da pesquisa
caso apresente reflexo de náusea acentuado, queixa de dor, ou não consiga realizar o
procedimento.
Com o objetivo de reduzir os riscos biológicos associados ao uso de radiação X,
será utilizado um sistema digital de placas de fósforo, que exige menor dose de
radiação. Serão utilizados um aparelho periapical com disparo centesimal e parâmetros
de exposição reduzidos (70 kVp, 7 mA, 0.08 segundos). O posicionamento radiográfico
com posicionador para técnica do paralelismo será realizado por um operador
especialista em radiologia odontológica, com experiência de 5 anos em posicionamento
radiográfico, de forma a minimizar a ocorrência de erros relacionados a essa etapa.
Erros quanto ao processamento radiográfico serão eliminados através da utilização do
sistema digital. Todo o procedimento-padrão de proteção do paciente será observado de
forma criteriosa, utilizando-se aventais e protetores de tireóide plumbíferos em todas as
exposições radiográficas realizadas.
Não há riscos biológicos envolvidos para os pesquisadores, já que o
procedimento radiográfico obedecerá às normas de biossegurança e radioproteção
estabelecidas para este procedimento, com a devida utilização dos equipamentos de
proteção individual (luvas cirúrgicas, máscaras, toucas, óculos protetores e aventais) e
ambientes com medidas de radioproteção adequadas (paredes baritadas, portas
plumbíferas, posição e distância de segurança).
Não há desconfortos ou riscos previsíveis para os sujeitos avaliadores, assim
sendo, não haverá medidas de proteção.
1.6. – Descrição das medidas de monitoramento da coleta de dados e
proteção a confidencialidade
As avaliações executadas serão mantidas sob confidencialidade, de forma que os
avaliadores não conheçam os resultados uns dos outros. Ao fim da pesquisa, os
resultados obtidos após tratamento estatístico serão divulgados no meio científico sob a
forma de artigos e trabalhos, mantendo o sigilo em relação à identidade dos sujeitos
avaliadores e sujeitos de pesquisa.
1.7. – Previsão de ressarcimento de gastos
Como a técnica do objeto bucal será realizada gratuitamente e no mesmo
momento do exame por TCFC, não há previsão de ressarcimento de gastos relativos ao
exame e ao deslocamento dos pacientes.
Não há previsão de ressarcimento de gastos para os especialistas avaliadores,
tendo em vista que os mesmos são alunos de pós-graduação (mestrado e doutorado) da
área de Radiologia Odontológica, não havendo gastos relativos a deslocamentos ou
permanência adicional na FOP. Como os equipamentos, softwares e materiais de
consumo (luvas, máscaras e gorros) envolvidos nesta pesquisa já estão disponíveis nas
dependências da área de Radiologia Odontológica da FOP, também não incidirão gastos
relativos à aquisição.
1.8. – Previsão de indenização e/ou reparação de danos
Não há previsão de indenização e/ou reparação de dano nesta pesquisa.
1.9. – Critérios para suspender ou encerrar a pesquisa
Não há previsão de suspensão da pesquisa, sendo a mesma encerrada quando as
informações desejadas forem obtidas.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado para participar como voluntário em uma pesquisa. A seguir será esclarecido
sobre as informações da sua participação antes, durante e após a pesquisa. Caso aceite fazer parte dela assine ao
final deste documento, que está em duas vias, uma delas será sua e a outra do pesquisador responsável. Em caso
de recusa você não será penalizado e não perderá benefícios de forma alguma. Em caso de dúvidas quanto aos
seus direitos como voluntário de pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa Humana da
FOP: Av. Limeira 901, FOP-UNICAMP, CEP 1��1�-90�, Piracicaba – SP. Fone/Fax 19-21065��9, e-mail
[email protected] e site: www.fop.unicamp.br/cep.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Título do Projeto: “Utilização da técnica do objeto bucal para determinar a relação entre o terceiro molar
inferior e o canal alveolar inferior”
Pesquisador Responsável: Prof.ª Dr.ª Deborah Queiroz de Freitas
Endereço: Av. Limeira, 901, Área de Radiologia Odontológica (Departamento de Diagnóstico Oral) –
Piracicaba-SP – 1�.�1�-900
Telefone para contato: (19) 2106 5�29 E-mail: [email protected]
A. Justificativa da Pesquisa: A avaliação pré-operatória do risco de lesão do nervo alveolar inferior é procedimento frequente para a exodontia
de terceiros molares inferiores. Os exames por imagem apresentam importância inegável nessa etapa, sendo a
radiografia panorâmica e tomografia computadorizada os principais exames indicados para esse fim. Frente às
limitações impostas pela bidimensionalidade da radiografia panorâmica, a tomografia computadorizada (em
especial a TCFC) oferece um diagnóstico pré-operatório mais acurado da relação entre o dente e o nervo alveolar
inferior. Contudo, diante da problemática associada ao emprego de dose de radiação superior na TCFC, a
presente pesquisa pretende disponibilizar um método de imagem radiográfica que forneça acurácia similar ao
diagnóstico tridimensional, através do uso de incidências radiográficas com variação na angulação vertical (técnica
do objeto bucal), utilizando menor dose de radiação X. Assim, seria possível limitar a indicação da TCFC a
situações onde a técnica do objeto bucal não pôde fornecer um diagnóstico conclusivo quanto à relação entre o
terceiro molar inferior e o nervo alveolar inferior. Além da redução na exposição à radiação X, a técnica do objeto
bucal poderia beneficiar pacientes cujo acesso à TCFC é limitado.
B. Objetivo da Pesquisa: Determinar se a técnica do objeto bucal pode ser utilizada na avaliação da proximidade entre o canal alveolar
inferior e o terceiro molar inferior.
C. Metodologia:
Trata-se de um estudo experimental in-vivo que será realizado na Faculdade de Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP). Sessenta pacientes com indicação para realização de
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) para planejamento cirúrgico de exodontia dos terceiros
molares inferiores serão convidados a participar desta pesquisa. Caso haja aceite em participar da pesquisa, a
técnica do objeto bucal será realizada nos terceiros molares inferiores com o objetivo de determinar a localização
do canal alveolar inferior: vestibular, lingual ou alinhada com o ápice radicular do terceiro molar inferior. A
realização dessa técnica empregará incidência radiográfica com deslocamento do ângulo vertical em -�0°. Todas as
radiografias serão obtidas utilizando um sistema de placas de fósforo intrabucal, posicionador radiográfico para
técnica do paralelismo, aparelho periapical com disparo centesimal e parâmetros de exposição reduzidos (70 kVp,
7 mA, 0.08 segundos).
As radiografias obtidas pela técnica do objeto bucal serão apresentadas a cinco avaliadores especialistas em
radiologia odontológica devidamente calibrados, utilizando um mesmo computador e monitor, em ambiente
escurecido e apropriado para avaliação das imagens. As respostas quanto à relação entre o terceiro molar inferior e
o canal alveolar inferior serão tabuladas no banco de dados e comparadas estatisticamente em relação ao padrão-
ouro (exames de tomografia computadorizada de feixe cônico).
D. Garantias: O voluntário da pesquisa será esclarecido antes, durante ou após a pesquisa, sobre qualquer dúvida que venha a
surgir. O voluntário possui o direito de se recusar em qualquer momento a participar da presente pesquisa,
mesmo após a assinatura deste termo, devendo apenas informar ao pesquisador a saída, não havendo qualquer
punição ou prejuízo aos mesmos. Os voluntários receberão uma cópia deste termo de consentimento livre
esclarecido.
INFORMAÇÕES SOBRE A SUA PARTICIPAÇÃO: I) Duração: A pesquisa terá a duração de 12 meses. Sua participação é voluntária e você poderá se recusar ou se
retirar da pesquisa em qualquer momento.
II) Possíveis riscos, desconfortos e efeitos colaterais: Assim como em qualquer radiografia periapical, será esperado um ligeiro desconforto durante o posicionamento
da placa de fósforo na cavidade bucal. O operador utilizará de todas as manobras possíveis para que o
posicionamento radiográfico seja o menos desconfortável possível.
A radiação X é ionizante e, portanto, possui o potencial de induzir alterações mutagênicas e efeitos biológicos. A
radiografia intrabucal emprega pequena dose de radiação X (Ekkestube et al., 200�). Não foi encontrada na
literatura o valor de dose equivalente efetiva para uma exposição periapical individual. No entanto, Langland e
Langlais (2002) afirmam que � radiografias interproximais, empregando filmes radiográficos velocidade E,
utilizam uma dose equivalente efetiva igual a 7µSv. Os mesmos autores afirmam que uma pessoa residente nos
EUA está exposta a �000µSv/ano. Avedanio et. al (1996) afirmam que a dose utilizada no exame interproximal (�
filmes radiográficos velocidade E) equivale a �.8 dias de exposição à radiação natural (radiação de fundo), com
probabilidade de efeitos estocásticos igual a 2.77x10-6.
A presente pesquisa utilizará placas de fósforo intrabucais, as quais demandam doses de radiação X de 50–70 %
menores que os filmes radiográficos (Berkhout et al., 200�; Bhaskaran et al. 2005). Assim, acredita-se que os
valores apresentados acima são ainda menores para a adoção de sistemas digitais. Ainda, serão utilizados um
aparelho periapical com disparo centesimal e parâmetros de exposição reduzidos (70 kVp, 7 mA, 0.08 segundos).
O posicionamento radiográfico com posicionador para técnica do paralelismo será realizado por um operador
especialista em radiologia odontológica, com experiência de 5 anos em posicionamento radiográfico, de forma a
minimizar a ocorrência de erros relacionados a essa etapa. Erros quanto ao processamento radiográfico serão
eliminados através da utilização do sistema digital. Todo o procedimento-padrão de proteção do paciente será
observado de forma criteriosa, utilizando-se aventais e protetores de tireóide plumbíferos em todas as exposições
radiográficas realizadas.
Os riscos biológicos envolvidos na realização do exame tomográfico são inerentes à indicação do cirurgião-
dentista que solicitou o exame. Os pacientes estarão expostos a esses riscos de forma independente à realização da
presente pesquisa.
III) Benefícios esperados para você ou para terceiros com a sua participação na pesquisa: A radiografia panorâmica e tomografia computadorizada não permitem a visualização de detalhes anatômicos
com definição equiparável à radiografia periapical, por possuírem características inferiores de resolução espacial e
resolução de contraste. Assim, o paciente será beneficiado na medida em que a radiografia periapical permitirá
uma melhor visualização dos detalhes anatômicos da região: osso trabecular, corticais alveolares, espaço do
ligamento periodontal, anatomia radicular e coronária dos terceiros molares, corticais do canal mandibular, nível
da crista óssea alveolar, folículo pericoronário, dentre outros. As imagens periapicais serão fornecidas aos
pacientes na forma digital (arquivo JPEG).
IV) Possibilidade de inclusão em grupo controle/placebo: Não há métodos alternativos de obtenção da informação pretendida, nem a possibilidade de inclusão em grupo
controle placebo.
V) Sigilo: Seus dados serão mantidos em sigilo absoluto e a confidencialidade será preservada, codificada e você não será
identificado em qualquer apresentação ou publicação baseada nos resultados desta pesquisa.
VI) Acompanhamento: Você estará sempre acompanhado pelo pesquisador responsável, que estará disposto a esclarecer as suas dúvidas
em qualquer momento.
VII) Possíveis despesas:
A participação na pesquisa não causará despesas previsíveis ao voluntário em qualquer fase do estudo, inclusive
quanto aos custos relacionados ao exame radiográfico, portanto não há previsão de ressarcimento de gastos.
VII) Indenização: Não há previsão de indenização e/ou reparação de dano nesta pesquisa.
Consentimento Eu,__________________________,RG__________CPF ________, telefone _________, abaixo assinado,
declaro ter sido informado e concordo em participar da pesquisa “UTILI�AÇÃO DA TÉCNICA DO OBJETO
BUCAL PARA DETERMINAR A RELAÇÃO ENTRE O TERCEIRO MOLAR INFERIOR E O CANAL
ALVEOLAR INFERIOR". Fui devidamente informado e esclarecido pela pesquisadora Deborah Queiroz de
Freitas sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve a qualquer penalidade, e estou recebendo uma cópia deste documento.
Piracicaba – SP, _____ de _____________ de _________
Nome: _______________________________________________________________
Assinatura: ____________________________________________________________
Assinatura do Pesquisador: _____________________________________________
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Sujeito Avaliador)
Você está sendo convidado para participar como avaliador voluntário em uma pesquisa. A seguir será
esclarecido sobre as informações da sua participação antes, durante e após a pesquisa. Caso aceite fazer parte dela
assine ao final deste documento, que está em duas vias, uma delas será sua e a outra do pesquisador responsável.
Em caso de recusa você não será penalizado e não perderá benefícios de forma alguma. Em caso de dúvidas
quanto aos seus direitos como voluntário de pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa
Humana da FOP: Av. Limeira 901, FOP-UNICAMP, CEP 1��1�-90�, Piracicaba – SP. Fone/Fax 19-21065��9,
e-mail [email protected] e site: www.fop.unicamp.br/cep.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Título do Projeto: “Utilização da técnica do objeto bucal para determinar a relação entre o terceiro molar
inferior e o canal alveolar inferior”
Pesquisador Responsável: Prof.ª Dr.ª Deborah Queiroz de Freitas
Endereço: Av. Limeira, 901, Área de Radiologia Odontológica (Departamento de Diagnóstico Oral) –
Piracicaba-SP – 1�.�1�-900
Telefone para contato: (19) 2106 5�29 E-mail: [email protected]
A. Justificativa da Pesquisa: A avaliação pré-operatória do risco de lesão do nervo alveolar inferior é procedimento frequente para a exodontia
de terceiros molares inferiores. Os exames por imagem apresentam importância inegável nessa etapa, sendo a
radiografia panorâmica e tomografia computadorizada os principais exames indicados para esse fim. Frente às
limitações impostas pela bidimensionalidade da radiografia panorâmica, a tomografia computadorizada (em
especial a TCFC) oferece um diagnóstico pré-operatório mais acurado da relação entre o dente e o nervo alveolar
inferior. Contudo, diante da problemática associada ao emprego de dose de radiação superior na TCFC, a
presente pesquisa pretende disponibilizar um método de imagem radiográfica que forneça acurácia similar ao
diagnóstico tridimensional, através do uso de incidências radiográficas com variação na angulação vertical (técnica
do objeto bucal), utilizando menor dose de radiação X. Assim, seria possível limitar a indicação da TCFC a
situações onde a técnica do objeto bucal não pôde fornecer um diagnóstico conclusivo quanto à relação entre o
terceiro molar inferior e o nervo alveolar inferior. Além da redução na exposição à radiação X, a técnica do objeto
bucal poderia beneficiar pacientes cujo acesso à TCFC é limitado.
B. Objetivo da Pesquisa: Determinar se a técnica do objeto bucal pode ser utilizada na avaliação da proximidade entre o canal alveolar
inferior e o terceiro molar inferior.
C. Metodologia:
Trata-se de um estudo experimental in-vivo que será realizado na Faculdade de Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP). Sessenta pacientes com indicação para realização de
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) para planejamento cirúrgico de exodontia dos terceiros
molares inferiores serão convidados a participar desta pesquisa. Caso haja aceite em participar da pesquisa, a
técnica do objeto bucal será realizada nos terceiros molares inferiores com o objetivo de determinar a localização
do canal alveolar inferior: vestibular, lingual ou alinhada com o ápice radicular do terceiro molar inferior. A
realização dessa técnica empregará incidência radiográfica com deslocamento do ângulo vertical em -�0°. Todas as
radiografias serão obtidas utilizando um sistema de placas de fósforo intrabucal, posicionador radiográfico para
técnica do paralelismo, aparelho periapical com disparo centesimal e parâmetros de exposição reduzidos (70 kVp,
7 mA, 0.08 segundos).
As radiografias obtidas pela técnica do objeto bucal serão apresentadas a cinco avaliadores especialistas em
radiologia odontológica devidamente calibrados, utilizando um mesmo computador e monitor, em ambiente
escurecido e apropriado para avaliação das imagens. As respostas quanto à relação entre o terceiro molar inferior e
o canal alveolar inferior serão tabuladas no banco de dados e comparadas estatisticamente em relação ao padrão-
ouro (exames de tomografia computadorizada de feixe cônico).
D. Garantias: O avaliador voluntário da pesquisa será esclarecido antes, durante ou após a pesquisa, sobre qualquer dúvida que
venha a surgir. O voluntário possui o direito de se recusar em qualquer momento a participar da presente
pesquisa, mesmo após a assinatura deste termo, devendo apenas informar ao pesquisador a saída, não havendo
qualquer punição ou prejuízo aos mesmos. Os voluntários receberão uma cópia deste termo de consentimento
livre esclarecido.
INFORMAÇÕES SOBRE A SUA PARTICIPAÇÃO: I) Duração: A pesquisa terá a duração de 12 meses. Sua participação é voluntária e você poderá se recusar ou se
retirar da pesquisa em qualquer momento.
II) Possíveis riscos, desconfortos e efeitos colaterais: A participação na pesquisa não implica em risco ou desconforto previsível, pois não haverá intervenção direta ou
indireta sobre o indivíduo. Apenas a avaliação de imagens radiográficas e tomográficas.
III) Benefícios esperados para você ou para terceiros com a sua participação na pesquisa: Não haverá benefícios ou vantagens diretas previstas para os voluntários que participarem da pesquisa.
IV) Possibilidade de inclusão em grupo controle/placebo: Não há métodos alternativos de obtenção da informação pretendida, nem a possibilidade de inclusão em grupo
controle placebo.
V) Sigilo: Seus dados serão mantidos em sigilo absoluto e a confidencialidade será preservada, codificada e você não será
identificado em qualquer apresentação ou publicação baseada nos resultados desta pesquisa.
VI) Acompanhamento: Você estará sempre acompanhado pelo pesquisador responsável, que estará disposto a esclarecer as suas dúvidas
em qualquer momento.
VII) Possíveis despesas: A participação na pesquisa não causará despesas previsíveis ao avaliador voluntário em qualquer fase do estudo,
portanto não há previsão de ressarcimento de gastos.
VII) Indenização: Não há risco previsível pela participação, portanto não há previsão de indenização ou reparação dos mesmos, mas
os pesquisadores estão comprometidos com as normas éticas e resolverão quaisquer problemas em sua
participação.
Consentimento Eu,__________________________,RG__________CPF ________, telefone _________, abaixo assinado,
declaro ter sido informado e concordo em participar da pesquisa “UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DO OBJETO
BUCAL PARA DETERMINAR A RELAÇÃO ENTRE O TERCEIRO MOLAR INFERIOR E O CANAL
ALVEOLAR INFERIOR". Fui devidamente informado e esclarecido pela pesquisadora Deborah Queiroz de
Freitas sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve a qualquer penalidade, e estou recebendo uma cópia deste documento.
Piracicaba – SP, _____ de _____________ de _________
Nome: _______________________________________________________________
Assinatura: ____________________________________________________________
Assinatura do Pesquisador: _____________________________________________
CURRICULUM VITAE
Plataforma Lattes - CNPq
Marcela Graciano Felizardo
http://lattes.cnpq.br/2049311384446258
Sergio Lins de Azevedo Vaz
http://lattes.cnpq.br/0891895879748603
Prof.ª Dr.ª Deborah Queiroz de Freitas
http://lattes.cnpq.br/6782758880532133