faculte de medecine de toursresume introduction: en france, on assiste à une affluence croissante...

Académie d’Orléans –Tours

Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2015 N°

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

Anaïs HAHUSSEAU

Née à Blois le 06/10/1988

Présentée et soutenue publiquement le 06 novembre 2015

TITRE

Le recours aux urgences pédiatriques est-il toujours

justifié ?

Jury

Président de Jury : Monsieur le Professeur LABARTHE François

Membres du jury : Monsieur le Professeur CHANTEPIE Alain

Monsieur le Professeur BUCHLER Matthias

Monsieur le Docteur MAROT Yves

Monsieur le Docteur DUPLAT Jean-Claude

02 septembre 2015

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN Professeur Patrice DIOT

VICE-DOYEN

Professeur Henri MARRET

ASSESSEURS

Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales

Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale

Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche

SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962

Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994

Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET

Professeur Catherine BARTHELEMY Professeur Jean-Claude BESNARD

Professeur Patrick CHOUTET Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL

Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE

Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND

PROFESSEURS HONORAIRES P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER

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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

MM. ALISON Daniel .................................... Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian ............................... Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis .......................... Cardiologie ARBEILLE Philippe .............................. Biophysique et médecine nucléaire AUPART Michel ................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ............................ Cardiologie BALLON Nicolas .................................. Psychiatrie ; addictologie Mme BARILLOT Isabelle .............................. Cancérologie ; radiothérapie MM. BARON Christophe .............................. Immunologie BERNARD Louis ................................. Maladies infectieuses et maladies tropicales BEUTTER Patrice ................................ Oto-rhino-laryngologie BODY Gilles ......................................... Gynécologie et obstétrique BONNARD Christian ............................ Chirurgie infantile Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ...... Physiologie MM. BRILHAULT Jean ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ......................... Radiologie et imagerie médicale BRUYERE Franck ............................... Urologie BUCHLER Matthias ............................. Néphrologie CALAIS Gilles ...................................... Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent ................................... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques ....................... Parasitologie, mycologie CHANTEPIE Alain ............................... Pédiatrie COLOMBAT Philippe ........................... Hématologie, transfusion CONSTANS Thierry ............................. Médecine interne, gériatrie CORCIA Philippe ................................. Neurologie COSNAY Pierre ................................... Cardiologie COTTIER Jean-Philippe ...................... Radiologie et imagerie médicale COUET Charles ................................... Nutrition DE LA LANDE DE CALAN Loïc .......... Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand .......................... Neurologie DEQUIN Pierre-François ..................... Thérapeutique DESTRIEUX Christophe ...................... Anatomie DIOT Patrice ........................................ Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri .................. Médecine interne, nutrition DUMONT Pascal ................................. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ............................... Psychiatrie adultes EHRMANN Stephan ............................ Réanimation d’urgence FAUCHIER Laurent ............................. Cardiologie FAVARD Luc ....................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ............................. Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick .............................. Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle ............ Anatomie & cytologie pathologiques FUSCIARDI Jacques ........................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe ............................. Psychiatrie d'adultes GOGA Dominique ................................ Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie GOUDEAU Alain .................................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ............................. Rhumatologie GRUEL Yves ....................................... Hématologie, transfusion GUERIF Fabrice .................................. Biologie et médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis .......................... Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire GUYETANT Serge ............................... Anatomie et cytologie pathologiques GYAN Emmanuel ................................ Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier ................................... Urologie HALIMI Jean-Michel ............................ Thérapeutique HANKARD Régis ................................. Pédiatrie HERAULT Olivier ................................. Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis .......................... Radiologie et imagerie médicale Mme HOMMET Caroline .............................. Médecine interne, gériatrie MM. HUTEN Noël ........................................ Chirurgie générale LABARTHE François ........................... Pédiatrie LAFFON Marc ...................................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence LARDY Hubert ..................................... Chirurgie infantile

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PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

M. LEBEAU Jean-Pierre Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie

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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

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MAITRES DE CONFERENCES

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CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA

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CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire ................................... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie .............................. Praticien Hospitalier MONDON Karl ..................................... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ................................ Orthophoniste

Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ............................... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel .............................. Praticien Hospitali

RESUME

Introduction : En France, on assiste à une affluence croissante dans les services d’urgences.

Aux urgences pédiatriques de Clocheville à Tours, on constate une augmentation des passages

de plus de 50% en 20 ans. Il est donc légitime de se demander si les passages sont justifiés.

Méthodes: Nous avons réalisé une étude prospective à l’aide de questionnaires par entretien

semi-dirigé auprès des parents. Les patients inclus étaient ceux du secteur médecine, sur 7

journées, entre le 27 novembre 2014 et le 22 février 2015.

Résultats : 318 questionnaires ont été analysés, soit 99% de l’échantillon. La motivation

principale était l’urgence ressentie, exprimée par 78% des parents. Au total, 52% des

consultations ont été estimées justifiées. Elles l’étaient d’autant plus que les patients étaient

adressés par un médecin, le SAMU ou les pompiers. Cependant, parmi les 35% des patients

dont les consultations étaient non justifiées, et qui auraient pu aller voir un médecin en cabinet

le jour même, la moitié étaient venus car ils n’avaient pas trouvé de médecin disponible. Cela

augmente le pourcentage de consultations justifiées à 60,4%.

Discussion : Ce n’est donc pas seulement un problème d’organisation des soins qui serait à

l’origine d’un nombre important de consultations aux urgences, mais aussi un problème

d’urgence ressentie. Certaines stratégies pourraient être expérimentées : des consultations

dédiées à l’éducation, la présence d’un médecin d’accueil et d’orientation aux urgences, la

création de centres de soins non programmés et une ouverture diurne des maisons médicales de

garde.

Mots clés : urgences pédiatriques, médecin généraliste, étude prospective, urgence ressentie.

ABSTRACT

Is the use of pediatric emergency always justified ?

Introduction : In France, there is a growing affluence in emergency services.

In the Pediatric emergency department of Clocheville in Tours, there has been an increase of

over 50% over the past twenty years. So, we are untitled to question ourselves whether medical

consultations are justified.

Methods : We conducted a prospective study. Parents from the medical field have been asked

to answer semi-structured questionnaires, during seven days between the 27th of November,

2014 and the 22nd of February, 2015.

Results : 318 questionnaires were analyzed, representing 99% of the sampling. The main

motivation was the felt emergency expressed by 78% of parents. In all, 52% of consultations

were regarded as justified. They were especially justified as the patients were referred by a

doctor, emergency medical service or fire brigades. However, among the 35% of the patients

whose consultations were not justified and who could have gone to a doctor’s office the same

day, half came because they could not find any available doctor. That is the reason why the

percentage of justified medical consultations reaches 60, 4%.

Discussion : So, it’s not only a care organization problem which may be the reason of a large

number of consultations to the Emergencies but an issue of emergency felt by the patients. In

order to solve this problem, some strategies could be followed: medical consultations dedicated

to education, the attendance of an home doctor for guidance at the emergencies, the creation of

unscheduled care centers or daytime opening of medical guard centers.

Key words : pediatric Emergency department, general practitioner, felt emergency,

prospective study.

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté,

de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admise dans l’intérieur des maisons, mes yeux

ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas

à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couverte d’opprobre

et méprisée de mes confrères

si j’y manque.

REMERCIEMENTS

A mes parents, pour votre amour et votre soutien immense. Vous avez toujours

eu confiance en moi et m’avez permis d’en arriver là. Je vous remercie de tout

cœur.

A ma sœur jumelle Marion, tu as toujours été là pour moi. Merci pour ton aide

et notre complicité tout au long de ces années. Je suis fière de toi.

A ma grande sœur Aurélie, pour ton optimisme et ton soutien dans les moments

difficiles. Merci d’être là.

A mes neveux, Lohan et Timéo. Je vous aime fort.

A mes grands-parents et toute ma famille.

A tous mes amis.

A tout le personnel des urgences de Clocheville, sans qui cette thèse n’aurait

pas été possible. J’ai apprécié travailler avec vous. Merci pour votre accueil.

A Messieurs les Docteurs Legeay Yannick, Bordeaux Samuel et Nicolas Antoine,

pour votre gentillesse, votre savoir et vos précieux conseils.

A tout le personnel du « cabinet du bonheur », pour les six bons mois passés à

vos côtés.

A Monsieur le Docteur Fontenas et à Madame le Docteur Leboeuf, pour la

transmission de votre savoir et votre expérience.

A tous les médecins, équipes soignantes et secrétaires des services de

gérontologie à Bourges, des urgences à Bourges, des soins palliatifs à Luynes,

pour l’accueil et la formation.

A tous ceux qui m’ont fait aimer et découvrir la médecine. A tous ceux qui ont

été présents pour moi et qui m’ont accompagnée.

A Monsieur le Professeur Labarthe, merci de me faire l’honneur de présider

cette thèse. Veuillez trouver l’expression de ma sincère reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Chantepie, merci d’avoir accepté de faire partie du

jury. Soyez assuré de mon profond respect.

A Monsieur le Professeur Buchler, vous avez accepté de juger ce travail, soyez

assuré de mes sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur Duplat, vous m’avez fait aimer encore plus l’exercice de

la médecine générale. Merci pour votre expérience et votre présence.

A Monsieur le Docteur Marot, Yves, pour ton accompagnement, ta gentillesse,

et tes conseils. Je suis honorée et te remercie d’avoir accepté de diriger cette

thèse.

.

11

TABLE DES MATIERES

TABLE DES ABREVIATIONS .............................................................................................. 13

TABLE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................ 14

I. INTRODUCTION ............................................................................................................ 16

II. MATERIEL ET METHODES .......................................................................................... 18

A) Modalités de recrutement .............................................................................................. 18

B) Modalités d’évaluation .................................................................................................. 18

C) Modalités d’observation ................................................................................................ 19

D) Analyse statistique ......................................................................................................... 20

III. RESULTATS ................................................................................................................ 21

A) Population ...................................................................................................................... 21

B) Les patients .................................................................................................................... 21

a) Age et sexe ................................................................................................................. 21

b) Répartition selon le lieu d’habitation ......................................................................... 23

c) Suivi médical de l’enfant ........................................................................................... 23

d) Catégories socio-professionnelles ............................................................................. 24

C) Répartition des consultations en fonction du motif ....................................................... 25

a) Motif de consultation ................................................................................................. 25

b) Durée des symptômes ................................................................................................ 27

D) Répartition des passages selon le jour et l’heure ........................................................... 27

a) Les jours .................................................................................................................... 27

b) Les heures .................................................................................................................. 28

E) Parcours jusqu’à la venue aux urgences ........................................................................ 28

a) Parcours dans les 48 heures précédant le passage aux urgences ............................... 28

b) Initiative de la consultation ........................................................................................ 29

c) Courrier de médecin .................................................................................................. 30

F) Motivations du recours aux urgences ............................................................................ 31

a) Urgence ressentie ....................................................................................................... 31

b) Motivations ................................................................................................................ 31

G) Parcours aux urgences ................................................................................................... 33

a) Actes réalisés aux urgences ....................................................................................... 33

b) Diagnostics retenus .................................................................................................... 34

c) Devenir des patients et CCMU .................................................................................. 35

12

H) Critères de jugement ...................................................................................................... 37

a) Critère de jugement principal .................................................................................... 37

b) Jours et heures ........................................................................................................... 39

c) Initiative de la consultation ........................................................................................ 40

d) Courrier de médecin .................................................................................................. 41

e) Urgence ressentie ....................................................................................................... 42

f) Actes aux urgences .................................................................................................... 43

g) Diagnostics retenus .................................................................................................... 44

h) Hospitalisation ........................................................................................................... 45

IV. DISCUSSION ............................................................................................................... 47

A) Conclusion ..................................................................................................................... 47

B) Points forts et points faibles .......................................................................................... 49

a) Les forces de l’étude .................................................................................................. 49

b) Les limites de l’étude ................................................................................................. 50

C) Comparaison .................................................................................................................. 51

a) Enquête de la DREES ................................................................................................ 51

b) Mémoire du Docteur Myriam Pépin-Donat............................................................... 52

c) Etude à l’étranger ....................................................................................................... 53

D) Hypothèses .................................................................................................................... 54

E) Ouvertures ..................................................................................................................... 56

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 59

ANNEXES ............................................................................................................................... 61

A) Annexe 1 : questionnaire ............................................................................................... 61

B) Annexe 2 : classification des catégories socio-professionnelles ................................... 64

C) Annexe 3 : CCMU ......................................................................................................... 64

13

TABLE DES ABREVIATIONS

PDSA : Permanence des soins ambulatoires

DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

CCMU : Classification clinique des malades aux urgences

PMI : Protection maternelle et infantile

ORL : Oto-rhino-laryngologique

ECBU : Examen cytobactériologique des urines

SAMU : Service d’aide médicale d’urgence

14

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1 : répartition des consultations selon le sexe des patients. ......................................... 21

Figure 2 : répartition des consultations selon l’âge des patients. ............................................ 22

Figure 3 : répartition des consultations selon le domicile des patients. .................................. 23

Tableau 1 : suivi médical habituel des patients. ...................................................................... 23

Figure 4 : répartition des catégories socio-professionnelles des parents. ................................ 24

Figure 5 : comparaison des catégories socio-professionnelles des parents par rapport aux

personnes de 20 à 50 ans au niveau national selon les chiffres INSEE ................................... 25

Figure 6 : répartition des motifs de consultations donnés par les parents à l’arrivée. ............. 26

Figure 7 : répartition des consultations en fonction du délai entre le début des symptômes et

la consultation aux urgences. ................................................................................................... 27

Figure 8 : répartition des consultations sur les différents jours de la semaine. ....................... 27

Figure 9: répartition des consultations sur les heures de la journée. ....................................... 28

Tableau 2 : actions réalisées par les parents dans les 48 heures précédant le passage aux

urgences, et conseils donnés aux parents suite à l’appel ou la consultation. ........................... 29

Figure 10 : répartition des consultations en fonction de l’initiative de la consultation aux

urgences. ................................................................................................................................... 29

Figure 11 : répartition des patients arrivés avec ou sans courrier de médecin. ....................... 30

Figure 12 : répartition des consultations selon l’urgence ressentie par les parents. ................ 31

Figure 13 : motivations données par les parents, les ayant amenés à consulter aux urgences.32

Tableau 3 : nombre d’actes réalisés pour les patients aux urgences. ...................................... 33

Figure 14 : actes réalisés pour l’ensemble des consultations. ................................................. 33

Figure 15 : diagnostics retenus après le passage aux urgences. .............................................. 34

Figure 16 : devenir des patients après le passage aux urgences. ............................................. 35

Figure 17 : CCMU attribuées pour les consultations après le passage aux urgences. ............ 36

Figure 18 : devenir des patients en fonction de la CCMU. ..................................................... 36

Figure 19 : répartition des consultations aux urgences, justifiées et non justifiées, selon l’avis

du médecin. .............................................................................................................................. 37

Figure 20 : prise en charge idéale du patient en cas de passage aux urgences non justifié. .... 38

Figure 21 : motivations du recours aux urgences pour les patients dont les consultations

étaient non justifiées et qui auraient pu consulter un médecin en cabinet le jour-même. ........ 38

Figure 22 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction des jours de la

semaine. .................................................................................................................................... 39

Figure 23 : proportion des passages justifiés en fonction des heures de la journée. ............... 39

15

Figure 24 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction de la personne qui a

conseillé de venir aux urgences. ............................................................................................... 40

Figure 25 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction d’une consultation

antérieure chez un médecin pour le même motif. .................................................................... 41

Figure 26 : appréciation par le médecin du passage aux urgences des patients adressés avec

courrier. .................................................................................................................................... 41

Figure 27 : répartition des patients venus ou non avec un courrier de médecin, parmi les

passages non justifiés. .............................................................................................................. 42

Figure 28 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon l’urgence ressentie. ......... 42

Figure 29 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon le nombre d’actes réalisés

aux urgences. ............................................................................................................................ 43

Tableau 4 : pourcentage de consultations justifiées selon le diagnostic retenu. ..................... 44

Figure 30 : provenance des patients qui ont été hospitalisés. .................................................. 45

Figure 31 : comparaison de l’initiative de la consultation entre les patients hospitalisés et les

patients rentrés à domicile. ....................................................................................................... 46

Figure 32 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon le devenir. ....................... 46

16

I. INTRODUCTION

En 1993, le rapport sur la médicalisation des urgences par le Professeur Adolphe Steg était

publié. Ce rapport était à l’initiative de nombreuses mesures vis-à-vis des services d’urgences.

Le bilan plus de 20 ans après montre que des avancées majeures ont été obtenues : la mise en

place de filières spécialisées, une amélioration des structures immobilières, le développement

de structures privées telles que « SOS médecins ». Aussi, les définitions des périodes de

permanence des soins ambulatoires (PDSA) et de rémunération ont été établies, des maisons

médicales de gardes ont été créées et continuent de se développer, et les maisons de santé pluri

professionnelles font apparaître la possibilité de prise en charge des soins non programmés en

journée.

Malgré toutes ces mesures, on assiste à une affluence croissante dans les services d’urgence,

pour une majorité de demande de soins non urgents.

Après avoir doublé de 1990 à 2001, passant de 7 à 14 millions de passages, la fréquentation des

urgences hospitalières s’est encore accrue de près de 30 % depuis cette date. En 2012, 10,6

millions de personnes, près d’un sixième de la population française, sont venues se faire soigner

une ou plusieurs fois, dans les services d’urgences hospitaliers. Ceux-ci ont enregistré ainsi plus

de 18 millions de passages (1).

Malgré une hausse continue de la fréquentation des services d’urgences, peu d’éléments

permettent de comprendre la motivation des patients à se rendre dans l’un des 736 points

d’accueil d’urgences. C’est pourquoi la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation

et des statistiques (DREES) a réalisé, le 11 juin 2013, une enquête nationale auprès de

l’ensemble des structures hospitalières d’urgences (2).

Il existe au moins une structure d’accueil des urgences autorisée par département, certains

établissements disposant de plusieurs services. La grande majorité d’entre elles (85 %) ont une

vocation générale et 15 % sont exclusivement pédiatriques (1).

Effectivement, un quart des consultations aux urgences en France concerne la population

pédiatrique (3). Alors que les enfants de moins de 16 ans ne représentent qu’un cinquième de

la population française.(4).

17

L’Indre et Loire n’échappe pas au phénomène de demande croissante de recours aux urgences.

Ce département comporte 612 305 habitants. 584 médecins généralistes et 28 pédiatres y sont

recensés (5).

L’accès aux urgences générales est possible dans six établissements de santé, à Tours, Amboise,

Chinon et Loches. L’hôpital de Clocheville à Tours est le seul établissement possédant des

urgences pédiatriques. On constate une augmentation du nombre de passages de plus de 50%

depuis à peine 20 ans. 31417 passages ont été enregistrés sur l’année 2014, dont 15191 du côté

médecine et 15856 du côté chirurgie. Alors que l’INSEE recense un nombre relativement stable

pour la population de moins de 16 ans depuis 1996, avec une légère augmentation de 4%.(3)

Devant ce nombre important de consultations aux urgences pédiatriques, il est légitime de se

demander si les passages aux urgences sont appropriés. En effet, au cours de mon stage aux

urgences pédiatriques de Clocheville, je me suis demandée à plusieurs reprises pourquoi il y

avait tant de passages, ce qui motivait les parents à venir consulter, si la consultation était

vraiment nécessaire ou si elle aurait pu être gérée en cabinet.

Nous avons décidé de nous appuyer sur l’enquête de la DREES de juin 2013 pour réaliser une

étude centrée plus spécifiquement sur les urgences pédiatriques, à Clocheville à Tours, afin de

répondre à la question suivante : les passages aux urgences pédiatriques de Clocheville sont-ils

justifiés ?

18

II. MATERIEL ET METHODES

Il s’agit d’une étude descriptive prospective.

A) Modalités de recrutement

Les enfants inclus étaient ceux consultant aux urgences pédiatriques de Clocheville, orientés

vers le secteur médecine, jeudi 27 novembre 2014, samedi 13 décembre 2014, mardi 16

décembre 2014, vendredi 9 janvier 2015, lundi 26 janvier 2015, mercredi 11 février 2015 et

dimanche 22 février 2015.

Nous avons choisi de façon aléatoire sept journées du 27 novembre 2014 au 22 février 2015,

avec pour objectif d’avoir chaque fois un jour différent de la semaine et de réaliser l’étude sur

la période d’hiver. Le recueil a eu lieu hors périodes scolaires et hors périodes de grève des

médecins.

Pour chaque journée, les questionnaires (annexe 1) étaient réalisés pour les entrées enregistrées

sur 24 heures à partir de 8h30 jusqu’au lendemain 8h30.

Les enfants consultant pour un problème chirurgical ou traumatologique n’étaient pas inclus.

B) Modalités d’évaluation

Pour chaque patient, les paramètres suivants ont été étudiés : l’heure d’arrivée, l’âge, le sexe,

le domicile, le motif de consultation, la présence ou non d’un courrier de médecin, la profession

des parents, le délai entre le début des symptômes et la consultation aux urgences, le parcours

des 48 heures précédentes, l’initiative de la consultation, les raisons motivant le recours aux

urgences, le suivi habituel de l’enfant, les examens pratiqués aux urgences, le diagnostic retenu,

le devenir du patient, l’appréciation du médecin et la prise en charge idéale, la classification

clinique des malades aux urgences (CCMU).

19

Le médecin qui examinait l’enfant pouvait être un interne ou un médecin. Chaque journée

d’étude ayant été choisie de façon aléatoire, les médecins présents lors des journées de

questionnaires étaient variables : un interne et un à deux médecins la journée de 8h30 à 18h30,

un interne et un médecin de garde de 18h30 à 8h30 le lendemain.

Le médecin devait dire selon lui, son examen clinique, les examens réalisés, le diagnostic final,

et le devenir du patient, si le passage aux urgences de l’enfant en question était justifié ou non.

Il devait aussi préciser, s’il considérait que le passage n’était pas justifié, quelle aurait été la

prise en charge idéale pour ce patient : consulter un médecin en cabinet le jour-même, consulter

un médecin en cabinet le lendemain, ou attendre avant de consulter.

Nous avons repris la même modalité d’évaluation subjective par le médecin que dans l’enquête

nationale sur les structures d’urgences réalisée par la DREES : « appréciation par le médecin

du degré d'adéquation du recours aux services des urgences ».

C) Modalités d’observation

Les patients étaient d’abord enregistrés à l’accueil et orientés vers le côté médecine ou

chirurgie. Les questionnaires étaient destinés aux patients du secteur « médecine ».

Les questionnaires étaient remplis au cours d’un entretien semi-dirigé, afin d’éviter les

questions incomprises, les réponses incomplètes et les freins à certaines réponses. J’allais pour

cela interroger les parents, ou le parent présent, ou la personne accompagnante en salle d’attente

afin de remplir moi-même le questionnaire.

A la fin de la consultation, le médecin remplissait la partie du questionnaire qui lui était

destinée.

Les patients partis sans avis médical étaient exclus.

20

D) Analyse statistique

L’objectif de l’étude était de savoir si le recours aux urgences pédiatriques était justifié.

Les critères de jugement secondaires étaient le lien entre l’usage à bon escient des urgences et

les jours et heures de consultation, l’initiative de la consultation, le courrier de médecin,

l’urgence ressentie, les actes réalisés aux urgences, les diagnostics retenus, et le devenir.

Toutes les données ont été analysées en utilisant le logiciel EXCEL et les analyses statistiques

ont été réalisées avec le test du khi deux.

21

III. RESULTATS

A) Population

328 passages ont été enregistrés au total sur les sept jours d’étude. Sur les 328 patients, 7 sont

partis sans avis médical et ont été exclus. Sur les 321 questionnaires exploitables, 318 ont été

analysés, soit 99% de l’échantillon : il y a eu 3 questionnaires incomplets, notamment la partie

du questionnaire adressée au médecin ayant examiné l’enfant, par faute de temps ou oubli, et

ceux-ci n’ont pas été analysés.

B) Les patients

a) Age et sexe

Il y avait sensiblement autant de filles que de garçons qui ont consulté aux urgences pédiatriques

(figure1).

Figure 1 : répartition des consultations selon le sexe des patients.

filles

46%garçons

54%

Sexe des patients

22

La moyenne d’âge était de 1 an et 4 mois. Les passages étaient de moins en moins fréquents

avec l’âge, comme nous le voyons sur la figure 2. L’âge limite de prise en charge aux urgences

pédiatriques est normalement de 15 ans et 3 mois. Cependant certains enfants plus âgés mais

suivis pour un problème spécifique par un pédiatre ont été acceptés. Une fille de 19 ans a été

enregistrée pendant l’étude.

Ce sont principalement les enfants de moins de 3 ans qui ont consulté aux urgences. Ils ont

constitué à eux seuls plus de la moitié des passages, 53%. Les nourrissons de moins d’un mois

ont représenté 6% des passages.

Figure 2 : répartition des consultations selon l’âge des patients.

89

48

3328

2314

8 10 612

6 10 11 9 7 3 0 0 0 1 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nom

bre

de

pati

ents

Âge en années

23

b) Répartition selon le lieu d’habitation

Les patients venaient principalement de Tours, 63% habitaient à Tours ou son agglomération

(figure 3). Un quart des patients habitaient dans le département à plus de 20 km de Tours. 30

patients, soit 10%, venaient d’un autre département.

Figure 3 : répartition des consultations selon le domicile des patients.

c) Suivi médical de l’enfant

Seulement 2% des enfants n’avaient pas de suivi médical régulier. Les autres étaient suivis par

un médecin généraliste, un pédiatre ou à la protection maternelle et infantile (PMI) (tableau 1).

Si l’enfant était suivi par un généraliste et un pédiatre, c’est celui qu’il voyait le plus

fréquemment qui était enregistré.

Tableau 1 : suivi médical habituel des patients.

Nombre de patients Pourcentage de patients

Médecin généraliste 234 73%

Pédiatre 70 22%

PMI 8 3%

Pas de suivi 6 2%

TOTAL 318 100%

77

122

15

18

56

30

tours

tours agglomération

<20 km

20-30km

>30km

autres départements

24

d) Catégories socio-professionnelles

Les professions des parents ont été classées selon la nomenclature des catégories socio-

professionnelles de 2003 de l’INSEE (6)(annexe 2).

La catégorie 7, « retraités », n’a pas été représentée. Toutes les autres catégories ont été

représentées. 36% des pères étaient classés dans la catégorie « ouvriers ». Pour les mères, un

tiers étaient « employées » et un tiers « sans activité professionnelle » (figure 4).

Les catégories les moins représentées étaient les agriculteurs exploitants, les artisans,

commerçants, chefs d’entreprise, et les cadres et professions intellectuelles supérieures.

L’ensemble de ces trois catégories représentait moins d’un quart des professions des parents,

17% pour les pères et 12% pour les mères.

5% des pères n’ont pas été représentés, car ils étaient absents ou décédés.

Cette répartition est proche de celle des personnes de 20 à 50 ans en France (figure 5).

Figure 4 : répartition des catégories socio-professionnelles des parents.

5 8

27

69

100

14 0

103

522

3239

63

111

0

37

1 2 3 4 5 6 7 8

Nom

bre

de

pare

nts

Catégories socio-professionnelles

mères pères

25

Figure 5 : comparaison des catégories socio-professionnelles des parents par rapport aux

personnes de 20 à 50 ans au niveau national selon les chiffres INSEE.

C) Répartition des consultations en fonction du motif

a) Motif de consultation

Les patients consultaient pour un ou plusieurs motifs, dans ce cas les deux premiers motifs ont

été pris en compte pour l’analyse.

Les motifs les plus fréquents étaient la fièvre (25.5%) et les affections respiratoires (24.5%)

(figure 6). La fièvre était isolée dans un tiers des cas et associée à d’autres symptômes dans

deux tiers des cas. Les affections respiratoires regroupaient les motifs « toux » et « gêne

respiratoire ».

En troisième, venait la pathologie digestive, (21,75%), pour laquelle nous avons individualisé

les affections digestives (nausées, vomissements, diarrhées), les douleurs abdominales et la

constipation.

Les motifs qui venaient ensuite étaient principalement les problèmes oto-rhino-laryngologiques

(ORL) avec la rhinite et les otalgies, et les problèmes dermatologiques, incluant les piqûres

d’insectes.

1,6 4,8

9,35

16,9

25,6

20,1

0

21,8

1,1 4,5

13,5

21,624,4

19

0,1

15,7

1 2 3 4 5 6 7 8Rép

art

itio

n d

e la

pop

ula

tion

en

pou

rcen

tage

Catégories socio-professionnelles

Etude à Clocheville Au niveau national

26

A noter que le motif « pleurs », inclus dans la pathologie du nouveau-né, constituait 2% des

passages.

Les enfants venant pour une douleur n’appartenant à aucune des catégories d’appareil ont été

classés dans la catégorie « douleur ».

Figure 6 : répartition des motifs de consultations donnés par les parents à l’arrivée.

10298

55

2724

1813 10 9 8 8 6 5 5 5 4 2 1

Nom

bre

de

pati

ents

Motifs

27

b) Durée des symptômes

Pour près de la moitié des consultants, les symptômes avaient débuté soit il y a moins de 24

heures, voire même moins d’une heure dans certains cas, soit il y a plus de deux jours

(figure7).

Figure 7 : répartition des consultations en fonction du délai entre le début des symptômes et

la consultation aux urgences.

D) Répartition des passages selon le jour et l’heure

a) Les jours

Il y a eu en moyenne 45 entrées par jour en médecine, avec un nombre de passages plus

important le dimanche. 32% des patients ont consulté aux urgences le week-end (figure 8).

Figure 8 : répartition des consultations sur les différents jours de la semaine.

138

38

142

<24H 24-48H >48H

Nom

bre

de

pass

ages

Début des symptômes

46 43 4640 41

4854

LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE

Nom

bre

de

pass

ages

Jours de la semaine

28

b) Les heures

Les passages étaient majoritaires la journée : 72% des consultations ont eu lieu entre 8 heures

et 20 heures, avec deux pics de fréquentation à 10 heures du matin et un autre à 19-20 heures

(figure 9).

Figure 9: répartition des consultations sur les heures de la journée.

E) Parcours jusqu’à la venue aux urgences

a) Parcours dans les 48 heures précédant le passage aux urgences

Sur 318 patients, pratiquement la moitié (47%) n’a ni appelé ni consulté de médecin avant de

venir aux urgences pour le motif concerné.

169 patients ont soit appelé un ou plusieurs médecins ou le 15 ou le 18, soit consulté un ou

plusieurs médecins (tableau 2). Ceux qui ont appelé et consulté ont été considérés comme ayant

consulté. Un tiers des patients avait déjà consulté un médecin pour le même motif dans les 48

heures précédant le passage aux urgences.

L’information donnée était le plus souvent de se rendre aux urgences.

8

20

2522

1417

20 21 21

16

20

24 24

129 9

75 5

3 36

3 4

8H 9H 10H 11H 12H 13H 14H 15H 16H 17H 18H 19H 20H 21H 22H 23H 00H 1H 2H 3H 4H 5H 6H 7H

Nom

bre

de

pass

ages

Heures

29

Tableau 2 : actions réalisées par les parents dans les 48 heures précédant le passage aux

urgences, et conseils donnés aux parents suite à l’appel ou la consultation.

action des parents médecin traitant autre médecin 15/18

appelé 58 27 33

consulté 76 32

total 134 59 33

information donnée médecin traitant autre médecin 15/18

simple conseil, ordonnance 32 22 1

consulter un médecin aujourd'hui 10 3 0

aller aux urgences 68 25 31

attendre le lendemain 4 0 1

appeler le 15 ou 18 7 1

pas de réponse, pas de rendez-vous 13 8 0

b) Initiative de la consultation

Au total, plus de la moitié des patients sont venus d’eux même (59%), et les autres sont venus

sur conseil d’un médecin, suite à un appel ou une consultation, ou sur conseil du SAMU ou des

pompiers (figure 10).

Figure 10 : répartition des consultations en fonction de l’initiative de la consultation aux

urgences.

59%22%

9%

10%

Qui a conseillé de venir aux urgences

propre inititative

médecin traitant

autre médecin

15 ou 18

30

c) Courrier de médecin

Une faible proportion des patients, à peine 14%, est arrivée aux urgences avec un courrier de

médecin (figure11).

Figure 11 : répartition des patients arrivés avec ou sans courrier de médecin.

275 sans courrier 43 avec courrier

Patients arrivés avec ou sans courrier

31

F) Motivations du recours aux urgences

a) Urgence ressentie

Trois quarts des parents ont estimé que le motif de leur enfant était « urgent » (figure 12). Ils

entendaient parfois par urgence le fait que leur enfant nécessitait d’être vu dans la journée, en

précisant que ce n’était pas forcément une urgence réelle.

Figure 12 : répartition des consultations selon l’urgence ressentie par les parents.

b) Motivations

Les parents ont pu évoquer une ou plusieurs raisons ayant motivé leur venue aux urgences. Le

ressenti urgent ou grave du motif était mentionné par près de trois quarts des parents (figure

13).

Plus de la moitié des patients sont venus parce qu’ils n’avaient pas trouvé de médecin

disponible. Nous avons regroupé dans cette catégorie ceux venus parce que : « le médecin était

absent ou n’avait pas donné de rendez-vous tout de suite », « il n’y avait pas d’autre médecin

disponible », « il n’y avait pas de médecin en cabinet à cette heure », « c’était le week-end ou

jour férié ».

78%

OUI22%

NON

Urgence ressentie par les parents

32

Figure 13 : motivations données par les parents, les ayant amenés à consulter aux urgences.

D’autre raisons non citées dans les questionnaires étaient parfois citées par les parents :

- Inquiétude

- Bon accueil aux urgences, personnel aimable, compétence du personnel

- Maladie contagieuse pour l’entourage, les frères et sœurs

- Suivi par un spécialiste de Clocheville (pneumologue, cardiologue, pédopsychiatre,

oncologue)

- Antécédent notable : prématurité, pneumopathie, hernie diaphragmatique, asthme,

méningite, drépanocytose, pyélonéphrite, atrésie de l’œsophage, syndrome de West,

maladie génétique

- Il faut un diagnostic

- Doute sur les compétences du médecin : « mon médecin ne donne que du doliprane®,

du smecta® », « un médecin généraliste soigne les adultes », « ça dépasse les

compétences du médecin généraliste ».

215

172

128

109

75

71

41

25

12

8

0 50 100 150 200 250

MOTIF URGENT/GRAVE

PAS DE MÉDECIN DISPONIBLE

CONSEIL D'UN MÉDECIN

URGENCES SPÉCIALISÉES EN PÉDIATRIE

AVOIR DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

J'AI CONSULTÉ CELA NE VA PAS MIEUX

C'EST PLUS RAPIDE DE VENIR AUX URGENCES

POUR UN 2ÈME AVIS

AMENÉ PAR LES POMPIERS/ LE SAMU

RAISONS FINANCIÈRES

Nombre de réponses

Moti

vati

on

s

33

G) Parcours aux urgences

a) Actes réalisés aux urgences

39% des patients ont eu un ou plusieurs actes réalisés aux urgences : biologie (prise de sang),

imagerie (radiographie, échographie, scanner), examen des urines (bandelette urinaire, ECBU),

traitement par voie intra veineuse, oxygène, aérosols (aérosol de ventoline, corticoïdes),

ponction lombaire, électrocardiogramme.

Un tiers des patients ont eu un ou deux actes réalisés (tableau 3). La biologie et l’imagerie

arrivaient en premier, juste devant les examens d’urines, puis les aérosols. Aucune ponction

lombaire n’a été réalisée (figure14).

Tableau 3 : nombre d’actes réalisés pour les patients aux urgences.

nombre d'actes nombre de

patients

pourcentage

0 194 61%

1 82 26%

2 26 8%

3 11 3%

4 3 1%

5 2 1%

TOTAL 318 100%

Figure 14 : actes réalisés pour l’ensemble des consultations.

46 45

11

34

105

29

09

Nom

bre

de

pati

ents

Actes

34

b) Diagnostics retenus

Pour 30 patients, aucun diagnostic n’a été retenu (inquiétude parentale, fièvre isolée, douleur

inexpliquée).

Les deux diagnostics les plus fréquemment retrouvés étaient la gastro-entérite aigüe et la virose.

Le diagnostic « problème dermatologique » regroupait les diagnostics suivants : eczéma, gale,

urticaire, piqûre d’insecte, zona. Les infections urinaires comprenaient les cystites et les

pyélonéphrites (figure 15).

Les diagnostics spécifiques étaient deux crises drépanocytaires, une tachycardie de Bouveret,

et une endocardite.

Figure 15 : diagnostics retenus après le passage aux urgences.

38 38

3029

25 25

2018 18

1110 10

76 6

5 5 5 4 4 4

Nom

bre

de

pati

ents

Diagnostics retenus

35

c) Devenir des patients et CCMU

Un cinquième des patients (19%) ont été hospitalisés suite à leur passage aux urgences (figure

16).

Figure 16 : devenir des patients après le passage aux urgences.

La classification clinique des malades aux urgences subdivise les patients en 5 classes selon

l’appréciation subjective de l’état clinique initial (annexe 3). Les deux premières classes

incluent les malades dont l’état clinique est jugé stable, la classe 3 groupe les patients dont le

pronostic vital n’est pas jugé engagé, les classes 4 et 5 comprennent les malades dont le

pronostic vital est jugé engagé.

Presque la totalité des patients (87%) avaient une CCMU cotée à 1 ou 2 (figure 17). Parmi eux,

seulement 7% ont été hospitalisés. Tous ceux qui avaient une CCMU cotée à 3 ou 4 étaient

hospitalisés, sauf un qui est rentré à domicile (figure 18).

81%

Retour à

domicile

19%

Hospitalisation

Devenir des patients

36

Figure 17 : CCMU attribuées pour les consultations après le passage aux urgences.

Figure 18 : devenir des patients en fonction de la CCMU.

36%

51%

11%

2%

CCMU

1

2

3

4

2

17

33

7

114

144

1

1 2 3 4

Nom

bre

de

pass

ages

CCMU

hospitalisation retour à domicile

37

H) Critères de jugement

a) Critère de jugement principal

Les résultats des questionnaires ont montré que 52% des consultations étaient justifiées

(figure 19). Parmi les 48% des consultations non justifiées, selon le médecin examinateur, un

tiers aurait pu aller consulter un médecin en cabinet le jour-même, un tiers aurait pu consulter

un médecin en cabinet le lendemain, et le tiers restant aurait pu attendre avant de consulter

(figure 20). Parmi les patients dont les consultations étaient non justifiées, et qui auraient pu

aller voir un médecin en cabinet le jour-même, la moitié étaient venus car ils n’avaient pas

trouvé de médecin disponible (figure 20 et figure 21).

Figure 19 : répartition des consultations aux urgences, justifiées et non justifiées, selon l’avis

du médecin.

52%

OUI

48%

NON

Passage aux urgences justifiés

38

Figure 20 : prise en charge idéale du patient en cas de passage aux urgences non justifié.

Figure 21 : motivations du recours aux urgences pour les patients dont les consultations

étaient non justifiées et qui auraient pu consulter un médecin en cabinet le jour-même.

35%

38%

27%

Prise en charge idéale si passage non justifié

consulter un médecin

aujourd'hui

consulter un médecin

le lendemain

attendre avant de

consulter

27%

38%

49% venus car

médecin non

disponible

51% venus

pour d'autres

raisons35%

39

b) Jours et heures

Les passages considérés justifiés ou non ne dépendaient pas des jours de la semaine ni des

horaires d’arrivée aux urgences (figure 22 et figure 23).

Figure 22 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction des jours de la

semaine.

Figure 23 : proportion des passages justifiés en fonction des heures de la journée.

2425

23

14

23

21

25

22

18

23

26

18

27

29

LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE

Nom

bre

de

pass

ages

Jours de la semaine

justifiés non justifiés

10

0%

40

%

33

%

33

%

67

%

10

0%

75

%

75

%

30

%

52

%

41

%

29

%

76

%

60

%

52

%

43

%

69

%

35

%

59

%

59

%

59

%

78

%

33

%

14

%

1H 2H 3H 4H 5H 6H 7H 8H 9H 10H 11H 12H 13H 14H 15H 16H 17H 18H 19H 20H 21H 22H 23H 0H

Pou

rcen

tage

de

pass

ages

ju

stif

iés

Heures d'arrivée

40

c) Initiative de la consultation

Les consultations étaient plus justifiées quand les patients étaient adressés par un médecin, les

pompiers ou le SAMU (p<0.001).

Parmi les patients venus de leur propre initiative, 61% des consultations étaient considérées

non justifiées. Par contre, dans les trois quarts des cas, les consultations des patients adressés

par leur médecin traitant ou un autre médecin étaient justifiées, et 60% des consultations des

patients adressés par le SAMU ou les pompiers étaient justifiées (figure 24).

Figure 24 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction de la personne qui a

conseillé de venir aux urgences.

73

51

22 20

113

19 7 13

PROPRE INTITIATIVE MÉDECIN TRAITANT AUTRE MÉDECIN 15 OU 18

Nom

bre

de

pa

ssages

Qui a conseillé de venir


41

Le recours aux urgences des patients qui avaient déjà consulté un médecin pour le même motif

dans les 48 heures précédentes était plus souvent justifié (p<0.001) (figure 25).

Figure 25 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction d’une consultation

antérieure chez un médecin pour le même motif.

d) Courrier de médecin

Le passage aux urgences des patients qui étaient adressés avec un courrier était plus souvent

considéré justifié (p<0.001) (figure 26).

Figure 26 : appréciation par le médecin du passage aux urgences des patients adressés avec

courrier.

71

95

36

116

A DÉJÀ CONSULTÉ UN MÉDECIN N'A PAS CONSULTÉ DE MÉDECIN

Nom

bre

de

pass

ages

Avant de venir aux urgences


79%

21%

Appréciation du passage des patients adressés

avec courrier

justifiés

non justifiés

42

Parmi les patients pour lesquels la consultation était considérée non justifiée, 5 % avaient été

adressés avec un courrier (figure 27).

Figure 27 : répartition des patients venus ou non avec un courrier de médecin, parmi les

passages non justifiés.

e) Urgence ressentie

Parmi les 248 patients ayant évoqué une urgence ressentie de la situation, 43% des consultations

étaient estimées non justifiées. A l’inverse, pour 34% des patients qui n’avaient pas parlé

d’urgence ressentie, la consultation était considérée justifiée (figure 28).

Figure 28 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon l’urgence ressentie.

95%

5%

Non justifiés

pas de courrier

courrier

24

142

46

106

NON OUI

Nom

bre

de

pass

ages

Urgence ressentie par les parents


43

f) Actes aux urgences

97% des patients, pour lesquels les consultations étaient considérées non justifiées, n’avaient

pas eu d’acte ou un seul acte réalisé aux urgences (figure 29).

Figure 29 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon le nombre d’actes réalisés

aux urgences.

68

60

23

10 3 2

126

22

3 1 0 0

0 1 2 3 4 5

Nom

bre

de

pass

ages

Nombre d'actes aux urgences


44

g) Diagnostics retenus

Les diagnostics pour lesquels les consultations étaient considérées dans la plupart des cas

comme justifiées (>75%) étaient : pneumopathie, diagnostics spécialisés, laryngite,

bronchiolite, intoxications, convulsions, crise d’asthme, malaise (tableau 4). Les diagnostics

justifiés dans moins d’un quart des cas étaient : constipation, angine, rhinopharyngite.

Tableau 4 : pourcentage de consultations justifiées selon le diagnostic retenu.

diagnostic retenu pourcentage de consultations justifiées

pneumopathie 100%

diagnostic spécifique 100%

laryngite 91%

bronchiolite 83%

intoxications 80%

convulsions 80%

crise d'asthme 75%

malaise 75%

céphalées 67%

problème psy 57%

infection urinaire 50%

gastro-entérite aigue 53%

virose 48%

pas de diagnostic 43%

douleur abdominale 39%

otite 28%

problème dermatologique 28%

rhinopharyngite 24%

problème ophtalmologique 20%

constipation 10%

angine 0%

45

h) Hospitalisation

Parmi les patients hospitalisés, presque la moitié (43%) étaient venus de leur propre initiative

(figure 30).

Figure 30 : provenance des patients qui ont été hospitalisés.

Les patients étaient plus fréquemment hospitalisés lorsqu’ils étaient adressés par un médecin

(p<0.05). 15% des patients venus de leur propre initiative ont été hospitalisés. Il en est de même

pour les patients adressés par les pompiers ou le SAMU. Deux patients sur cinq (41%) adressés

par leur médecin ou un autre médecin ont été hospitalisés (figure 31).

43%

27%

22%

8%

Initiative de la consultation des patients

hospitalisés

propre initiative

médecin traitant

autre médecin

15 ou 18

46

Figure 31 : comparaison de l’initiative de la consultation entre les patients hospitalisés et les

patients rentrés à domicile.

Les passages étaient plus souvent justifiés lorsque les patients étaient hospitalisés (p<0.001).

Parmi les patients hospitalisés, 95% des consultations étaient considérées justifiées. Parmi les

patients rentrés à domicile, 42% des consultations étaient estimées justifiées (figure 32).

Figure 32 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon le devenir.

2616 13 5

160

54

1628

PROPRE INITIATIVE MÉDECIN TRAITANT AUTRE MÉDECIN 15 OU 18

Nom

bre

de

pati

ents

Qui a conseilllé de venir

hospitalisation retour à domicile

57

109

3

149

HOSPITALISÉS RETOUR À DOMICILE

Nom

bre

de

pass

ages

Devenir des patients


47

IV. DISCUSSION

A) Conclusion

Contrairement aux idées reçues, plus de la moitié des consultations aux urgences ont été

estimées justifiées (52%). Aussi, parmi les patients dont les consultations n’étaient pas

justifiées, et qui auraient pu aller voir un médecin en cabinet le jour- même (35%), pratiquement

la moitié (49%) étaient venus car ils n’avaient pas trouvé de médecin disponible. Ces

consultations sont donc d’une certaine manière « justifiées », non pas par le caractère urgent

mais parce qu’elles nécessitent un avis médical le jour-même. Cela augmente donc la proportion

de passages justifiés à 60.4%.

L’urgence ressentie est la raison principale qui motive la venue aux urgences. On remarque que

cependant, il n’y pas de lien entre l’urgence ressentie et l’urgence vraie. En effet, parmi les

patients ayant évoqué une urgence ressentie de la situation, seulement la moitié des

consultations ont été considérées justifiées. A l’inverse, pour 34% des patients qui n’avaient

pas parlé d’urgence ressentie, la consultation était considérée justifiée (figure 28).

Plus de la moitié des patients sont venus parce qu’ils n’ont pas trouvé de médecin disponible.

Cela est compréhensible en dehors des heures d’ouvertures des cabinets, ou lorsqu’ils ont

appelé plusieurs médecins mais que personne ne pouvait les prendre. Par contre, certains

parents avait un rendez-vous de donné dans la journée chez un médecin mais ils estimaient que

celui-ci n’était pas assez tôt. Là encore intervient la notion d’urgence ressentie, avec le souhait

d’une disponibilité immédiate de la part des parents, mais cela n’explique pas tout. Certains

estiment simplement que les urgences sont un lieu de consultation sans rendez-vous, que cela

est plus rapide (13%), et que cela leur permettra d’avoir des examens complémentaires plus

facilement (24%). Les urgences sont alors utilisées pour une raison pratique et non pas pour

l’urgence de la situation.

D’autres raisons, moins fréquentes, ont été nommées, notamment le manque de confiance en

leur médecin traitant et les doutes sur ses compétences. Comment faire comprendre aux parents

que les médecins généralistes sont aptes à soigner des enfants ? Il est important de leur expliquer

que certains problèmes peuvent être pris en charge par leur médecin traitant ou un autre médecin

(7). Les parents pensent que les prescriptions du médecin traitant sont « trop simples », ou

« toujours les mêmes ». Mais ils n’imaginent pas qu’ils vont probablement repartir des urgences

avec le même genre de prescription dans la plupart des cas. Par ailleurs, certains parents ont

48

mis en avant une maladie génétique, une maladie suivie par un spécialiste ou un antécédent

notable, ayant motivé leur venue aux urgences.

Ces motivations se retrouvent aussi dans d’autres études ayant étudié les facteurs influençant le

nombre de visites aux urgences : le jeûne âge, la commodité des urgences, la perception

négative du médecin traitant (8), la région rurale, une maladie congénitale (9).

N’oublions pas que 40% des parents sont venus aux urgences sur le conseil d’un médecin. En

effet, la moitié des parents ont effectué la démarche de consulter un médecin ou d’appeler un

médecin, le 15 ou le 18 avant de venir aux urgences. Un tiers des patients avait déjà consulté

un médecin pour le même motif dans les 48 heures précédant le passage aux urgences. Dans la

plupart des cas (55%), le conseil donné était de se rendre aux urgences. Le fait d’être adressé

par un médecin, les pompiers ou le SAMU augmente la probabilité que le passage soit justifié.

Les consultations sont d’autant plus justifiées que les patients ont consulté un médecin pour le

même problème dans les 48 heures précédant la venue aux urgences. Le parcours suivi est en

effet adapté : l’enfant ayant déjà consulté et dont l’état de santé ne s’améliore pas nécessite

probablement des soins plus spécifiques, ou une hospitalisation, et le passage aux urgences se

justifie. De même, les consultations sont plus justifiées lorsque les patients ont été adressés par

un médecin, les pompiers ou le SAMU, que quand les patients viennent de leur propre initiative.

Ils sont d’autant plus justifiés qu’ils ont été adressés avec courrier (79%). En effet, les patients

qui arrivent avec un courrier ont été vus en consultation par un médecin, ont été examinés, et le

médecin a estimé nécessaire le passage aux urgences. A l’inverse, pour 61% des patients venus

de leur propre initiative, les consultations ont été considérées non justifiées. Mais il s’agit d’un

problème difficile à appréhender pour les parents, puisque tant que l’enfant n’a pas été examiné,

une urgence vraie ne peut être éliminée. Un avis d’un médecin, que ce soit téléphonique ou par

consultation, semble être utile pour avoir recours aux urgences à bon escient.

Aussi, les patients sont trois fois plus souvent hospitalisés quand ils ont été adressés par un

médecin. Pour les patients venus de leur propre initiative ou sur conseil du SAMU ou des

pompiers, seulement 15% respectivement ont été hospitalisés. Cela est probablement lié au fait

qu’il est difficile d’estimer l’urgence par téléphone. Effectivement, les patients adressés par un

médecin (autre que le médecin du SAMU) ont souvent été vus et examinés en consultation

(55% des cas). Cependant il faut noter au total que 43% des patients hospitalisés sont venus de

leur propre initiative.

49

L’hospitalisation est liée à la gravité de la situation. Les urgences vitales représentent un faible

pourcentage des consultations, puisque 13% des patients ont eu une CCMU cotée à 3 ou 4.

Presque la totalité des patients avaient une CCMU cotée à 1 ou 2. Parmi

eux, seulement 7% ont été hospitalisés. Par contre, presque tous ceux qui avaient une CCMU à

3 ou 4 étaient hospitalisés.

B) Points forts et points faibles

a) Les forces de l’étude

Pour réaliser les questionnaires de notre enquête, nous nous sommes appuyés sur le

questionnaire utilisé pour l’enquête nationale sur les structures des urgences de juin 2013 par

la DREES. Nous l’avons adapté pour les urgences pédiatriques. La méthodologie est similaire

à l’enquête de la DREES, ce qui lui confère une validité importante.

Par ailleurs, cette enquête peut être comparée avec certaines données du mémoire du Docteur

Pépin-Donat (10), réalisé entre 1996 et 1997 aux urgences pédiatriques de Tours également :

« Faut-il restructurer le service des urgences pédiatriques de Tours ? ». Il est intéressant de

pouvoir regarder l’évolution sur 20 ans.

Les questionnaires ont été réalisés sur des journées de 24 heures, sur sept jours différents de la

semaine, et ceci est une des forces importantes de l’étude. L’objectif était de pouvoir comparer

la journée et la nuit, et les jours de semaine et le week-end. Peu d’études ont été réalisées de

cette façon.

J’ai moi-même réalisé tous les entretiens de façon semi-dirigée, ce qui a permis d’avoir des

réponses fiables, à toutes les questions. Nous avons pu ainsi éviter les questions non remplies

par certains parents, par oubli, par incompréhension, ou par crainte d’être jugé. Cette méthode

était aussi utile pour les populations de bas niveau socio-économique ne sachant pas lire ou

écrire. Aussi, le fait de remplir les questionnaires moi-même lors d’un entretien oral, a comme

intérêt de laisser parler les gens, de voir leur réaction, de pouvoir interpréter ou reformuler avec

eux leurs pensées et propos. Je me suis présentée en tant qu’interne réalisant une thèse sur les

urgences pédiatriques, et pas comme médecin présent pour juger leur comportement.

50

Au total, presque la totalité des données ont pu être exploitées car 99% des questionnaires ont

été complets et donc analysés. Nous avons ainsi un échantillon de taille importante, avec 318

patients. Aussi, grâce à cette méthodologie avec entretien semi-dirigé, notre étude est

exhaustive : nous avons connaissance des perdus de vue car les questionnaires ont été réalisés

dès l’entrée aux urgences pour tous les patients.

b) Les limites de l’étude

Notre étude comporte plusieurs limites.

La constitution de l’échantillon représente un biais de sélection car l’étude est réalisée aux

urgences de Clocheville à Tours. Les patients qui consultent ne sont pas forcément

représentatifs de la population française et nous ne savons pas si nous pouvons extrapoler les

résultats. Cependant, cette étude réalisée à Clocheville a un intérêt local.

Aussi, l’étude a été réalisée sur la période d’hiver, période où existent les épidémies de

bronchiolite, gastro-entérite aigüe, et n’est pas donc pas forcément représentative des

consultations aux urgences sur l’année. Mais c’est à cette période de forte affluence que les

consultations non justifiées posent problème et encombrent les urgences.

Il existe enfin un biais de mesure lié à l’évaluation subjective des médecins qui ont examiné les

enfants et qui ont dû apprécier si le passage aux urgences était justifié. Cependant, cette

méthode d’évaluation subjective a été reprise à partir du questionnaire de l’étude réalisée par la

DREES en juin 2013. Aussi, chaque journée d’enquête, j’ai personnellement expliqué aux

médecins présents l’intérêt de l’étude et de leur évaluation, en s’appuyant sur les éléments

contextuels, leur examen clinique, les examens réalisés, le diagnostic final, et le devenir du

patient. J’étais présente pour des informations complémentaires tout au long de la journée.

51

C) Comparaison

a) Enquête de la DREES

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a réalisé

en juin 2013 une enquête nationale auprès de l’ensemble des structures hospitalières

d’urgences. Cette enquête décrit la diversité des organisations et des fonctionnements des

structures des urgences, les caractéristiques médicales des patients pris en charge. Elle recueille

des informations inédites sur la genèse du recours, des démarches préalables à la venue, des

caractéristiques médicales du patient.

La méthodologie est la même. Cependant l’étude de la DREES est exhaustive sur toute la

France, dans tous les services d’urgences, comprenant la médecine et la chirurgie.

Au niveau national, seulement un tiers des patients avaient entrepris des démarches avant de

venir aux urgences, contre 53% à Clocheville. Parmi ceux qui ont effectué des démarches, dans

la grande majorité des cas le conseil donné était aussi de se rendre aux urgences (2).

L’enquête DREES retrouvait une proportion moins importante de consultations justifiées.

L’appréciation de l’adéquation du recours aux urgences pour les patients de moins de 15 ans

estimait à seulement 32% le pourcentage de patients qui nécessitait une prise en charge en

urgence à l’hôpital selon le médecin. Cette différence peut être expliquée par le fait que l’étude

de la DREES a été réalisée dans tous les services d’urgences, en période estivale, en médecine

et en chirurgie, alors que notre étude est réalisée dans un service d’urgences pédiatriques, en

hiver, du côté médecine.

On retrouve par ailleurs plusieurs données comparables : 55% d’hommes, une activité diurne

de 72%, un taux d’hospitalisation de 20% pour l’ensemble des consultations.

52

b) Mémoire du Docteur Myriam Pépin-Donat

Nous pouvons comparer certains résultats à l’étude prospective menée entre 1996 et 1997 aux

urgences de Clocheville (10) : « Faut-il restructurer le service des urgences pédiatriques de

Tours ? » En 1996, 9996 entrées ont été enregistrées du côté médecine.

L’objectif de l’étude était de savoir si la structure d’accueil et l’organisation étaient bien

adaptées : documenter le type de pathologie rencontrée et le degré d’urgence, mieux cerner la

demande des parents qui venaient consulter à l’hôpital. Elle a été réalisée à deux périodes de

l’année, en automne et au printemps. Une partie du questionnaire était remplie directement par

les parents, et l’autre par un médecin.

Les pics de fréquentation horaire sont semblables puisqu’il y avait trois pics à 11 heures, 14

heures et 20 heures, et actuellement à 10 heures et 19 heures. La répartition des consultations

entre le jour et la nuit était similaire, avec une proportion de passages la nuit entre 20 heures et

8 heures de 28%.

Parmi les principaux motifs de consultation, on retrouvait également les affections respiratoires,

digestives. Le motif « fièvre » était beaucoup moins fréquent, 10% contre 25,5% dans notre

étude. Peut-être qu’avant les parents se donnaient un peu plus de temps. Avec les avancées

médicales, les parents pensent probablement qu’il est plus facile de trouver un diagnostic

rapidement ainsi qu’un traitement efficace pour une guérison immédiate.

Il y avait déjà une majorité de patients de moins de 3 ans qui consultaient, 55.39% en 1996 et

53% dans notre étude.

Pour les professions des parents, on notait déjà une proportion élevée d’ouvriers chez les pères

avec le même pourcentage de 36%. De même, on retrouvait le même pourcentage de mères

sans activité de 33%.

Il y avait plus d’enfants qui n’avaient pas de médecin traitant, 8.51% contre 2% actuellement.

Comment expliquer cette différence ? Peut-être que cela est lié à l’éducation en santé et aux

informations données sur un parcours médical adapté.

Pour la plupart des patients (68.05%), ils venaient déjà de leur propre initiative. Cependant,

parmi ceux qui étaient adressés, 24% arrivaient avec un courrier de médecin, contre 14% dans

notre étude. Ils avaient plus souvent déjà consulté un médecin pour le même motif dans les 48

dernières heures, 42.95% contre 33% actuellement.

53

Aussi, un résultat était très différent : parmi les raisons qui motivaient le recours aux urgences,

l’urgence ressentie était exprimée par seulement 38.53% des parents, contre 78% actuellement.

Ceci peut expliquer un nombre de passages plus important aux urgences.

Au total, 25.84% des patients avaient été hospitalisés. Le taux d’hospitalisation a diminué

puisque 19% des patients ont été hospitalisés dans notre étude.

La consultation était considérée justifiée du fait du diagnostic qui nécessitait la mise en route

d’un traitement ou une hospitalisation, et une consultation pour un nourrisson de moins de 3

mois. Avec ces critères, seulement 37.88% des consultations étaient considérées justifiées.

Cependant, l’évaluation reste subjective et l’étude ne mettait pas en évidence la conduite à tenir

en cas de consultation non justifiée.

c) Etude à l’étranger

Il n’y a pas qu’en France que les urgences ne sont pas toujours utilisées à bon escient.

Au Canada, on assiste à une augmentation importante de visites inappropriées aux urgences

pédiatriques (11)(33 % en 2008, 41 % en 2011).

Aux Etats-Unis aussi, les urgences continuent d’être un lieu de soins fréquemment utilisé pour

les enfants. Les cas non urgents contribuent à augmenter le temps d’attente, le temps de triage,

le temps pour le médecin, à augmenter la morbi-mortalité, à diminuer la qualité des soins.

Beaucoup de recherches ont porté sur le recours aux urgences de façon inappropriée dans la

population générale. La recherche au niveau de la population pédiatrique est moindre.

C’est pour cette raison que Katrina Kubicek a réalisé en 2012 une étude au centre hospitalier

pédiatrique de Los Angeles (12). L’étude se concentre sur l’exploration des raisons du recours

aux urgences et sur la création d’un profil descriptif des parents qui amènent leurs enfants aux

urgences pour des problèmes non urgents. Le recueil a été effectué sur 4 journées, 4 nuits et 4

week-ends. Sur cette période, 106 parents d’enfants qui avaient été triés semi urgents ou non

urgents, ont été invités à participer une enquête sur ordinateur afin de répondre à différentes

questions. La méthode est un peu différente de la nôtre car les parents remplissent eux-mêmes

les questionnaires. Cependant, on retrouve beaucoup de points communs avec notre étude. Ceci

est étonnant car le système de soins et de couverture sociale sont pourtant très différents.

La moitié des patients étaient âgés de deux ans ou moins. Le motif le plus fréquent était la

fièvre, puis les problèmes gastro intestinaux, les problèmes ORL et ophtalmologiques, les

éruptions cutanées. On retrouve la même répartition de motif d’entrée que dans notre étude.

54

De même, environ un tiers (31 %) avait vu un médecin pour le même problème dans la dernière

semaine. Presque tous (94 %) ont déclaré que leur enfant avait un médecin traitant. Au niveau

du degré d’urgence, 63 % des parents estimaient la situation «très» ou «extrêmement» urgente

et 11% l’estimaient «pas du tout » ou «un peu» urgente. Les principales raisons motivant le

recours aux urgences se répartissaient en deux grandes catégories : la commodité des urgences

et la confiance dans les médecins des urgences : « je pense que mon enfant recevra de meilleurs

soins ici, les médecins ici sont mieux, les urgences sont toujours ouvertes, je fais confiance aux

médecins ici ».

Le recours aux urgences est une question complexe, mais beaucoup de données sont similaires

à notre étude. Il y a un certain nombre de limites à cette étude. Les parents qui ont rempli les

questionnaires étaient seulement ceux dont les enfants avaient été triés non urgents.

L’échantillon est faible. On ne connaît pas la proportion de passages justifiés et non justifiés, et

les résultats ne peuvent pas être comparés à la population d’enfants qui avaient été triés urgents.

D) Hypothèses

Les caractéristiques des patients (âge et sexe) étaient comparables aux chiffres rencontrés dans

les autres études sur les urgences pédiatriques (3)(10). Plus de la moitié des consultations

concernait des enfants de moins de 2 ans. La proportion des nouveau-nés est non négligeable.

Pour ces consultations d’enfants jeunes, une inquiétude parentale excessive associée à un état

de grande vulnérabilité à cet âge peuvent expliquer en partie le recours aux urgences (13).

La proportion de patients de sexe masculin est légèrement plus importante, ce qui est retrouvé

dans d’autres études (2)(3).

Les patients semblent consulter pour la plupart dans le centre hospitalier le plus proche de chez

eux. Trois quarts des consultants habitaient à moins de 30 kilomètres des urgences de

Clocheville. Même si un autre hôpital était plus proche de chez eux, deux tiers des parents

préféraient venir à Clocheville car ils attachaient une importance au fait que ce soient des

urgences spécialisées en pédiatrie.

55

Ce n’est pas la population non suivie qui est responsable de l’afflux aux urgences pédiatriques.

Seulement 2% des patients ont déclaré ne pas avoir de suivi régulier par un médecin. Les autres

sont en majorité suivis par un médecin généraliste, puis par un pédiatre, puis à la PMI. Ceci est

lié au fait qu’en France, les enfants ont un statut particulier dans le système de soins : l’enfant

ou l’adolescent de moins de 16 ans est affranchi du parcours de soins. Le médecin généraliste

n’est pas la seule modalité de recours pour les soins primaires, le pédiatre peut en effet assurer

le rôle de médecin traitant (14).

La répartition des catégories socio-professionnelles des parents est identique aux données

nationales de l’INSEE (15), concernant la tranche d’âge de 20 à 50 ans, âge de la parentalité

(figure 5). Ceci est une donnée importante car cela signifie que la population consultant aux

urgences pédiatriques de Clocheville est comparable à la population française. Contrairement

à ce qu’on pourrait penser, le motif économique ne semble pas jouer un rôle dans le recours aux

urgences.

Les consultations du week-end représentent 32% des consultations. Ceci peut être expliqué par

la difficulté de trouver un cabinet médical ouvert. Cependant, les consultations ne sont pas plus

justifiées le week-end que la semaine (figure 21). Aussi, sur l’ensemble des jours d’enquête, les

consultations ont lieu majoritairement la journée, avec des fréquentations importantes à 10

heures et 19 heures, alors que les cabinets médicaux sont ouverts la semaine. Seulement 21%

des consultations se font la nuit, entre 20 heures et 8 heures du matin. Cette répartition des

consultations en fonction des heures se retrouve dans le cadre des urgences au niveau national

(2). Les horaires d’ouverture des cabinets médicaux n’influencent donc pas sur la venue aux

urgences.

La fièvre est le motif de consultation le plus fréquent, juste devant les affections respiratoires

et digestives. Pourquoi des consultations si fréquentes pour une fièvre ?

Une fièvre isolée paraît inquiéter les parents, ils expriment souvent la nécessité de « trouver un

diagnostic », et souhaitent une guérison rapide voire immédiate. L’angoisse les amène à

consulter aux urgences plutôt que de prendre un rendez-vous chez un médecin. Pour presque la

moitié des consultations, les symptômes avaient débuté il y a moins de 24 heures, et parfois

moins d’une heure. Nous sommes actuellement dans une société où tout doit aller vite, et il

semble difficile pour certains parents de se donner du temps avant de consulter. A l’inverse

pour presque la moitié des passages, les symptômes durent depuis plus de 2 jours : ces patients

ont souvent déjà consulté et viennent pour un deuxième avis, ou parce qu’il n’y pas

d’amélioration.

Aussi, la fièvre est une des seules données mesurables par les parents et peut être source

d’inquiétude quand le chiffre est anormal. En fait, les objets connectés en santé (tensiomètre,

lecteur de glycémie, cardiofréquencemètre…) se développent et envoient des données le plus

56

souvent sur un smartphone. Certains sont même intégrés au corps comme des patchs qui

analysent les signes vitaux. On peut penser que dans le futur, ces objets connectés en santé

amèneront les patients à consulter plus fréquemment pour des constantes inappropriées.

E) Ouvertures

Ce n’est donc pas seulement un manque de médecin ou un problème d’organisation des soins

qui serait à l’origine d’un nombre important de consultations aux urgences, mais aussi un

problème d’urgence ressentie de la part des parents ou des patients qui consultent. C’est

d’ailleurs la raison principale exprimée par les parents. Une étude réalisée aux urgences

pédiatriques du Centre Hospitalier de Meaux, en Seine et Marne (16), montrait aussi

l’importance de l’urgence ressentie : 64% des parents considéraient que le besoin de leur enfant

était vital ou très urgent. Au-delà de la France, dans d’autres pays comme les Etats-Unis, les

raisons du recours aux urgences sont comparables.

Cependant, malgré le nombre important de passages aux urgences, notre étude estime qu’un

pourcentage élevé de 60.4% de ces consultations est justifié. En fait, le nombre d’urgences

vitales est relativement faible par rapport à la demande générale non programmée de soins.

C’est sûrement faute d’avoir suffisamment appréhendé cette différence entre urgences vraies et

soins non programmés tout venant que, au fur et à mesure, l’afflux aux services d’urgences a

pris une dimension excessive. Même s’il ne s’agit pas souvent d’urgences vitales, le recours

aux urgences est quand même justifié dans certains cas, car une urgence vitale ne peut être

exclue tant que l’enfant n’a pas été examiné. Un enfant n’est pas un petit adulte et il nécessite

des soins spécifiques, d’autant plus si c’est un nourrisson, et qu’il ne peut pas s’exprimer. En

effet, tant que l’enfant ne parle pas, il est difficile de savoir ce qu’il ressent, de cibler son

problème ou sa douleur. Le recours à un pédiatre plutôt qu’un médecin traitant est parfois

nécessaire et n’est souvent possible que par l’intermédiaire du passage aux urgences

pédiatriques.

57

Certains parents effectuent la démarche d’appeler un médecin, le SAMU ou les pompiers, ou

de consulter leur médecin traitant ou un autre médecin avant de venir aux urgences. Mais

certains parents qui voient leur enfant malade ou différent de d’habitude préfèrent venir aux

urgences directement. Parmi eux, certains viennent surtout à cause de l’urgence ressentie et il

est difficile de leur en vouloir, mais d’autres considèrent que les urgences sont un lieu de

consultation, sans rendez-vous et ce sont ces situations qui posent problèmes, car dans ce cas le

recours n’est pas adapté. Je pense que les parents inquiets n’ont pas la même vision que les

médecins, ils n’ont pas la même connaissance et les mêmes réflexes, ce qui accentue leur besoin

de consulter rapidement. Dans certains cas, la situation peut nous paraître injustifiée dans un

premier temps, mais un parent inquiet et qui connaît bien son enfant a souvent raison, et il faut

savoir l’écouter et lui faire confiance. Dans d’autres cas, il s’agit parfois d’une simple

rhinopharyngite ou d’une fièvre ayant débuté il y a une ou deux heures, et cela est effectivement

totalement injustifié, mais il faudrait pouvoir l’expliquer aux parents.

Un médecin généraliste ou un pédiatre en cabinet peut aussi soigner ces enfants. Une grande

partie de la demande de soins urgents ou non programmés est prise en charge par la médecine

générale de ville (17). En 2004, on estimait à 35 millions le nombre de recours urgents ou non

programmés à la médecine générale de ville pendant que les services d’urgences des hôpitaux

enregistraient 14 millions de passages.

Finalement, le recours aux urgences pédiatriques est surtout lié à l’urgence ressentie, et la

commodité de ce lieu de soins, ouvert en permanence, sans rendez-vous. Peut-être s’agit-il d’un

problème d’éducation à la santé ? Au Canada aussi, certaines études proposent des initiatives

éducatives pour informer les parents sur les problèmes non urgents et les démarches de soins

adaptées (11).

Je pense qu’il pourrait être utile d’avoir des cours sur la santé, dès le collège ou le lycée. On

pourrait aussi penser à des campagnes publicitaires encourageant à appeler ou consulter un

médecin. Les médecins généralistes et pédiatres participent déjà à l’éducation de leurs patients,

mais est-ce suffisant ou y aurait-il besoin de consultations dédiées afin de renforcer l’éducation

et de donner à nouveau des conseils ?

Aussi, le bénéfice de l’infirmière d’accueil et d’orientation est indiscutable. Il pourrait être

potentialisé par la présence d’un médecin dédié à l’accueil, qui aiderait à la priorisation des

urgences et à la réorientation. Y aurait-il une nécessité de présence d’un médecin d’accueil et

d’orientation à l’accueil des urgences ? Ceci se fait déjà dans certains services d’urgences. Il

pourrait être utile d’effectuer une étude comparative entre des services d’urgences avec ou sans

médecin d’accueil et d’orientation.

58

D’autres stratégies peuvent être évoquées. En effet, l’afflux de patients, sans cesse croissant,

dans les services d’urgence, a amené le Docteur Jean-Yves Grall, Directeur général de l’Agence

Régionale de Santé du Nord pas de Calais, à réfléchir sur la prise en charge territoriale des

urgences (18). Ce rapport établit des propositions permettant d’adapter la stratégie de prise en

charge de l’urgence. Il s’agit de répondre à la demande de soins non programmés et aux

urgences dans un cadre territorial, dans un souci de qualité, de sécurité et d’efficience du

système.

Il pourrait être distingué trois types de structures, pour adresser de façon optimale les patients

selon leur état : des services d’urgence, des antennes d’urgence, et des centres de soins non

programmés.

Les services d’urgence disposeraient d’un plateau technique adéquat et de spécialistes pour la

prise en charge des urgences communes.

Les antennes de service d’urgence, dont l’ouverture serait de principe permanente, auraient

vocation à prendre en charge certaines urgences, en fonction de leur plateau technique et de

leur ressource médicale spécialisée.

Les centres de soins non programmés ou centres de soins immédiats seraient représentés par

des maisons de santé, des établissements de santé privés ou publics. Selon les cas, certains

services d’urgence à faible activité pourraient évoluer et être transformés centre de soins non

programmés. Ces unités fonctionnelles auraient un intérêt de proximité et de filière courte,

notamment pour la petite traumatologie.

On pourrait aussi proposer une participation plus large des généralistes au sein des plateformes

de régulation médicale et notamment en journée. Et pourquoi ne pas faire participer les

pédiatres ?

Pour améliorer la prise en charge des patients, il convient de permettre à ceux relevant d’une

simple consultation non programmée de trouver une réponse extra hospitalière adaptée à leur

situation.

Il faudrait élargir par exemple les plages d’ouverture des maisons médicales dites « de garde »,

et proposer une ouverture diurne en jours ouvrables. Cette disposition permettrait à l’infirmière

d’accueil et d’orientation d’orienter vers un médecin généraliste immédiatement, puisque la

majeure partie des recours aux services d’urgences se situe en journée.

Aussi, afin d’inciter les médecins libéraux à admettre sur leur planning des patients non

programmés, une majoration des actes par une lettre clé spécifique « acte non programmé »

pourrait être instaurée, par analogie à ce qui existe déjà pour les visites. Avant de généraliser

une telle mesure, il serait nécessaire de mettre en place une étude d’évaluation.

59

BIBLIOGRAPHIE

1. Cour des comptes. Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une

articulation avec la médecine de ville à repenser. 2014.

2. DREES. Résultats de l’enquête nationale auprès des structures des urgences

hospitalières. Novembre 2014.

3. Carrasco V, Baubeau D. Les usagers des urgences : premiers résultats d’une enquête

nationale. DREES. Etudes et résultats. 2003;N°212, p.1‑8.

4. INSEE. Population totale par sexe et âge au 1er janvier 2015, France. 2015.

5. Conseil National de l’ordre des médecins. Atlas de la démographie médicale 2014. 2014.

6. INSEE. Nomenclature des Professions et Catégories Socioprofessionnelles (PCS). 2003.

7. Sturm JJ, Hirsh D, Weselman B, Simon HK. Reconnecting patients with their primary

care provider: an intervention for reducing nonurgent pediatric emergency department

visits. Clin Pediatr (Phila). sept 2014;53(10):988‑94.

8. Uscher-Pines L, Pines J, Kellermann A, Gillen E, Mehrotra A. Emergency department

visits for nonurgent conditions: systematic literature review. Am J Manag Care. janv

2013;19(1):47‑59.

9. Sharma V, Simon SD, Bakewell JM, Ellerbeck EF, Fox MH, Wallace DD. Factors

influencing infant visits to emergency departments. Pediatrics. nov 2000;106(5):1031‑9.

10. Pépin-Donat M. Faut-il restructurer le service des urgences pédiatriques de Tours?

[Tours]; 1996.

11. Farion KJ, Wright M, Zemek R, Neto G, Karwowska A, Tse S, et al. Understanding

Low-Acuity Visits to the Pediatric Emergency Department. PloS One.

2015;10(6):e0128927.

12. Kubicek K, Liu D, Beaudin C, Supan J, Weiss G, Lu Y, et al. A profile of non-urgent

emergency department usage in an urban pediatric hospital. Pediatr Emerg Care. oct

2012;28(10):977‑84.

13. Richier P, Gocko X, Mory O, Trombert-Paviot B, Patural H. Étude épidémiologique des

consultations précoces de nouveau-nés aux services d’accueil des urgences pédiatriques.

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14. Franc C, Le Vaillant M. La prise en charge des enfants en médecine générale : une

typologie des consultations et visites. Etudes et résultats. août 2007;N°588, p.1‑8.

15. INSEE. Population de 15 ans ou plus selon la catégorie socioprofessionnelle en 2013.

2014.

60

16. Simsek N. Etude des motifs de recours aux urgences pédiatriques, du Centre Hospitalier

de Meaux, plutôt que chez le médecin traitant. [Créteil]; 2007.

17. Collet M, Gouyon M. Genèse des recours urgents ou non programmés à la médecine

général. Etudes et résultats. nov 2007;N°607, p;1‑8.

18. Grall J-Y. Rapport sur la territorialisation des activités d’urgences. http://social-

sante.gouv.fr/IMG/pdf/2015-07-06_Rapport-Territorialisation_des_Urgences.pdf. 2015.

61

ANNEXES

A) Annexe 1 : questionnaire

Questionnaire pour la thèse d’Anaïs

1) Arrivée aux urgences : date _________________ heure ___________

2) Sexe : Féminin Masculin

3) Date de naissance : ____________________

4) Commune où vous habitez : ___________________________________

5) Motif de consultation :

_________________________________________________________

6) Courrier de médecin ? OUI NON

7) Profession des parents :

Père : ________________________________

Mère : ________________________________

8) Depuis combien de temps votre enfant est malade :

< 24 heures / 24 à 48 heures / > 48 heures

Etiquette

Patient

62

9) Parcours dans les 48 heures précédant le passage aux urgences :

médecin traitant

autre médecin SAMU 15 pompiers 18

appel

consultation

conseil donné

simple conseil

consulter médecin aujourd'hui

aller aux urgences aujourd'hui

attendre le lendemain pour consulter

appeler le 15 ou le 18

10) Qui a conseillé de venir aux urgences ?

Patient (parent, accompagnant) / médecin traitant / autre médecin / 15 - 18

11) Pour quelles raisons êtes- vous venus aux urgences ?

□ conseil d’un médecin

□ amené par le SAMU

□ je pense que le motif est urgent /grave

□ le médecin traitant ou pédiatre est absent/ ne peut pas le prendre tout de

suite

□ je n’ai trouvé aucun autre médecin disponible

□ à cette heure, il n’y a plus de médecin en cabinet

□ car c’est le weekend ou jour férié

□ c’est plus rapide de venir aux urgences

□ pour avoir des examens complémentaires

□ pour des raisons d’argent

□ parce que ce sont des urgences spécialisées en pédiatrie

□ pour un deuxième avis

□ j’ai consulté mais cela ne va pas mieux

□ autre : _____________________________________________

63

12) Qui suit l’enfant habituellement ?

médecin généraliste / pédiatre / PMI / pas de suivi

PARTIE MEDICALE

13) Aux urgences il y a eu :

biologie / imagerie / traitement IV / O2 / aérosol / ponction lombaire / ECG

14) Diagnostic retenu : __________________________________

15) Devenir : retour à domicile ou hospitalisation

16) Appréciation par le médecin : le patient nécessitait-il une prise en charge aux

urgences ?

OUI NON

si non, quelle aurait été la prise en charge idéale :

□ consulter un médecin en cabinet le jour même

□ consulter un médecin en cabinet le lendemain

□ attendre avant de consulter

17) CCMU : ___

64

B) Annexe 2 : classification des catégories socio-professionnelles

PCS 2003 Liste des catégories socio-professionnelles

Code Libellé

1 Agriculteurs exploitants

2 Artisans, commerçants et chefs d'entreprise

3 Cadres et professions intellectuelles supérieures

4 Professions Intermédiaires

5 Employés

6 Ouvriers

7 Retraités

8 Autres personnes sans activité professionnelle

C) Annexe 3 : CCMU

La classification CCMU subdivise les patients en 5 classes selon l’appréciation subjective de

l’état clinique initial. Les deux premières incluent les malades dont l’état clinique est jugé

stable, la classe 3 groupe les patients dont le pronostic vital n’est pas jugé engagé, les classes

4 et 5 comprennent les malades dont le pronostic vital est jugé engagé.

Classe 1 : Etat lésionnel ou pronostic vital jugé stable et abstention d’acte complémentaire

diagnostique ou thérapeutique aux urgences.

Classe 2 : Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d’acte

complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences.

Classe 3 : Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé susceptible de s’aggraver dans

l’immédiat, il n’engage pas le pronostic vital et la décision d’acte diagnostique ou

thérapeutique aux urgences.

Classe 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital et dont la prise en charge ne

nécessite pas de manœuvres de réanimation aux urgences.

Classe 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital et dont la prise en charge

comporte la pratique de manœuvres de réanimation.

Académie d’Orléans – Tours

Université François-Rabelais

Faculté de Médecine de TOURS

HAHUSSEAU Anaïs

64 pages – 4 tableaux – 32 figures – 3 annexes

Résumé :

Introduction : En France, on assiste à une affluence croissante dans les services d’urgences.

Aux urgences pédiatriques de Clocheville à Tours, on constate une augmentation des passages de plus de 50% en

20 ans. Il est donc légitime de se demander si les passages sont justifiés.

Méthodes: Nous avons réalisé une étude prospective à l’aide de questionnaires par entretien semi-dirigé auprès

des parents. Les patients inclus étaient ceux du secteur médecine, sur 7 journées, entre le 27 novembre 2014 et le

22 février 2015.

Résultats : 318 questionnaires ont été analysés, soit 99% de l’échantillon. La motivation principale était l’urgence

ressentie, exprimée par 78% des parents. Au total, 52% des consultations ont été estimées justifiées. Elles l’étaient

d’autant plus que les patients étaient adressés par un médecin, le SAMU ou les pompiers. Cependant, parmi les

35% des patients dont les consultations étaient non justifiées, et qui auraient pu aller voir un médecin en cabinet

le jour même, la moitié étaient venus car ils n’avaient pas trouvé de médecin disponible. Cela augmente le

pourcentage de consultations justifiées à 60,4%.

Discussion : Ce n’est donc pas seulement un problème d’organisation des soins qui serait à l’origine d’un nombre

important de consultations aux urgences, mais aussi un problème d’urgence ressentie. Certaines stratégies

pourraient être expérimentées : des consultations dédiées à l’éducation, la présence d’un médecin d’accueil et

d’orientation aux urgences, la création de centres de soins non programmés et une ouverture diurne des maisons

médicales de garde.

Mots clés :

- Urgences pédiatriques

- Médecin généraliste

- Etude prospective

- Urgence ressentie

Jury :

Président de Jury : Monsieur le Professeur LABARTHE François

Membres du jury : Monsieur le Professeur CHANTEPIE Alain

Monsieur le Professeur BUCHLER Matthias

Monsieur le Docteur MAROT Yves

Monsieur le Docteur DUPLAT Jean-Claude

Date de la soutenance : 06 novembre 2015

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