Diversification de l’alimentation

P. Tounian

Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques Hôpital Armand-Trousseau, Paris

INSERM 872 Nutriomique, Université Paris 6 Institut de Cardiométabolisme et Nutrition (ICAN)

Diversification

Apprentissage de la mastication et du goût

Acquisition de la tolérance alimentaire

Acquisition de la tolérance alimentaire

Antigènes alimentaires

Cellule dendritique

Lymphocyte T CD4+ naïf

Allergie

Tolérance Régulation TH-1/TH-2

Infection Auto-immunité

Précocité de l’introduction de

l’antigène

Faibles doses d’antigènes progressivement

croissantes

Land et al., Immunol Allergy Clin N Am 2011

Age et modalités de la diversification

Anciennes recommandations pour l’âge et les modalités de la diversification

Absence de terrain familial atopique

4 mois au moins, 6 mois au mieux

Présence d'un terrain familial atopique

6 mois sauf œufs, poissons, crustacés, fruits

exotiques, céleri (> 1 an) arachide, fruits à coque (> 3 ans)

Risques de manifestations allergiques cumulées (à 5 ans ½) selon l’âge d'introduction des aliments très antigéniques

(n=642) (Zutavern et al., Arch Dis Child 2004)

Atopie (%) p Eczéma (%) p

Œuf ≤ 8 mois > 8 mois

15.4 17.6

NS

30.5 39.3

0.025

Lait ≤ 6 mois > 6 mois

16.9 16.4

NS

32.3 41.2

0.032

Poisson ≤ 6 mois > 6 mois

17.1 14.8

NS

35.2 35.7

NS

Risques de manifestations allergiques selon l’âge d’introduction des aliments

Poisson

• Introduction avant vs après 1 an (n=4089)

• Risque relatif de manifestations

allergiques au cours des 4 premières

années de vie si introduction < 1 an

» Clinique : 0.76 [0.61 - 0.94]

» IgE spécifiques : 0.76 [0.58 - 1.00]

(Kull et al., Allergy 2006)

Blé

• Introduction avant vs après 6 mois (n=1612)

• Risque d’allergie IgE-médiée au blé ↑

lorsque le blé était introduit après 6

mois

(Poole et al., Pediatrics 2006)

Recommandations actuelles pour l’âge et les modalités de la diversification

(Comité de Nutrition de l’ESPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008) (Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique, Pediatr Allergy Immunol 2008)

(Académie Américaine de Pédiatrie, Curr Opin Pediatr 2008)

Présence ou pas d'un terrain familial atopique

Entre 4 et 6 mois

sauf œufs, poissons, crustacés, fruits exotiques, céleri (> 1 an)

arachide, fruits à coque (> 3 ans)

Mais le lait maternel ou le lait 2e âge doivent rester l’aliment de base du nourrisson

• Débuter la diversification ≠ remplacer le sein ou les biberons par un repas à la cuillère

• L’idéal est de diversifier un nourrisson encore exclusivement allaité au sein

• L’introduction des aliments doit se faire par quantités progressivement croissantes

• Les nourrissons doivent conserver 500 ml (2-3 biberons) de lait 2e âge jusqu’à 10-12 mois pour assurer leurs besoins nutritionnels

Risque relatif de sensibilisation selon l’âge d’introduction des aliments avec ajustement statistique aux différents

facteurs confondants (dont le terrain allergique familial) (Nwaru et al., Pediatrics 2010)

Allergènes alimentaires

Œufs

< 8.1 mois 1.00

8.1 – 10.5 mois NS

> 10.5 mois 1.87

Avoine

< 5 mois 1.00

5 – 5.5 mois NS

> 5.5 mois 1.63

Allergènes respiratoires

P. de terre

< 3.1 mois 1.00

3.1 – 4 mois NS

> 4 mois 1.87

Poisson

< 6.1 mois 1.00

6.1 – 8.2 mois NS

> 8.2 mois 1.36

Risques d’allergie clinique à l’œuf selon l’âge d’introduction de l’œuf

(Koplin et al., JACI 2010)

• Risques relatifs d’allergie à l’œuf selon l’âge

d’introduction de l’œuf (n=2589)

» 4-6 mois : 1

» 10-12 mois : 1.6 [1.0-2.6]

» après 12 mois : 3.4 [1.8-6.5]

Futures modalités de la diversification ?? (Prescott et al.,Pediatr Allergy Immunol 2008)

Absence de terrain familial atopique

Entre 4 et 6 mois

Présence d'un terrain familial atopique

Entre 4 et 6 mois surtout œufs, poissons, fruits

exotiques, céleri, arachide, fruits à coque

Age et modalités de l’introduction du

gluten

• Risque de développer une authentique maladie cœliaque (AVT à

la biopsie) ↑ chez des enfants à risque (HLA DR3-DR4) lorsque le blé a été introduit avant 3 mois (x 23) ou après 6 mois (x 4), vs entre 4 et 6 mois (n=1560) (Norris et al., JAMA 2005)

• Effet protecteur de l’allaitement maternel (Akobang et al., Arch Dis Child 2008)

Prévention de la maladie cœliaque

Méta-analyse du risque relatif de survenue d’une maladie cœliaque chez les nourrissons allaités au sein au moment de

l’introduction du gluten (Akobang et al., Arch Dis Child 2008)

Recommandations pour l’âge et les modalités d’introduction du gluten (Comité de Nutrition de l’ESPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008)

• Entre 4 et 7 mois

• Si possible chez un nourrisson exclusivement allaité

• En quantités progressivement croissantes

La consommation de lait de croissance est

indispensable pour assurer les besoins en fer

Composition moyenne des laits de croissance et de vache

Lait de croissance Lait de vache entier

Protéines (g/100 ml) 1.8 3.2

Ac. linoléique (mg/100 ml) 522 70

Ac. α linolénique (mg/100 ml) 68 20

Fer (mg/100 ml) 1.2 0.05

Vitamine D (UI/100 ml) 50 1.2

Modifications diététiques permettant de compenser les déficits induit par le remplacement du LdC par du LdV

• Pour un enfant consommant 250 ml/j de lait, il faudrait : » Ajouter 1 c. à café d’huile de soja ou 2 c. à café d’huile

de colza par jour (AGE)

» Accroître la supplémentation en vit. D de 150 UI/j

» Donner 100 g de viande par jour (fer)

Besoins alimentaires en fer (ANC 2001)

Fer (mg/j)

1 – 3 ans 7 4 – 6 ans 7 7 – 9 ans 8 10 – 12 ans 10 Adolescents 13 – 15 ans

13

16 – 19 ans 13 Adolescentes 13 – 15 ans

16

16 – 19 ans

16

Hommes adultes 9 Femmes adultes 16

Coefficients d’absorption du fer

Fer héminique (viandes, abats, poissons) 15 – 30 %

Fer non héminique (lait, œufs, végétaux) 2 – 10 %

Fer des laits infantiles (sels ferreux + vitamine C) 25 %

Fer du lait de mère 50 - 70 %

Teneur en fer mg/100g

Coefficient d’absorption

Fer absorbé mg/100g

Boudin noir 22 25 - 30 % 5.5 - 6.6

Foie de veau 6 25 – 30 % 1.5 - 1.8

Bœuf Mouton

3.5 2

25 – 30 % 25 – 30 %

0.9 – 1 0.5 – 0.6

Volailles, porc, veau 1.5 25 – 30 % 0.4 - 0.5

Poissons 1.2 15 - 20% 0.18 - 0.24

Œufs 2 10 % 0.2

Laits de suite/croissance 1 - 1.2 25 % 0.25 – 0.30

Lait de vache Laitages

0.05 0.2

10 % 10 %

0.005 0.02

Légumes secs 2.8 3 % 0.08

Epinards 2.4 2 % 0.05

Besoins estimés en fer absorbé entre 0 et 3 ans (d’après Baker et al., Pediatrics 2010)

0 – 6 mois 0,14 mg/j

7 – 12 mois 1 - 2 mg/j

13 – 36 mois 1 - 2 mg/j

Equivalences en terme de fer absorbé

330 ml de lait de croissance soit

1 mg de fer absorbé

20 L de lait de vache

15 g de boudin noir

60 g de foie de veau

100 g de bœuf

180 g de mouton

220 g de porc, volaille

480 g de poisson

1.25 kg de lentilles

2 kg d’épinards

=

Fer absorbé pour un régime avec lait de croissance et viande

lait de croissance 250 ml légumes 200 g viande 30 g fruits 100 g lait de croissance 250 ml féculents 150 g yaourt Total

0.8 mg

0.04 mg 0.3 mg 0 mg

0.8 mg

0.07 mg 0.03 mg

2.0 mg

Fer absorbé pour un régime sans lait de croissance mais avec viande

lait de vache 250 ml légumes 200 g viande 30 g fruits 100 g lait de vache 250 ml féculents 150 g yaourt Total

0.01 mg

0.04 mg 0.3 mg 0 mg

0.01 mg

0.07 mg 0.03 mg

0.5 mg

Fer absorbé pour un régime sans lait de croissance et sans viande

lait de vache 250 ml légumes 200 g yaourt compote lait de vache 250 ml légumes 100 g féculents 150 g yaourt Total

0.01 mg

0.04 mg 0.03 mg

0 mg

0.01 mg

0.02 mg 0.07 mg 0.03 mg

0.2 mg

Arguments indirects en faveur d’un risque accru de carence martiale après réduction de la consommation de lait infantile

L’anémie ferriprive est 4 fois plus fréquente à l’âge de 2 ans qu’à 1 an.

(Freeman et al., Public Health Nutr 1998)

Les apports recommandés en fer ne sont couverts que chez 50 % des enfants de 13 à 24 mois.

(Boggio et al., Arch Pédiatr 1999)

Malgré l’absence de preuves directes, la

consommation de laits de croissance est le

moyen le plus pratique pour assurer les

besoins en fer après 1 an.

Le surcoût des laits de croissance par rapport au lait de vache est faible

• Coût moyen des laits

» lait de vache : 1,4 €/l

» laits de croissance : 2,0 €/l [1.0 à 2.4 €/l]

• Surcoût

» 250 ml/j : 4,50 € par mois

» 500 ml/j : 9 € par mois

Le lait de croissance est le moyen le plus économique pour donner du fer absorbable

1 mg de fer absorbé 0.5 € avec lait de croissance

1.1 à 2.6 € avec la viande =

La plupart des laits de croissance sont aromatisés et parfois sucrés

• Intérêt » masquer le goût métallique du fer » améliorer l’acceptabilité à un âge où l’enfant devient plus

difficile

• Risques » difficultés ultérieures pour accepter le goût des laits ordinaires » le sucrage des laits de croissance ne risque pas d’augmenter

l’appétence des enfants pour la saveur sucrée !

Pour les parents phobiques, il existe des laits de croissance ni aromatisés, ni sucrés

• Le plus souvent en poudre

• Tous les laits de croissance non aromatisés ne sont pas sucrés non plus.

• Leur goût métallique, proche des laits 2e âge, peut être un obstacle à leur poursuite au-delà de 18 mois – 2 ans