fiche d’inscription ecole de tennis 2014/2015

FICHE D’INSCRIPTION ECOLE DE TENNIS 2014/2015 Siège social : Maire de Dampmart 7 rue du Château - 77 400 DAMPMART http://tennisclubdampmartois.e-m onsite.com COORDONNEES Nom : ……………………………………………………… Prénom : …………………………………………………….. Date de nais. : …………………………………………………. Nationalité : ……… Adresse : ………………………………………………………………………………………...... Code postal : ……………….. Ville : ………………………………………………………………. Courriel : …………………………………………………. du responsable légale : …………………………………… Domicile : ……………………………………………….. de l’enfant : …………………………………………………….. N° de licence : ………………………………………… COTISATION & COURS PIECES A FOURNIR AUTORISATIONS DROIT A L’IMAGE J’autorise le TCD à utiliser les images (photo ou film) sur lesquelles apparaître mon enfant, prises à l’occasion de manifestations organisées par le club. RESPONSABILITE Je prends acte que l’adhésion au TCD entraîne l’acceptation de son règlement intérieur. Notamment : • Qu’avant de déposer mon enfants au club, je dois m'assurer qu'il y a bien un responsable pour l’accueillir. • Que mon enfant restent sous mon entière responsabilité, sauf pendant le temps des cours. • Que l'inscription de mon enfant entraîne l'autorisation parentale pour les déplacements occasionnés par cette activité (compétition au club ou à l’extérieur, entraînement, animation, sortie...) Certificat médical (avec la mention de non contre indication à la pratique du tennis en compétition) Règlement (ordre : TC Dampmart, règlement en 3 chèques possible réparti sur octobre février mai) Cotisation obligatoire : Dampmartois(licence FFT comprise)………… 58€ Extérieure (licence FFT comprise)……………… 142€ Cours : 1 h de cours……………………………………………….. 117€ (3x39€) 1h de cours + matchs équipes……………………. 147€ (3x49€) Réduction famille : pour l’adhésion de 2 adultes, la 3ème adhésion donne le droit à la cotisation gratuite. Total : …………… Fait le : ……………………………………………………………………. Signature : Nom & prénom du responsable légal : ……………………………………………………………………………….. NIVEAUX Débutant Mini balle Balle rouge Intermédiaire Balle orange Balle verte Confirmé Classement : ……….

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FICHE D’INSCRIPTIONECOLE DE TENNIS

2014/2015Siège social : Maire de Dampmart7 rue du Château - 77 400 DAMPMARThttp://tennisclubdampmartois.e-monsite.com

COORDONNEES

Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………..

Date de nais. : …………………………………………………. Nationalité : ………

Adresse : ………………………………………………………………………………………......

Code postal : ……………….. Ville : ……………………………………………………………….

Courriel : …………………………………………………. du responsable légale : ……………………………………

Domicile : ……………………………………………….. de l’enfant : ……………………………………………………..

N° de licence : …………………………………………

COTISATION & COURS

PIECES A FOURNIR

AUTORISATIONS

DROIT A L’IMAGE J’autorise le TCD à utiliser les images (photo ou film) sur lesquelles apparaître mon enfant, prises à l’occasion

de manifestations organisées par le club.

RESPONSABILITE Je prends acte que l’adhésion au TCD entraîne l’acceptation de son règlement intérieur. Notamment :

• Qu’avant de déposer mon enfants au club, je dois m'assurer qu'il y a bien un responsable pour l’accueillir. • Que mon enfant restent sous mon entière responsabilité, sauf pendant le temps des cours.• Que l'inscription de mon enfant entraîne l'autorisation parentale pour les déplacements occasionnés par

cette activité (compétition au club ou à l’extérieur, entraînement, animation, sortie...)

Certificat médical (avec la mention de non contre indication à la pratique du tennis en compétition)

Règlement (ordre : TC Dampmart, règlement en 3 chèques possible réparti sur octobre février mai)

Cotisation obligatoire : Dampmartois(licence FFT comprise)…………

58€ Extérieure (licence FFT comprise)………………

142€

Cours : 1 h de cours………………………………………………..

117€ (3x39€) 1h de cours + matchs équipes…………………….

147€ (3x49€) Réduction famille : pour l’adhésion de 2 adultes, la 3ème adhésion donne le droit à la cotisation gratuite.

Total : ……………

Fait le : ……………………………………………………………………. Signature :Nom & prénom du responsable légal : ………………………………………………………………………………..

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