fisioterapia conservadora en el síndrome de dolor miofascial

8/17/2019 FISIOTERAPIA CONSERVADORA EN EL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

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profundas ' lentas aplicadas sobre la piel lubricada, en sentido longitudinal

a las 5bras del músculo.

Percusión ' estiramiento: diez percusiones con un martillo de ree-os, a

razón de una %"& percusión cada cuatro %6& segundos. 7na vez percutido el

músculo, se estira. *cnica de rela-ación post#isom*trica: se coloca el músculo en estiramiento

confortable, solicitando en esta posición una contracción isom*trica de

cinco %$& o siete %8& segundos, seguida de una fase de rela-ación de dos %2&

segundos, tras la cual se gana en estiramiento. El proceso se repite tres %&

o cinco %$& veces.

*cnica e0c*ntrica de Mitc+ell: el paciente debe resistir el estiramiento,

pero permitir avanzar en estiramiento al terapeuta.

*cnica de )e9it: es una t*cnica isom*trica cu'o ob-etivo es enfatizar en larela-ación muscular, más (ue en el estiramiento. Para ello se sirve de cuatro

ba-o elementos:

1& ontracción isom*trica lenta ' suave %"!#2$; de la fuerza má0ima& de

diez %"!& segundos de duración en el tiempo inspiratorio %el paciente debe

+ace apnea en caso de (ue no llegue a los diez segundos inspirando&. 1

continuación pedimos al paciente (ue rela-e el músculo mientras lo

estiramos.

inspiración, rela-ación > espiración.

& Efecto de la fuerza de la gravedad: resiste la contracción ' asiste la

rela-ación.

?& Movimiento @culares: los movimientos oculares facilitan el movimiento

de la cabeza ' del tronco en la dirección en la (ue se mira, al tiempo (ue

in+iben el movimiento en la dirección contraria. )os movimientos oculares

no se deben e0agerar.

*cnica de Aones %*cnica de liberación por posicionamiento&: consiste en

colocar pasivamente al músculo en posición de confort má0imo, es decir de

mínima tensión. Esto se consigue acortando notablemente el músculo '

poniendo en tensión a sus antagonistas. )a posición de má0imo confort se


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mantiene durante noventa %B!& segundos ' la vuelta a la posición neutra se

realiza mu' lentamente ' pasivamente.

*cnicas de in+ibición neuromuscular integradas: +aito9 +a integrado

diferentes elementos de t*cnicas distintas %compresión is(u*mica,

rela-ación post#isom*trica ' t*cnica de Aones& para diseCar dos m*todospara inactivar PGM.

El primero de ellos consiste en aplicar la compresión is(u*mica durante

unos veinte#treinta %2!#!& segundos sobre el músculo colocado en

posición de má0imo confort. Dnmediatamente se le pide al paciente una

contracción isom*trica de las 5bras musculares (ue contienen el PGM

durante siete#diez %8#"!& segundos. ?espu*s se le pide (ue rela-e las 5bras,

' aprovec+ando esta rela-ación, se estira pasivamente el músculo.

El segundo m*todo sustitu'e la contracción isom*trica seguida de

estiramiento por una contracción e0c*ntrica de mediana intensidad.

+aito9 aconse-a seguirla de maniobras de frotación suaves '4o aplicación

de calor.

Técnicas Instu!entales

7ltrasonidos: la investigación clínica se decanta claramente por el uso de

7/ continuo frente al pulsátil en este terreno.

o+n ' Mennell proponen la aplicación de 7/ continuo a una potencia de

!,$ F4cm2 con un movimiento circular efectuado en uno#dos %"#2&

segundos.

ielsen utiliza tambi*n 7/ continuo pero a una potencia creciente. En

primer lugar busca el umbral del dolor incrementando la potencia del 7/.

7na vez lo +a alcanzado reduce la potencia a la mitad ' durante dos#tres %2#

& minutos siguientes la va aumentando gradualmente +asta alcanzar el

umbral establecido.

Electroterapia: se +an propuesto diferentes modalidades de electroterapia

en el tratamiento de PGM: corrientes galvánicas, diadinámicas, de rHbert,

interferenciales, E/. =ecientemente se +an incorporado dos nuevas

modalidades: las microcorrientes ' las corrientes galvánicas de alto volta-e.


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@tras: terapia combinada, láser %aumenta el umbral del dolor a la presión&,

biofeedbacI ' las ondas de c+o(ue. Estas últimas se proponen como

utilidad tanto diagnóstica como terap*utica.

Pedro 1. J*rez

Dndicaciones basicas:

a& )imitar en todo lo posible la apertura bucal %ingesta en bocados pe(ueCos, evitar

gesticulación oral e0cesiva , limitación de la apertura durante el bostezo&

b& ?ieta blanda %limitando al má0imo la actividad muscular masticatoria& ' carente de

e0citantes %alco+ol, caf* o te&.

c& ontraindicación absoluta de caramelos masticables o c+icles.

d& alor +úmedo sobre las áreas doloridas %2! minutos maCana 4 2! minutos noc+e&.

En trastornos inamatorios agudos se aplicarán, por el contrario, apósitos fríos %bolsa+ielo&

e& erap*utica farmacológica según la afección ' grado de severidad.

f& E-ercicios Iin*sicos ' 5sioterápicos

https://mbfisioterapia.wordpress.com/pedro-a-ferez/https://mbfisioterapia.wordpress.com/pedro-a-ferez/


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D."6.2.". JD/D@E=1PD1# 17@JD/D@E=1PD1 %17@M1EA@&

)a 5sioterapia 4Iinesiología es un au0iliar importante en el mane-o del paciente

disfuncional. Kabitualmente, el odontólogo no está preparado para efectuar

tratamientos comple-os o de largo alcance, función privativa del 5sioterapeuta,

aun(ue ciertos actos Iin*sicos, tras un razonable entrenamiento pueden ser

inicialmente realizados por el odontólogo ' por el propio paciente.%"&

1 continuación se describen algunas t*cnicas:

a& E-ercicio de apo'o para la rela-ación de los músculos depresores '

fortalecimiento de los de apertura: =esistencia manual a nivel del mentón al

movimiento de apertura bucal.)a resistencia se realiza durante

apro0imadamente 3 segundos con descansos de 2 a segundos ' repitiendo

no más de oc+o veces la maniobra. ?urante el día las series se repetirán 3

veces.

b& E-ercicio de apo'o para la rela-ación de los pterigoideos e0ternos en las

lateralidades:=esistencia con apo'o manual al movimiento lateral ipsilateral del

pterigoideo contracturado. /e debe realizar con apertura mínima.

c& E-ercicios de apo'o para el tratamiento de la lu0ación recurrente

c. "# 1pertura bucal con adosamiento lingual: /e indica al paciente (ue ubi(ue

la punta de la lengua +aciendo contacto sobre la porción posterior del paladar

' (ue abra la boca sin de-ar de contactar la lengua sobre el paladar %rotación

pura del cóndilo, por esta razón no +abrá posibilidad de lu0ación&.

c. 2# =esistencia a la retropulsión mandibular:

/e indica al paciente (ue entreabra su boca ' ubi(ue su dedo índice e0ionadosobre la porción lingual de los centrales inferiores, llevando +acia adelante la

mandíbula ' (ue e-erza una fuerza de resistencia a la tracción anterior.

%fortalecimiento de las 5bras +orizontales del temporal # facilita posición

retrusiva durante la apertura&.

d& E-ercicios de apo'o para la elongación muscular en los casos de limitación


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de apertura por contractura muscular %todos estos e-ercicios se deben llevar a

cabo de manera pausada con fuerza mu' controlada ' sin provocar dolor&

d. "# *cnica bidigital: se realiza a trav*s de la oposición de los dedos pulgar e

índice sobre los incisivos superiores e inferiores, respectivamente, produciendola apertura suavemente forzada de la boca.

d. 2# ontraer#rela-ar: este e-ercicio consiste en resistir al movimiento de cierre

bucal. Para tal 5n, ubicamos nuestro dedo pulgar a nivel de los incisivos

inferiores a boca en má0ima apertura ' el paciente va cerrando contra

resistencia cuando nuestro dedo pulgar va a entrar en contacto con los

incisivos superiores, se indica al paciente (ue cese inmediatamente el cierre

oral, en ese momento se elonga, produciendo una apertura bucal +asta su

punto má0imo indoloro, con un movimiento controlado.

d. # Mantener#rela-ar: se resiste de la misma manera (ue en el caso anterior.

/e al paciente (ue cierre la boca ' se resiste, provocando contracción

isom*trica. /e indica (ue cese el movimiento de cierre resistido ' se elonga.

e& *cnicas de apo'o en el tratamiento articulare."# ?istracción leve: con

nuestro pulgar sobre los últimos molares inferiores del lado de la 1M

comprometida, realizamos tracción caudal suave aliviando los efectos del

e0ceso de carga '4o compresión articular.

e.2# ?istracción moderada: procediendo de la misma manera (ue en el

e-ercicio anterior pero aumentando la presión.

e.# ?istracción para provocar la recaptura discal: se realiza la tracción caudal

de liberación articular de la misma manera (ue la anterior, con ma'or presión,

' como en los e-ercicios anteriores se puede percibir con el dedo índice ubicado

sobre la articulación el descenso del cóndilo. 1 continuación se realiza un

movimiento combinado propulsivo ' de lateralidad +acia el lado contrario.

DOLOR OROFACIAL " DTM# TRATAMIENTO CONSERVADOR " TERAPIASALTERNATIVAS

)as terapias de auto#mane-o del paciente constitu'en a su vez un


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procedimiento para el (ue el paciente +a de ser instruido para realizar por su

cuenta, con el fín de controlar sus +ábitos diurnos ' me-orar sus síntomas

diarios satisfactoriamente. /on, además, de un enfo(ue conveniente ' efectivo,

un tratamiento de coste económico cero. )as más comunes constitu'en una

serie instrucciones de amplio rango (ue se le proporciona al pacientediagnosticado de ?M.

"# Jomentar (ue el paciente descanse su musculatura masticatoria mediante la

limitación voluntaria de la actividad de los mismos % evitar alimentos duros o

correosos&, así como mediante la abstención de actividades (ue puedan

agravar su sistema masticatorio % +ábitos orales, bostezos e0tensos '

mantenidos o citas dentales prolongadas&

2# Jomentar (ue el paciente sea consciente ' elimine los +ábitosparafuncionales %cambiar el +ábito de apretamiento por el apo'o suave de la

lengua por detrás de los dientes anterosuperiores ' así mantener los dientes

separados ' la musculatura masticatoria rela-ada&

# =ecomendar la instauración de un programa ambulatorio de 5sioterapia

%aplicación de calor o frío sobre las zonas masticatorias doloridas&

6# =ecomendar el tratamiento farmacológico en base a dosis#necesidad con

fármacos (ue no necesiten receta

$# erapias adicionales de auto#mane-o (ue inclu'en instrucciones de e-ercicios

para estiramientos musculares de los músculos de cierre, del pterigoideo

lateral, e-ercicios para me-orar la postura, t*cnicas de masa-e muscular '4o

compresión de los puntos gatillo musculares ' t*cnicas (ue rompan el

desarrollo diario de los +ábitos parafuncionales.

1lgunas t*cnicas pueden a'udar a lograr una ma'or colaboración del paciente,

como el establecer citas de seguimiento en las (ue sean conscientes (ue se les

va a preguntar por la realización de las terapias de auto#mane-oL lograr el

compromiso del paciente para realizar dic+as t*cnicas, así como determinar la

realización de las mismas en una rutina (ue facilite su recuerdo.%6!B&

)os cuidados 5sioterap*uticos ambulatorios pueden incluir el uso de calor, frio,

o alterancia entre ambos. E0isten autores (ue pre5eren el uso de calor,%6"!&


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mientras (ue otros recomiendan frio. ingún estudio +a comparado cual de los

dos es me-or para los pacientes con ?M, para los diagnósticos especí5cos de

?M o para situaciones especí5cas %salvo la recomendación de frio tras un

traumatismo en estados agudos inamatorios&. Empíricamente la ma'oría de

los pacientes con ?M parecen preferir el calor,%2& pero a(uellos con dolor

severo %valores en las escalas de B4"!# o superiores& re5eren (ue el calor

agrava su dolor ' pre5eren frio. @tros pacientes encuentran una me-or

respuesta a su sintomatología empleando alterancia de ambos.%6!B&

)os pacientes +an de ser instruidos sobre la inuencia de los +ábitos posturales

tanto diurnos como nocturnos %postura al dormir& en la evolución de su ?M,

para evitar ' eliminar a(uellas posturas o posiciones (ue provo(uen tensión

cervical o mandibular %dormir boca aba-o&. /i su postura al dormir es lateral, sedebe recomendar (ue se aseguren de +acerlo en a(uella posición en la (ue

cuello ' columna se encuentren alineados ' en posición neutral.%6!B&

D."6.2.2. 7)=1/@D?@/

onstitu'e un tratamiento frecuente para los problemas musculoes(uel*ticos.

uando es transmitido a trav*s del te-ido, las oscilaciones de alta frecuencia de

la cabeza transductora se convierten en calor, (ue puede alcanzar una

profundidad de $cm.,%6""&

aumentando el u-o sanguíneo ' elastizando elte-ido con-untivo.

)a terapia ultrasónica puede ser utilizada para producir calor profundo en las

articulacionesL tratamiento de contracturas articulares a trav*s de estiramiento

del te-ido blando e0tracapsularL descenso del dolor crónico, contracción

muscular ' tendinitis, así como para facilitar la resorción de los depósitos de

calcio en las bursitis %6""# 6"&. ambi*n se emplea para administrar

fármacos a los te-idos a trav*s de ionofor*sis, a pesar de (ue el mecanismo '

e5cacia de la liberación farmacológica es desconocido.%6"6&

Generalmente es utilizado en con-unción con estiramientos ' otros e-ercicios

para tratar el dolor crónico provocado por los ?M.%$&

7na revisión sistemática

de la e5cacia del tratamiento con ultrasonidos para desórdenes

musculoes(uel*ticos revela (ue sólo 2 de los "3 estudios placebo#control


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realizados mostraron bene5cios estadística ' clínicamente signi5cativos. )os 6

estudios referentes a ?M no alcanzan el estándar de calidad empleado en la

revisión, además de (ue no alcanzaron bene5cios signi5cativos con el

tratamiento con ultrasonidos.%6"$&

En los pocos estudios (ue comparan el tratamiento con ultrasonidos

aisladamente o en combinación con otras terapias frente a placebo, para el

tratamiento de otras patologías con dolor crónico, obtienen resultados en los

(ue el ultrasonidos no es signi5cativamente más efectivo.En la comparativa de

su efecto combinado con masa-es ' e-ercicios frente a placebo en puntos

gatillo miofasciales de cuello ' +ombro, se +a observado (ue no es efectivo en

la reducción del número e intensidad de los puntos gatillo miofasciales.%62"&

D."6.2.. D@@J@=E/D/

*cnica (ue facilita el transporte de iones farmacológicos a trav*s de una

barrera tisular.%622&

/u e5cacia para producir alivio del dolor es cuestionada.%62#626&

D."6.2.6. )/E=

/e puede utilizar en trastornos dolorosos articulares ' musculares. /u

mecanismo de acción acelera la síntesis del colágeno, aumentando la

vascularización ' reduciendo el dolor. iene efectos bioestimulantes '

analg*sicos a trav*s de irradiación directa, sin provocar respuesta termal.%62$&

El tratamiento con laser +a sido estudiado en numerosos síndromes

musculoes(uel*ticos dolorosos, encontrándose resultados contradictorios en

los dos meta#análisis ma'ores publicados%62N#628&

(ue impiden emitir

conclusiones al respecto debido a (ue la diversidad metodológica empleada en

todos los estudios %laser, dosis ' variables& los +ace difícilmente comparables.

En estudios en dolor cervical miofascial se +an observado resultados positivos

tanto en las revisiones al mes como a los tres meses del tratamiento.%623&

=especto a su aplicación en enfermedades degenerativas de la 1M, aun(ue

e0isten resultados (ue avalan su empleo al observar disminución tanto del

dolor como de la sensibilidad, el procedimiento empleado es cuestionable.


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%62B#6!&

En su evaluación para dolor temporomandibular, e0isten resultados (ue

revelan alivio del dolor miógeno, siendo la metodología otra vez cuestionable.

%6"& Más recientemente se +an obtenido resultados positivos en cuanto a unareducción signi5cativa tanto en el dolor como en la disfunción, empleando láser

de ba-a frecuencia lo (ue proporciona un ma'or soporte al empleo de la terapia

con laser en combinación con la terapia física de e-ercicios musculares.%62#

6&

?ebido al pe(ueCo tamaCo de las muestras de los estudios, es necesaria una

investigación ma'or ' más en profundidad (ue apo'e el empleo del láser de

ba-a intensidad en el tratamiento de los ?M.

D."6.2.N. E)E=@E=1PD1

onsiste en la aplicación de energía electromagn*tica al organismo con la

5nalidad de producir reacciones biológicas ' 5siológicas en los te-idos.

%662&

)os aparatos de electroterapia pueden producir cambios t*rmicos,

+isto(uímicos ' 5siológicos en los músculos ' articulaciones. Esta aparatología

inclu'e estimulación electrogalvánica %EG/& ' electroestimulación nerviosa

transcutánea %E/&. )a estimulación electrogalvánica, emplea alto volta-e,

ba-o ampera-e, ' corriente monofásica de frecuencia variada. Ka sido

empleada clínicamente para reducir o eliminar el espasmo muscular ' el

edema de te-idos blandos, así como para la reeducación muscular, la terapia

de puntos gatillo ' el aumento del u-o sanguíneo en te-idos con de5cits

circulatorios.%66#66N&

El E/ emplea ba-o volta-e, ba-o ampera-e ' corriente bifásica de frecuencia

variada, siendo principalmente diseCada para estimulación sensorial en

desórdenes dolorosos.%668&

/u empleo se fundamenta en la disminución del


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dolor muscular ' de la +iperactividad, pudiendo a'udar a la reeducación

muscular. /i de forma simultánea a su aplicación tiene lugar una estimulación

motora signi5cativa, puede verse anulado el efecto analg*sico ' e0acerbar el

dolor agudo muscular.%663&

)as frecuencias en el rango de los "!#"!!#Kz, a ba-a intensidad, son las

utilizadas +abitualmente, con el ob-etivo de provocar parestesia#sin dolor. /e

+a sugerido (ue el E/ tiene su principal indicación en los casos de dolor

agudo ' dolor neurológico. /u efecto es inmediato, pero desaparece

rápidamente al suspender su uso.%66B&

En larevision (ue sobre la e5cacia del E/ +acen Jeine ' +omason entre

"B3! ' 2!!2, no encuentran evidencia (ue -usti5(ue su empleo, en gran parte

por defectos en el diseCo de los estudios, así como el corto plazo de

seguimiento. omparando los resultados entre pacientes tratados con E/ '

pacientes tratados con ferula oclusal, se +a encontrado apro0imadamente el

mismo número de pacientes (ue disminuían sus síntomas.%66B&

1sí mismo,

e0isten estudios (ue destacan su efecto placebo importante, 'a (ue tanto el

grupo de pacientes al (ue aplicaron E/ real, como al (ue aplicaron E/

5cticio %sin corriente&, me-oraron respecto al grupo control.%26&

)as aplicaciones clínicas de la estimulación el*ctrica en el sistema muscular sepueden dividir en tres vertientes:

1# 1livio del dolor muscular ' articular


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regulan internamente la percepción del dolor ligándose a receptores

especí5cos del cerebro.%6$!#6N3&

?os áreas estarían directamente

involucradas: la sustancia gris periacueductal %mesenc*falo&, ' el núcleo

magno del rafe %medial al bulbo&. )as neuronas de ese núcleo, (ue contienen

serotonina, se pro'ectan a su vez a los núcleos trigeminales, donde tiene lugar

la sinapsis entre la neurona sensitiva primaria ' la segunda neurona de la vía

somatoest*sica. Por lo (ue la serotonina parece estar tambi*n involucrada

directamente en la in+ibición de la vía nociceptiva, e0istiendo resultados

e0perimentales (ue indican (ue esas neuronas del núcleo magno del rafe

activan interneuronas trigeminales, (ue liberan el mediador (uímico endor5na

(ue blo(uea la transmisión nociceptiva, impidiendo (ue los estímulos alcancen

el corte0 cerebral.%6NB#68"&

1 partir de los estudios sobre las endor5nas ' su función cerebral, el inter*s

por la electroterapia tomó un impulso signi5cativo, ' se demostró (ue las

microcorrientes el*ctricas podrían estimular al sistema neuroendocrino. )a

e0istencia de receptores de mor5na en varias regiones del sistema nervioso

supramedular ' la constatación de (ue la in'ección de mor5na en la sustancia

periacueductal mesencefálica provoca anestesia prolongada, debido a la

activación de tractos descendentes in+ibitorios, son fundamentos importantes

para consolidar los conceptos actuales sobre los mecanismos de supresión del

dolor.%2,682& El bene5cio inmediato de la terapia con E/ es la posibilidad

de reducir el empleo de medicamentos ' sus diversos niveles de efectos

adversos.

El E/ fue aprobado por la 1sociación ?ental 1mericana en el inicio de la

d*cada de "B8!. )a estimulación el*ctrica es una t*cnica simpli5cada de

interferencia en el sistema neuromuscular, cu'o ob-etivo básico es provocar

reacciones metabólicas (ue resulten en efectos analg*sicos de rela-ación

muscular. Generalmente, es más utilizada por 5sioterapeutas, pero está

disponible tambi*n en otras áreas de la salud como la medicina general o la

dentaria. 1sí mismo, puede ser utilizada tambi*n por los pacientes en casa,

para lo (ue es necesaria una orientación apropiada al paciente.%2,6$!#6$2,

6$$#6N6,6N8,683&

)a estimulación el*ctrica transcutánea presenta efectos reconocidamente


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bene5ciososL su acción, particularmente sobre los te-idos musculares, puede

ser considerada altamente satisfactoria , lo (ue está asociado a su condición

no invasiva, fácil mane-o, ausencia de efectos colaterales '4o desagradables '

su interacción sin*rgica con algunos fármacos analg*sicos, miorrela-antes '

ansiolíticos. %68!,68#68$,63$#6B$&

/u mecanismo de alta frecuencia produce una fasciculación %tremor muscular&

(ue promueve el entumecimiento ' analgesia en el área de aplicación, (ue se

transforma en parestesia. Proporciona efectos analg*sicos ' miorrela-antes más

rápidos, eliminando la tensión ' la contractura de las 5bras musculares,

facilitando así la eliminación de las to0inas del metabolismo celular '

me-orando la circulación sanguínea en la región estimulada.

/u acción analg*sica rápida se debe a (ue produce la despolarización de lasc*lulas nerviosas, la liberación de mediadores antiálgicos %endor5nas& a nivel

de la sinapsis, aplicando los principios de la teoría de Ocontrol de la puerta de

entrada.

/u acción miorrela-ante se produce por el efecto rela-ante general ' muscular

de las endor5nas ' encefalinas liberadas, ' por la eliminación de la tensión '

contractura muscular a trav*s del proceso de fasciculación o tremor muscular.

=especto a su mecanismo de acción de ba-a frecuencia, promuevecontracciones rápidas de las 5bras musculares, facilitando el drena-e de las

to0inas ' e0udados por los mecanismos de contracciones rítmicas. Elimina el

espasmo ' la contractura muscular por el principio de acción#reacción, por el

cual a toda acción de estimulación (ue promueve una contracción muscular le

sigue una reacción de rela-ación. ambi*n, transforma en más duraderos los

efectos analg*sicos producidos por la alta frecuencia.

En estudios comparativos entre su-etos sin patología ' pacientes (ue presentan

algunas de las condiciones citadas como etiológicas en los ?M, se observó(ue los pacientes revelaban un aumento de la actividad electromiográ5ca en

prácticamente todos los músculos craneocervicales ', en consecuencia,

alteraciones de las 5bras musculares. )a frecuencia de este +allazgo +ace

razonable pensar (ue la desprogramación neuromuscular puede resultar

bene5ciosa para el reestablecimiento de las relaciones


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ma0ilomandibulares%6BN# $!!&

I#1$#2#%# &LO'(EO ANEST)SICO/ IN"ECCI*N P(NTOS +ATILLO

)a 1sociación Dnternacional para el Estudio del ?olor de5ne (ue el síndrome

doloroso miofascial puede afectar cual(uier músculo es(uel*tico, presentar un

cuadro de dolor localizado ' referido ', frecuentemente, evolucionar a dolor

crónico. /e trata de una condición muscular regional, caracterizada por la

presencia de bandas musculares tensas, palpables, las cuales se identi5can por

puntos intensamente dolorosos denominados puntos gatillo, los cuales , al ser

estimulados por medio de palpación digital, ocasionan dolor local intenso '

referido, (ue puede ser agudo o crónico, aislado o asociado a otros síndromes

dolorosos. Muc+as veces el dolor es intenso ' de difícil alivio. )os blo(ueos

in5ltrativos están especialmente indicados para el síndrome dolorosomiofascial '4o dolor musculo#es(uel*tico, tanto con 5nalidad diagnóstica como

terap*utica.%$!"#$!3&

uando en el tratamiento del dolor muscular múltiple se consigue anulación del

dolor, en muc+os casos, algún músculo o un grupo reducido de los mismos no

responde a las distintas terap*uticas ensa'adas, manteniendo puntos o áreas

dolorosas, (ue generalmente desencadenan el dolor a distancia. En estos casos

están indicadas las in5ltraciones con anestesia a nivel del área o punto gatillo.

/e deben utilizar pe(ueCas cantidades de anest*sico 'a (ue debe tenerse en

cuenta (ue más (ue el efecto anest*sico, de corta duración, es de ma'or

importancia la acción mecánica de la agu-a sobre el punto gatillo

correctamente localizado. /u localización se debe realizar mediante una

minuciosa palpación en la super5cie muscular. Generalmente, cuando se +ace

la punción en el sitio correcto, el paciente responde con una reacción bien

marcada ' activa %Obrinco&. )as in5ltraciones se repiten, si fuera necesario,

semanalmente, +asta la remisión del dolor. Es conveniente no realizar las

in5ltraciones en más de dos músculos por sesión.

Es interesante el uso de la in5ltración anest*sica como a'uda para el

diagnóstico diferencial entre el dolor local ' el dolor referido. /i e0iste

persistencia del dolor en el área in5ltrada, signi5ca (ue el dolor no está

originado en esa área, sino (ue es el sitio de pro'ección del dolor referido,


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generado en otra localización a distancia.%"&

El síndrome miofascial inclu'e dolor a nivel de músculos, te-ido conectivo '

fascias, principalmente en la región cervical, cintura escapular ' lumbar, así

como en los miembros superiores e inferiores. )os puntos gatillo formannódulos ' se desarrollan tras trauma, uso e0cesivo o espasmo muscular

prolongado. /on consecuencia de sobrecargas dinámicas %traumatismo, e0ceso

de uso& o estáticas %posturales& de la actividad diaria ' ocupacional. )os

principales factores perpetuantes de estos síndromes son:

"# Mecánicos: por asimetría es(uel*tica, alteraciones posturales,sedentarismo, malos +ábitos de vida ' traba-o, etc.

2# utricionales: carencias vitamínicas %


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posteriores, especialmente los semiespinosos, esplenios, paraespinosos

dorsales, cuadrado lumbar ' glúteo medio, cadenas musculares (ue tienden a

estar afectadas cuando el síndrome miofascial se croni5ca.%2,$!6,$"#$"$&

I#1$#2#%#1# &LO'(EO INFILTRATIVO

El blo(ueo anest*sico es el acto de suprimir parcial o totalmente la

sensibilidad, especialmente la dolorosa ' táctil, a trav*s de la administración

de un fármaco, cu'a aplicación efectiva proporciona un blo(ueo temporal de la

transmisión de impulsos nerviosos. El clor+idrato de lidocaína es considerado

un anest*sico ampliamente seguro, siendo menos tó0ico (ue las restantes

soluciones anest*sicas locales.%$!,$!N#$!8,$"N#$"3&

)as in5ltraciones musculares de *ste anest*sico al 2; ' sin vasoconstrictor,son una t*cnica mu' empleada para diagnóstico diferencial por su reacción

inmediata.%$"B# $2$&

I#1$#2#%#2# &LO'(EO DE P(NTOS +ATILLO EN EL DOLOR MIOFASCIAL

El blo(ueo in5ltrativo es considerado como el tratamiento más e5caz para la

inactivación de los puntos gatillo del dolor. El procedimiento, se basa en la

t*cnica descrita por ravell ' /imons ' modi5cada por Jisc+er, (ue consiste en


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pinc+ar con agu-as la zona dolorida con ma'or sensibilidad, de forma repetida

' en abanico, in'ectando lentamente el anest*sico.%2,$!2#$!6,$!B#$"$,$"3&

&l,-ue, .el !scul, te!,al

Músculo amplio con forma de abanico, se origina en la fosa temporal '

super5cie lateral de cráneo, pasando por el arco cigomático, se inserta en la

apó5sis coronoides ' borde anterior de la rama ascendente mandibular.

?entro de las tres áreas (ue lo componen %anterior,media ' posterior&, la

anterior es la más afectada por la presencia de puntos gatillos dolorosos, por

ello es la zona seleccionada para los blo(ueos in5ltrativos de este músculo.

Está involucrada en las contracciones verticales del bru0ismo c*ntrico crónico,

siendo ampliamente aceptada su asociación con muc+as cefaleas crónicas.

)a localización de los puntos se realiza mediante presión digital de la

tra'ectoria de las 5bras musculares. )a agu-a se posiciona casi perpendicular a

las 5bras, por delante de la arteria temporal super5cial, ' por detrás de la

comisura ocular, in'ectando el anest*sico lentamente %$ml& entre los +uesos

cigomático ' orbicular.%$2&

&l,-ue, .el !scul, !asete,

Es una estructura de potente contracción con dirección vertical. /e origina en

el arco cigomático ' se inserta en el ángulo ' la rama mandibular. Posee dos

grupos de 5bras: super5cial %algo ma'or, cu'as 5bras discurren inclinadas en

dirección anterior& ' profunda %de menor dimensión, ' con una disposición

vertical de sus 5bras&. ?e la misma manera (ue el músculo temporal anterior,

esta característica topográ5ca le con5ere una incidencia signi5cativa de puntos

gatillo de dolor miofascial, tanto como dolor primario, como dolor referido +acia

otras regiones.

o e0iste una regla de5nida para el blo(ueo in5ltrativo del masetero, con

frecuencia +ipertro5ado, normalmente, se palpa su espesor, intra '

e0traoralmente de manera bidigital, para calcular el la profundidad de

penetración de la agu-a. )a palpación identi5ca las áreas de puntos gatillo.%$2&


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&l,-ue, !scul, tei,i.e, lateal

)a palpación del músculo pterigoideo lateral, por vía oral, se realiza por detrás

de la tuberosidad del ma0ilar +asta alcanzar la cara lateral de la lámina

pterigoidea e0terna, movilizando el dedo +acia arriba. )a maniobra de blo(ueoe0traoral, es la más utilizada, probablemente en función del me-or acceso ' por

la facilidad de la t*cnica. )a agu-a se posiciona por delante del pabellón

auricular %",$#2cm&, localizando el punto de inserción a !,$cm por delante del

polo condilar. )a escotadura sigmoidea puede ser utilizada como referencia

para apo'ar la agu-a, (ue debe estar levemente inclinada +acia posterior,

paralelamente al e-e +orizontal del cóndilo mandibular. )a profundidad del

músculo obliga a (ue la penetración de la agu-a sea prácticamente completa,

lo (ue normalmente alcanza el vientre muscular.%$2&

&l,-ue, .e l,s !scul,s esten,clei.,!ast,i.e, 3 taeci,

)os síndromes crónicos de origen miofascial de la región cervical son mu'

frecuentes en la práctica clínica ' deben ser reconocidos como tales. /us

características más comunes son: dolores localizados en la región craneana,

cervical, periescapular ' miembros superiores, (ue no puedan ser referidas a

estructuras anatómicas o irradiación radicularL carácter crónico %duración del

cuadro ma'or de tres meses&L resistencia a tratamientos analg*sicos

convencionalesL e0ámenes complementarios normales o con alteraciones (ue

no corresponden a la intensidad ' localización del cuadro álgico.

El diagnóstico es clínico ' depende de una anamnesis cuidadosa, (ue bus(ue

identi5car los factores desencadenantes ' mantenedores del cuadro doloroso,

de un e0ámen físico detallado, basado principalmente en la palpación (ue

localice los puntos gatillo activos ' latentes ' la localización del dolor referido,

así como de la e0clusión de otras patologías. El tratamiento se basa en la

identi5cación de los puntos gatillo ' la actuación directa sobre ellos a trav*s de

las in5ltraciones con anest*sico locales. @tras alternativas de alivio del dolor

son los spra's de frio, la 5sioterapia física ' la medicación analg*sica de acción

perif*rica ' central.


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En este comple-o, destacan principalmente los músculos

esternocleidomastoideo ' trapecio.%$2&

Esten,clei.,!ast,i.e,#

/e relaciona con la posición de la cabeza, sobrecargas mecánicas, desórdenes

estructurales ' respiración paradó-ica. /e encuentra frecuentemente asociado

a dolores de origen cervical por discopatía degenerativa. )os puntos gatillos

son múltiples ' se encuentran a lo largo del vientre muscular. )os dolores en la

parte posterior e inferior de la cabeza, en la cara, en el o-o, la garganta ' en la

porción esternal se re5eren a localización a lo largo del vientre muscular ' su

v*rtice. )a cefalea central ' el dolor de oído son referidos a la porción

clavicular. )os fenómenos autonómicos están relacionados con los o-os ' los

oídos %porción esternal& ' el dese(uilibrio %porción clavicular&. Estos síntomasestán incluidos en la clasi5cación de las cefaleas cervicog*nicas. El blo(ueo

in5ltrativo +a sido tambi*n la alternativa de tratamiento más utilizada. El

procedimiento inclu'e el pinzamiento manual del músculo, seguido de la

punción. )a inserción de la agu-a puede ser directa, en el plano perpendicular

%#6mm&, '4o paralelamente a la compresión longitudinal del músculo.%$2&

Taeci,#

/e relaciona con la posición más elevada ' sin soporte de los miembrossuperiores: tel*fono, traba-os dom*sticos, ausencia de apo'o de los brazos

sobre las caderas, movimientos bruscos laterales ' compresión %asas, bolsos

pesados&. )os puntos gatillo se encuentran en la región interescapulovertebral.

)os dolores referidos se localizan en la región temporal ' posterolateral

cervical, así como por detrás del pabellón auricular ' son clasi5cadas dentro de

las cefaleas cervicog*nicas. El tratamiento más utilizado es tambi*n la

in5ltración local de los puntos gatillo, acompaCada de 5sioterapia

manipulativa. *cnicamente, la agu-a es direccionada verticalmente ', altratarse de un músculo voluminoso, su inserción es completa.

%$2&

I#1$#2#%#4# P(NTOS +ATILLO 5P+6 " TERMO+RAFÍA INFRARRO7OS IR

El diagnóstico de los dolores miofasciales, es en general comple-o. El m*todo

tradicionalmente empleado para su identi5cación es la estimulación por


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compresión digital con interpretación de las reacciones de sensibilidad. )a

imagen D= es un m*todo diagnóstico útil para veri5car la presencia del

síndrome, 'a (ue es el único m*todo diagnóstico (ue evidencia ob-etivamente

los PG en forma de puntos calientes +iperradiantes. 1demás de cómo soporte

diagnóstico para los puntos gatillo miofasciales, las imágenes D= pueden ser

utilizadas para monitorizar el desarrollo de la evolución terap*utica.%$2&

I#1$#2#%#$# TERAP)(TICAS ASOCIADAS EN EL SÍNDROME MIOFASCIAL

I#1$#2#%#$#1# VAPORI8ACI*N FRIO

)os espra's de frío %uormetano ' etilcloruro& están indicados, pero la t*cnica

e0ige (ue se asocien estiramientos musculares para obtener *0ito terap*utico.%$2&

)a aplicación de un espra' de frio previa al estiramiento muscular disminu'e la

sensibilidad dolorosa muscular ' la tensión, por lo (ue se piensa puede

inactivar los puntos gatillo.%$&

@tro recurso (ue puede ser utilizado es la compresión is(u*mica, (ue consiste

en la presión local, por tiempo prolongado, (ue conduce al alivio del dolor.

I#1$#2#%#$#2# PRESI*N " MASA7E DE P(NTOS +ATILLO

El masa-e o la manipulación de un punto gatillo pueden llevar a su eliminación.

El aumento de presión aplicado a un punto gatillo puede ser una t*cnica e5caz

para suprimirlo. )a presión se incrementa +asta apro0imadamente B IgJ ' se

mantiene durante !#N!sg.%2&

I#1$#2#%#$#4# &LO'(EO INFILTRATIVO CON TO9INA &OT(LÍNICA

)a to0ina botulínica es un agente biológico obtenido en laboratorio, a partir de

la bacteria clostridium botuliniumL se trata de una sustancia cristalizadaestable, lio5lizada, asociada a la albúmina +umana, utilizada tras su dilución en

solución 5siológica ' medida en unidades biológicas %7&, de5nidas por la dosis

letal#$! %?)$!&. omercialmente es conocida como


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7na vez en el organismo +umano, la to0ina presenta dos acciones:

1 ligarse a los receptores terminales encontrados en los nervios motores,

generando un blo(ueo temporal en la conducción neuromuscular donde in+ibe

la liberación de acetilcolina. uando es in'ectada por vía intramuscularproduce una parálisis localizada por denervación (uímica temporal.

Es importante resaltar, (ue la to0ina blo(uea la liberación de acetilcolina de las

terminaciones nerviosas colin*rgicas sin alterar la conducción neural

%conducción de seCales el*ctricas& o la síntesis ' el almacenamiento de

acetilcolina. El efecto de la to0ina tiene lugar en tres estadíos: inicialmente, se

liga a los receptores de la membrana presináptica de la placa motora terminalL

despu*s ocurre la endocitosis, con liberación de parte de la mol*cula en el

citoplasma de las terminaciones nerviosas ', 5nalmente, tiene lugar ladenervación muscular funcional, determinando la contracción muscular de

forma selectiva.%$6&

El efecto de la in'ección de to0ina botulínica comienza a observarse al cabo de

unos días %+asta dos semanas& ' su duración es de N semanas a N meses

%media de #6 meses&. ?urante el periodo de efecto más intenso, se observa

una atro5a muscular en el e0ámen +istológico. En la recuperación, se forman

brotes ' tiene lugar la reinervación ' formación de nuevas placas terminales

menores. El principal riesgo es la debilidad muscular, (ue puede tener lugar

tras la in'ección de una dosis ma'or (ue la recomendada para un determinado

músculo. 7na dosis total e0cesiva puede provocar afectación de músculos

vecinos, pero con dosis adecuadas ' buena t*cnica es rara la aparición de

complicaciones.


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El +aber observado en algunos casos de distonía cervical dolorosa tratados

con


23/29

Esto e0plicaría cómo, en la cefalea tensional, reduciendo el estr*s nociceptivo

causado por la tensión muscular ' los puntos gatillo miofasciales activos se

obtiene el alivio del dolor ' disconfort%$6!#$6",$6B#$$6&

?ebido a (ue cerca de

un $! ; de los pacientes (ue sufren de -a(ueca tambi*n padecen cefalea

tensional, el tratamiento de *sta forma parte importante en la pro5la0is de

crisis de -a(ueca, reduci*ndose la sobrecarga nociceptiva al /.%$6!&

)os ob-etivos especí5cos, a largo plazo, en el tratamiento preventivo de las

cefaleas, según el 7/ Keadac+e onsortium,%$$$&

inclu'en: reducción de

intensidad ' frecuencia de las crisis, de la incapacidad relacionada con la

cefalea, la necesidad de ingesta de medicamentos analg*sicos, los trastornos

afectivos ' de +umor relacionados con las crisis ' aumento de control sobre las

crisis de dolor. E0isten estudios recientes con


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botulínica:

"# =especto a la localización del lugar de in'ección ' la dosis, se +a

observado (ue en las publicaciones (ue registran e5cacia, la variación

de la dosis fue grande sin afectar a los resultados. Presentan me-oresresultados los traba-os con ma'or número de músculos in'ectados, tanto

en la frecuencia como en la intensidad de las crisis de cefalea.

2# /e propone un protocolo para el tratamiento de la cefalea, con


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Valeiana O:cinalis

7na de las más estudiadas, conociendo su acción sobre el / desde el siglo

UD, razón por la (ue era empleada para cuadros de epilepsia, nerviosismo '

trastornos del sueCo. /u principio activo es el valepropiato, con acción sedativacomprobada. /u e0tracto acuoso puede proporcionar una cantidad razonable

de G1


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veces al día. Prácticamente no posee efectos colaterales, pero no está indicado

ni en la gestación ni en la lactancia.

Melissa O:cinalis

Planta de origen mediterráneo, conocida desde la antigVedad por sus atributos

calmantes, principalmente utilizada en forma de infusión. /egún los manuales

de 5toterapia, está indicada en un amplio abanico de dolencias ' síntomas,

principalmente en el campo de problemas en el sistema digestivo.

7no de los productos más populares a base de melissa es el agua de melissa,

cu'a base es la forma natural de la planta. En realidad es un alco+ol, resultante

de la destilación de la +o-a ' otros materiales aromáticos (ue originan el

alco+ol de melissa compuesto. /u empleo es efectivo para la ansiedad ' el

insomnio.%6!8&

/us propiedades sobre el / +an sido comprobadas en algunas

investigacionesL una de ellas particularmente interesante, fue realizada en Drán

en 2!!, utilizando el e0tracto estandarizado de melissa %basado solamente en

las +o-as, con una cantidad mínima de $!!Wg de citral, uno de los terpenos

activos de la planta&, en el tratamiento de pacientes diagnosticados de1lz+eimer, obteniendo evidentes bene5cios cognitivos ' en el control de la

agitación psicomotora.%$3$&

III#2#%#2#4#1# MASA7E M(SC(LAR " E7ERCICIOS

"# =E)1A1DX ?E MY/7)@/ ?EP=E/@=E/ Z J@=1)EDMDE@ ?EE)EU1?@=E/

=esistencia manual a nivel del mentón al movimiento de apertura bucal

manteniendo durante 3sg, descansando 2#sg , 3 veces. 3 series al día.

2# =E)1A1DX PE=DG@D?E@/ ERE=@/ DJE=D@=E/ E )1E=1)D?1?


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=esistencia con apo'o manual al movimiento lateral ipsilateral del pterigoideo

contracturado, con apertura bucal mínima ' manteniendo 3sg, descansando 2#

sg, 3 veces. 3 series al día.

# =E)1A1DX ?E 1M


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III#2#%#4#2# PRESI*N " MASA7E DE P(NTOS +ATILLO

En a(uellos pacientes (ue presentaban puntos gatillo dolorosos a la palpación

muscular se procedió a su localización ' posterior aplicación de presión digital

incrementándola sobre el punto gatillo de manera estática %el paciente lapercibía como dolor intenso (ue era controlado con e-ercicios de inspiración

profunda ante el incremento de presión ' espiración profunda mientras la

presión era mantenida& durante !#N!sg segundos. ras la presión se procedió

a masa-ear el punto gatillo durante !#N!sg.

)a presión ' masa-e se realizaba sobre varios puntos gatillo en cada sesión, en

un mismo músculo o en varios, repiti*ndose en sesiones posteriores en función

de la permanencia de los puntos gatillo dolorosos cuantas veces fue necesaria.

III#2#%#2#$# CO+NITIVO ?COND(CT(AL

omo medida de control ' variación de +ábitos posturales nocivos, diurnos '

nocturnos, ' tras entrevista con los pacientes, se procedió a e0plicar las

posturas adecuadas tanto en ámbitos laborales ' de ocio, como en posiciones

para dormir.

En lo referente a la aplicación de la terapia cognitiva#conductual ' a la

aplicación del tratamiento biom*dico#biocognitivo, además del asesoramiento

en cambios ' +ábitos de conducta, así como pautas básicas de rela-ación, se

procedió en a(uellos casos con presencia de estr*s notorio, a remitir a los

pacientes (ue accedieron a profesionales e0perimentados en el campo de las

terapias psicológicas cognitivo conductuales para control de estr*s ' ansiedad.

III#2#%#2#@# A(MENTO DIMENSI*N VERTICAL

1 a(uellos pacientes en los (ue se observó desgaste por apretamiento o

rec+inamiento, se les devolvió la altura dentaria perdida en sectores anteriores

' posteriores, mediante reconstrucción con composite %en base a enceradodiagnóstico previo en articulador semia-ustable en relación c*ntrica& con

t*cnica directa en boca, cuando el desgaste era igual o menor de "[ de la

corona clínica. En los casos de desgastes ma'ores, se realizó la re+abilitación

con prótesis 5-a de recubrimiento completo %coronas metal#cerámica4

cerámica&.


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TA&LA $ 1 FRMACOS INDICADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLO+ÍA DOLOROSA E

INFLAMATORIA DE ATM " MBSC(LOS MASTICATORIOS#("#$

fisioterapia conservadora en el síndrome de dolor miofascial

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