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Évaluation de la qualité de l’acte Cystites : Les gros canons ne vont pas nous sauver
Présenté par : Pierre-Olivier Barrette Mara Buruian Charlotte Forest Diane Carine Kouemo Marie-Pier Lemieux-Guillemette
Sous la supervision de : Dr Jean-François Clément Dre Marie-Michèle Fortier Avec la collaboration de : Annie Thibault Marie-Eve E. Choronzey
GMF-U Richelieu-Yamaska
INTRODUCTION
Épidémiologie - Cystites • Une des infections bactériennes les + fréquentes chez l’adulte • Près de 50 % des femmes auront ≥ 1 IU une fois dans leur vie • Escherichia coli en cause dans la majorité des cas • UTI au 3e rang des indications de Px d’antibiotiques au Canada (14% des ordonnances) • Près ½ des Px ATB seraient inappropriées au Canada annuellement
Effets potentiellement permanents: Tendinopathies Atteinte musculaire et articulaire Neuropathies périphériques Troubles du SNC
Ces effets sont ajoutés à ceux déjà connus : • Douleurs abdominales • Diarrhées • Infections au C. Difficile (et ses complications) • Etc.
Relation directe entre utilisation fluoroquinolone et résistance
Patrick DM et Hutchinson J. Antibiotic use and population ecology: How you can reduce your “resistance footprint”. CMAJ. 2009 Feb 17; 180(4): 416–421.
Apparition de résistance
Rappel sur les différents guides de pratique disponible pour la période de Janvier 2015 à décembre 2016
Guide d’antibiothérapie 2013 RLS Richelieu-Yamaska
Guide INESSS 2009
Lignes directrices IDSA 2011
o Nitrofurantoïn 100 mg BID x 5 jours Résistance minimale, efficacité ok et ES minimaux
o TMP-SMX 160/800 (1 co DS) BID x 3
jours. (si Résistance < 20%) o Fosfomycine 3 gr. X 1 dose
Résistance minimale. Peu ES. Efficacité inférieur aux autres
o Pvimecillinam 400 mg BID x 3-7 jrs
Figure 1
MÉTHODOLOGIE
Hypothèse de départ
Nous pensons qu’il y a encore beaucoup de prescriptions inadéquates, dont la Px ciprofloxacine, dans le traitement
de la cystite non compliquée au GMF-U RY
Issue primaire
• Pourcentage de cystites non compliquées traitées par ciprofloxacine au GMF-U Richelieu-Yamaska
Issues secondaires
• Pourcentage de prescriptions adéquates • Pourcentage de prescriptions inadéquates • Pourcentage de prescriptions de culture urine
Critères inclusions et exclusions
Évaluation de la qualité de l’acte
• Extraction de données sur DME Omnimed à l’aide du serveur Jasper mot clé: cystite
• Pré-test sur grille d’analyse. • Retrait des dossiers qui ne correspondaient pas aux critères
d’inclusions et d’exclusions
428 Dossiers extraits
118 Dossiers analysés
55 Dossiers inclus
310 Dossiers exclus • Âge: 118 • Date : 51 • Âge et Date : 62 • Homme: 62 • Grossesse: 6 • Autres Dx : 10 • Sx > 7 jours : 1
63 Dossiers exclus • Pas Dx: 47 • Grossesse : 7 • Sx > 7 jours: 2 • Immunosup.: 1 • Anomalie tractus: 1 • Cyst. Récidivante: 2 • Px ouverte cipro: 1 • Autre infx surajoutée: 2
RÉSULTATS
Âge des patientes
Moyenne : 31,5 ans Médiane : 32 ans
Investigations
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Dipstick Analyse d'urine Culture d'urine Aucune investigation
• 23 cultures positives • 19 cultures négatives • 3 cultures prescrites non faites
Antibiotiques prescrits
Prescriptions d’antibiotiques selon résultat de la culture
Sur 8 traitements suite au résultat de la culture:
• 3 traitements par Ciprofloxacine alors que culture positive et bactérie sensible à d’autres antibiotiques
Antibiotiques prescrits
• Nitrofurantoine 100 mg bid x 7 jours : 6 • Septra DS bid x 3 jours : 13 • Septra DS bid x 7 jours : 3 • Cipro 250 mg bid x 3 jours : 12 • Cipro XL 500 mg die x 3 jours : 4 • Cipro 500 mg bid x 3 jours : 8 • Cipro 500 mg bid x 5 jours : 1 • Cipro 500 mg bid x 7 jours : 5 • Cipro 250 mg bid x 7 jours : 1 • Cipro 500 mg bid x 3 à 7 jours : 1 • Biaxin 500 mg bid x 3 jours : 1
DISCUSSION
DISCUSSION
• Cystites non compliquées sont fréquentes – prescription d’ATB en gardant en tête la possible émergence de résistance bactérienne importante. • Sujet de santé publique important.
• Haut taux d’utilisation de cipro indiquent qu’une amélioration de la
connaissance des guides de pratique d’antibiothérapie actuels serait souhaitable.
DISCUSSION
• Ciprofloxacine prescrite dans 58% des cystites non compliquées
Moitié des prescriptions à des posologies/durées inadéquates
• Seulement 35% des prescriptions adéquates ▫ Malgré des cultures d’urine sensibles à ATB de première ligne ▫ Sur 8 traitements après culture reçue, 37.5% de prescriptions de
ciprofloxacine malgré sensibilité autre
DISCUSSION
• Pattern de prescriptions pourrait expliquer le taux croissant
de résistance bactérienne aux fluoroquinolones
DISCUSSION
• Cultures d’urine non indiquées si suspicion de cystite non compliquée ▫ 45 cultures d’urine demandées malgré cela (81.8% de prescription) MAIS Culture d’urine décapitée post-Tx considérer d’emblée surtout si: Suspicion cystite compliquée Immunosupprimé Infections urinaires récidivantes
DISCUSSION
• Biais de sélection Possible sous-estimation du taux de prescriptions inadéquates
DISCUSSION
CONCLUSION
Il y a effectivement trop de prescriptions de ciprofloxacine et de prescriptions
inadéquates pour le traitement de cystites non compliquées
• Hypothèse de départ confirmée
• Se familiariser avec les guides de pratique actuels.
• Présentation du projet à HHM le 5 juin 2018
Recommandations et interventions
• Communiqué interne présentant nos résultats à tous les GMF de la région
Buts: ▫ Conscientiser p/r à l’usage de la cipro dans les cystites non
compliquées. ▫ Limiter la croissance de résistance aux fluoroquinolones et
éviter leurs effets secondaires.
Recommandations et interventions
Mise à jour du Guide de L’INESSS Guide 2017 : plus détaillé, précis et directif
Guide 2017 : plus détaillé, précis et directif Mise à jour du Guide de L’INESSS
Mise à jour du Guide de L’INESSS Guide 2017 : plus détaillé, précis et directif
LE PLUS PETIT SPECTRE POSSIBLE POUR LA PLUS COURTE DURÉE
Bibliographies • Patrick DM et Hutchinson J. Antibiotic use and population ecology: How you can reduce your
“resistance footprint”. CMAJ. 2009 Feb 17; 180(4): 416–421 • Guide et normes : infections urinaires chez l’adulte, INESSS, Nov. 2017 • Antibiotique: infections urinaires chez l’adulte, INESSS, Oct. 2017 • Infections urinaires chez l’adulte, INESSS, Oct. 2009 • Lignes directrices IDSA 2011 • Avis de sécurité « FDA Drug Safety Communication: FDA uptades warnings for oral and
injectable fluoroquinolone antiobiotics due to disabling side effects», 26 juillet 2016. • Présentation de Dre AA Beaulieu, microbiologiste-infectiologue. « Préserver le miracle des
antibiotiques», 29 avril 2014 • Présentation de JL Auger, pharmacien et Dr V. Masse, microbiologiste-infectiologue « La
gérance des antimicrobiens: un conte pour tous en 5 actes», 15 novembre 2016
QUESTIONS?
DIAPO EXTRA
Épidémiologie - Cystites • + fréquente infection bactérienne chez l’adulte (surtout femmes) • Près de 50 % des femmes auront ≥ 1 IU une fois dans leur vie • Escherichia coli en cause dans la majorité des cas • UTI au 3e rang des indications de Px d’antibiotiques au Canada (14% des ordonnances) • Près ½ des Px ATB seraient inappropriées au Canada annuellement • Avis de restriction de l’usage des Fluoroquinolones par la Food and
Drug Administration (FDA) ainsi que Santé Canada • Augmentation de taux de résistances aux fluoroquinolones
Guide INESSS 2009
Bactéries multirésistantes
Tiré de la présentation de Jean-Françcois Tessier et Vincent Masse – Pharmacien et Microbiologiste au comité de gérance aux antimicrobiens de l’Hôpital Honoré-Mercier : La gérance des antimicrobiens – 15 nov 2016
Est-ce que ce profil deviendra une
norme?
Antibiogramme local 2013 E. Coli dans culture d’urine (n=3200) % de résistance: ▫ Céfazoline: 38% ▫ Ampicilline : 38% ▫ Gentamycine : 6,1% ▫ Ciprofloxacin: 18,1% ▫ TMP-SMX: 19,6% ▫ Nitrofurantoin: 1,2 % ▫ Ceftriaxone : 2,6% ▫ Pip-Tazo: 0,9% ▫ Ertapénème, Méropénème : 0,1%
Tiré de la présentation : Préserver le miracle des antibiotiques par le Dre Andrée-Anne Beaulieu Microbiologiste-Infectiologue au CSSS Richelieu-Yamaska – 29/04/2014
Antibiogramme nosocomiale 2016-2017
E. Coli • Ampicilline : 50% • TMP-SMX : 17,9% • Ciprofloxacine : 33,3% • Nitrofurantoin : 2,9%
Klebsiella pneumoniae • Ampicilline : 100% • TMP-SMX : 6,9% • Ciprofloxacine : 6,9% • Nitrofurantoin : 32%
Profil de résistance selon notre échantillon
23 cultures E. Coli : 17 • Ampi : 41,18% • Cipro: 0% • TMP-SMX : 5,88% • Macrobid : 0%
Staph Aureus: 1
• Ampi : 100% Kleb. Pneumoniea : 3
• Macrobid (I): 33,3% • Ampi : 100%
Staph Sapro: 2 Pas sensibilité.
Symptômes rapportés
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Dysurie Pollakiurie Urgence mictionnelle Hématurie Douleur sus-pubienne Symptômes vaginaux
Cystite(s) dans la dernière année
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Aucune Une Deux
Prescriptions d’antibiotiques Prescriptions faites avant le résultat de la culture
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Négative Positive Aucune Négative Positive Aucune Négative Positive Aucune
Ciprofloxacine Septra Nitrofurantoine
Prescriptions d’antibiotiques selon résultat de la culture Prescriptions faites après le résultat de la culture
• Ciprofloxacine : 3 traitements alors que culture positive et bactérie sensible à d’autres ATB • Septra : 2 traitements alors que culture positive et bactérie sensible • Nitrofurantoïne : 2 traitements alors que culture positive et bactérie sensible • Biaxin : 1 traitement alors que culture positive et bactérie sensible à d’autres antibiotiques
Antibiotiques prescrits
• 58% de prescriptions de ciprofloxacine ▫ Dont 50% avec une mauvaise posologie et/ou durée de traitement
• 35% de prescriptions adéquates • 65% de prescriptions inadéquates