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GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

SEPSIS

SHOCK

COMPROMISO CIRCULATORIO

RESUCITACIÓN URGENTE

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 30 (2016) 395e397

METAS

MEDICAMENTOS

MONITORIZACIÓN


SHOCK

ESTADO EN EL QUE LA CIRCULACIÓN ES INCAPAZ DE APORTAR SUFICIENTE

OXÍGENO PARA SUPLIR LAS DEMANDAS TISULARES CON UNA CONSIGUIENTE

DISFUNCIÓN CELULAR


META

PROVEER SOPORTE HEMODINÁMICO EN CASOS DE FALLA CIRCULATORIA AGUDA PARA MEJORAR EL GASTO

CARDIACO Y POR ENDE LA PERFUSIÓN TISULAR


LÍQUIDOS

VASOPRESORES

INOTRÓPICOS

HEMODERIVADOS

VARIABLES HEMODINÁMICAS

MEJORÍA DE LA MICROCIRCULACIÓN Y DEL DO2


CIRCULACIÓN SISTÉMICA

MICRO

CIRCULACIÓN

COHERENCIA HEMODINÁMICA


• Monitorización de perfusión y difusión microvascular

• Mayor utilidad

• Difícil de establecer

• Alteraciones en microcirculación a pesar de valores “macro” normales

• PÉRDIDA DE COHERENCIA DESENLACES DESFAVORABLES


PÉRDIDA DE COHERENCIA

• Circulación heterogénea, microunidades obstruidas Tipo 1

• Exceso de fluidos y Vasopresores con disminución del hematocrito Tipo 2

• Vasoconstricción de microcirculación Tipo 3

• Aumento de distancia de difusión Tipo 4


Shock cardiogénico Desorden común

Multifactorial

• Miocarditis

• IAM

• Cardiomiopatía periparto

• Falla cardiaca descompensada

Anormalidades en microcirculación

HIPOXIA TISULAR


Soporte Circulatorio Mecánico

Soporte

Prevención de daño orgánico secundario

Solución definitiva paliativa


• Evaluación de microcirculación

• Uso de soporte mecánico

• Shock cardiogénico


• Literatura heterogénea • Técnicas

• Duración

• Operadores

• Soporte cardiaco mecánico Macrocirculación

COHERENCIA HEMODINÁMICA


Primer ejemplo

BiVAD

Reducción GC 20%

Aumento de RVS

Mantenimiento de PAS y PAD

Reducción de flujometría

doppler


IABP

• Dispositivo más usado

• 5/7 estudios

• 57% pérdida de coherencia hemodinámica


• Munsterman et al • Pacientes listos para retiro de IABP

• Mejoría de circulación microvascular

• < 20 um

• Jung et al • IAM

• Medición flujo en vasos medianos y pequeños (10-50 um)

• Mejor flujo en IABP

• Den Uil et al • Sin cambios tras retiro de IABP


VA ECMO

• Retiro temprano o tardío Falla de tratamiento • Parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos

• No hay guías claras de retiro

• Lesión por Reperfusión

• Trombosis

• Inflamación

• Pobre contractibilidad


MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA PUEDE SER INADECUADA

• Petroni et al • Mejoría de pulsatibilidad y de postcarga VI Menor volumen

VI y menor PAP

• Sin cambios en parámetros de microcirculación

• Sin evaluación desde el día inicial del ECMO

• Wester et al • ECMO + IABP

• Disminución en índices de perfusión microvascular

• No diferencia de valores macro Vivos vs Muertos


• Dispositivos de flujo continuo

• Uso posterior a soporte de corto plazo

• Pretrasplante o manejo definitivo


• Drakos et al • LVAD

• Aumento de densidad microvascular

• Coherente con mejoría de la macrocirculación

• Lou et al • Sin alteraciones microvasculares

• Mejoría macro

• No efecto negativo micro


Conclusiones

• La monitorización microvascular a la cabecera del paciente debe ser utilizada en pacientes con soporte cardiaco mecánico

• Se requiere mejorar las técnicas de evaluación microvascular

• Se requieren más estudios para poder establecerse una monitorización de rutina

• Se requieren más estudios para definir la efectividad de mejorar la coherencia hemodinámica

• Se deben identificar los parámetros de pronóstico negativo

Desarrollo de la falla circulatoria

Modelos experimentales

• Taponamiento – Shock séptico

• Elevación de lactato y alteración de perfusión microvascular

• Shock cardiogénico

• No incremento de lactato

• Microcirculación sublingual mantenida

• Hipertensión intraabdominal

• Lactato elevado

• Microcirculación sublingual mantenida


Fase de resucitación

• Disminución de lactato en la fase inicial de la reanimación


Normalización de microcirculación

No respuesta a líquidos

Estabilización de niveles de lactato

• Mejoría en lactato Correlación con microcirculación • No con Gasto Cardiaco


Conclusiones • Falla circulatoria Alteración de microvasculatura y elevación

de lactato

• Reanimación inadecuada persiste mala microperfusión y lactato elevado • Variables macro normales

• Variables de perfusión normales con lactato elevado • Incremento no hipóxico

• Disminución de lactato • Signo de mejoría


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