GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

DEFINICIÓN

FISHER, R . S . , ACEVEDO, C. , ARZIMANOGLOU, A. , BOGACZ, A. , CROSS, J . H. , ELGER, C. E . , & HESDORFFER, D. C. (2014) .

ILAE OFFICIAL REPORT: A PRACTICAL CLINICAL DEFINITION OF EPILEPS Y. EPILEPSIA, 55(4) , 475 -482 .

EPIDEMIOLOGIA

Epilepsia es el desorden neurologico más serio y frecuente con una prevalencia de 0.5–1%

5-7% de los pacientes son candidatos a CX > epilepsia parcial sintomática.

30-40% no responde a fármacos

Indicación de Cirugia 10-30% indicación y solo 1% serán operados

PERKS1* , S . CHEEMA AND R . MOHANRAJ ; ANAESTHESIA AND EP ILEPSY , . BR IT ISH JOURNAL OF ANAESTHESIA 108 (4 ) : 562 –71 (2012 )

COTRELL AND YOUNG ´S NEUROANESTHESIA CAPITULO 17 -2016

EPIDEMIOLOGIA

Alta incidencia en los extremos de edad

Asociados con anormalidades

estructurales o del desarrollo cerebral.

Objetivo de Cx: facilitar y mejorar el estado de adaptación patológica y social en epilepsia intratable.

Éxito Cx = Remisión de las convulsiones.

Cerca del 20% de los pacientes tienen otro.

Dx.

COTRELL AND YOUNG ´S NEUROANESTHESIA CAPITULO 17 .

La Pseudocrisis es el Dx +

frecuente

CLASIFICACIÓN

Descritos en el tiempo de Hipócrates; Gastaut propuso una clasificación moderna en1969.

Diferentes tipos de convulsiones fueron descritas edad-dependiente: anatomía y tiempo.

(Temporal, frontal, parietal, occipital, diencefalo, tronco).

En 1981 la ILAE según records de EEG parcial y generalizada, simple y compleja y diferentes

tipos de convulsiones.

HIRSCH, Edouard, et al. Operational classification of seizure types by the International

League Against Epilepsy. 2016.

SEIZURES AND EPILEPSY:PATHOPHYSIOLOGY AND PRINCIPLES OF DIAGNOSI S CONTRIBUTOR AND EDITOR: THOMAS R. HENRY, MD

PROFESSOR OF NEUROLOGY , D IRECTOR , COMPREHENSIVE EP I LEPSY CENTER , UN IVERS ITY OF MINNESOTA MEDICAL SCHOOL , MINNEAPOL IS , MN . 2012

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

NIÑO M, FERRER L . NEUROANESTES IA . ENFOQUE PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE

NEUROLÓGICO. DISTRIBUNA EDITORIAL (2005 )

CANDIDATOS CIRUGÍA DE EPILEPSIA

Paciente de difícil control no R/ tto con 3º+ anticonvulsivantes de primera línea (dx sindromático adecuado.

• Epilepsia Mesial temporal causa frec. Difícil control amigdalohipocampectomñia (70-80% éxito)

• Epilepsias neocorticales (extraremporal)

Se dividen en 2 grupos:

• Epilepsia benigna de la infancia, primaria generalizada, mioclónica progresiva, Enf. Psiquiátrica no controlada, Enfermedad terminal.

No son candidatos para Cx:

NIÑO M, FERRER L . NEUROANESTES IA . ENFOQUE

PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO.

DISTRIBUNA EDITORIAL (2005 )

EPILEPSIA INTRATABLE

FISIOPATOLOGÍA

Alteración de la permeabilidad iónica de la membrana , G.K+, Ca ++, Na+, fallo en ATP-asa.

Reducción de mecanismos inhibitorios GABA

Acoplamiento sináptico entre neuronas de la región epileptogenica , sincronización no fisiológica, que puede propagarse a áreas vecinas.

Asociados MAV y masas

ANTICONVULSIVANTES

PERKS1* , S . CHEEMA AND R . MOHANRAJ ; ANAESTHESIA

AND EP ILEPSY , . BR IT ISH JOURNAL OF ANAESTHESIA 108 (4 ) :

562–71 (2012 )

Lamotrigina y CBZ epilepsia focal

A. Valproico epilepsia generalizada

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1.- No control con tratamiento médico adecuado.

2.- La intensidad y frecuencia de las crisis interfieren con la vida del paciente.

3.- Tiempo de las crisis.

4.- Estado psíquico y psiquiátrico aceptables.

5.- Clínica que localice un área.

6.- Evaluación neurológica aceptable.

7.- TAC, RMN y TEP que focalicen en una misma área.

8.- El EEG no excluye el origen focal.

9.- Que el foco esté situado en zona con posibilidades de resección sin secuelas importantes.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO

PARA CIRUGÍA

Fase I: Se busca el Dx preciso, se realizan

varias pruebas neurológicas ambulatorias en

intrahospitalarias (6-7d).

Una vez evaluado el caso y los estudios

EEG y RM se hospitaliza el paciente para

videotelemetría número de crisis y

variedad (4-6).

No frecuencia alta se reduce fx 50%/día

(***status previo)

SPECT ictal

Valoración neuropsicológica o test

amobarbital arteriografía bilateral

simultánea (anatomía y variantes vasculares)

ELECTROENCEFALOGRAMA

Patrón EEG asociado con

epilepsia y mejor reconocido es la

presencia de descargas de puntas o de

ondas agudas acompañado de actividad lenta.

Sirve para diferenciar crisis generalizadas de

parciales.

E. Generalizadas o de inicio parcial

con rápida generalización (L.

frontal) la actividad

epileptiforme se ve en todo el

trazado.

Epilepsia de inicio parcial

descargas de puntas o de

ondas agudas localizadas.

Descargas focales L. temporal, frontales.

Lóbulos parietal y occipital

multifocales o temporales dando falsa localización.

EEG normal persona mayores, focos epilépticos

en zonas profundas (zonas

basales de L. frontal y temporal

e interhemisférica=

mesial).

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO

PARA CIRUGÍA

Fase II etapa quirúrgica.

Epilepsia mesial no concordantes los

estudios bitemporal o neocortical

electrodos subdurales.

Cintas 4-6 en fila (cisuras, mesial o basal)

Grillas6-64 superficie cerebral.

Profundos línea 4-6 esterotaxia(epilepsia

lóbulo temporal bilateral un solo

ladomorbilidad

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO

PARA CIRUGÍA

FASE III:

Rehabilitación y seguimiento POP.

Resultados agrupados así:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cirugía

Implantación de electrodo intracraneal

Lobectomía temporal anterior

Resección temporal

Resección extra temporal

Lesionectomias

Hemisferectomía

Callosotomía Anterior

Transección subpial múltiple

TTO refractario:

• Cumplimiento adecuado de

tto farmacológico

• Aumento dosis de primera

línea

• Cambio de fármaco

• Adición un 2do o 3 er

medicamento

AMIGDALOHIPOCAMPECTOMÍA

MANEJO PREANESTÉSICO

Estado neurológico: tipo de convulsiones

Antiepilépticos:

Alteración de pruebas hepáticas común con anticonvulsivantes (no suspender procedimiento)

Alteraciones de conciencia frecuente

Arritmias= EKG

Topiramato = acidosis metabolica sin elevación anion gap ,

Ac. Valproico trombocitopenia y disfunción plaquetaria

MANEJO PREANESTÉSICO

Antecedentes:

NFB asociado a tumores craneales que comprometen tracto respiratorio o compresión

nervios.

Síndromes de BCA recurrente con fibrosis pulmonar asociada, HTP, alveolitis.

Craneotomía riesgo de eventos cardiovasculares menor 5% (valorar comorbilidades

asociadas)

Esclerosis tuberosa asociada a disrritmias, tumores intracraneales, embolizacion tumoral,

disfunción renal y aneurismas cerebrales. Tumores intracardiacos 18% adultos y 58% niños

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Electrocorticografia intraoperatoria: no alterar el umbral epileptogénico

Antecedentes : desordenes psiquiátricos (neurosis, psicosis, suicidio)

Anestésicos: Supresión (anticonvulsivante) o potenciación (proconvulsivante) de actividad epileptogénica, interaccion con fxs. antiepilépticos

ELECTROCORTICOGRAFIA

Registro con electrodos subdurales

Reducción anticonvulsivo 50%

Despertar intraoperatorio (periECoG) y provocado (cirugía área elocuente y motora)

Premedicaciónantiácido y antiemético

No usar fxs. que puedan alterar EEG

Relajar cerebro propofol

Hipocapnia potencia actividad epiletogénica

No doloroso

NO BARBITÚRICOS

NI BDZ

TÉCNICA ANESTÉSICA

• Vigilancia neurología de hemisferio dominante al momento de resección de focos epilépticos

• Lesiones cercanas a aéreas elocuentes Despertar IO:

• Niños, pacientes inmaduros

• Lóbulos no dominantes General :

MONITORIA

EKG, Oxímetro de pulso

Temperatura

Relajación neuromuscular

Presión Arterial invasiva

Catéter Venoso Central

ANESTÉSICOS

Alteraciones del registro EEG

Proconvulsivantes: Enfluorane , Metohexital , Laudanosina y Opiodes (zona límbica)

Anticonvulsivante: Isofluorane, Tiopental y BDZ.

Según dosis: Propofol y etomidato

Alteración metabolismo hepático

ANESTÉSICOS

Propofol y Tiopental Movimiento mioclónicos no relacionados con EEG

Etomidato, metohexital y Ketamina Mioclonias y actividad epileptiforme

-Etomidato dosis altas genera bloqueo de la actividad convulsiva

-Ketamina es proconvusivante dosis mayores 4mg/Kg

Dexmedetomidina No interfiere con actividad epileptogenica aunque reduce su frecuencia.

ANESTÉSICOS

Inhalados

• Sevorane se ha relacionado con generación de convulsiones en pacientes epilépticos y no epilépticos.

Analgésicos

• Alfentanilo, fentanilo, sufentanil y Remifentanil Uso de bolos se asocia a facilitación de identificación foco epileptiforme

• Uso seguro

Relajantes

• Uso de fenitoína y carbamazepina se asocia a resistencia a RNM-ND (aumentar dosis)

Propofol :

• Sedación

• Suspender 30 min previo ECoG

• Reduce la frecuencia de espigas epileptiformes y foco convulsivo

• (+)β EEG por 20 min de su suspensión (limita identificación foco epileptiformeI)

INTRAQUIRÚRGICO

> Requerimientos de opiodes (fentanilo) y RNM-ND (atracurio, Cisatracurio)

Activación foco epileptogénico con enflurano, metohexital (0.5mg/Kg), etomidato (7 mg), Ketamina, propofol, Tiopental a dosis bajas (excitadoras), alfentail (50 mcg/Kg/IV) y fentanilo (10 mcg/Kg/iv)

Antihistamínicos predisponen convulsiones evitarlos

Crisis epiléptica (focal o general) por reducción de niveles anticonvulsivantes o estimulación subcortical o cortical Tto: BDZ, Barbitúricos

INTRAQUIRÚRGICO

Bradicardia severa en amigdalahipocampectomia (+) Sistema Límbico y

actividad vagal

Hemisferectomía Sangrado masivo, coagulopatía, alteraciones electrolíticas y

metabólicas convulsiones.

Craneotomía ampliada (Rx. Embolismo Aéreo), displasia cortical( sangrado)

BLOQUEOS

DESPERTAR ANESTÉSICO

Convulsión vs Delirium

Profilaxis antiemética

Despertar tranquilo

COMPLICACIONES POP

PONV 50%

Deterioro neurológico 8% - 50% es permanente

Respiratorias 8%

Cardiovascular 19%

Evitar convulsiones

Revisar niveles de anticonvulsivantes y ajustar dosis

O2 100%

Estatus epiléptico:

Fenitoína 50mg/min hasta 20mg/Kg

Propofol, desflurane o barbitúricos