Hemoptisis: causas y manejo

Congreso Médico Nacional

Dr. Carlos Salazar Vargas

Hemoptisis: causas y manejo

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Definición

•Tos con expectoración de esputo con sangre o esputo francamente hemorrágico.

•Hemoptisis ?? •o ¿epistaxis??•o ¿hematemesis ??

Hemoptisis o hematemesis ?

Diagnóstico hematemesis hemoptisis

Historia A veces historia patología abdominal

A veces historia patología torácica

Pródromos Náuseas, vómitos Tos, cosquilleo en la garganta

Aspecto Sangres oscura, alimentos

Sangre roja, esputo cn espuma

pH ácido alcalino

Hemoptisis: cuadro dramático

•La tos mantiene la V. aérea permeable, y combate la inundación alveolar, pero el toser aumenta el sangrado •El pronóstico depende de la velocidad de sangrado, de la capacidad de expectorarla y de la reserva pulmonar

•Muere asfixiado al llenarse los alveolos

Causas

• Inflamatorias (las más frecuentes)

BronquitisTBBronquiectasiasF. quísticaAbsceso pulmonarNeumonía (Klebsiella)Hongos y parásitos

Causas

Neoplásicas:10% de los tumores sangran

• Ca de pulmón• Carcinoide•Metástasis endobronquiales (raras)

Otras causas• T.E.P• E. mitral/ falla VI• Trauma tráqueo-bronquial• Cuerpo extraño• Contusión pulmonar• Fístula bronco-vascular• Hipert. Pulmonar/ Eisenmenger•MAV• Hemosiderosis pulmonar• Vasculitis (Wegener, Goodpasture)• Enf. T.C.• Diátesis hemorrágica, Tx A-coagulante

Sugerencias diagnósticas

•moderada: bronquiectasias, bronquitis, ca pulmón•masiva: Tb, bronquiectasias, absceso, ca, aspergilosis, FQ,

• <40 años inflamatorias• >40 años cáncer

• Según la velocidad del sangrado hay tos constante al discurrir la sangre por el árbol tráqueo-bronquial

Sugerencias diagnósticas

•Esputo hemoptoico con dolor al toser: infarto pulmonar con pus: neumonía o absceso diluido, espumoso: edema agudo

•Hx de esputo abundante crónico: bronquiectasias

BronquiectasiasCorte axial

broncografia

clasificación

• LeveI moderadaI masiva

• NO AMENAZANTE• O AMENAZANTE ( 200cc/hr, 50cc/hr en insuf. resp. crónica)

•Menos de 5% son masivas, pero 1I3 mueren

datos preocupantes

•disnea

•600 cc por día

•sangrado rápido (150cc/hr)

•datos de hipovolemia

Plan

•Mantener la vía aérea

•Localizar el sangrado

•Controlarlo

Valorar cada caso

•Historia previa (TB, bronquiect., FQ, discrasia?) y cuando comenzó este evento ?

•Cuánta sangre por evento?, cuánta sangre en 24 hrs ?

Abordaje inicial

•Admitir y vigilar adecuadamente: Sig. vitales, sat. de O2, cuantificar el sangrado

•Tomar un par de buenas vías venosas

•Colocar en decúbito lateral, con pulmón enfermo dependiente

Abordaje inicial

•Antitusígenos (aplacar, no suprimir)

•Oxígeno suplementario si hay hipoxia

•Intubar si hay compromiso ventilatorio

Abordaje diagnóstico

•Placa, gases sanguíneos ⁄ oximetría, grupo y Rh, pruebas de coagulación.

• Interconsulta urgente a Neumología y Cirugía de Tórax

•Broncoscopía / TAC

Caverna TB

Caverna TB

Masa bronquio principal derecho

broncoscopíasangre en ambos bronquios

broncoscopía

• En H. amenazante, cn o sin diagnóstico broncoscopía con fines terapéuticos, (buen canal de aspiración)

• Tener equipo de intubación disponible, incluyendo tubo de doble lumen.

• Se puede lavar con SF con adrenalina 1:10 000 bloquear con un Fogarty fotocoagular (argón p. ej) •

TAC multi-detector

• Placa normal en 25-30% de los pacientes

Si está establey tolera el decúbito

Muestra la causaValora las consecuencias del sangrado en el parénquima Muestra la vasculatura intratorácica con reconstrucción (radiólogo si va a embolizar o para el cirujano si va a operar)

TRATAMIENTO

Depende de la causa

•Antibióticos, antifímicos, esteroides

•Tratamiento endoscópico

•Procedimientos invasivos vasculares

• Cirugía torácica

Tratamiento endoscópico

Hemoptisisembolización

• En 20% H. criptogénica• En 50% de H. masiva las bronquiales son la causa.• La irrigación arterial puede ser de colaterales,(de

intercostales, de ramas de la subclavia, de las mamarias, etc.)• Se accede a través de la femoral, y se pueden inyectar

esponjas de fibrina o esferas de polivinilo.• Raramente pueden existir complicaciones

AngiografíaArteria bronquialculpablemalformacióndistal

Embolizacióncon microesferas de polivinilo500-700 micras

Intubación con tubo de doble lumen

Protección de la vía aérea

Protección de la vía aérea y taponamiento del sangrado

Tratamiento

•Cirugía: en paciente con una lesión definida (p. ej., enfermedad cavitada, absceso pulmonar, ca de pulmón)

• con compromiso respiratorio incontrolable o hemodinámico y

•Con función pulmonar suficiente que permita la resección.

No operar

•Ca irresecable•Sin saber con certeza cual lado•En enfermedad difusa•Ptes con malformaciones AV múltiples •Ptes con FQ.•Ptes con mala reserva/ disnea de reposo•Bronquiectasisa no localizadas

Resumen• H. masiva/ pte inestable Broncoscopía para localizar el sangrado coagulación / taponamiento Embolización /cirugía

H. intermitente, no masiva/ pte estable función renal OK, TAC multidetector/ reconstruc, angio. Embolización vs cirugía función renal no OK, TAC sin contraste, Broncoscopía

Conclusión

• La hemoptisis constituye un signo de enfermedad broncopulmonar generalmente grave

• El paciente debe ser estabilizado y el médico cuidará su vía aérea, buscará la causa y la tratará prontamente en conjunto con neumólogos y cirujanos de tórax

Muchas Gracias

Dr. Carlos Salazar V.