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Wylie e D’Alton Hemorragia Feto‐Materna © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;115:1039–51) www.greenjournal.org

Series de Especialidad Clínica

Hemorragia Feto‐Materna Blair J. Wylie, MD, MPH, y Mary E. D’Alton, MD ____________________________________________________________________________________________________ La hemorragia feto‐materna se refiere a la entrada de sangre fetal hacia la circulación materna, antes o durante el parto. La hemorragia feto‐materna antenatal es una condición patológica con un amplio espectro de variación clínica. Además de la anemia resultante, la hemorragia feto‐materna puede tener consecuencias devastadoras para el feto, tales como daño neurológico, muerte fetal o muerte neonatal. Se presenta con frecuencia sin un factor precipitante evidente. El reconocimiento del cuadro, si logra hacerse, podría llevarse a cabo sólo después de que ha ocurrido una lesión. La manifestación prenatal más común es una disminución de la actividad fetal y se justifica un índice mayor de sospecha en casos de percepción materna persistente de una disminución de los movimientos fetales. El estudio diagnóstico estándar, la prueba de Kleihauer‐Betke, tiene varias limitaciones, y el manejo sigue representando un desafío. Cuando se detecta prenatalmente, puede intentarse la cordocentesis con transfusión intrauterina para corregir la anemia; sin embargo, puede requerirse una transfusión intrauterina repetida o ser necesario el parto para corregir un sangrado activo. Aunque la presentación de hemorragia feto‐materna antenatal profusa es afortunadamente poco común, esta entidad con frecuencia permanece sub‐reportada y sub‐detectada. Es necesario crear un registro nacional para mejorar nuestro conocimiento en todas las instituciones mediante la revisión de los casos clínicos de hemorragia feto‐materna, la variedad de trazos de la frecuencia cardiaca fetal observados, las estrategias de manejo tomadas, y los resultados logrados. (Obstet Gynecol 2010;115:1039–51) ____________________________________________________________________________________________________

Ver informe de caso relacionado en la página 1036. _______________________________________________________________________________________________ De la División de Medicina MaternoFetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts; y la División de Medicina MaternoFetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico de la Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York. Existe educación médica continua relacionada con este artículo, disponible en http://links.lww.com/AOG/A175. Autor CMassach_______DeclaraLos auto_______© 2010 ISSN: 00_______

INCIDENCIA

a posibilidad de que las células fetales pudieran entrar en el torrente circulatorio de la madre se consideró como una hipótesis hace más de un siglo, y posteriormente se estableció como una entidad clínica en la década de los cincuenta.1–6 Es posible que la sangre fetal entre a la ción materna durante todos los embarazos, sin aparente significado clínico en la mayoría de os.7–9 Afortunadamente, el volumen que se pierde por lo general es pequeño, con menos de m e d e d 9

orrespondiente: Blair J. Wylie, MD, MPH, Division of MaternalFetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, usetts General Hospital, 55 Fruit Street, Founders 4, Boston, MA 02114; email:[email protected]. __________________________________________________________________________________________________________ ción Financiera res no informan conflicto potencial de interés alguno. _____________por The Amer29‐7844/10

____________________________________________________________________________________________ ican College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.

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circulalos cas0.025 de 15

ampliahan ecubierde la s

LL d eritrocitos fetales observa os en 75% d los casos, menos e 0.5 mL en 6%, y menos

mL en más del 99%.9 La incidencia reportada de hemorragia feto‐materna de importancia clínica varía

mente dependiendo del volumen de sangre fetal considerado significativo. Muchas series se nfocado en un punto de corte de 30 mL, ya que esta es la cantidad de eritrocitos fetales tos por la dosis estándar de 300 µg de inmuno globulina Rh administrada para la prevención ensibilización a Rh.10 Con este punto de corte, la incidencia de hemorragia feto‐materna se ha


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estimado en aproximadamente 3 por 1,000 nacimientos.9,11 Esta cifra se obtuvo al resumir varios informes que cubren un total de más de 20,000 mujeres que se sometieron a la prueba de Kleihauer‐Betke. Por lo tanto este estimado puede estar de alguna manera inflado, debido a la

iesgo m inclusión de mujeres en un r ayor de hemorragia feto‐materna referidas para prueba de Kleihauer‐Betke además de las mujeres Rh‐negativas. Aunque el punto de corte de 30 mL puede ser significativo para la prevención de la sensibilización a Rh, este valor no necesariamente se correlaciona con el riesgo de morbilidad y mortalidad fetal. También se han propuesto umbrales de 80 mL ó 150 mL para definir los sangrados feto‐maternos “abundantes” o “masivos”. En una serie de más de 30,000 nacimientos no seleccionados, evaluados para hemorragia feto‐materna, la incidencia de este sangrado fue de 0.9 por 1,000 nacimientos y 0.2 por 1,000 nacimientos con puntos de corte de más de 80 mL y más de 150 mL, respectivamente.12

Aunque los puntos de corte son útiles para la comparación entre estudios, no vale la pena intentar definir hemorragia feto‐materna de manera universal basándose en un volumen específico por encima del cual se produce daño fetal. Idealmente definiríamos el volumen perdido no como volumen absoluto, sino más bien como porcentaje del volumen sanguíneo feto‐placentario total, que varía de acuerdo al peso fetal y edad gestacional. Los valores normales de volumen sanguíneo feto‐placentario, sin embargo, no están bien definidos. A las 20 semanas, el volumen feto‐placentario se ha estimado en 30 mL. Al término, esto aumenta a 80–90 mL/kg de peso fetal.13 En otro estudio, el volumen sanguíneo feto‐placentario a término se estimaba que era de hasta 125 mL por kg.14 Esto acentúa nuestra inhabilidad para estimar la hemorragia feto‐materna como porcentaje de pérdida de sangre fetal.

En segundo lugar, el volumen de sangre fetal observado en la circulación materna no refleja el momento ni agudeza de ese sangrado. El eritrocito fetal tiene una vida similar al eritrocito del adulto, de aproximadamente 100 días, y desaparece gradualmente de la circulación materna.15 La mitad de los eritrocitos fetales permanecen en la circulación de la madre por 5 semanas después de la hemorragia feto‐materna, a no ser que sean eliminados por los anticuerpos maternos, como en los casos de incompatibilidad ABO ó Rh. Por lo tanto, una hemorragia feto‐materna de 80 mL ocurrida r t di du ante semanas endrá ferentes consecuencias fetales a las de un volumen similar perdido a lo largo de varias horas.

Por último, el uso de los estudios postnatales de Kleihauer‐Betke para determinar la incidencia de hemorragia feto‐materna incluirá casos en que los eritrocitos fetales entren a la circulación materna desde la sangre placentaria después del parto del neonato. Tales hemorragias feto‐maternas durante el nacimiento son importantes de reconocer para dosificar apropiadamente la inmunoglobulina Rh para mujeres Rh‐negativas. Adicionalmente, las hemorragias feto‐maternas exponen a la madre a antígenos paternos16 y pueden tener implicaciones para la salud de ésta. La persistencia a largo plazo de leucocitos fetales puede conducir al micro‐quimerismo y estar asociada con enfermedades autoinmunes.17,18 Sin embargo, deseamos enfocar esta revisión en la entidad nde la hemorragia feto‐materna pre atal, una condición patológica con un amplio espectro de variación clínica.

Para este artículo, se llevó a cabo investigación en la literatura de PubMed y la base de datos de Cochrane utilizando los términos “hemorragia feto‐materna” o “transfusión feto‐materna” de enero de 1966 a diciembre de 2008. Se revisaron artículos relacionados publicados en inglés. Las refe encias enumeradas en estos artículos se examinaron también para identificar estudios pertinentes adicionales, incluyendo material publicado antes de 1966.

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FISIOPATOLOGÍA Se ha demostrado la correlación entre varios factores de riesgo y la presencia de células fetales en la circulación materna.9 Algunos factores, como la muerte fetal, anemia neonatal, o parto por cesárea revelan la presencia de hemorragia feto‐materna pero no ayudan a aclarar la fisiopatología implícita. Otros eventos obstétricos o condiciones asociadas a la hemorragia feto‐materna incluyen versión cefálica externa,19 trauma abdominal,20,21 remoción manual de la placenta,22 desprendimiento placentario,23 gemelos monocoriónicos‐monoamnióticos,24 preclampsia,25 tumores placentarios,26,27 y amniocentesis.28,29 Sin embargo relativamente pocos estudios han evaluado la correlación entre estos factores de riesgo y una hemorragia feto‐materna mayor. Más del 80% de los casos en los cuales se estima que la hemorragia feto‐materna supera los 30 mL continúan sin explicación.11


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Entonces, ¿por qué se presentan estas hemorragias feto‐maternas prenatales, y por qué no

ocurren con más frecuencia? En los innumerables informes que detallan la presentación y resultados de casos identificados de hemorragia feto‐materna, se dedica sorprendentemente poca atención a entender o simplemente a especular acerca de la fisiopatología implícita. Debe existir una ruptura en el trofoblasto que permite la entrada de eritrocitos fetales de la circulación fetal, de más alta presión, hacia el espacio intervelloso a donde finalmente se integran a la circulación materna. No está claro qué es lo que determina si esa ruptura en la barrera placentaria seguirá siendo pequeña, sanará por completo o dará como resultado una pérdida sanguínea masiva aguda. En una evaluación de 1968 de varios cientos de placentas de partos normales y complicados, ciertas lesiones placentarias como hemorragia intraplacentaria, trombosis intervellosa, infarto placentario, y hematoma retroplacentario, se observaron con mayor frecuencia en embarazos con evidencia de hemorragia transplacentaria comprobada mediante la prueba de Kleihauer‐Betke.30 A mayor número de lesiones placentarias, mayor hemorragia observada. Los autores especularon que la trombosis constituía un mecanismo de protección para limitar la cantidad de hemorragia feto‐materna, y por lo tanto las lesiones trombóticas representaban episodios previos de hemorragia feto‐materna; pero lo que desencadena inicialmente la ruptura trofoblástica sigue siendo desconocido. PRESENTACIÓN Existen numerosos informes de caso y pequeñas series en la literatura que describen la manifestación de hemorragia feto‐materna. Frecuentemente se presenta sin un factor precipitante evidente. En una revisión de 120 casos en los cuales se cuantificó un sangrado de más de 50 mL, se describieron signos y síntomas de presentación (Tabla 1).31 La manifestación prenatal más común fue la disminución o ausencia de movimientos fetales, que se observó en aproximadamente una cuarta parte de los casos. En menos del 10% de los casos se encontraron trazos anormales de la frecuencia cardiaca fetal, y el patrón sinusoidal, tradicionalmente equivalente a anemia fetal, fue mucho menos común que otras anormalidades del patrón cardiaco de la frecuencia fetal, descritas como no concluyentes en esta revisión. En esta serie, 12.5% de los casos que evolucionaron con

t l tmuerte fetal, y entre muertes fe ales no seleccionadas, la preva encia es imada de hemorragia feto‐materna reportada se encuentra dentro de un rango desde 1.6% hasta 11%.9,10,32,33 El reconocimiento de sangre oculta antes del desarrollo de una morbilidad o mortalidad significativa requiere un alto índice de sospecha ya que muchos de los signos que se manifiestan no son específicos. Hasta donde sabemos, nadie ha evaluado aún la incidencia de hemorragia feto‐materna entre mujeres no seleccionadas que presentan una disminución de movimientos fetales; por otra parte, el diagnóstico rápido de hemorragia feto‐materna puede no estar disponible de manera universal, y no queda clara la utilidad de esta prueba adicional en presencia de una valoración normal del bienestar fetal. Dicho esto, y siendo la disminución de la actividad fetal la principal manifestación en muchos casos reportados,31 debe considerarse solicitar una prueba de laboratorio para hemorragia feto‐materna si la percepción materna de la disminución en la actividad continúa, o ante pruebas fetales indeterminadas (Fig. 1). Otras situaciones en las que se debe solicitar una prueba de laboratorio para hemorragia feto‐materna se resumen en el Cuadro 1. DIAGNÓSTICO Parte de la dificultad para establecer la presencia de hemorragia feto‐materna es que las pruebas diagnósticas disponibles son imperfectas (Tabla 2). La prueba de la roseta es un estudio cualitativo de sangrado feto‐materno que identifica indirectamente la presencia de células fetales Rh D–positivas en madres Rh‐negativas.34 Los anticuerpos exógenos anti‐D se mezclan con la sangre materna y se adhieren a cualquier eritrocito fetal Rh D–positivo. Los eritrocitos “indicadores” Rh D–positivos se agregan entonces, formando rosetas alrededor de los eritrocitos fetales recubiertos. En consecuencia se forman racimos o rosetas que se pueden identificar fácilmente bajo el microscopio. Esta prueba es sólo aplicable a mujeres Rh negativas con un feto Rh positivo. De hecho, cuando se sospech emorrag prueba aa h ia feto‐materna prenatal, la cualitativa de la roseta es inapropiad . En vez de ella, debe obtenerse una prueba cuantitativa directa.

La investigación cuantitativa estándar actual para la hemorragia feto‐materna se hace mediante la prueba de elución ácida descrita por primera vez en 1957 por Kleihauer, Braun, y Betke.35 La prueba comúnmente se conoce como prueba de Kleihauer‐Betke. Se basa en el principio de que la hemoglobina F, un componente prominente de los eritrocitos fetales, es relativamente


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resistente a la elución ácida cuando se compara con las hemoglobinas de los eritrocitos adultos. Para llevar a cabo la prueba de Kleihauer‐Betke, se obtiene un frotis delgado de sangre venosa, se seca, se sumerge en un fijador, se incuba en una solución ácida y se tiñe con eritrosina B. La hemoglobina F (Hb F) que contiene eritrocitos (fetales) aparece de color rojo cereza mientras que los eritrocitos adultos (maternos) aparecen como células fantasma decoloradas (Fig. 2). Bajo un microscopio, las células fetales se cuentan y reportan como porcentaje de las células adultas.

La prueba de Kleihauer‐Betke es muy laboriosa, ya que como mínimo se deben contar 10,000 eritrocitos. El tiempo total para realizar la prueba de Kleihauer‐Betke varía, y en algunos hospitales que no cuentan con todos los servicios, puede llevarse días en lugar de horas, lo cual disminuye el valor de la prueba cuando se requiere tomar decisiones oportunas de manejo. La calidad del proceso de tinción y la identificación correcta de células fetales dependen en gran parte de las habilidades del técnico. En consecuencia, varios estudios cuentan con una reproductibilidad deficiente.36,37 Así mismo, la prueba de Kleihauer‐Betke puede subestimar la cantidad de hemorragia feto‐materna si no logran teñirse algunas células fetales.38 Esta subestimación también puede deberse a la disminución de contenido de Hb F de los eritrocitos fetales con una edad gestacional avanzada. Al término, la Hb F puede representar sólo 70% de la hemoglobina de los eritrocitos fetales.39 Por otra parte, la prueba de Kleihauer‐Betke puede sobreestimar la cantidad de hemorragia ya que las células adultas que contienen Hb F se teñirán de rojo cereza y su conteo podría ser inadecuado en cuanto a origen fetal. El rango de eritrocitos adultos que contienen Hb F varía, de 0.5% a 7%, y aumenta notablemente durante el embarazo, con un pico en la mitad de la gestación.40–42 Otras condiciones maternas que llevan a la sobreproducción de Hb F incluyen persistencia hereditaria de Hb F, anemia drepanocítica, y beta talasemia.

La citometría de flujo es una prueba alternativa de diagnóstico que abarca algunos de los problemas asociados al estudio de Kleihauer‐Betke.43 Esta tecnología cuantifica el número de células fetales presentes midiendo la intensidad de fluorescencia de anticuerpos monoclonales que se ligan a la hemoglobina F.44 Se ha demostrado que la intensidad de la fluorescencia de células que contienen Hb F fetal es mayor que la de las células que contienen Hb F de adulto.45 La técnica mide adicionalmente el tamaño de los eritrocitos mediante dispersión de luz frontal, permitiendo la distinción de las células fetales de las adultas de acuerdo a su mayor volumen celular medio. Otros kits comerciales incluyen anticuerpos contra antígenos adicionales de superficie de eritrocitos, tales co

pmo anhidrasa carbónica II, diferencialmente expresada en eritrocitos fetales, en

com aración con eritrocitos adultos.46 La citometría de flujo ofrece varias ventajas sobre la prueba de Kleihauer‐Betke. Por ser

una prueba automatizada, es más objetiva, lo cual permite una mayor precisión, exactitud, y correlaciones inter‐laboratoriales. Para demostrar esto, los investigadores pusieron a prueba a cuatro laboratorios de hospitales con una muestra de adulto no gestante adicionada con una cantidad conocida de sangre de cordón umbilical. El coeficiente de variación entre los resultados reportados de las pruebas de Kleihauer‐Betke fue de 153% comparado con sólo 10% de la citometría de flujo.47 La citometría de flujo requiere también menos trabajo, y sólo 60 minutos para llevarla acabo. Esto sugeriría que la citometría de flujo sería la prueba de elección cuando se requiere un diagnóstico con urgencia; sin embargo, los laboratorios que realizan la citometría de flujo no siempre prestan servicio por la noche o en fines de semana; y a pesar de sus ventajas, sólo 4% de los laboratorios en los Estados Unidos usan esta prueba actualmente para la determinación de eritrocitos fetales.48 Limitaciones de las Pruebas Diagnósticas Traducir el porcentaje de células fetales identificadas mediante la prueba Kleihauer‐Betke o la citometría de flujo a un volumen de sangre fetal perdido produce resultados marcadamente distintos dependiendo de la fórmula que se emplee. La tabla 3 presenta esa variación en el volumen estimado mediante el uso de cuatro formulas distintas publicadas en los principales libros de texto de obstetricia. Con un 3% de células fetales observadas en la circulación materna, la pérdida estimada de volumen de sangre fetal va de 108 a 162 mL. La variación refleja diferentes supuestos relacionados con el volumen de sangre materna y hematocrito promedio, y el hematocrito fetal promedio. Es importante señalar que las fórmulas actuales asumen un promedio de volumen de sangre materna de 5,000 mL a 5,800 mL; sin embrago los volúmenes sanguíneos varían significativamente de acuerdo al peso materno y pueden caer fuera de este rango.49 El volumen sanguíneo total aumenta aproximadamente de 76 mL/kg a 94 mL/kg al término de la gestación.49


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El volumen sanguíneo estimado a término para una mujer de 55 kg y una mujer de 85 kg se calcula que sea de 5,170mL y 7,990 mL, respectivamente. Usando la fórmula más simple (% de glóbulos rojos fetales x 5,000), el volumen estimado de hemorragia feto‐materna sería 154 mL para la mujer de 55 kg, y 240 mL para la mujer más grande, de 85 kg. Nuestra preferencia es utilizar la fórmula más simple para tener un estimado inicial del volumen de la hemorragia feto‐materna. En situaciones donde es necesario un estimado más preciso del volumen, como en los casos de necesidad de calcular la dosis requerida de inmunoglobulina Rh, valdría la pena incorporar el peso materno específico a la fórmula. El Colegio Americano de Patólogos ha publicado una herramienta útil, accesible en línea en www.cap.org, que permite a los usuarios ingresar el porcentaje de células fetales observadas por la prueba de Kleihauer‐Betke o la citometría de flujo, y la altura y peso de la adre, pm ara calcular el volumen de hemorragia feto‐materna y las unidades de inmunoglobulina Rh

que se necesitan. La subestimación de un sangrado feto‐materno ya sea por la prueba de Kleihauer‐Betke o la citometría de flujo puede ocurrir en casos en los que exista incompatibilidad ABO o cuando estén presentes anticuerpos dirigidos contra antígenos de otros glóbulos rojos (Ej. sensibilización a Rh). En estos casos, los eritrocitos fetales que entran a la circulación materna son eliminados por el sistema retículo‐endotelial de la madre y pueden no ser identificados.9 En la incompatibilidad ABO esta situación es más común que ocurra en madres del grupo O con fetos de un grupo sanguíneo incompatible ABO.9,50 Sin embargo, en casos en que existan serias sospechas de hemorragia feto‐aternam , la posibilidad de un resultado falso negativo debe considerarse, particularmente si el feto

tiene una madre del grupo O y un padre del grupo A, B, ó AB. Ni la prueba de Kleihauer‐Betke ni la citometría de flujo responden la pregunta crucial del momento en que las células fetales entraron a la circulación materna. Actualmente ninguna técnica diferencia los eritrocitos fetales transfundidos recientemente de los que hayan circulado por más tiempo. Una prueba así ofrecería una enorme luz para nuestra comprensión de la hemorragia feto‐materna, y potencialmente identificaría a los fetos que estuvieran en mayor riesgo. Durante el periodo prenatal debemos confiar en otras claves para valorar la cronicidad y grado de hemorragia, tales como los trazos de frecuencia cardiaca fetal o las mediciones Doppler de la velocidad de la arteria cerebral media del feto. Postnatalmente, con anemia fetal significativa y de larga duración, la examinación patológica de la placenta puede mostrar vellosidades edematosas o presencia de precursores eritrocíticos más numerosos (normoblastos). Sin embrago, estos hallazgos placentarios normalmente no ayudan a determinar el momento de la lesión.51 MANEJO Si se sospecha hemorragia feto‐materna prenatal, debe obtenerse confirmación ya sea con la prueba de Kleihauer‐Betke o con citometría de flujo, a pesar de sus limitaciones. La urgencia de la situación, como en casos de hidropesía o prueba fetal categoría III,52 puede ser tal que el tiempo de los resultados de laboratorio para cualquiera de estas pruebas sea inaceptable. La evaluación ultrasonográfica de la velocidad sistólica pico del flujo sanguíneo a través de la arteria cerebral media del feto puede ayudar a identificar fetos anémicos, ya que para conservar la oxigenación cerebral, aumenta el flujo sanguíneo al cerebro y esto se puede manifestar como una velocidad sistólica pico incrementada en la arteria cerebral media (Fig. 3). Los valores mayores a 1.5 múltiplos de la mediana son sospechosos de anemia fetal significativa, y son el umbral sugerido para la toma de la primera muestra de sangre fetal en embarazos con aloinmunización de glóbulos rojos.53 El índice de falsos positivos puede llegar a ser hasta de 12%.54 Por lo tanto, esta tecnología debe reservarse para situaciones en las que existan serias sospechas de hemorragia feto‐materna o anemia fetal (al igual que en el caso de la hidropesía, un trazo de la frecuencia cardiaca fetal sinusoidal, o un resultado positivo de prueba de Kleihauer‐Betke). Ante la sospecha ultrasonográfica de anemia, se pueden considerar dos opciones de tratamiento: parto o cordocentesis con transfusión intrauterina (Fig. 4). Se trata de una decisión difícil dado el número limitado de casos reportados de transfusión, y se deben poner en la balanza los riesgos de prematurez contra la tasa de complicación de la cordocentesis y la evolución incierta, y potencialmente progresiva de la hemorragia feto‐materna. Las variables tales como edad gestacional, resultados de las pruebas prenatales, la disponibilidad de un médico con la habilidad para realizar cordocentesis, y la dificultad técnica del procedimiento, deben considerarse como factores para tomar una decisión. Se deben administrar esteroides prenatales cuando estén indicados. En el momento del nacimiento, el equipo neonatal debe estar informado de la sospecha


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de anemia y preparar lo necesario para una posible transfusión. Así mismo se debe administrar inmunoglobulina Rh a todas las mujeres Rh negativas con sospecha de hemorragia feto‐materna renatal e , a op para evitar la s nsibilización con administración de unid des adicionales para sangrad s que se estimen mayores a 30 mL. La transfusión intrauterina se introdujo inicialmente en los años sesenta para el tratamiento de la anemia en la eritroblastosis fetal.55,56 Se han reportado y revisado en la literatura trece casos de cordocentesis con transfusión “in útero” para hemorragia feto‐materna masiva durante el tercer trimestre (Tabla 4).57 Seis de los casos presentaban hidropesía, seis disminución de los movimientos fetales, y el caso restante fue identificado por una prueba positiva de Kleihauer‐Betke. El volumen de hemorragia feto‐materna se estimó entre 20 mL y 300 mL. Todos se sometieron al menos a una transfusión intrauterina (mediana 2, rango 1–5) con un volumen inicialmente transfundido que varió entre 26 mL y 185 mL (mediana 65 mL). Dos fetos nacieron el mismo día que la cordocentesis inicial y otros dos dentro de la primer semana. Notablemente fue posible retrasar el parto por más de 1 semana en los demás (rango 2–17 semanas) aunque se requirieron transfusiones adicionales en algunos casos. En esta serie, sólo se presentó una muerte fetal. Los demás nacieron vivos. La hemoglobina neonatal inicial fue mayor de 10 g/dL en 83% (10 de 12). En el caso aislado que tuvo como resultado una muerte fetal, la transfusión intrauterina inicial llevada a cabo a las 28 semanas de gestación tuvo éxito en revertir la hidropesía y corrigió la anemia fetal como lo demostró la repetición del muestreo en sangre 1 semana después.58 A las 30 semanas de gestación la prueba de non‐stress fue no reactiva, no se repitió muestra de sangre y se diagnosticó muerte intrauterina 12 horas después. Cabe notar que este embarazo también se complicó con preclampsia. Las circunstancias relacionadas con la muerte fetal permanecieron sin aclarar aunque no se pudo excluir recurrencia aguda de una hemorragia feto‐materna. Aunque los resultados de esta serie son alentadores, no queda claro cuántos casos más de transfusiones prenatales sin éxito han quedado sin ser publicados. Los autores están enterados de casos adicionales con resultados menos exitosos, incluyendo compromiso neurológico y muerte fetal, que se han litigado en las cortes pero que permanecen sin publicarse en la literatura. El manejo continuo de estos casos es extremadamente difícil, aún después de una transfusión inicial exitosa. En casos de enfermedad hemolítica debida a incompatibilidad Rh, el hematocrito fetal declina a una velocidad de aproximadamente 1% por día de la transfusión inicial, y esto permite una planificación apropiada de procedimientos subsecuentes estimados; sin embargo, es particularmente difícil determinar el tiempo de transfusiones subsecuentes en caso de hemorragia feto‐materna ya que la tasa de hemorragia feto‐materna continua es variable y no predecible. Una segunda prueba de Kleihauer‐Betke puede ser falsamente baja o negativa, pues los eritrocitos transfundidos son, en parte, adultos en origen. Además, en el examen de ultrasonido la relación entre la velocidad de la sangre y la concentración de hemoglobina se altera debido al tamaño y rigidez del eritrocito adulto. Se ha propuesto un punto de corte más alto de 1.69 MoM para la identificación de anemia severa después de una transfusión intrauterina previa, con una tasa correspondiente de falsos‐positivos de 6%.59 Después de dos transfusiones intrauterinas previas, cuando más de la mitad del volumen sanguíneo feto placentario circulante es de origen adulto, la velocitometría Doppler de la arteria cerebral media pierde su habilidad para distinguir anemia moderada de severa‐moderada.60

Desafortunadamente, ninguna de las pruebas disponibles puede determinar la manera en que la hemorragia feto‐materna evolucionará. Aún si la hemorragia es resultado de un flujo de células fetales crónico y lento, y parece temporizada con una transfusión intrauterina, ¿hay algún punto en el cual la velocidad del sangrado se intensifica? Dada la falta de posibilidad inherente de predecir la hemorragia feto‐materna y su potencial para producir la muerte fetal/neonatal, debe consider gosarse el parto cuando los riesgos de continuar el embarazo parezcan superar los ries de la prematurez. Esto con frecuencia varía de individuo a individuo.

Se ha reportado hemorragia feto‐materna recurrente en embarazos subsiguientes.61–63 El riesgo sigue siendo indefinido y el manejo de un embarazo subsiguiente sigue sin estar claro. Se debe instruir a las mujeres embarazadas para que presten cuidadosa atención a los movimientos de sus fetos, y deben ser evaluadas con rapidez si se detecta algún cambio. La supervisión de rutina con estudios Doppler de la arteria cerebral media es más común que califique equivocadamente a fetos sanos como anémicos dada su sustancial tasa de falsos positivos; por lo tanto no es una medida garantizada. De manera similar, la utilidad de los estudios en serie de Kleihauer‐Betke sigue sin ser probada.


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PRONÓSTICO El pronóstico a corto y largo plazo para fetos que experimentan una hemorragia feto‐materna es variable. Una hemorragia pequeña es comúnmente tolerada por el feto sin signos o síntomas perceptibles. Si la anemia no se trata y es de suficiente magnitud, se ha reportado que puede causar deficiencia cardiaca, hidropesía, choque hipovolémico, fallecimiento intrauterino, muerte neonatal, daño neurológico, parálisis cerebral, o hipertensión pulmonar persistente.9,11,12,15,31,64 La transfusión inversa de la circulación materna a la fetal puede proporcionar protección al feto y se ha demostrado que es común en embarazos normales.65– 67

La severidad de la hemorragia feto‐materna se relaciona con la magnitud del sangrado en relación al volumen sanguíneo fetal total, la velocidad a la cual se pierde la sangre, y si el evento es agudo o crónico.

En experimentos con ovinos, la sustracción de 30% del volumen sanguíneo total a lo largo de 2 horas fue bien tolerada, pero cuando se retiró el mismo volumen en 10 minutos, 30% de los fetos ovinos murieron.68 En los fetos que se sometieron a la hemorragia más lenta, el volumen intravascular fue restituido a la normalidad en 3 horas, mediado por una redistribución de proteínas y fluido del espacio intersticial fetal, lo que evitó un colapso cardiovascular.69 La reposición del volumen intravascular entre las ovejas que sobrevivieron a la hemorragia rápida requirió el doble del tiempo y en consecuencia estos fetos se encontraban hipóxicos y acidóticos.70 En experimentos similares con ovinos, la reposición de la masa eritrocítica con resolución de la anemia se logró en el término de 1 semana después de una hemorragia lenta de 2 horas, de 40% del volumen sanguíneo.71 Los datos de estos modelos animales sugieren que aún las hemorragias moderadas a severas son notablemente bien toleradas, a no ser que ocurran demasiado rápido.

Recientemente se publicaron los resultados en fetos, neonatos, e infantes de 48 embarazos complicados por hemorragia feto‐materna de 20 mL o más en dos hospitales universitarios franceses.11 Las hemorragias feto‐maternas fueron identificadas mediante prueba de Kleihauer‐Betke obtenida ya fuera durante la examinación de rutina de mujeres Rh negativas o cuando se sospechaba hemorragia feto‐materna de acuerdo a hallazgos clínicos. Se notó un aumento en el riesgo de resultados adversos en aquellos embarazos en los que el volumen sanguíneo transfundido a la madre fue mayor de 20 mL/kg de peso al nacer (Tabla 5). De acuerdo a este punto de corte, 26.1% de los fetos nacieron muertos, 17.4% requirieron parto prematuro, 34.8% fueron ingresados a la unidad de cuidados intensivos neonatales, y 21.7% recibieron transfusiones postnatales. Estos riesgos aumentaron a mayores volúmenes fetales transfundidos: con sangrados de más de 80 mL/kg, dos tercios de los fetos murieron antes del parto.

Un resumen previo de casos de hemorragia superior a los 30 mL detectados mediante la prueba de Kleihauer‐Betke reportaron un riesgo similarmente alto de morbilidad y mortalidad perinatal.9 De los 64 casos, 10 fetos (15.6%) nacieron muertos, y siete más (10.9%) murieron en un término de 72 horas. El riesgo de muerte perinatal con una hemorragia feto‐materna mayor a 150 mL fue de 36.6%. Un riesgo similar de muerte fetal con volúmenes de hemorragia por encima de 150 mL fue reportado en otra serie de 26 casos.12 Tal vez es aún más notable que el riesgo de muerte fetal y muerte neonatal temprana en estas series no sea tan alto dado que 150 mL pueden representar aproximadamente la mitad del volumen sanguíneo fetal a término.13 En algunos casos, la población de células fetales en sangre materna puede haberse acumulado a lo largo del tiempo, representando una pérdida crónica que es mejor tolerada por el feto en comparación a un sangrado agudo. Adicionalmente, puede haber un intercambio bidireccional de sangre entre la mujer y su feto, siendo la sangre materna transfundida al feto la que contribuye a la sobrevivencia de éste. Es por ello que hablar de habilidad para predecir un resultado en base a una hemorragia feto‐materna en particular no es realista.

¿Cuáles son las consecuencias para el desarrollo neurológico a largo plazo que se pueden anticipar para los sobrevivientes de hemorragia feto‐materna? La parálisis cerebral se ha vinculado a hemorragia feto‐materna,15 pero la posibilidad de que esto ocurra entre los sobrevivientes no está bien definida porque la literatura disponible, más allá de los informes de caso individuales, se limita a tres pequeñas series.9,11,12 En la serie francesa descrita anteriormente, los investigadores evaluaron los resultados a largo plazo a la edad de 6 años, para niños que sobrevivieron una hemorragia feto‐materna mayor a 20 mL.11 No se notaron secuelas neurológicas en ninguno de los 31 de 42 niños sobrevivientes disponibles para análisis, con la excepción de un solo niño con hipotonía neonatal que reveló posteriormente un trastorno mitocondrial. En una segunda serie de Minnesota, 1 de los 41 sobrevivientes de hemorragia feto‐materna sufrió de daño neurológico.9 En


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la tercera serie que evaluó secuelas a largo plazo, 1 de los 26 niños que sobrevivieron a hemorragia feto‐materna desarrolló cuadriplegia espástica.12 Dada la limitada literatura disponible, la verdadera incidencia de daño neurológico después de hemorragia feto‐materna sigue siendo incierta. CONCLUSIONES La comprensión de la hemorragia feto‐materna sigue estando lejos de ser completa. La verdadera incidencia de hemorragia feto‐materna clínicamente significativa probablemente se sub‐reporta, ya que no se ha estudiado antes del parto una población no seleccionada. El diagnóstico prenatal requiere de un alto índice de sospecha, pues los signos de manifestación a menudo son inespecíficos. La disminución de movimientos fetales parece ser un hallazgo común en muchos casos, aunque la proporción de mujeres con disminución de los movimientos fetales que tienen una hemorragia feto‐materna probada es desconocida. El método diagnóstico estándar actual, la prueba de Kleihauer‐Betke, es laborioso y está sujeto tanto a sobreestimaciones como a subestimaciones del volumen de la hemorragia. La citometría de flujo, una alternativa automatizada de diagnóstico, ofrece algunas ventajas sobre la prueba de Kleihauer‐Betke pero aún no está ampliamente disponible. Además, ninguna de las pruebas proporciona información respecto al momento del sangrado. En el futuro, la valoración ulterior de hemorragia feto‐materna podrá ser posible mediante la medición de niveles de ADN libre de la célula.72 El manejo de casos diagnosticados antes del parto sigue siendo un reto, aunque se han descrito unos cuantos casos exitosos de transfusiones de sangre fetal “in útero.” Las consecuencias fetales son potencialmente devastad g p ioras. Además, las consecuencias a lar o lazo de tales transfus ones mayores para las mujeres embarazadas son desconocidas.

Esta revisión enfatiza las deficiencias en nuestro conocimiento sobre la fisiopatología, manifestaciones, evolución, y manejo apropiado de las hemorragias feto‐maternas prenatales. Dado que la hemorragia feto‐materna se puede encontrar sólo de manera muy esporádica en una institución dada por un médico dado, es importante aunar nuestras experiencias. Recomendamos la creación de un registro nacional, similar a lo que se ha logrado con la embolia de líquido amniótico,73 para mostrar la variedad de trazos de frecuencia cardiaca fetal observados, las estrategias de manejo utilizadas, y los resultados logrados. Los casos de hemorragia feto‐materna se enviarían para revisar las manifestaciones clínicas, los factores de riesgo previos, la variedad de trazos de frecuencia cardiaca fetal observados, las estrategias de manejo utilizadas, y los resultados neonatales logrados, tanto inmediatos como a largo plazo. Creemos que sólo mediante una colaboración inter‐institucional de ese tipo será posible que avance el conocimiento acerca de esta poco común, y potencialmente devastadora entidad clínica. EFERENCIAS R

1. Dienst A. Zentrabl Gynakol 1905;29:353. . Wiener AS. Diagnosis and treatment of anemia of the newborn caused by occult placental hemorrhage. Am J 2Obstet Gynecol 1948;56:717–22. 3. Chown B. Anemia from bleeding of the fetus into the mother’s circulation. Lancet 1954;266:1213–5.

ynecol 1955;70:1298–308. 4. Chown B. The fetus can bleed; three clinicopathological pictures. Am J Obstet G 5. Cregar WP, Steele MR. Fetomaternal transfusion. N Engl J Med 1957;256:158. 6. Grimes HG, Wright FS. Fetomaternal transfusion. A case report. Am J Obstet Gynecol 1961;82:1371–4. . Bowman JM, Pollock JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after 7delivery. Vox Sang 1986;51:117–21. . Medearis AL, Hensleigh PA, Parks DR, Herzenberg LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post 8partum with fluorescence‐activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984;148:290–5. . Sebring ES, Polesky HF. Fetomaternal hemorrhage: incidence, risk factors, time of occurrence, and clinical ffects. Transfusion 1990;30:344–57. 9e


9


0. Pollack W, Ascari WQ, Kochesky RJ, O’Connor RR, Ho Ty, Tripodi D. Studies on Rh prophylaxis. 1. 1Relationship between dose of anti‐Rh and size of antigenic stimulus. Transfusion 1971;11:333–9. 1. Rubod C, Deruelle P, Le Goueff F, Tunez V, Fournier M, Subtil D. Long‐term prognosis for infants after 1massive fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol 2007;110:256–60. 2. De Almeida V, Bowman JM. Massive fetomaternal hemorrhage: Manitoba experience. Obstet Gynecol 11994;83:323–8. 3. Nicolaides KH, Clewell WH, Rodeck CH. Measurement of human fetoplacental blood volume in 1erythroblastosis fetalis. Am J Obstet Gynecol 1987;157:50–3. 4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV, et al. Williams obstetrics. 120th ed. Stamford (CT): Appleton & Lange; 1997. 5. Fay RA. Feto‐maternal haemorrhage as a cause of fetal morbidity and mortality. Br J Obstet Gynaecol 11983;90:443–6. 6. Queenan JT, Landesman R, Nakamoto M, Wilson KH. Postpartum immunization: report of a study. Obstet 1Gynecol 1962;20:774–80. 7. Adams KM, Nelson JL. Microchimerism: An investigative frontier in autoimmunity and transplantation. 1JAMA 2004;291: 1127–31. 8. Bianchi DW. Fetomaternal cell traffic, pregnancy‐associated progenitor cells, and autoimmune disease. 1Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:959–75. 9. Nord E, Blaschke E, Green K, Thomassen P. 100 cases of external cephalic version, with special reference to 1fetomaternal transfusion. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:55–8.

8–9. 20. Bickers RG, Wennberg RP. Fetomaternal transfusion following trauma. Obstet Gynecol 1983;61:25 1. Rose PG, Strohm PL, Zuspan FP. Fetomaternal hemorrhage following trauma. Am J Obstet Gynecol 21985;153:844–7. 2. Queenan JT, Nakamoto M. Postpartum immunization: the hypothetical hazard of manual removal of the 2placenta. Obstet Gynecol 1964;23:392–5. 3. Cardwell MS. Ultrasound diagnosis of abruption placentae with fetomaternal hemorrhage. Am J Obstet 2Gynecol 1987; 157:358–9. 4. Verco CH, Jones WR. Monoamniotic twin pregnancy complicated by massive fetal‐maternal haemorrhage. 2Aust NZ J Obstet Gynaecol 1981;21:186–7. 25. Christensen J. Haemoglobin‐F. Serological conditions and occurrence in normal adults and normal regnant and postpartum women with particular reference to foeto‐maternal hemorrhage. Dan Med Bull p1968;15:166–74. 6. Sims DG, Barron SL, Wadehra V, Ellis HA. Massive chronic feto‐maternal bleeding associated with placental 2chorioangiomas. Acta Paediatr Scand 1976;65:271–3. 7. Santamaria M, Benirschke K, Carpenter PM, Baldwin VJ, Pritchard JA. Transplacental hemorrhage 2associated with placental neoplasms. Pediatr Pathol 1987;7:601–15.

:530–3. 28. Queenan JT, Adams DA. Amniocentesis: a possible immunizing hazard. Obstet Gynecol 1964;24 9. Bowman JM, Pollock JM. Transplacental fetal hemorrhage after amniocentesis. Obstet Gynecol 21985;66:749–54. 0. Devi B, Jennison RF, Langley FA. Significance of placental pathology in transplacental hemorrhage. J Clin 3Pathol 1968; 21:322–31.

1. Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: a review. Obstet Gynecol Surv 1997;52:372–80. 3


10


2. Laube DW, Schauberger CW. Fetomaternal bleeding as a cause for “unexplained” fetal death. Obstet 3Gynecol 1982;60: 649–51. 3. Samadi R, Greenspoon JS, Gviazda I, Settlage RH, Goodwin TM. Massive fetomaternal hemorrhage and fetal 3death: are they predictable? J Perinatol 1999;19:227–9. 4. Stedman CM, Baudin JC, Unile CA, Cooper ES. Use of the erythrocyte rosette test to screen for excessive 3fetomaternal hemorrhage in Rh‐negative women. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1363–9. 5. Kleihauer B, Braun H, Betke K. [Demonstration of fetal hemoglobin in erythrocytes of a blood smear.] Klin 3Wochenschr 1957;35:637–8. 6. Polesky HF, Sebring ES. Evaluation of methods for detection and quantitation of fetal cells and their effect 3on RhIG usage. Am J Clin Pathol 1981;76:525–9. 7. Duckett JR, Constatine G. The Kleihauer technique: an accurate method of quantifying fetomaternal 3hemorrhage? Br J Obstet Gynecol 1997;103:845–6. 8. Warzynski MJ. A flow cytometric “hemoglobin F” test to replace the Kleihauer‐Betke slide test: background 3and practical considerations for implementation. AML Interact 1999;4: 1–2. 9. McPherson RA, Pincus MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st ed. 3Philadelphia (PA): WB Saunders Company; 2006. 0. Wood WG, Stamatoyannopoulos G, Lim G, Nute PE. F‐cell in the adult: normal values and levels in 4individuals with hereditary and acquired elevations of Hb F. Blood 1975;46:671–82. 1. Pembrey ME, Weatherall DJ, Clegg JB. Maternal synthesis of haemoglobin F in pregnancy. Lancet 41973;1:1350–4. 2. Popat N, Wood WG, Weatherall DJ, Turnbull AC. Pattern of maternal F‐cell production during pregnancy. 4Lancet 1977;2: 377–9. 3. Dziegiel MH, Nielsen LK, Berkowicz A. Detecting fetomaternal hemorrhage by flow cytometry. Curr Opin 4Hematol 2006;13:490–5. 4. Davis BH, Olsen S, Bigelow NC, Chen JC. Detection of fetal red cells in fetomaternal hemorrhage using a fetal 4hemoglobin monoclonal antibody by flow cytometry. Transfusion 1998;38: 749–56. 5. Chen JC, Bigelelow NC, Davis BH. Proposed flow cytometric reference method for the determination of 4erythroid F‐cell counts. Cytometry 2000;42:239–46. 46. Porra V, Bernaud J, Gueret P, Bricca P, Rigal D, Follea G, et al. Identification and quantification of fetal red lood cells in maternal blood by a dual‐color flow cytometric method: evaluation of the Fetal Cell Count kit. bTransfusion 2007;47:1281–9. 7. Chen JC, Davis BH, Wood B, Warzynski J. Multicenter clinical experience with flow cytometric method for 4fetomaternal hemorrhage detection. Cytometry 2002;50:285–90. 8. Transfusion Medicine Resource Committee. Surveys 2006. HBF‐B. Fetal RBC detection. Participant 4summary. Northfield (IL): College of American Pathologists; 2006. 9. Lund CJ, Donovan JC. Blood volume during pregnancy: significance of plasma and red cell volumes. Am J 4Obstet Gynecol 1967;98:394–403. 0. Romano EL, Mollison PL, Linares J. Number of B sites generated on group O red cells from adults and 5newborn infants. Vox Sang 1978;34:14 –7. 51. Roberts DJ. Placental pathology, a survival guide. Arch Pathol Lab Med 2008;132:641–51. 52. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and uman Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, nd research guidelines. Obstet Gynecol 2008;l 112(3):661– 6. Ha


11


3. Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebral artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at 5risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2008;161:e1–4. 54. Zimmerman R, Carpenter RJ Jr, Durig P, Mari G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the etal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a fprospective multicentre trial with intention‐to‐treat. BJOG 2002;109:746–52. 5. Corston JM, Morton BS, Robinson SC. Intrauterine blood transfusion of the fetus. Can Med Assoc J 51964;91:815–7. 56. Queenan JT, Douglas RG. Intrauterine transfusion: a preliminary report. Obstet Gynecol 1965;25:308–21. 7. Rubod C, Houfflin V, Belot F, Ardiet E, Dufour P, Subtil D, et al. Successful in utero treatment of chronic and 5massive fetomaternal hemorrhage with fetal hydrops. Fetal Diagn Ther 2006;21:410–3. 8. Tannirandorn Y, Nicolini U, Nicolaidis P, Nasrat H, Letsky EA, Rodeck CH. Intrauterine death due to 5fetomaternal hemorrhage despite successful treatment of fetal anemia. J Perinat Med 1990;18:233–5. 59. Detti L, Oz U, Guney I, Ferguson JE, Bahado‐Singh RO, Mari G. Doppler ultrasound velocimetry for timing he second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet tGynecol 2001;185:1048–51. 0. Scheier M, Hernandez‐Andrade E, Fonseca EB, Nicolaides KH. Prediction of severe fetal anemia in red blood 6cell alloimmunization after previous intrauterine transfusions. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1550–6. 1. Catalano PM, Capeless EL. Fetomaternal bleeding as a cause of recurrent fetal morbidity and mortality. 6Obstet Gynecol 1990;76:972–3. 2. Dupont G, Povlsen JV. [Repeated episodes of fetomaternal hemorrhage in the same woman]. Ugeskr Laeger 61991;153: 2750. 3. Maass B, Wu¨ rfel B, Fusch C. Recurrent fetomaternal transfusion in two consecutive pregnancies. Prenat 6Diagn 2001;21: 791–3. 4. Parveen V, Patole SK, Whitehall JS. Massive fetomaternal hemorrhage with persistent pulmonary 6hypertension in a neonate. Indian Pediatr 2002;39:385–8. 5. Naeslund J, Nylin G. Investigation of permeability of placenta with aid of red corpuscles tagged with 6radioactive phosphorus. Acta Med Scandinav 1946;170:390. 6. Mengert WF, Rights CS, Bates CR Jr, Reid AF, Wolf GR, Nabor GC. Placental transmission of erythrocytes. Am 6J Obstet Gynecol 1955;69:678–85. 7. Macris NT, Hellman LM, Watson RJ. The transmission of transfused sickle‐trait cells from mother to fetus. 6Am J Obstet Gynecol 1958;76:1214–8. 8. Brace RA, Cheung CY. Fetal blood volume restoration following a rapid fetal hemorrhage. Am J Physiol 61990;259:H567–73. 9. Brace RA. Mechanisms of fetal blood volume restoration after slow fetal hemorrhage. Am J Physiol 61989;256:R1040–3. 0. Brace RA, Cheung CY. Fetal blood volume restoration following rapid fetal hemorrhage. Am J Physiol 71990;259:H567–73. 1. Gruslin‐Giroux A, Shields LA, Widness JA, Brace RA. Fetal plasma iron and restoration of red blood cell 7mass after hemorrhage of the ovine fetus. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1172–7. 2. Miura K, Yoshiura K, Miura S, Yamasaki K, Nakayama D, Ishimaru T, et al. Cell‐free DNA is more sensitive 7than cell‐free mRNA as a marker for evaluation of fetal‐maternal hemorrhage. Clin Chem 2006;52:2121–3. 3. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildey GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of a National egistry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158–69. 7R


12


4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV, et al. Williams obstetrics. 720th ed. Stamford (CT): Appleton & Lange; 1997. p. 982. 75. Kleihauer E. Beihefte zum. Arch Kinderheilk 1966;53:234–5. 6. Creasy RK, Resnik R, Iams JD, editors. Maternal‐fetal medicine. 5th ed. Philadelphia (PA): Saunders 2004. p. 7541. 7. Foley MR, Strong TH Jr, Garite T, editors. Obstetric intensive care manual. 2nd ed. New York (NY): McGraw‐7Hill Medical Publishing Division; 2004. p. 239. 8. Fisher R, Kuhlman K, Grover J, Montgomery O, Wapner R. Chronic, massive fetomaternal hemorrhage 7treated with repeated fetal intravascular transfusions. Am J Obstet Gynecol 1990;162:203–4. 9. Elliot J. Massive fetomaternal hemorrhage treated by fetal intravascular transfusion. Obstet Gynecol 71991;78:520–3. 0. Cardwell M. Successful treatment of hydrops fetalis caused by fetomaternal hemorrhage: a case report. Am 8J Obstet Gynecol 1998;158:131–2. 1. Thorp JA, Cohen GR, Yeast JD, Perryman D, Welsh C, Honssinger N, et al. Nonimmune hydrops caused by 8massive fetomaternal hemorrhage and treated by intravascular transfusion. Am J Perinatol 1992;9:22– 4. 2. Rouse D, Weiner C. Ongoing fetomaternal hemorrhage treated by serial fetal intravascular transfusions. 8Obstet Gynecol 1990;76:974–5. 3. Kohlenberg C, Ellwood D. Fetomaternal haemorrhage treated with intravascular transfusion: a late 8complication of amniocentesis. Br J Obstet Gynecol 1994;101:912–3. 4. Montgomery L, Belfort M, Adam K. Massive fetomaternal hemorrhage treated with serial combined 8intravascular and intraperitoneal fetal transfusions. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:234–5. 5. Hartung J, Chaoui R, Bollmann R. Nonimmune hydrops from fetomaternal hemorrhage treated with serial 8fetal intravascular transfusion. Obstet Gynecol 2000;96:844. 6. Lipitz S, Achiron R, Horoshovski D, Rotstein Z, Sherman D, Schiff E. Fetomaternal haemorrhage discovered

2. 8after trauma and treated by fetal intravascular transfusion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;71:21– 87. Weisberg L, Kingdom J, Keating S, Ryan G, Seaward G, Kelly E, et al. Treatment options in fetomaternal hemorrhage: four case studies. J Obstet Gynaecol Can 2004;26:893–8.


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Tabla 1. Presentación de Signos y Síntomas de Hemorragia Feto‐Materna Mayor a 50 mL: Revisión de 120 Casos n (%)Anemia neonatal 42 (35.0)Disminución o ausencia de movimientos fetales 32 (26.7)Muerte fetal 15 (12.5)Hidropesía fetal 9 (7.5)Trazo fetal sospechoso 8 (6.7)Restricción del crecimiento intrauterino 4 (3.3)Trazo fetal sinusoidal 2 (1.7)Fibrilación auricular fetal 1 (0.8)Reacción a transfusión materna 1 (0.8)Incierto 6 (5.0)Modificado de Ciacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: a review. Obstet Gynecol Surv. 1 997;52:372–80.


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Tabla 2. Pruebas diagnósticas para Hemorragia Feto‐materna Prueba Descripción Ventajas Desventajas Prueba de la roseta

• Identifica indirectamente células fetales RhD+ en sangre materna

• Indicador de agrupación de RBCs RhD+ con RBCs fetales RhD+ recubiertos con anticuerpo anti‐D exógeno

• Kits comerciales ampliamente disponibles, fáciles y rápidos de usar

• Sólo aplicable a mujeres Rh‐ con fetos Rh+

• Sólo cualitativa; no cuantitativa

Kleihauer‐Betke • Identifica eritrocitos fetales en sangre materna después de inmersión en solución ácida

• RBCc fetales que contienen Hb F son resistentes a elución ácida, lo cual produce tinción diferencial

• Prueba cuantitativa • Laboriosa • Calidad de tinción sujeta a habilidad del técnico

• Subestimación al avanzar la edad gestacional ya que el contenido de Hb F de los eritrocitos fetales disminuye

• Sobreestimación en condiciones maternas que llevan a producción de Hb F (persistencia hereditaria, anemia drepanocítica, beta talasemia)

Citometría de flujo

• Identifica células midiendo la intensidad de la fluorescencia de anticuerpos monoclonales ligados a Hb F

• Prueba cuantitativa • Automatizada por lo que aumenta la precisión y exactitud

• Menos laboriosa

• Puede no estar disponible en todos los hospitales

RBC, glóbulo rojo; Hb, hemoglobina.


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Tabla 3. Variación en Sangre Fetal Estimada Transfundida para Kleihauer‐Betke de 3% Usando Fórmulas Publicadas Autor (Referencia) Fórmula FMH en mL de sangre fetal entera Cunningham et al (74)

(HCT materno/HCT recién nacido)x% células fetalesxMBV =(0.36/0.50)x0.03x5,000 =108 mL

Supuestos: ‐ HCT materno=36% ‐ HCT recién nacido=50% ‐ MBV=5,000

Kleihauer (75) (HCTmaterno/HCTrecién nacido)x% células fetalesxMBV =(0.35/0.45)x0.03x5,800 =135 mL

Supuestos: ‐ HCTmaterno=35% ‐ HCTrecién nacido=45% ‐ MBV=5,800

Creasy et al (76) % eritrocitos fetalesxMBV =0.03x5,000 =150 mL

Supuestos: ‐ MBV=5,000

FMH en mL de RBCs fetales Foley et al (77)

(No. cel.fetales /no. cel. adult.)xvol materno de RBC =(3/97)x75x70 =162 mL

Supuestos: ‐ Volumen materno de RBC =75 mL/kg ‐ Mujer promedio al término pesa 70 kg

FMH, hemorragia feto‐materna; HCT, hematocrito; MBV, volumen sanguíneo materno; RBC, glóbulo rojo.


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Tabla 4. Casos Publicados de Transfusión Intrauterina para Hemorragia Feto‐Materna Transfusiones Intrauterinas Autor (Referencia)

Volumen FMH Estimado (mL)

Número De IUT

GA (sem)

Hb Inicial (g/dL)

Volumen Transfundido (mL)

GA en el parto (sem.)

Hb Neonatal (g/dL)

Fisher et al (78) 180 2 31 2.2 96 31 6/7 6.6 31 5/7 4.2 100 Elliot (79) 150 1 30 3.7 100 30 12.9 Elliot (79) 65 1 31 3/7 2.4 40 31 3/7 11.2 Cardwell (80) 20 1 21 Desconocido 50 38 4/7 17.2 Thorp et al (81) 100 2 26 2.7 75 39 17.1 27 9.8 53 30 14.1 0 Rouse y Weiner (82)

230 2 33 3/7 2.2 185 34 3.7

33 5/7 5.4 130 34 5.1 0 Kohlenberg y Ellwood (83)

50 2 26 1/7 2.7 35 38 15.5

26 5/7 8.4 0 59 30 3.7 50 33 10.6 0 Montgomery et al (84)

300 5 27 5.5 26 30 4/7 18.2

27 5/7 6.1 40 29 46+80* 29 5/7 35+20* 30 2/7 22 Tannirandorn et al (58)

113 1 28 65 30 Nacido muerto

29 0 Hartung et al (85) 250 5 28 40 31 10.2 28 2/7 50 29 Desconocido 30 Desconocido 31 Desconocido Lipitz et al (86)

250 1 27 6/7 30 39 13.9

Weisberg et al (87)

288 1 36 130 Desconocido

12.8

Rubod et al (57) 240 2 28 6/7 140† 38 14.2 30 162† 31 3/7 0 FMH, hemorragia feto‐materna; GA, edad gestacional; Hb, hemoglobina; IUT, transfusión intrauterina. * Transfusión intraperitoneal. † Transfusión exsanguínea (transfusión de intercambio). Modificado de Rubod C, Houfflin C, Belot F, Ardiet E, Dufour P, Subtil D, Deruelle P. Successful in utero treatment of chronic and massive fetomaternal hemorrhage with fetal hydrops. Fetal Diagn Ther 2006;21:410–3 (S. Karger AG, Basel).


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Tabla 5. Pronóstico de Hemorragia Feto‐Materna en Función del Volumen Fetal Transfundido Volumen (mL/kg)

n Muerte Fetal PTD,inducido

Admisión a UCIN

Transfundido

0‐9.9 9 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 10‐19.9 16 0 (0) 0 (0) 1 (6.3) 0 (0) 20‐39.9 9 0 (0) 2 (22.2) 3 (33) 1 (11.1) 40‐79.9 8 2 (25) 2 (33.3) 3 (50) 2 (33.3) 80 ó más 6 4 (66.7) 0 (0) 2 (100) 2 (100) PTD, parto prematuro; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales. Los datos se encuentran en n (%) a no ser que se especifique lo contrario. Modificado de Rubod C, Deruelle P, Le Goueff F, Tunez V, Fournier M, Subtil D. Long‐term prognosis for infants after massive fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol 2007;110:256–60.


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Cuadro 1. Situaciones a Considerar para Solicitar una Prueba Diagnóstica de Hemorragia Feto‐Materna

• Muerte fetal no explicada • Percepción materna persistente de disminución de la actividad fetal • Hidropesía • Doppler elevado de arteria cerebral media sin explicación consistente con anemia • Anemia neonatal


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Fig. 1. Algoritmo sugerido de manejo para disminución de actividad fetal. *Ya sea Kleihauer‐Betke o citometría de flujo. Wylie. Fetomaternal Hemorrhage. Obstet Gynecol 2010.

Disminución de la actividad fetal

Ordenar pruebas fetales (prueba de non‐stress, perfil biofísico, o ambos)

Prueba de non‐stress con patrón sinusoidal

Prueba de non‐stress reactiva ó perfil biofísico 8/8

Continuar evaluación de bienestar fetal

Considerar ordenar pruebas de laboratorio para hemorragia feto‐materna*

Pruebas indeterminadas (Prueba de non‐stress no reactiva, perfil biofísico

de menos de 8/8, otra anormalidad de la frecuencia cardiaca fetal)

Alta con instrucciones de conteo de movimientos fetales

Percepción persistente de disminución de la actividad fetal

Menos de 32–34 semanas

Realizar Doppler de arteria cerebral media

Ordenar prueba de laboratorio para hemorragia feto‐materna* Prepararse para posibilidad de transfusión intrauterina o parto

32–34 semanas o más

Parto

Repetir prueba de non‐stress, perfil biofísico, o ambos

Considerar ordenar pruebas de laboratorio para hemorragia feto‐

materna*



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Fig. 2. Prueba de Kleihauer‐Betke de elución ácida. Frotis sanguíneo de una paciente de postparto que cursó con hemorragia feto‐materna durante el parto. Los eritrocitos fetales con hemoglobina F alta se observan de color rojo cereza, mientras que las células maternas muestran una tinción pálida o son incoloras. Este estudio se publicó originalmente en Blood. Lazarchick J. Kleihauer‐Betke hemoglobin F acid resistance. American Society of Hematology Image Bank. 2004. doi:10.1182/ashimagebank‐2004–100983. © The American Society of Hematology. Wylie. Fetomaternal Hemorrhage. Obstet Gynecol 2010.

Para la Imagen 2, por favor vea la versión en ingles, disponible en línea al http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2010/05000/Fetomaternal_Hemorrhage.26.aspx


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Fig. 3. A. Velocidad de pico sistólico elevada de la arteria cerebral media de un feto después de confirmar que se encuentra anémico (hemoglobina 7.4 g/dL) en el momento de tomar la muestra de sangre fetal. Las mediciones variaron de 65 cm/seg a 77 cm/seg, correspondientes a más de 1.5 múltiplos de la mediana para 30 semanas de gestación. Imagen cortesía del Dr. Allan S. Nadel, Massachusetts General Hospital, Boston, MA. B. Monitoreo fetal externo del mismo feto en la imagen parte A que demuestra características sinusoidales. Wylie. Fetomaternal Hemorrhage. Obstet Gynecol 2010.


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Fig. 4. Algoritmo sugerido de manejo para sospecha de hemorragia prenatal feto‐materna. *Ya sea Kleihauer‐Betke o citometría de flujo. Wylie. Fetomaternal Hemorrhage. Obstet Gynecol 2010.

Hidropesía Prueba de laboratorio positiva para hemorragia feto‐materna*

Pruebas deben incluir: • Pruebas de laboratorio para hemorragia feto‐materna*

• Doppler de arteria cerebral media

Doppler de arteria cerebral media

Sospecha de hemorragia feto‐materna

Doppler elevado de arteria cerebral media y prueba positiva de hemorragia feto‐materna

ManejoConsiderar transfusión intrauterina versus parto dependiendo de:

• Edad gestacional • Situación de pruebas fetales • Disponibilidad de personal experimentado para realizar transfusión • Dificultad de procedimientos

Administrar inmunoglobulina Rh si es apropiado Administrar esteroides prenatales si hay menos de 34 semanas

hemorragia feto materna - lww...

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