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Hipertensión Arterial1, 2 o 3 fármacosTáctica, Estrategias y Meta aplicadas a través de un caso clínico de la vida real

• ANCAM-Cardio Hot Topics 2020• Webinar 4. 25 junio 2020• Evento patrocinado por Takeda México

Dres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020

Dr. Enrique MoralesInternista y CardiólogoDirector del Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes

. El caso en cuestión: un caso clínico para el cuál definiremos táctica y estrategia hacia la meta8.05-8.15 pm


Dr. Luis AlcocerCardiólogoDirector General del Instituto Mexicano de Salud Cardiovascular y Presidente de la Inter American Society of Hypertension

. La táctica: el riesgo absoluto individual define la estrategia de tratamiento

8.15 a 8.25 pmDres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020

Dr. Enrique GómezCardiólogoJefe de la División de Cardio-Cirugía del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE

. La estrategia: el número y el tipo de fármacos en función del riesgo y el nivel de hipertensión8.25-8.35 pm


Pregunta 1

¿ Cúal es el nivel de presión arterial con el que tu diagnosticas hipertensión arterial ?a) Mayor o igual de 130/80 mmHgb) Mayor o igual de 140/90 mmHgc) Mayor o igual de 135/85 mmHgd) Mayor o igual de 150/90 mmHg


Pregunta 2

¿ En tu práctica utilizas la estimación del riesgo cardiovascular para normar tu criterio terapéutico en HTA ?a) Siempre y uso la recomendación europeab) Nunca, no necesito algoritmos c) A veces, cuando tengo dudad) Siempre y uso la recomendación americana


Pregunta 3

¿ Azilsartan es el BRA* con ?a) Menor afinidad al R-AT1b) Mayor persistencia en y afinidad al R-AT1c) Afinidad al R-AT1 igual a otros BRAd) Menor afinidad a y mayor persistencia en R-AT1


* Bloqueador del Receptor AT1 de Angiotensina II

Pregunta 4

¿ Clortalidona vs Hidroclorotiazida ?a) Es más eficaz mg a mgb) Es de vida media más cortac) Son equivalentes en acción anti-HTAd) Es menos eficaz mg a mg


Pregunta 5

¿ La combinación AZL/CLD es tan eficaz y segura como la terapia triple ?a) Ciertob) Falsoc) No hay evidenciad) No estoy seguro


Pregunta 6

¿ La combinación AZL/CLD que lugar ocupa en tu ranking anti-HTA ?a) Nunca lo prescribob) Primeroc) Segundod) Tercero


Enfrentando el retoPaso 1. Conocer el caso



Luisa:Empresaria de 46 años.Hermana de 50 años con DM2 con IAM tx con ACP.Sedentaria, fumo diario hasta hace 6 meses.Hipertensión arterial de 6 años de evolución.Diabetes tipo 2 de 2 años de evolución. Asintomática, acude a chequeo porque teme una mala evolución si contrae COVID19.


Talla 1.68cm, peso 80kg, IMC 28.36kg/m2

Presión arterial 144/86mmHg, pulso 72xmin: en tratamientoObesidad central: relación cintura/cadera 1.12Fundoscopia: sin alteración significativa . Glucosa de ayuno 110mg/dL con A1c 6.8%: en tratamiento. Creatinina 1.0mg/dL con CKD-EPI 67.5mL/min/1.73m2

. Ácido úrico 7.8mg/dL

. CT 170, C-HDL 46, C-LDL 89, TG 176mg/dL: en tratamiento

. Examen de orina: Proteínas negativo


Tratamiento actual:

. Atorvastatina 40mg/día

. Telmisartan 80mg/día

. Alogliptina/Metformina 12.5/850mg/12hr

Valores basales pre tratamiento hace 7 meses:

. Presión arterial 156/92mmHg

. Glucosa de ayuno 144mg/dL con A1c 7.6%

. CT 242, C-HDL 42, C-LDL 143, TG 226mg/dL

. Riesgo basal estimado 15.8% (óptimo 0.6%)


Enfrentando el retoPaso 2. Plantear la táctica

EmpoderarVivir más y mejor

ControlarFactores Riesgo

EstimarRiesgo ECA

Nuestra Estructura en Prevención Cardiovascular Primaria

Táctica Estrategia Meta



Táctica simplificada y basada en los niveles de presión arterial y en la condición clínica presente en Luisa.



Educación individual-poblacionalIntervención multifactorial. Presión arterial. Colesterol en apoproteínas B100. Glucosa



Los 5 pasos hacia el éxito:

1. Se calcula el riesgo2. Se establece la meta3. Se calcula la brecha : PA real-PA meta

. Brecha <20/10: monoterapia eficiente x 4 semanas

. Brecha ≥20/10: terapia combinada x 4 semanas4. Se recalcula la brecha5. Se ajusta la terapia hacia la meta




. <140/90 mmHg

. <130/80 mmHg

. <130/80 mmHg

Lo fundamental a recordar:. Todo adulto. Todo adulto con DM. Todo adulto con riesgo alto


Primero lo Primero¿Cuál es el riesgo actual de ECA de Luisa ?

1. Bajo2. Intermedio3. Alto4. Muy alto

EstimarRiesgo ECA


http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus

00% 20%

0.6%Óptimo

Bajo

7.5%5.0%

Intermedio Alto

EstimarRiesgo

Lim

ítro

fe

2.9%Actual

15.8%Basal

Estrategia Algorítmica. AHA/ACC 2013-2018. Pooled Cohort Equation

Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of

Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005.

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005

Estrategia fenotípica. EASD/ESC 2019. Nueva clasificación para DM

Riesgo Intermedio

DM 1-2 + ECA

DM 1-2 + DOB:. Hipertrofia V.I

. Nefropatía

. Retinopatía

DM + ≥3 FRC:. Edad

. Hipertensión*

. Dislipidemia*

. Obesidad*

. Tabaquismo*

Riesgo AltoRiesgo Muy Alto

DM 1:. < 35 años edad y

. < 10 años evolución

DM 2:. < 50 años edad y

. < 10 años evolución

Sin DOB

Sin FRC

DM 1-2:. ≥ 10 años evolución

Sin DOB≥ 1 <3 FRC

Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology

(ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

EstimarRiesgo ECA

PAS: 130-139

PAD: 080-089

PAS: ≥140

PAD: ≥090

RC

V-P

CE

<1

0%

RC

V-P

CE

≥1

0%

HTA: Grado I

RCV: <10%

Meta: <130/<80

Tx: Estilo vida

HTA: Grado II

RCV: <10%

Meta: <130/<80

Tx: Fármacos

HTA: Grado I

RCV: ≥10%

Meta: <130/<80

Tx: Fármacos

HTA: Grado II

RCV: ≥10%

Meta: <130/<80

Tx: Fármacos

Guía AHA/ACC 2017 para Hipertensión Arterial

RC

V-P

CE

<1

0%

RC

V-P

CE

≥1

0%

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al.

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and

Management of High Blood Pressure in Adults, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.

PAS: 140-159

PAD: 090-099

PAS: ≥160

PAD: ≥100

Rie

sg

o C

ard

iov

as

cu

lar

ES

C/E

AS

HTA: Grado I o II

RCV: Intermedio (DM)

Meta: <130/<80

Tx: Fármacos

HTA: Grado I

RCV: Alto/Muy

Meta: <130/<80

Tx: Fármacos

HTA: Grado II

RCV: Alto/Muy

Meta: <130/<80

Tx: Fármacos

Guía ESC/EASD 2019 para Hipertensión Arterial

Rie

sg

o C

ard

iov

as

cu

lar

ES

C/E

AS

Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology

(ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

Cuál es la meta de Luisa ?

1. Hipertensión: <130/80mmHgControl

Factores Riesgo



Para tener éxito terapéutico real hay que lograr la meta y mantener el tratamiento en forma ininterrumpida

Planear

Reanalizar

Más años con calidad

Actuar

Analizar

Reactuar




Enfrentando el retoPaso 3. Activar la estrategia




EstimarRiesgo ECA




≥15/7mmHg

Telmisartan 80mg


Cuál es la brecha terapéutica de Luisa ?

1. TA actual 144/86mmHg: 2. TA meta <130/80mmHg:





¿Cuáles opciones estratégicas existen para Luisa ?

1. Agregar HCT2. Agregar amlodipino3. Cambiar a otro BRA con HCT4. Cambiar a otro BRA con tiazida like5. Cambiar a terapia triple

Hablando de BRAT1-AII. Existe un BRAT1-AII superior ?

Compuesto IC50 basal nM IC50 post-lavado nM Radio

Azilsartan 2.6 (01.7-04.1) 7.4 (03.9-0014.2) 3

Olmesartan 6.7 (03.8-10.8) 242.5 (91.0-1056.8) 36

Telmisartan 5.1 (03.0-08.1) 191.6 (124.1-303.2) 37

Valsartan 44.9 (30.5-64.7) >10,000 >223

Irbesartan 15.8 (08.5-29.7) >10,000 >635

Mayor Afinidad Mayor Persistencia A/P

Anillo 5-oxo 1,2,4-oxidiazol -en vez de anillo tetrazol-

El diseño de la molécula si importa

Azilsartan es el BRAT1-AII con mayor afinidad y persistencia de unión

Mami Ojima et al. J Pharmacol and Exp Therap. 2011; 336-3:801-808

Keiji Kusumoto et al. Eur J Pharmacol. 2011; 669:84-93

Takashi Kajiya et al. J Hypertens. 2011; 29:2476-2483

156.3 mmHg

157.1 mmHg

158.0 mmHg

157.3 mmHg

157.9 mmHg

-1.8 mmHg. PBO

Azilsartán 40mg-16.4 mmHgP <0.001 vs PBO

P <0.001 vs VAL

P =0.018 vs OLM

Azilsartán 80mg-16.7 mmHgP <0.001 vs PBO

P <0.001 vs VAL

P =0.008 vs OLM

Valsartán 320mg -11.3 mmHg

Olmesartán 40mg -13.2 mmHg

-2.0 -4.0 -8.0-6.0 -10.0 -12.0 -16.0-14.0

Reducción PAS en mmHg en consultorio. Semana 6

PAS basal Reducción PAS

0.0

William B White et al. Hypertension 2011; 57:413-420

Azilsartan vs Valsartan y Olmesartan en PAS en consultorio

William B White et al. Hypertension 2011; 57:413-420

% de pacientes en meta de PAS. Semana 6

Placebo 22%

Azilsartán 80mg58%P <0.05 vs PBO

P <0.05 vs VAL

P =0.05 vs OLM

Valsartán 320mg 49%

10 20 4030 50 60 8070

% PAS <140 o ↓>20 mmHg

0.0

156.3 mmHg

157.1 mmHg

158.0 mmHg

157.3 mmHg

157.9 mmHg

PAS basal

Olmesartan 40mg 49%

Azilsartan vs Valsartan y Olmesartan en logro de metas

Norman M Kaplan. Hypertension. 2011; 58:994-995

19

59

Ap

rob

ac

ión

HC

T

19

60

Ap

rob

ac

ión

CT

D

19

64

CT

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19

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: C

TD

19

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SH

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: C

TD

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97

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: C

TD

20

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: C

TD

19

67

VE

TE

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1:

HC

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RA

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2:

HC

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20

10

CT

D >

HC

T: ↓

PA

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06

CT

D >

HC

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MA

PA

20

12

CT

D >

HC

T: ↓

Ev

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tos

20

16

CT

D >

HC

T: ↓

Ev

en

tos

20

11

MR

FIT

-HV

I: ↓

CT

D

Hablando de diuréticos anti-HA. Existe un diurético superior ?

Azilsartán 40mg+HCT 12.5mg

165.0 mmHg Azilsartán 40mg/CLD 12.5mg -35.1 mmHgP <0.001 vs AZL/HCT

-29.5 mmHg

-4.0 -8.0 -16.0-12.0 -20.0 -24.0 -32.0-28.0


PAS basal Reducción PAS basal

0.0

George Bakris et al. Am J Medicine. 2012; 125:1229.e1-1229.e10

164.0 mmHg

Azilsartan. Sinergia con CLD superior a sinergia con HCT

AZL 40+HCT 12.5mg

165 mmHg AZL 40/CLD 12.5mg 64.1%P <0.001 vs AZL/HCT

45.9%

PAS basal % en metas

George Bakris et al. Am J Medicine. 2012; 125:1229.e1-1229.e10

164 mmHg

10 20 4030 50 60 8070

% de pacientes en meta <140/90 o <130/80. Semana 6

0.0

AZL-CLD. Mayor logro de metas vs AZL-HCT

Olmesartan 40/HCT 12.5mg

165.0 mmHg Azilsartan 80/CLD 12.5mg-39.4 mmHgP <0.001 vs OLM/HCT

-29.5 mmHg

-4.0 -8.0 -16.0-12.0 -20.0 -24.0 -32.0-28.0


PAS basal Reducción PAS basal

0.0

William C Cushman et al. Hypertension. 2012; 60:310-18

164.6 mmHg

164.8 mmHg Azilsartan 40/CLD 12.5mg-39.1 mmHgP <0.001 vs OLM/HCT

-40.0-36.0

AZL-CLD. Superioridad vs OLM/HCT

William C Cushman et al. Hypertension. 2012; 60:310-18

AZL/CLD

80/12.5mg

39.4 39.1 29.5

George L Bakris et al. Am J Med. 2012;125:1129e1-1229e10

Re

du

cc

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de

PA

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n m

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AZL/CLD

40/12.5mg

OLM/HCT

40/12.5mg

Evento AZL-CTD AZL-HCT Valor P

Mareo 12.3% 10.6% 0.525

Fatiga 3.6% 3.3% 0.829

Cefalea 5.3% 5.3% 0.999

Astenia 3.0% 2.0% 0.448

↑ Creatinina ≥30% 12.9% 8.9% 0.120

EA descontinuación 9.3% 7.3%

EA serio 2.0% 1.7%

Azilsartan/Clortalidona eficacia superior con igual seguridad

¿En base a la evidencia presentada para Luisa ?

1. Agregar HCT2. Agregar amlodipino3. Cambiar a otro BRA con HCT4. Cambiar a otro BRA con tiazida like5. Cambiar a terapia triple


128/76mmHg




Reto resueltoMeta lograda, pero para concluir con éxito…