hipertensión arterial 2015
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La hipertensión arterial sistémica es una entidad que, junto a la diabetes mellitus y la obesidad, constituye un problema de Salud Pública mundial y un reto para el sistema de salud. Es importante conocer los fundamentos y normas más actuales de tratamiento.TRANSCRIPT
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICOMEDICINA INTERNA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Dr. Jorge Adan Alegría Baños2016
DEFINICIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Presión arterial sistólica(PS) por arriba de 140 mmHg
Presión arterial diastólica (PD) igual o mayor a 90
mmHg.
caracterizada por aumento SOSTENIDO de
Crónica MultifactorialControlable
ENFERMEDAD
y/o
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
HIPERTENSIÓN ARTERIALTRASCENDENCIA
HIPERTENSION ARTERIAL
PRECURSOR IDENTIFICABLE
PRECURSOR IDENTIFICABLE
Y CORREGIBLE
Y CORREGIBLE
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIÓN ARTERIALTRASCENDENCIA
Información general sobre la hipertensión en el mundo. OMS 2013
HIPERTENSIÓN ARTERIALTRASCENDENCIA
PREVALENCIA: 28.7% NHANES
30.8% ENSANUT
EDAD DE PRESENTACIÓN
> >
ENEC (1993) =ENSA (2000) =ENSANUT (2006)=ENSANUT (2012)=
26.6 %30.7 %30.8 %32.6 %
ENSANUT 2012.
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
Vs
ENSANUT 2012.
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
ENSANUT 2006.
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
ENSANUT 2006.
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
ENSANUT 2006.
Hay 22.4 millones de mexicanos con hipertensión… solo 5.7 millones están controlados
ENSANUT 2012.
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
Estadística HJM
43% de la población
Presión ABSOLUTA
Es la presión manométrica
MÁS la presión atmosférica
Presión RELATIVA (MANOMÉTRICA)
Ley de LAPLACE - YOUNG
Magnitud física que mide la fuerza por unidad de superficie
PRESIÓN
NO ☺
¿Es lo mismo que
TENSIÓN ARTERIAL?
Directo
INVASIVO NO INVASIVO
Mediante catéter
intravascular
Mediante un esfigmo-
manómetro
P
T
T
Carga genéticaEdad
Raza (etnia)
Estilo de vidaAlimentación
Actividad FísicaTabaquismoAlcoholismo
Estrés emocional
MÉTODOS
Principio de PASCAL
NO MODIFICABLES MODIFICABLES
DETERMINADA POR FACTORESFuerza ejercida por la sangre en una superficie determinada de la pared interna (endotelio) del vasos sanguíneo por el que
circula dicha sangre.
cuantificamos
Principio de BERNOULLI
Utilizado
MASMENOS
TÉCNICA
Si el RADIO del vaso AUMENTE entonces LA TENSIÓN AUMENTA
Si la PRESIÓN AUMENTE entonces LA TENSIÓN AUMENTA
PRESIÓN Y TENSIÓN SON VARIABLES DIRECTAMENTE PROPORCIONALES…
pero NO son lo mismo.
RECORDAR LOS ANEURISMAS
CLASIFICACIONES
NOM JNC-VIII
Número de REYNOLDS
PALPO AUSCULTATORIAIndirecto
http://hyperphysics.phy-astr.gsu.edu/hbasees/ptens3.html
HIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGÍA
Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.
FISIOPATOLOGÍA: SRAA
Hígado
Angiotensinógeno
Riñón
ANGIOTENSINA
Angiotensina II
Células endoteliales
RENINA
ECAPulmón
VASOCONSTRICCIÓN
Músculo l iso vascular
Receptores AT
Capa glomerularGLÁNDULA SUPRARRENAL
ALDOSTERONA
Reabsorción de Na
PERFUSIÓN RENAL
PRESIÓN ARTERIAL
H20 Nefrona
Resistencia vascular
Volumen extracelular
PRESIÓN ARTERIAL
Balakumar P. A century old renin–angiotensin system still grows with endless possibilities: AT1 receptor signaling cascades in cardiovascular physiopathology. Cellular Signalling 26 (2014) 2147–2160
De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 1 (2014): 16-24
De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 1 (2014): 16-24
HIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGÍA: SRAA CARDIACO
De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 1 (2014): 16-24
HIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGÍA: SRAA CARDIACO
El angiotensinógeno y la renina provienen tanto de la producción local como de la circulación sistémica. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) se expresa tanto en los miocitos cardíacos como en los fibroblastos.
La síntesis de angiotensina II tiene lugar en el espacio intersticial y en el intracelular. La síntesis extracelular depende generalmente de la pro-renina y de la ECA. En miocitos cardíacos, la síntesis intracelular puede ocurrir en el citoplasma, mediada por renina y quimasa.
La vía de síntesis dependiente de quimasa es la predominante en condiciones de hiperglucemia y resulta en un incremento muy importante de la concentración de angiotensina II intracelular, sin afectar a la concentración intersticial.
De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 1 (2014): 16-24
HIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGÍA: SRAA CARDIACO
Los miocitos cardíacos y los fibroblastos responden a condiciones de hiperglucemia mediante la activación del SRA local.
Las acciones de la angiotensina II intracelular no son bloqueadas por los antagonistas de los receptores de angiotensina (BRA), que solo serían eficaces para la angiotensina II extracelular producida por los fibroblastos cardíacos, mientras que los inhibidores de la ECA bloquearían la síntesis de angiotensina II de los fibroblastos.
La angiotensina II intracelular en los miocitos cardíacos podría no ser susceptible de ninguno de estos agentes, sugiriendo sólo una parcial eficacia de los fármacos en condiciones de hiperglucemia. Un inhibidor de la renina podría tener mejores resultados terapéuticos en condiciones donde se activara el SRA intracelular.
Singh M, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Pathogenesis and Clinical Physiology of Hypertension Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.
Sablón N. Hipertensión arterial. Nefropatía hipertensiva.
Medicine. 2015;11(80):4810-8
Síndrome de apnea hipopnea obstructiva
del sueño
ESENCIAL O PRIMARIA
ESTABLE
SECUNDARIA
90-95%
5-10%
URGENCIA HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÉMICA
CRISIS HIPERTENSIVA
ETIOLOGÍA
HIPERTENSIÓN ARTERIALCLASIFICACIÓN
Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.
PAS (mmHg) PAD (mmHg)
< 120 < 80
120-139 80-89
140-159 90-99
> 160 > 100
> 150 > 90
CLASIFICACIÓN
NORMAL
PREHIPERTENSIÓN
HAS ESTADIO 1
HAS ESTADIO 2
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
HIPERTENSIÓN ARTERIALCLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO
Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.
HIPERTENSIÓN ARTERIALVALORACIÓN
TÉCNICA
CLASIFICACIONES
NOM JNC-VIII
Número de REYNOLDS
PALPO AUSCULTATORIA
Principio de BERNOULLI
“PRINCIPIO DE CONTINUIDAD”
“NÚMERO DE REYNOLDS”
PRESIÓN ARTERIAL
PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN
MOMENTO 1
MOMENTO 2
MOMENTO 3
MOMENTO 4
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD
NÚMERO DEREYNOLDS
Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.
PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN
Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.
PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN
PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN
Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.
PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN
• Auscultar Carótidas• Cardiopulmonar– Hipertrofia de ventrículo
izquierdo • Desplazamiento del
choque punta• Tercero y cuarto
ruido • Estertores
crepitantes
• Abdominal– Soplos– Diastólicos continuos– A la derecha o izquierda
línea media
Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.
PRESIÓN ARTERIALCUANTIFICACIÓN
TratamientoTratamiento
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOABORDAJE
Hipertensión. 2005;22 Supl 2:44-6
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOABORDAJE
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8RECOMENDACION #1
En la poblacion general de 60 años o más, inicie el tratamiento farmacologico para reducir la presion arterial:con una presion arterial sistolica (PAS) ≥ ______ mmHg, o con una presion arterial diastolica (PAD) ≥ ______ mmHg.
INICIO DEL TRATAMEINTO
150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg
A
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8RECOMENDACION #1
En la poblacion general de 60 años o más, inicie el tratamiento farmacologico para reducir la presion arterial:con una presion arterial sistolica (PAS) ≥ ______ mmH , o con una presion arterial diastolica (PAD) ≥ ______ mmH
INICIO DEL TRATAMEINTO
150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg
A
150 mmHg
90 mmHg
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8RECOMENDACION #1
En la poblacion general de 60 años o más, se brinda tratamiento hasta una meta de PAS menor de ______ mmHg y una meta de PAD menor de ______ mmHg
A META DEL TRATAMEINTO
150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg
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JNC-8RECOMENDACION #1
En la poblacion general de 60 años o más, se brinda tratamiento hasta una meta de PAS menor de ______ mmHg y una meta de PAD menor de ______ mmH
A META DEL TRATAMEINTO
150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg
150 mmHg
90 mmHg
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8RECOMENDACION #1
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8RECOMENDACION #2
INICIO DEL TRATAMEINTOPAD ≥ 90 mmHg
E A
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JNC-8RECOMENDACION #3
INICIO DEL TRATAMEINTOPAS ≥ 140 mmHg
E E
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JNC-8RECOMENDACION #4
INICIO PAS ≥ 140
mmHg
METAPAS 140 mmHg˂
INICIO PAD ≥ 90 mmHg
METAPAD 90 mmHg˂
18 a 70 años de edad con CrCl
60 mL/min/1.73m˂ 2
1
2
Cualquier edad con albuminuria sin importar su CrCl
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E
Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007
JNC-8RECOMENDACION #4
RECUERDA: La hipertensión arterial sistémica y la proteinuria destacan como los mayores predictores de progresión y, a su vez, factores de riesgo
modificables de la enfermedad renal crónica (ERC).
Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007
JNC-8RECOMENDACION #4
Microalbumiruia4% de la población
sana30% de los pacientes
hipertensos
Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007
JNC-8RECOMENDACION #4
■ -: menos de 10 mg/dL ■ +: 30 mg/dL ■ ++: 100 mg/dL ■ +++: 300 a 1.000 mg/dL
JNC-8RECOMENDACION #4
Proteinuria (> 3 g/ 24 horas)
Beneficio en terminos
de los eventos renales solamente.
Meta mas baja (<130/80 mm Hg)
JNC-8RECOMENDACION #5
INICIO PAS ≥ 140 mmHg
METAPAS 140 mmHg˂
INICIO PAD ≥ 90 mmHg
METAPAD 90 mmHg˂
E HAS + DMPAS 130 mmHg˂
JNC-8RECOMENDACION #6
Si se excluye a los afroamericanos, en la poblacion general, incluyendo a los diabeticos, el tratamiento inicial debe incluir
uno de los siguientes fármacos:
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8RECOMENDACION #6
˃ ˃
Las 4 clases de fármacos recomendados tienen efectos comparables sobre la mortalidad global y los eventos cardiovasculares,
cerebrovasculares y renales
EFECTIVIDADMEJORÍA EN
FALLA CARDIACA
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8RECOMENDACION #6
NO se recomiendan como fármacos de primeral línea
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JNC-8RECOMENDACION #6
NO se recomiendan como fármacos de primeral línea
JNC-8RECOMENDACION #7
En la poblacion de pacientes afroamericanos el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un
bloqueador de los canales de calcio o
diuretico tipo tiazida
B SIN diabetes
C CON diabetes
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JNC-8RECOMENDACION #7
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8RECOMENDACION #8
En la población de 18 años o mas con enfermedad renal crónica e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales.
Esto se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
B
JNC-8RECOMENDACION #9
El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la presion arterial meta.
Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento, aumente la dosis de la droga inicial o agregue una segunda droga de las clases mencionadas en la recomendacion 6.
El medico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que se alcanza la presion arterial meta. Si esta no se alcanza aun, agregue y titule una tercera droga de la lista.
No use un IECA y un ARA juntos.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8SELECCIÓN DEL FÁRMACO
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Color Atlas of Physiology, Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl, 1991, New York
NifedipinoAmlodipino
DiltiazemVerapamil
JNC-8SELECCIÓN DEL FÁRMACO
Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–559
FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO
FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.
COMBINACIONES Verde continuo: preferido Verde discontinuo: útil con limitaciones Negro: posible, menor evidencia Rojo: no recomendable.
FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO
Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.
FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO
Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.
Collado LA. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95
Collado LA. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95
FÁRMACOSSELECCIÓN DEL INDICADO
Collado LA. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95
JNC-8INICIO DEL FÁRMACO
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.
Tanto el JNC 8 (2014) como la guía ESH (2013), tienden a simplificar el manejo médico, indicando un objetivo común de PAS <140 mmHg, en la mayoría de los pacientes, incluyendo aquellos con DM y ERC.
Esta simplificación inquieta a gran parte de la comunidad científica que opina que existirá un retroceso en el grado de control conseguido en los últimos años y con ello un repunte de los episodios CV
Es necesario continuar realizando estudios para encontrar respuestas
Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.