histoplasmosishistoplasmosis diseminada diseminada ...cls.org.co/uploaded_user/pdf2008/36.pdf ·...

Histoplasmosis Diseminada Progresiva en paciente con VIH

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva en paciente con VIHProgresiva en paciente con VIH

Angela María Tobón O.Investigadora Asociada CIBInternista Hospital la María

Angela MarAngela Maríía Toba Tobóón On O..Investigadora Asociada CIBInvestigadora Asociada CIBInternista Hospital la MarInternista Hospital la Marííaa

Están en riesgo para presentar enfermedad por Histoplasma capsulatum excepto:

a) Pacientes con recuento de linfocitos T CD4 < 150 cels/mL.

b) Exploradores de cuevas.c) Pacientes con tratamiento con esteroides a altas

dosis.d) Pacientes con recuentos de linfocitos T < 250

cels/mLe) Pacientes en Quimioterapia para cáncer.f) No sé, vine a aprender.

El tratamiento de elección para histoplasmosisdiseminada, forma clínica moderada, en un paciente con SIDA es:

a) Anfotericina B 1 gr dosis total y Fluconazol por 1 año.

b) Anfotericina B 1 gr dosis total e Itraconazol por 12 semanas.

c) Itraconazol por 1 año y profilaxis secundaria si se requiere.

d) Fluconazol por 1 año.e) Voriconazol por 12 semanas. f) No sé, vine a aprender.

HistoplasmosisHistoplasmosisHistoplasmosis

H H capsulatumcapsulatum2 formas:2 formas:

Fase micelio:(T. ambiente)

Fase levadura:(T > 37ºC)

Establecimiento de infecciónMicelio Levadura

ClasificaciClasificacióón de la n de la histoplasmosishistoplasmosisGoodwinGoodwin, , LoydLoyd, Des , Des PresPres, 1981, 1981

ExposiciExposicióón inn inóóculo: mediaculo: media--Leve. Leve. AsintomAsintomáática ,tica ,

ocasionalmente sintomocasionalmente sintomááticatica

ExposiciExposicióón inn inóóculo: alta culo: alta dosisdosis

Histoplasmosis pulmonar Histoplasmosis pulmonar aguda (Epidaguda (Epidéémica)mica)

Defecto inmuneDefecto inmuneHistoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminada

Defecto estructuralDefecto estructuralHistoplasmosis pulmonar Histoplasmosis pulmonar

crcróónicanica

Conidia Conidia →→ ALVEOLOALVEOLO donde se une a las donde se une a las integrinasintegrinas CD11 / CD11 / CD18 facilitando su fagocitosis por CD18 facilitando su fagocitosis por NeutrNeutróófilosfilos y y

MacrMacróófagos.fagos.

Intracelularmente: Intracelularmente: MICELIO MICELIO →→ LEVADURALEVADURAMigraciMigracióón a nn a nóódulos linfdulos linfááticos regionales y otros ticos regionales y otros óórganos. rganos.

MULTIPLICACIMULTIPLICACIÓÓN INTRACELULAR.N INTRACELULAR.

2 SEMANAS: Activaci2 SEMANAS: Activacióón de la inmunidad celularn de la inmunidad celularNeutrNeutróófilosfilos + Macr+ Macróófagos + Cfagos + Céélulas dendrlulas dendrííticas ticas ⇒⇒

INHIBEN EL CRECIMIENTO DE LA LEVADURAINHIBEN EL CRECIMIENTO DE LA LEVADURA

HDP FISIOPATOGENIAHDP FISIOPATOGENIA

MACRMACRÓÓFAGO CON ACTIVIDAD DEFECTUOSA:FAGO CON ACTIVIDAD DEFECTUOSA:

Adhiere pocas levadurasAdhiere pocas levadurasMayor crecimiento dentro de ellosMayor crecimiento dentro de ellos

Glicoproteina 120 viral inhibe la acciGlicoproteina 120 viral inhibe la accióón del n del macrmacróófago contra la levadura.fago contra la levadura.

HDP FISIOPATOGENIA HDP FISIOPATOGENIA PACIENTE CON VIHPACIENTE CON VIH

Incidencia: 1x 2.000 casos de Incidencia: 1x 2.000 casos de histoplasmosishistoplasmosis2 brotes 2 brotes IndianapolisIndianapolis (1978(1978--1993) = 1993) =

HDP 8%. En pacientes con SIDA 25%HDP 8%. En pacientes con SIDA 25%

Colombia: Colombia: 55 %. Encuesta nacional INS%. Encuesta nacional INS--CIBCIBEnfermedad definitoria sida 29 %Enfermedad definitoria sida 29 %

Factores de riesgo:Factores de riesgo:InfecciInfeccióón VIH en un 66 %n VIH en un 66 %Edad > 54 aEdad > 54 añños y nios y niññososReceptores de trasplante Receptores de trasplante Uso de antagonistas de factores de necrosis Uso de antagonistas de factores de necrosis tumoral tumoral αα

Histoplasmosis Diseminada Progresiva (HDP)

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva (HDP)Progresiva (HDP)



Curso clCurso clíínico nico ReactivaciReactivacióón de focos latentesn de focos latentesReexposiciReexposicióón a un gran inn a un gran inóóculoculo

ClClíínica y patolnica y patolóógicamentegicamente se presenta se presenta en tres formas:en tres formas:

AgudaAguda

SubagudaSubaguda

CrCróónicanica



Forma Aguda:Forma Aguda:Curso fulminanteCurso fulminanteNo No granulomasgranulomas –– infiltraciinfiltracióón n

masiva de masiva de neutrofilosneutrofilos y y macrmacróófagos por levadurasfagos por levadurasPobre respuesta a las pruebas I. Pobre respuesta a las pruebas I.

celularcelular

HDP Forma AgudaHDP Forma AgudaHDP Forma Aguda

Pacientes con SIDA (CDPacientes con SIDA (CD44 < 150) o < 150) o malignidad hematolmalignidad hematolóógicagica

SindSind constitucional (> 90%)constitucional (> 90%)DiarreaDiarreaSSííntomasntomas respiratoriosrespiratoriosHepatoHepato--esplenomegalia esplenomegalia linfadenopatialinfadenopatiaUlceras Ulceras orofarorofarííngenge < 20%< 20%Anemia > 90%Anemia > 90%Leucopenia Leucopenia –– trombocitopenia trombocitopenia >80%>80%↑↑ enzimas hepenzimas hepááticas ticas Lesiones de pielLesiones de piel


ErupciErupcióón n papularpapular

ulcerativa con costras ulcerativa con costras

((““varicelavaricela””) )

Compromiso de pielCompromiso de pielCompromiso de piel


RadiologRadiologíía a

Neumonitis en parchesNeumonitis en parches

Infiltrado intersticial Infiltrado intersticial nodularnodular

Aumento Aumento hiliarhiliar por crecimiento ganglionarpor crecimiento ganglionar

30% normal30% normal

Miliar Miliar


MORTALIDAD 100% sin tratamientoSOBREVIDA con tratamiento 80%

CAUSAS DE MUERTE

CIDHEMORRAGIA del TGI

Sepsis bacteriana secundaria a granulocitopenia.Falla multiorgánica.

Presencia de lesiPresencia de lesióón focal en diversos n focal en diversos óórganos: rganos: Fiebre y peso 50%Fiebre y peso 50%HepatoHepato esplenomegaliaesplenomegaliaAnemia Anemia -- leucopenia 40% leucopenia 40% TrombocitopeniaTrombocitopenia leve 20%leve 20%Frecuente compromiso de mucosa intestinal Frecuente compromiso de mucosa intestinal (70% autopsias (70% autopsias –– 40% endoscopias)40% endoscopias)EndocarditisEndocarditisCompromiso SNCCompromiso SNCCompromiso adrenal (80 % en autopsias)Compromiso adrenal (80 % en autopsias)

HDP forma subagudaHDP forma HDP forma subagudasubaguda

HDP forma crónicaHDP forma crHDP forma cróónicanica

Curso indolenteCurso indolenteGranulomasGranulomas bien bien

constituidosconstituidosPocas levadurasPocas levadurasAdecuada R/ Adecuada R/

hipersensibilidad hipersensibilidad retardadaretardada

HDP Forma CrónicaHDP Forma CrHDP Forma Cróónicanica

SSííntomas por 2 ntomas por 2 –– 3 meses 3 meses Fiebre bajo gradoFiebre bajo grado

Fatiga Fatiga –– malestar gralmalestar gral

Ulcera profunda dolorosaUlcera profunda dolorosaen en orofaringeorofaringe o glande o glande (50%)(50%)

HepatoHepato--esplenomegalia esplenomegalia

Hepatitis Hepatitis granulomatosagranulomatosa

Meningitis crMeningitis cróónicanica

HDP forma crónicaHDP forma crHDP forma cróónicanica

Examen directo Cultivo

Histoplasmosis: diagnóstico microbiológico

Definitivo:Definitivo:Crecimiento en cultivoCrecimiento en cultivoMuestras: sangre, medula Muestras: sangre, medula óósea, tejido sea, tejido hephepáático, piel, mucosa (+ >85%)tico, piel, mucosa (+ >85%)

AntAntíígeno polisacgeno polisacááridorido95% orina, 86% suero 95% orina, 86% suero en LBA 70%en LBA 70%

SerologSerologííaa: medici: medicióón de Anticuerpos (IDGA n de Anticuerpos (IDGA -- FC)FC)Reactiva en 1/3 pacientes Reactiva en 1/3 pacientes Gran utilidad en LCR reactiva 70%Gran utilidad en LCR reactiva 70%

Histoplasmosis Diseminada Progresiva. Diagnóstico

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva. DiagnProgresiva. Diagnóósticostico

Histoplasmosis Diseminada Progresiva. Diagnóstico

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva. DiagnProgresiva. Diagnóósticostico

Biopsias:Biopsias:

H H –– E: puede no E: puede no mostrar las levadurasmostrar las levaduras

Plata Plata MetenaminaMetenamina: : levaduras libres o levaduras libres o intracelularesintracelulares

ComparaciComparacióón del cultivo y la PCR para la n del cultivo y la PCR para la identificaciidentificacióón de n de H. H. capsulatumcapsulatum

Cultivo vs PCR

Respiratorias Biopsias Otras0

5

10

15

20

25

30

35

Cultivo +PCR +

Tipo de Muestra

# de

pru

ebas

2935 3533

5 6

En un total de 146 muestras

Experiencia grupo de Micología Médica utilizando PCR anidada

Criterios enfermedad severa:Criterios enfermedad severa:T > 39T > 39ººCC -- pOpO22 < 70mm< 70mmP. sistP. sistóólica < 90mm lica < 90mm HgHg

> 5% peso> 5% pesoKarnofskyKarnofsky < 70< 70HbHb < 10 g/< 10 g/dldlNeutrNeutróófilosfilos < 1.000 < 1.000 cmcm//mlmlPlaquetas < 100.000 Plaquetas < 100.000 cmcm//mlmlAminotransferasasAminotransferasas > 2.5 veces N.> 2.5 veces N.BilirurubinaBilirurubina o o creatininacreatinina > 2 veces N.> 2 veces N.AlbAlbúúmina < 3.5 g/mina < 3.5 g/dldlCoagulopatiaCoagulopatia -- MeningitisMeningitis

Histoplasmosis Diseminada Progresiva Tratamiento

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Progresiva Diseminada Progresiva TratamientoTratamiento

ENFERMEDAD SEVERAENFERMEDAD SEVERA

AnfotericinaAnfotericina B B liposomalliposomal 33--5 5 mgmg//KgKg/ (AI)/ (AI)AnfotericinaAnfotericina B B deoxicolatodeoxicolato 0.70.7--1 1 mgmg//KgKg/d 1/d 1--2 2 semsem (AIII)(AIII)ItraconazolItraconazol IV o soluciIV o solucióónn 600 m600 m/d x 3 d /d x 3 d →→ 400 mg/d400 mg/d

Luego de mejorLuego de mejoríía cla clíínicanica::ItraconazolItraconazol 400 400 mgmg/d VO 12 meses/d VO 12 meses

RecaRecaíídasdas 10 10 –– 15 %15 %

Terapia de mantenimiento: Terapia de mantenimiento: ItraconazolItraconazol 200mg/d VO (AI)200mg/d VO (AI)

Histoplasmosis Diseminada Progresiva Tratamiento

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Progresiva Diseminada Progresiva TratamientoTratamiento

CID 2007;45:807-825

ENFERMEDAD LEVE ENFERMEDAD LEVE -- MODERADAMODERADA

ItraconazolItraconazol 600 600 mgmg/d X 3 d/d X 3 díías as →→ 400 mg/d 400 mg/d 12 meses (A II)12 meses (A II)Respuesta: 80 Respuesta: 80 -- 100 %100 %

SuspensiSuspensióón de terapia de mantenimiento:n de terapia de mantenimiento:

MMíínimo 1 animo 1 añño tratamiento con o tratamiento con ItraconazolItraconazolHemocultivos negativosHemocultivos negativosAntAntíígeno en suero y orina <2ng/geno en suero y orina <2ng/mlmlCD4 CD4 > 150 > 150 celscelsTerapia ARV estableTerapia ARV estable

Histoplasmosis Diseminada TratamientoHistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada TratamientoDiseminada Tratamiento

CID 2004;38:1485-1489

KETOCONAZOL:KETOCONAZOL:No es efectivo en formas diseminadas y en compromiso No es efectivo en formas diseminadas y en compromiso

del SNC.del SNC.800 800 mgmg/d con alta toxicidad./d con alta toxicidad.

Efectividad 70%.Efectividad 70%.

FLUCONAZOL:FLUCONAZOL:Menos efectivo que Menos efectivo que ItraconazolItraconazol (800 (800 mgmg/d). /d).

Fallas de tratamiento 50%. Fallas de tratamiento 50%. RecaRecaíídas en mantenimiento 30% (Resistencia)das en mantenimiento 30% (Resistencia)

Histoplasmosis Diseminada Tratamiento otros antimicóticos

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Tratamiento Diseminada Tratamiento otros antimicotros antimicóóticosticos

VORICONAZOL:VORICONAZOL:Comportamiento similar a Comportamiento similar a FluconazolFluconazol..

POSACONAZOL:POSACONAZOL:AAúún pocos informes cln pocos informes clíínicos. nicos.

Tan efectivo como Tan efectivo como ItraconazolItraconazol..

EQUINOCANDINAS:EQUINOCANDINAS:No actividad No actividad in in vitrovitro

Histoplasmosis Diseminada Tratamiento otros antimicóticos

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Tratamiento Diseminada Tratamiento otros antimicotros antimicóóticosticos

HDP + VIHHDP + VIH HDPHDP

ResultadoResultadoNo TAR No TAR n = 19 n = 19 (%)(%)

pp vsvsTARTAR

pp vsvs No No TARTAR

> 0.05> 0.05 0.020.02

0.020.02> 0.05> 0.05

ResoluciResolucióón n completa y completa y

mejormejoríía mayora mayor

9 (47.4)9 (47.4)

MejorMejoríía menor, a menor, empeoramientoempeoramiento

, muerte, muerte

10* 10* (52.6) (52.6)

21 21 (95.5)(95.5)

1 (4.5)1 (4.5)

TARTARn = 11 (%)n = 11 (%)

pp TAR TAR vsvsNo TARNo TAR

11 (100)11 (100) 0.030.03

00 0.030.03

*Mortalidad: 7 (36.8%)

Histoplasmosis Diseminada Tratamiento Cuándo iniciar TAR.

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Tratamiento Diseminada Tratamiento CuCuáándo iniciar TARndo iniciar TAR..

Am J Trop Med Hyg. , 73 (3),2005:576-582

Uso de mUso de mááscaras para control del polvoscaras para control del polvo

Neutralizar Neutralizar guanoguano con formalina 3%con formalina 3%

Profilaxis primaria: Profilaxis primaria: ItraconazolItraconazol 200 200 mgmg/d /d

PtePte. I. comprometido con VIH, CD. I. comprometido con VIH, CD44 < 150 cels < 150 cels residente en residente en ááreas de alta incidencia de reas de alta incidencia de infecciinfeccióón (10 casos x 100 ptes/an (10 casos x 100 ptes/añño )o )

Desarrollo de vacunas Desarrollo de vacunas

Histoplasmosis Diseminada Prevención

HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada PrevenciPrevencióónn

Están en riesgo para presentar enfermedad por Histoplasma capsulatum excepto:

a) Pacientes con recuento de linfocitos T CD4 < 150 cels/mL.

b) Exploradores de cuevas.c) Pacientes con tratamiento con esteroides a altas

dosis.d) Pacientes con recuentos de linfocitos T < 250

cels/mLe) Pacientes en Quimioterapia para cáncer.f) Lo siento, NO aprendí.

El tratamiento de elección para histoplasmosisdiseminada, forma clínica moderada, en un paciente con SIDA es:

a) Anfotericina B 1 gr dosis total y Fluconazol por 1 año.

b) Anfotericina B 1 gr dosis total e Itraconazol por 12 semanas.

c) Itraconazol por 1 año y profilaxis secundaria si se requiere.

d) Fluconazol por 1 año.e) Voriconazol por 12 semanas. f) Lo siento, NO aprendí.

histoplasmosishistoplasmosis diseminada diseminada ...cls.org.co/uploaded_user/pdf2008/36.pdf ·...

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