HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA C.D. NANCY SANDOVAL REYNA.

CONCEPTO La Historia Clnica es un documento donde se recoge toda la informacin relativa al paciente, que incluira datos derivados de su interrogatorio, de la exploracin clnica y complementaria, del tratamiento instaurado y del seguimiento realizado.La historia clnica es de fundamental importancia tanto en el campo de la Medicina como de la Estomatologa. Constituye una gran parte de nuestro material de trabajo. es el arma bsica del mdico; es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actuales el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana.3 La H.C., es un documento con valor asistencial, acadmico cientfico y legal, de carcter confidencial, que constituye los datos clnicos referidos a una persona, con el fin de elaborar un diagnstico correcto y en consecuencia el plan de tratamiento conveniente.

ANAMNESIS

Es el conjunto de datos clnicos relevantes del historial de un paciente, es de gran importancia porque es el primer contacto entre el paciente y profesional, se debe de desarrollar en un clima de cordialidad, en el cual se establezca una relacin de confianza del paciente hacia el profesional y viceversa.La anamnesis puede ser Directa o Indirecta.Se dice que es Directa cuando la informacin es proporcionada por el mismo paciente o Indirecta cuando lo hace una tercera persona a quien se le denomina informante.

En el caso de que se atienda un paciente peditrico la anamnesis es indirecta porque el informante debe ser una persona mayor de edad y de preferencia uno o dos de los padres del nio.

La anamnesis no debe constituir un interrogatorio frio o impersonal, por el contrario debe desarrollarse como una conversacin amistosa y relajada entre el profesional los padres y el paciente, evitando uso de trminos tcnicos o poco, comprensibles recuerde que por lo general la anamnesis se hace en la primera visita del paciente y que no habr una segunda oportunidad para causarle una buena impresin.

La anamnesis incluye los siguientes componentes:Datos de filiacin e identificacinMotivo de consultaEnfermedad actualAntecedentes Mdicos y FamiliaresAnamnesis sistmicaFiliacinSe refiere a los datos generales del paciente como: Nombres y Apellidos EdadSexo Direccin Fecha y lugar de nacimientoProcedencia Ocupacin.DNI.E-mailTelfono.

2. Motivo de consultaSe debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el Cual concurre al establecimiento de salud, hospital y consulta particular. Las preguntas mas frecuentes son: Cul es su motivo de la consulta? Cul es su molestia ? La respuesta debe ser registrada de la manera ms clara posible y se pueden seguir los siguientes mtodos:

Se anotan los datos recogidos tal como los dice el paciente con sus propias palabras.Se anotan los datos con lenguaje tcnico-mdico, ambos son correctos

3. Enfermedad Actual.La enfermedad actual, comprende el motivo de la consulta y la historia de la enfermedad. El motivo de consulta es la razn principal por la que el paciente demanda atencin profesional. Los motivos pueden ser de emergencia, tratamiento especifico, tratamiento integral o de control. La historia de la enfermedad incluye los datos referidos al padecimiento del paciente en el momento de la consulta se considera: los signos y sntomas principales, el inicio y el tiempo de la enfermedad, para poder conseguir una correcta elaboracin del diagnstico, tratamiento y pronstico.

4.- Antecedentes mdicos

Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecido el paciente.Tambin se refiere a las alteraciones que puedan afectar los grandes sistemas (cardiovascular, pulmonar, renal, sanguneo, neurolgico, etc.).Cuando se hace el interrogatorio sobre los antecedentes mdicos este debe ser efectuado en forma lgica.Por ejemplo no tendra sentido indagar a un paciente de 85 aos que concurre por dolores articulares si tuvo o no varicela en la infancia; hecho que puede ser de mucha importancia en caso de que sea un nio el que consulta.Es por eso que los antecedentes mdicos son considerados como una verdadera biografa mdica del paciente.

Algunas enfermedades generales como las que afectan el sistema endocrino o el metabolismo seo (raquitismo, avitaminosis, procesos infecciosos) son de inters estomatolgico porque pueden generar anomalas dentales y oclusales o displasias seas maxilofaciales.En el caso de una historia clnica peditrica tiene especial inters conocer su desarrollo psicomotor y si ha cumplido o no con el plan de vacunacin. En algunos casos es importante recabar tambin los antecedentes del embarazo y como as mismo los del parto.Se debe preguntar si el nio a sido sometido anteriormente a una intervencin quirrgica, no solo por la importancia medica que implica una operacin, sino tambin porque se ha demostrado que los nios preescolares que han sido hospitalizados y sometidos a ciruga pueden presentar conductas negativas en el consultorio.

5.- Antecedentes familiares.Son las patologas o enfermedades hereditarias padecidas por sus ascendientes, descendientes y colaterales.Las enfermedades con mayor carga hereditaria como la diabetes, hipertensin arterial, algunas anemias, etc. Son las que se podran heredarse con ms frecuencia. Es conveniente agregar las patologas de los convivientes en caso de que padezcan alguna enfermedad transmisible.

18Anamnesis de sistemas y aparatosEs una descripcin global de los trastornos que se le atribuyen a cada sistema o aparato. Su Finalidad es:La Valoracin exacta del estado presente de cada aparato o sistema. Se omiten datos o preguntas que no tiene relacin con la enfermedad actual.

Para el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematizacin y el orden en que vamos a interrogar.

APARATO DIGESTIVO

NauseaVomitoDiarreaClicos FlatulenciaPrurito analSedHambreApetitoAnorexia

20APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO

Tos ExpectoracinFiebreObstruccin nasalDisfonaPalpitaciones

APARATO URINARIO

Retencin de orinaIncontinenciaDiuresisHematuria

APARATO GENITAL FEMENINO

MenarquiaAmenorreaCiclo menstrualAbortosMenopausia

APARATO GENITAL MASCULINOPubertadPotencia sexualOnanismoEyaculacin precoz

SISTEMA HEMATICO Y LINFTICOPetequiasEquimosisAdenitisAnemiasHemlisisLinfangitis

SISTEMA ENDOCRINOPrdida de pesoObesidadDiabetesBocioAcn

MSCULO ESQUELTICO

Limitacin de movimientosFuerza muscularInflamacionesTendencia de fracturasDeformidades seas

TEGUMENTOS

MucosasPiel PeloUasPruritoCambio de colorErupcionesInfeccionesMicosisSIGNOS VITALES

Los signos vitales son los fenmenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo en una forma constante.En personas sanas, los signos vitales no varan, pero en deportistas de alto rendimiento o enfermos, pueden variar en forma considerable. Estas variaciones se consideran como factores importantes para formular un diagnstico, conocer la evolucin del padecimiento y la eficacia del tratamiento que se est utilizando.

SIGNOS VITALES

1.-PRESIN ARTERIAL

2.- FRECUENCIA CARDIACA3.- FRECUENCIA RESPIRATORIA

4.-PULSO

5.-TEMPERATURA

Presin arterial.Es una medicin de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo. La presin est determinada por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, as como por el tamao y la flexibilidad de las arterias.

La presin arterial cambia continuamente dependiendo de la actividad, la temperatura, la dieta, el estado emocional, la postura, el estado fsico y los medicamentos que se administren.

Forma en que se realiza el examen:

La tensin o presin arterial se mide mientras usted est sentado con un brazo apoyado sobre una mesa. El brazo debe estar ligeramente doblado de manera que est al mismo nivel del corazn. Las lecturas de presin arterial se miden en milmetros de mercurio (mmHg) y usualmente se dan en dos nmeros: por ejemplo, 110 sobre 70 (escrito como 110/70).

El nmero superior es la lectura de la presin arterial sistlica y representa la presin mxima ejercida cuando el corazn se contrae.

El nmero inferior es la lectura de la presin arterial diastlica y representa la presin en las arterias cuando el corazn se encuentra en reposo.

Preparacin para el examen:Todo lo que se necesita para la medicin de la presin arterial es tener un esfigmomanmetro y un dispositivo (estetoscopio o micrfono) para detectar el sonido del pulso en la arteria.

Razones por las que se realiza el examen:Se recomienda hacer exmenes para la hipertensin arterial en adultos cada dos aos si su presin arterial normalmente es de menos de 120/80 mmHg

Frecuencia cardiaca.

Es el nmero de latidos del corazn al expulsar la sangre, por minuto.Se conoce como frecuencia cardaca al nmero de pulsaciones (latidos del corazn) por unidad de tiempo. Esta frecuencia suele expresarse en pulsaciones por minuto, cuyo nmero normal variar segn las condiciones del cuerpo (si est en actividad o reposo).

32La frecuencia cardaca vara segn las caractersticas de cada persona, ya que depende del estado fsico, la edad, la gentica y las condiciones ambientales, entre otros factores.Un adulto sano presenta una frecuencia cardaca de entre 60 y 100 pulsaciones por minuto, que pueden descender hasta 40 durante el sueo y subir hasta 200 con la actividad fsica intensa.

FRECUENCIA RESPIRATORIAEs el nmero de respiraciones que efecta un ser vivo en un lapso especfico (suele expresarse en respiraciones por minuto).Frecuencia respiratoria normal por edadRecin nacidos: alrededor de 28-45 x min.Nio: 2040 x min.Pre Adolescente: 2030 x min.Adolescente: 1625 x min.Adulto: 1220 x min.Adultos a ejercicios moderados: 3545 x min.Atletas: 50-60 x min.

PULSO

Es la expansin rtmicas de una arteria producida por el paso de la sangre bombeada por el corazn. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazn.

El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de la sangre bombeada por el corazn disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias.

Cifras normales del pulso El pulso normal vara de acuerdo a diferentes factores; siendo el ms importante la edad: Nios recin nacidos o de meses: 130 a 140 x min.

Nios: 80 a 100 x min .

Adultos: 72 a 80 x min.

Ancianos: 60 x min.

TEMPERATURA Es el grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termognesis y la termlisis.La termognesis: Es el calor producido en el organismo . Termlisis :Es el calor perdido. Valores normalesLa temperatura corporal normal oscila entre: 36,5 y 37,2Lugares donde tomar la temperatura y Valores NormalesAxilar: 37 + - 0.2 COral: 37.3Rectal: 37.5Procedimiento

Verifique que la columna de mercurio este por debajo de 35, si no fuere as bjelo con movimientos rpidos de la mano.Coloque el termmetro en la zona elegidaRetire el termmetro luego de 3 a 5 minutosLimpie el termmetro y gurdelo seco

Gracias!