HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIOJOSE MARIA CABRAL Y BAEZ

SERVICIO DE GERIATRIA

HISTORIA CLINICAFecha ------Nombre Apellidos _Edad Sexo Estado Civil---- ---------Direcci6n Telefono-------------------- ----------Numero de Record Registro de Geriatria _Infonnado por: Paciente Familiar Ambos Otro _

ANTECEDENTESPersonales Patol6gicosHipertensi6n Arterial Si No Describir ~--Diabetes Mellitas Tipo II Si _ No _ Describir ----'-__Alergias Si _ No _ Describir _EPOC Si No Describir ------------------------Transfusiones Si No Describir ---------------------------Cirugias Si _ No _ Describir ---------------------------------Otros ---~---------------------------------------Habitos T6XiJosTabaco: Si NoAlcohol: Si NoTisanas: Si NoOtros:Medica-m--en-t-o'l-

q-u-e-e-st-a-u-s-a-n-d-o-o-h-a--u-sa-d-o-e-n--lt-S-u-u-im-a-s-s-em-a-n-as-:--------------

Medicamento Dosis Tiempo de uso PrescritoI

Describir -----------------------------Describir -------------------------------------Describir --------~-----------------------

No Prescrito

----1-FamiliaresHipertensi6n --'-- _TBP _Enfennedad cardiaca --------Otros ~--------------

Diabetes ---------------------Cancer ---------------------Demencias --------------------

Motivo de Consulta

IDesarrollo del motivo de consulta

Revision por sistemasFiebre: No Si Describir-----------------------~----Alt. De Ia vision: No Si DescribirAlt. De la audicion: No Si Describ-i-r-------------------7----Alt. De la mashcacion: No Si Describir _Alt. De la deglucion: No __Si Describir _Mareos- Vertigos: No __ Si __ Describir _Cefalea: No Si Describir--------------------------------Alt. De la cognicion: No __ Si __ Describir _Dolor toracico: No Si Describir------------------------Disnea: No Si DescribirNauseas: No ~ si Describi-r-------------------------Vomitos: No Si DescribirPirosis: No __ ISi__ Describir ---------------------------

Diarrea: No Si Describir-- -- ---------------------------Estrefiimiento:No Si Describir----~--------------------Alt. Osteoarticulares: No Si Describir----+--------------------Alt. De la piel: No __ Si __ Describir ---:-c---:--------------------Alt. Genitourinarias: No Si Describir---------------------Alteracion dellsueno: No_ S1 Describir _Otros ------+-------------------------------------------------Examen fisic~Datos basicosPeso Talla Temb. Pulso: _TA Acostado Sentado De pie _Freeuencia Respiratoria: Frecuencia cardiaca _Perimetro abdominal (en em)

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Condieion general

Apariencia: IHidrataci6n:-+1 ---------------------

Piel y anexos: Irl ----------------------

Area del cuerpo Normal PatologicoCabeza IOiosFondo de oio I

Coniuntivas IPupilasLazrimeoParpadosNarizMucosal septumBocaLabiosLengua IEnciasOrofaringe IDentadura IOidos I IPabellon auricular ICondo Auditive Ext. I

Cuello IMovs. LateralesPulso carotideoTiroidesIniurgitacion yugularRefluio H-Y IToraxInsp. GralMamasAusc.Pulmonar I

Percusion Pulmonar IRuidos CardiacosChoque de la puntaRitmo80pl08Abdomen I IInsp. zral.Palpacion higado IPalpacion bazeLatido aortico I

AuscultacionPercusi6nHerniasCicatrices I

I

Area del cuerpo Normal PatoloaicoEx. rectalGenito UrinarioGen. ExternosT. vaginalT. rectalEx. ProstataMusculoesqueleticoCuelloHombros IPelvisColumna toracicaColumna lumbarRodillasTobillosManosPiesSistema locomotorMovilidad articularFuerza muscularForma articularMarchaNeurolezicoEstado de concienciaSensibilidad I

MotilidadFuerza Grados I II III IV VPares cranealesCoordinacion IMasa muscularTono musculan Grados I II III IV VMovimientos anormalesROTs IBicipital I Grados I II III IV VRotuliano Grados I II III IV VAquiliano Grados I II III IV VCutaneo plantarPulsosCarotideoRadialFemoralPopliteo I IPedio I IAdenopatlasAxilares IInguinales I

I

Escala Cruz Roja

Valoracien funcional1 mes antes del ingreso 0 1 2 3 4 5Al ingreso 0 1 2 3 4 5

Valoracion psiquica1 mes antes del ingreso 0 1 2 3 4 5Al ingreso 0 1 2 3 4 5Valoraclon rutriCiOnal rapida:

Peso actual Peso ideal % Diferencia

Valoracion social resumida

C . .1on qmen vrve;

Solo Con hijos __ Con su conyuge __ Con cuidadores ---

Soporte en domicilio

Para medicamentos --- Para cuidados --- Para alimentos -----

Revision de SD. Geriatrfeos Presente IntervencionSi No

Historia de caidasNutrici6n IIncontinencia fecalEstrefiimiento IVisi6n IAudicion IDepresion IDemencia ISD. Confusional agudoProblemas funcionalesProblemas socio-familiaresInmovilismo IIncontinencia urinariaUlceras por presion IIatrogenia/Polifarmacia

Dr/a. Que ha realizado la Historia Clinica II