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HOSPITAL AGAMENON MAGALHÃESRESIDÊNCIA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
Doença renal do diabetes
Wesdrey Dantas Fernandes – MR108 de Julho de 2019
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Nomenclatura
Kitada M et al. Proposal of classification of “chronic kidney disease (CKD) with diabetes” in clinical setting. Diabetology International, April 2019
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Introdução
DM é a principal causa de DRC no mundo
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Diretrizes de Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018 / Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2017
Associada a aumento da morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares
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Comprehensive Clinical Nephrology 6th Ed. 2019
História Natural da DRD
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Comprehensive Clinical Nephrology 6th Ed. 2019
História Natural da DRD
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Fatores de risco
Controle glicêmico inadequado
Duração do DM
HAS
Tabagismo
Hipercolesterolemia
Obesidade
Altos níveis de proteína amiloide
Idade, raça e fatores genéticos (polimorfismos)
Fatores agravantes: obstrução urinária, ITU de repetição, fármacos nefrotóxicos, IRA
Brenner and Rector’s the kidney. Tenth edition, Philadelphia, PA: Elsevier; 2016
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Aparelho justaglomerular
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Anders HJ et at. Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. NEJM 2016
Patogênese
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Anders HJ et al. CKD in diabetes: diabetic kidney disease versus nondiabetic kidney disease. Nature Reviews Nephrology 14: 361-377, June 2018
Patogênese
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Classificação patológica da Nefropatia Diabética
Tervaert TWC et al. Pathologic Classification of Diabetic Nephropathy. J Am Soc Nephrol 21: 556-563, 2010
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Apresentação clínica
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
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Apresentação clínica
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
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Diretrizes de Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018
Albuminúria
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Albuminúria
Falsos-positivos: DM descompensado, exercício físico nas últimas 24h, infecção, febre,ingestão proteica excessiva, hipertensão não controlada, IC, litíase urinária,menstruação
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Estimativa da TFG
Stevens LA et al. Assessing Kidney Function – Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. NEJM 2006
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Estimativa da TFG
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Estimativa da TFG
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DRD x DRND
Quando considerar outra etiologia?
- Proteinúria rapidamente progressiva
- Síndrome nefrótica
- Rápida diminuição da TFG
- HAS refratária
- DRC sem retinopatia significativa/progressiva
- Sedimento urinário ativo
- Hematúria significativa
- Sinais ou sintomas de outras doenças sistêmicas
- Redução >30% da TFG no período de 2-3 meses após o início de IECA/BRA
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Glomerulonephritis. Springer Nature Switzerland 2019
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Biomarcadores
Marketou NP et al. Biomarkers of diabetic nephropathy: a 2017 update. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences 2017, Vol 54, 5: 326-342
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Tratamento
Objetivos:
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
- Normoalbuminúria- Evitar/retardar o aumento progressivo da albuminúria- Desacelerar o declínio da TFG- Prevenir a ocorrência de eventos cardiovasculares
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Como alcançar esses objetivos?
Brenner and Rector’s the kidney. Tenth edition, Philadelphia, PA: Elsevier; 2016
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Dieta
Reduzir ingesta proteica: 0,8-1g/kg/dia, preferência por origem vegetal
Aumentar ingesta de ácidos graxos poli-insaturados e ácidos graxos de cadeialonga tipo ômega-3
Reduzir ingesta de sódio: 1,5-2,3g de sal/dia
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Controle glicêmico
HbA1c alvo: < 7,0%
HbA1c alvo: 7,0-8,5%
- Doença renal avançada- Idoso / fragilidade- Portadores de doenças cardiovasculares- Reduzida expectativa de vida- Alto risco de hipoglicemia
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study ofDiabetes (EASD)
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Controle glicêmico
Inibidores da SGLT2
- Redução de glicemia- Redução de peso- Redução de albuminúria (30-40%)- Redução de PA
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Anders HJ et at. Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. NEJM 2016
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Dekkers CCJ et al. New Diabetes Therapies and Diabetic Kidney Disease Progression: the Role of SGLT-2 Inhibitors. Current Diabetes Reports, 2018, 18:27
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García-Carro C et al. The New Era for Reno-Cardiovascular Treatment in Type 2 Diabetes. J Clin Med, 2019, 8, 864: 1-16
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Insulina e hipoglicemiantes Doses
Insulinas: glargina, detemir, NPH, regular, asparte, lispro, glulisina*Degludeca
TFG < 60: redução nas doses requeridas de insulina
Não necessita de ajuste, pode ser usada na DRCT
Sulfonilureias de primeira geração• Acetoxamida• Clorpropamida
Não usarTFG 50-80: reduzir dose em 50%TFG < 50%: não usar
Sulfonilureias de segunda geração• Glipizida• Glimepirida• Gliclazida
Sem ajusteIniciar com 1mg/diaSem ajuste
Metilglinidas• Repaglinida• Nateglinida
TFG < 30: iniciar com 0,5mg/diaTFG < 30: iniciar com 60mg/dia
Ajuste de doses de insulina e hipoglicemiantes na insuficiência renal
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Insulina e hipoglicemiantes Doses
Biguanida: metformina TFG > 60: função renal anualTFG 45 a 60: função renal 3 a 6 mesesTFG 30 a 45: dose máxima 1 g/dia – função renal3/3 meses – não iniciar fármacoTFG < 30: suspender fármaco
Tiazolidinedionas: pioglitazona e rosiglitazona Sem ajuste
Inibidor da alfaglicosidase: acarbose TFG < 30: não usar
Inibidores da DPP-4• Sitagliptina
• Saxagliptina
• Linagliptina
• Vildagliptina
• Alogliptina
TFG > 50: 100 mg/diaTFG 30 a 50: 50 mg/diaTFG < 30: 25 mg/dia
TFG > 50: 5 mg/diaTFG ≤ 50: 2,5 mg/dia
Não necessita de ajuste
TFG ≥ 50: 50 mg 2 vezes/diaTFG < 50: 50 mg/dia
TFG > 50: 25 mg/diaTFG 30 a 50: 12,5 mg/diaTFG < 30: 6,25 mg/dia
Protocolos clínicos em endocrinologia ediabetes / Francisco Bandeira. 3. ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2019.
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Insulina e hipoglicemiantes Doses
Incretinomiméticos:• Exenatida• Liraglutida• Albiglutida
Não usar se TFG < 30Não usar se TFG < 60Sem restrição
ISGLT2:• Canagliflozina
• Dapagliflozina• Empagliflozina
100 mg/dia se TFG 45 a 59Suspender se TFG < 45*
Evitar se TFG < 60Usar com cautela se TFG estiver entre 30 e 45Não usar se TFG < 30
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Controle da pressão arterial
PA alvo:
- Se albuminúria < 30mg/24h: PA ≤ 140/90
- Se albuminúria ≥ 30mg/24h: PA ≤ 130/80**Exceções: risco de hipotensão postural, idosos, DCV de alto risco
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Controle da pressão arterial
Bloqueadores do SRAA: IECA ou BRA
- Redução de PA
- Se albuminúria > 30mg/24h: iniciar mesmo se PA normal
Outras opções: BCC, diuréticos
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
- Redução de albuminúria
Outros bloqueadores do SRAA: espironolactona, alisquireno
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Standards of Medical Care in Diabetes 2019
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Anders HJ et at. Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. NEJM 2016
![Page 38: HOSPITAL AGAMENON MAGALHÃES RESIDÊNCIA EM …ued-ham.org.br/wp-content/uploads/2019/07/DOENCA... · Sulfonilureias de primeira geração • Acetoxamida • Clorpropamida Não usar](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042413/5f2d1a74a02ee90c6f065ddf/html5/thumbnails/38.jpg)
Controle lipídico
Estatinas e fibratos não devem ser iniciados em pacientes em hemodiálise (paraprevenção primária)
Pacientes que faziam uso de hipolipemiantes antes de iniciar terapia dialítica:considerar risco CV
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol
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2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease
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Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Rastreamento
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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Manejo
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
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KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Manejo
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Marshall SM et al. Natural History and Clinical Characteristics of CKD in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. Advances in Chronic Kidney Disease 21, 3: 267-272, 2014
Perspectiva
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO!