hta dr. alonso unt
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HTAHTA
RENOVASCULARRENOVASCULARDr.Dr. Santiago AlonsoSantiago Alonso
FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION RENOVASCULARHIPERTENSION RENOVASCULAR
Estudios Clinicos ARASEstudios Clinicos ARAS
Meta-Analisis de RCTsMeta-Analisis de RCTs
Meta-AnalisisMeta-Analisis
Meta-AnalisisMeta-Analisis
Meta-AnalisisMeta-Analisis
Meta-AnalisisMeta-Analisis
HTA RENOVASCULAR HTA RENOVASCULAR Modelo ExperimentalModelo Experimental
Clip RiñónClip Riñón Fase I: Aumento Renina y PAFase I: Aumento Renina y PA Fase II:Normaliza Renina pero Fase II:Normaliza Renina pero PA stress PA stress
oxidativo oxidativo NO NO Fase III:Normaliza Renina y Fase III:Normaliza Renina y PAPA
Desclipar RiñónDesclipar Riñón Fase I: Cae la PAFase I: Cae la PA Fase II: Cae la PA, Fase II: Cae la PA, Stress Oxidativo Stress Oxidativo NONO Fase III: No Cae la PA, lesión microvascular Fase III: No Cae la PA, lesión microvascular
riñón contralateral riñón contralateral
Estenosis Arteria Estenosis Arteria RenalRenal
FisiopatologíaFisiopatología
Estenosis Arteria RenalEstenosis Arteria Renal
Estenosis BilateralEstenosis Bilateral
Estenosis Arteria Estenosis Arteria RenalRenal
FisiopatologíaFisiopatología
Renal vascular lesion
Renal ischemia
HypertensionHeart Failure
CKD
VasoconstrictionNa retention
Parenchymal injury
renal blood flow
Renal vascular lesion
Renal ischemia
HypertensionHeart Failure
CKD
VasoconstrictionNa retention
Parenchymal injury
Renal blood flow
Oxidative stress
Inflammation
CV Events
Arterioesclerosis Nefroesclerosis
Ateroembolismo
Complicaciones concomitantes de la HTA Renovascular
Enfermedad Enfermedad RenovascularRenovascular
AteroscleróticaAterosclerótica
N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.
Enfermedad Enfermedad RenovascularRenovascular
Estenosis UnilateralEstenosis UnilateralReducciónPerfusión
Renal
SRArenina AgIIAldosterona
HTA dependiente de Renina
Perfusión Renal
Excreción de sodioNatriuresis por presión
Enfermedad Enfermedad RenovascularRenovascular
Estenosis BilateralEstenosis BilateralExcreción alterada
de Sodio y agua
Expansión de
volumen y Presión arterial
ReducciónPerfusión
Renal
SRArenina AgIIAldosterona
AgII Normal o baja
HTA volumen dependiente
ENFERMEDAD RENOVASCULARENFERMEDAD RENOVASCULAR
N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.
Estenosis de la Arteria Renal
Hallazgo casual
HTA renovascular
Nefropatía Isquémica
Insuficiencia cardíaca recurrente
Renal Artery StenosisRenal Artery Stenosis
Atherosclerotic Disease Fibromuscular Dysplasia
Renal Artery StenosisRenal Artery StenosisAtherosclerotic Disease
Older2/3 maleOther vascular diseaseDMSmokingHyperlipidemiaImpaired renal function
Renal Artery StenosisRenal Artery StenosisFibromuscular Dysplasia
Younger (30’s)75% femaleNo family historySmokingBetter prognosis
Subtypes:Medial fibroplasia (85%)Intimal fibroplasia (5%)Perimedial fibroplasia (10%)
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Hipertensos no seleccionados 1%Hipertensos no seleccionados 1%
centros derivación 5% centros derivación 5%
Nefropatía Isquémica : 4 ta. Causa ingreso a Nefropatía Isquémica : 4 ta. Causa ingreso a diálisisdiálisis
Responsable 7% ESRDResponsable 7% ESRD
Displasia Fibromuscular : Causa 10% estenosis Displasia Fibromuscular : Causa 10% estenosis arteria renalarteria renal
Aterosclerosis: Causa 90% estenosis arteria Aterosclerosis: Causa 90% estenosis arteria renalrenal
Hipertensión RenovascularPrevalencia Hipertensos no seleccionadosHipertensos no seleccionados 1%1%
Resistente al tratamiento con 2 - 3 drogas Resistente al tratamiento con 2 - 3 drogas 8-10%8-10%
HTA grave y rápidamente progresiva HTA grave y rápidamente progresiva 15%15%
HTA acelerada-maligna HTA acelerada-maligna 32%32%
van Jaarsveld BC et al, J Hum Hypertens 2001;15:669-76.van Jaarsveld BC et al, J Hum Hypertens 2001;15:669-76.
Prevalencia de la Enfermedad Prevalencia de la Enfermedad Renovascular AteroscleróticaRenovascular Aterosclerótica
Resistant hypertension 25%
Coronary artery disease 14-16%
Congestive heart failure 34%
Aortic disease 16-28%
Peripheral arterial disease 22-45%
End-stage kidney disease 14-16%
Shafique and Peixoto. J Clin Hypertens 2007; 9: 201
Situaciones para sospechar HTA Renovascular
Hipertensión Resistente o Maligna
Hipertensión e Hipokalemia
Insuficiencia Renal Reversible con IECA
Edema Agudo de Pulmón Recurrente
Soplo Abdominal en Paciente Hipertenso
CLINICA ASOCIADA ESTENOSIS CLINICA ASOCIADA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENALDE LA ARTERIA RENAL
• HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
- - Comienzo brusco en pts 30 años (sugestivo displasia Comienzo brusco en pts 30 años (sugestivo displasia fibromuscular) o en + de 55 años fibromuscular) o en + de 55 años ((enfermedad aterosclerótica).enfermedad aterosclerótica). - - Hipertensión acelerada o maligna.Hipertensión acelerada o maligna. - Hipertensión refractaria (no responde con ≥3 droga- Hipertensión refractaria (no responde con ≥3 droga.).)
• ALTERACIONES RENALESALTERACIONES RENALES - - Aumento inexplicado valores de creatinina en paciente con hipertensiónAumento inexplicado valores de creatinina en paciente con hipertensión - - Deterioro agudo de la función renal luego de la iniciación de IECA o ARADeterioro agudo de la función renal luego de la iniciación de IECA o ARA .. - - Asimetría renal por ecografía de ≥ 2 cm.Asimetría renal por ecografía de ≥ 2 cm. • OTROS HALLAZGOSOTROS HALLAZGOS - - Soplo abdominal o en flancos.Soplo abdominal o en flancos. - Enfermedad vascular periférica Enfermedad vascular periférica .. - - Flash edema pulmonar recurrente con función sistólica conservada.Flash edema pulmonar recurrente con función sistólica conservada.
HTA NO CONTROLADA YHTA NO CONTROLADA Y CREATININA ELEVADA: CREATININA ELEVADA:
Diferentes etiologias:Diferentes etiologias:
• Estenosis bilateralEstenosis bilateral• Estenosis unilateral mas daño Estenosis unilateral mas daño
contralateral por HTAcontralateral por HTA• HTA de larga data con daño renal HTA de larga data con daño renal
(nefroangioesclerosis)(nefroangioesclerosis)• Nefropatía de cualquier causa que Nefropatía de cualquier causa que
produce HTAproduce HTA
• Scan renal con Captopril
• Ultrasonografía Doppler
• MRA con Gadolinio
• TAC Spiralada
• Angiografía
Hipertensión Renovascular:Screening
Vasbinder et al. Ann Intern Med 2001; 135: 401-11
ANGIO RMNANGIO RMN
The critical issue is not anatomy, but The critical issue is not anatomy, but
hemodynamic significancehemodynamic significance
PREDICTORES DE PREDICTORES DE RECUPERACIÓNRECUPERACIÓN
FACTORES PREDICTORES DE FACTORES PREDICTORES DE RESULTADORESULTADO
– El nivel de filtrado glomerularEl nivel de filtrado glomerular (Creat >3 mg % (Creat >3 mg % tienen menor recuperación) tienen menor recuperación)
– Eur J Vasc Endovasc Surg Eur J Vasc Endovasc Surg 23: 49–54, 200223: 49–54, 2002
– Un deterioro reciente del filtrado glomerular Un deterioro reciente del filtrado glomerular mejor pronósticomejor pronóstico
– Rapid decline in renal function re-flects reversibility and predicts the outcome Rapid decline in renal function re-flects reversibility and predicts the outcome after angioplasty in renal artery stenosis. after angioplasty in renal artery stenosis. Am J Kidney Dis Am J Kidney Dis 39: 60–66, 200239: 60–66, 2002
– Indice de Resitencia parenquimatoso, Indice de Resitencia parenquimatoso, vasculatura intrarenal , elevadovasculatura intrarenal , elevado > 80 pobre > 80 pobre recuperación recuperación
N Engl J Med N Engl J Med 344: 410–417, 2001344: 410–417, 2001
N Engl J Med 344: 410–417, 2001
Intervención en la arteria renal ¿Para qué, Cuando, Por qué no?
¿Mejorar control PA?¿Mejorar resultados renales?
¿Mejorar outcomes CV?
Se demuestreque la estenosiscausa isquemia
Empeoramientofunción renal
Complicaciones
REVASCULARIZACIÓNREVASCULARIZACIÓN
Aumento de creatinina con Aumento de creatinina con deterioro rápido de la función deterioro rápido de la función renalrenal
Aterosclerosis bilateralAterosclerosis bilateral
Flash edema pulmonar recurrente Flash edema pulmonar recurrente
Difícil manejo de la presión Difícil manejo de la presión arterialarterial
• Revascularización Arteria Renal
– Intolerancia a terapia medica
– Sin respuesta a terapia medica
– Insuficiencia renal progresiva
– Buen índice de resistencia
– Edema agudo de pulmón recurrente
Hipertensión Renovascular
Complicaciones de la Colocación de Stents en las Arterias Renales
MenoresHematoma inguinal 40
MayoresInsuficiencia renal 34Infarto localizado 9Oclusión/trombosis art renal 6Stent mal colocado 6
Leertouwer et al Radiology 2000
Meta-análisis de 14 estudios678 pacientes
Complicaciones mayores 9 %
Embolia por Colesterol
TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO
ACE inhibitor use is associated with ACE inhibitor use is associated with improved survival in ARASimproved survival in ARAS
Losito et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1604
1058 pacientes luego de angioplastia + stent exitoso
Angioplastia + Stent
Edad media 69 años
PA pre 4 años 168/84 147/78 2,4 meds 2,0 meds
Creatinina media 1,7 mg/dl 0,2 mg/dl por año Unilateral BilateralSin cambio 37 % 37 %Mejoría 30 % 37 %Empeoramiento 33 % 27 %
Dorros et al Cathet Cardiovasc Intervent 2002
Hipertensión Renovascular: Tratamiento Angioplastia + Stent
Insuficiencia Renal
25 % Mejoran
30-40 % Estabilizan
25 % Empeoran
N Engl J Med 2000;342:1007-14
Ann Intern Med. 2009;150:840-848
STAR Study
Ann Intern Med. 2009;150:840-848
Ann Intern Med. 2009;150:840-848
2 muertes, 1 muerte por hematomainfectado y 1 HD por embolia colest
The ASTRAL INVESTIGATORS
Revascularización con stent versus Tratamiento Médico en Estenosis Arteria Renal.
N Engl J Med 2009;361(20)-1953-62
ASTRAL
806 Pacientes Revascularización: 403. Trat. Médico: 403.
Variable principal: Función renal. No se observo diferencias significativas en
los dos grupos durante los 5 años de seguimiento
ASTRAL
Variables Secundarias: Presión arterial Disminuyo en ambos grupos sin diferencias significativas.
Al año de seguimiento el Nº fármacos antihipertensivos fue menor en grupo de revascularización, p=0,03
ASTRAL
Variable secundaria : Tasa de episodios renales y Nº eventos cardiovasculares.
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
Tampoco hubo diferencias en la sobrevida global, p=0,46
ASTRAL
Complicaciones Revascularización 9%. Conclusiones de los autores: La
revascularización percutánea de la estenosis significativa de la arteria renal no se asocia con un mayor beneficio en comparación al tratamiento médico, en cuanto a función renal, control de PA, episodios renales o cardiovasculares ni mortalidad global. Se asocia a complicaciones derivadas del procedimiento
ASTRAL
Conclusiones de los Revisores: La revascularización de la estenosis anatómicamente significativa de la arteria renal en aquellos pacientes en los que hay dudas sobre su beneficio no es superior al tratamiento médico y se asocia a complicaciones mayores, aunque los criterios de selección del estudio no permiten despejar dudas sobre su utilidad en aquellos pacientes en los que se ha considerado beneficiosa ( EAP súbito, HTA refractaria o insuficiencia renal progresiva de causa vascular)
FUTURO HTA FUTURO HTA RENOVASCULARRENOVASCULAR
ESTUDIO ESTUDIO CORALCORALRevascularización conRevascularización con
stent en prevenir eventos stent en prevenir eventos cardiovasculares y renales en cardiovasculares y renales en pacientes con estenosis pacientes con estenosis arteria renal e hipertensión arteria renal e hipertensión arterial . arterial .
CORAL TRIALCORAL TRIAL CORAL TRIALCORAL TRIAL
Compara : tratamiento médico Compara : tratamiento médico sólosólo
VSVS
REVASCULARIZACION con StentREVASCULARIZACION con Stent
End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, Stroke, Duplicación Creatinina, Stroke, Duplicación Creatinina, Diálisis,Control de PA. Diálisis,Control de PA.
AAmerican Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006merican Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006
Compara : tratamiento médico Compara : tratamiento médico sólosólo
VSVS
REVASCULARIZACION con StentREVASCULARIZACION con Stent
End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, Stroke, Duplicación Creatinina, Stroke, Duplicación Creatinina, Diálisis,Control de PA. Diálisis,Control de PA.
AAmerican Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006merican Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006
• Predecir el resultado de una revascularización en base al estado funcional del riñón a intervenir
•y en el contralateral
•Medir la repercusión de la enfermedad en cada riñón por separado?
El futuro...
BLOOD OXYGEN-LEVEL DEPENDENT-MRI (BOLD-MRI)
Mide un material de contraste endógeno (desoxihemoglobina) basándose en las propiedades paramagnéticas de la molécula de desoxiHb
VENTAJAS
-No utiliza radiación ionizante, ni contraste no nefrotóxico
-Métodos validados que se correlacionan bien con mediciones invasivas de la PO2 tisular (Sondas de O2)
Stephen C. Textor, M.D.
Stephen C. Textor, M.D.
Blood Oxygen Level Dependent (BOLD) MR
ARTERIOGRAFIA CONVENCIONALARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL
Arteriografía convencional (A) muestra la estenosis Arteriografía convencional (A) muestra la estenosis completa de la arteria principal izquierda y estenosis completa de la arteria principal izquierda y estenosis del 70 % de la arteria principal derecha. Imagen (B) del 70 % de la arteria principal derecha. Imagen (B) muestra un control posterior a la colocación de stent muestra un control posterior a la colocación de stent
en arteria derecha.en arteria derecha.
RESUMENRESUMEN
La estenosis de la arteria renal se acompaña La estenosis de la arteria renal se acompaña de distintas situaciones clínicasde distintas situaciones clínicas
No hay consenso en cuanto al tratamiento de No hay consenso en cuanto al tratamiento de la HTA renovascularla HTA renovascular
La revascularización de la arteria renal tiene La revascularización de la arteria renal tiene indicaciones precisasindicaciones precisas
INDICACION INDICACION REVASCULARIZACIONREVASCULARIZACION
Estenosis bilateral con EAP.Estenosis bilateral con EAP.
Rápido deterioro de la función renal Rápido deterioro de la función renal luego de bloquear el RAAS.luego de bloquear el RAAS.
Estenosis en riñón único.Estenosis en riñón único.
HTA no controlada y resistente HTA no controlada y resistente
Guías ACC/AHA
Pacientes con enfermedad vascular periférica. Nivel de evidencia.
Clase I : Revascularizar en pacientes con ICC o EAP recurrente.
Clase IIa : Revascularizar en pacientes con insuficiencia renal progresiva vascular, HTA resistente a tratamiento médico , HTA maligna .
Circulation 2006;113(11):e463-e654
AHA Conference AHA Conference Intervention for Renal Artery DiseaseIntervention for Renal Artery Disease
1.1. Drogas Antihipertensivas son efectivas en disminuir la presión Drogas Antihipertensivas son efectivas en disminuir la presión Arterial en pacientes con estenosis de la arteria renal,Arterial en pacientes con estenosis de la arteria renal, pero algunos pero algunos pacientes persisten con Hipertensión a pesar del tratamiento con múltiples pacientes persisten con Hipertensión a pesar del tratamiento con múltiples drogas antihipertensivas o desarrollan empeoramiento en la función renal. drogas antihipertensivas o desarrollan empeoramiento en la función renal.
2.2. En pacientes con disminución de la función renal debido a En pacientes con disminución de la función renal debido a nefropatía isquémica , cuando la obstrucción arterial afecta el nefropatía isquémica , cuando la obstrucción arterial afecta el parénquima renal la revascularización con stent debería realizarse parénquima renal la revascularización con stent debería realizarse para mejorar o estabilizar la función renal para mejorar o estabilizar la función renal y reducir el riesgo de y reducir el riesgo de sobrecarga de volumensobrecarga de volumen..
3.3. AunqueAunque, este potencial beneficio puede ser contrarestado por el potencial , este potencial beneficio puede ser contrarestado por el potencial riesgo de empeoramiento de la función renal por complicaciones riesgo de empeoramiento de la función renal por complicaciones relacionadas al procedimiento como ateroembolia o nefropatía por relacionadas al procedimiento como ateroembolia o nefropatía por contrastecontraste, otros eventos adversos, y la reestenosis. , otros eventos adversos, y la reestenosis.
Circulation.Circulation. 2008;118:2873-2878 2008;118:2873-2878
MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIONSU ATENCION