hta résistante : diagnostic et prise en charge en 2014
DESCRIPTION
Jeudi 23 octobre. HTA résistante : diagnostic et prise en charge en 2014. Emmanuelle Vidal-Petiot, CCA. Explorations Fonctionnelles Rénales – CHU Bichat. HTA résistante: arbre décisionnel. PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique. HTA résistante: définition. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
HTA résistante:diagnostic et prise en charge en 2014
Emmanuelle Vidal-Petiot, CCA
Explorations Fonctionnelles Rénales – CHU Bichat
Jeudi 23 octobre
HTA résistante: définition
2013 ESH-ESC guidelines J Hypertens 2013
« When lifestyle measures plus a diuretic and two other
antihypertensive drugs at adequate doses fail to lower SBP
and DBP values to <140 and 90mmHg. »
NICE Guidelines (2011)
Krause T et al. BMJ 2011
< 55 years > 55 years or black patients at any age
A C
A + C
A + C + D
Step 1
Step 2
Step 3
A = ACE inhibitor or ARB. C = Calcium channel blocker. D = Thiazide-like diuretic : chlortalidone (12.5-25.0 mg o.d) or indapamide (1.5 mg modified release o.d or 2.5 mg o.d), in preference to a conventional thiazide diuretic such as bendroflumethiazide or hydrochlorothiazide.
“If clinic blood pressure remains higher than 140/90 mmHg after treatment with the optimal or best tolerated doses of the drug combination mentioned in step 3 (an ACE inhibitor or an ARB combined with a calcium channel blocker and a diuretic), regard this as resistant hypertension”
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique
pseudoresistance:MAPA/automesure
HTA résistante: arbre décisionnel
Éliminer une pseudo-résistance
MESURE CLINIQUE (140/90)
MAPA 24H: 130/80 Jour: 135/85 Nuit: 120/70
AUTOMESURE Moyenne 135/85
Éliminer une pseudo-résistance
Concordance HTA diurne en MAPA / HTA clinique
Normal BP
38%
Sustained HTN
24%
White coat HTN
8%
Masked HTN
30%
80
100
120
140
160
180
200
220
80 100 120 140 160 180 200 220
Office SBP
Day
tim
e A
BP
M S
BP
Masked Hypertension Sustained Hypertension
White coat HypertensionNormal BP
Données personnelles, cohorte Nephrotest
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique
pseudoresistance:MAPA
ObservanceDiététique
HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique
pseudoresistance:MAPA
ObservanceDiététique
HTA résistante: arbre décisionnel
« Drugs don’t work in patients who don’t take them »
C. Everett Koop
Facteurs de mauvaise observance
Osterberg et Blaschke NEJM 2005
- troubles psy / dépression
- déficit cognitif
- maladie asymptomatique
- consultation manquées
- Effets secondaires des médicaments
- Patient non convaincu du bénéfice du traitement
- Patient non informé sur la maladie
- Accès aux soins/ coût du traitement
- Complexité du traitement
Patient Médecin
Système de santé
Observance: les associations fixes…
Diurétiques thiazidiquesDiurétiques thiazidiques
Antagonistes calciquesAntagonistes calciques
SartansSartans
Autresantihypertenseurs
Autresantihypertenseurs
BétabloquantsBétabloquants
Inhibiteur de l’enzymede conversion
Inhibiteur de l’enzymede conversion Association à privilégier
Association utile (avec quelques restrictions)
Association possible mais moins bien évaluée
Association non recommandée
Importance de l’observance…
50 patients suivis pour HTA résistantePériode de 2 mois de contrôle électronique de l’observance30% des patients ont normalisé leur PA Burnier et al. J Hypertens 2001
Christensen A et al. J Hypertens 2009
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique
pseudoresistance:MAPA
ObservanceDiététique
HTA résistante: arbre décisionnel
Comment appréhender l’apport sodé?
Natriurèse des 24H (en mmol) / 17
Exemple Na ( U24) 170 mmol/j Apport sodé 10 g/j
Perte de poids: quel bénéfice tensionnel?
Neter – Hypertension - 2003
- 5 kg PAS – 4,5 mmHg
PAD – 3,6 mmHg
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique
pseudoresistance:MAPA
ObservanceDiététique
HTA secondaireSAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing
+ -
HTA résistante: arbre décisionnel
Quand rechercher une HTA secondaire?
RésistanceHypokaliémie
(biologie OMS)
Sujet jeune(non obèse)
HTA sévère(maligne++)
Recommandations JNC7, ESH, HAS
MEDICAMENTS ET TOXIQUES
SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME/PGL
HTA SECONDAIRES
Quels médicaments et toxiques rechercher?
Réglisse
Cocaïne
Corticoïdes
Sympathomimétiques
Oestrogènes de synthèse
AINS
EPO
Anti-VEGF
Anti-calcineurines
HTA SECONDAIRES
MEDICAMENTS ET TOXIQUES
SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME/PGL
HTA résistante et SAS
125 patients adressés pour HTA résistante: 64% de SAS
Pedrosa – Hypertension - 2011
Traitement du SAS: bénéfice tensionnel?
Lozano – J. Hypertens. 2010
Etude prospective
Randomisée
SAS: polysomnographie
PA: MAPA
Traitement du SAS: bénéfice tensionnel?
Adapté de Lozano – J. Hypertens. 2010
HTA résistante confirmée en MAPA
CPAP + ttt médical (n=20) Ttt médical seul (n=21)
MAPA à trois mois
PAS
-0.6 ± 13,7
PAD -6,98 (CI -1,86 ; -12,1)
0,1 ± 7,3
CPAP>5,8H-9,71 (CI -0,20 ; -19,22)
p=0,09
p=0,046
PAS
PAD -4,9 ± 6,4
-7,6 ± 10,9
p=0,027
p=0,07
Restitution du rythme nycthéméral
Adapté de Lozano – J. Hypertens. - 2010
HTA résistante confirmée en MAPA
CPAP + ttt médical (n=20) Ttt médical seul (n=21)
MAPA à trois mois
Non deepers 51,7% Non deepers 40%
Non deepers 24,1% Non deepers 42,8%
HTA SECONDAIRES
MEDICAMENTS ET TOXIQUES
SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME/PGL
Néphropathie
Bilan minimal OMS…
Certaines néphropathies glomérulaires (aigues ou chroniques)
Polykystose rénale
Certaines néphropathies vasculaires spécifiques (sclérodermie)
Toute insuffisance rénale sévère
Causes urologiques (jonction, reflux….)
HTA SECONDAIRES
MEDICAMENTS ET TOXIQUES
SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME/PGL
Hyperaldostéronisme primaire
10 % des HTA en centre spécialisé
5 % des HTA médecine générale
Environ 400000 personnes en France
Hyperaldostéronisme primaire
APA: Adénome produisant de l’aldostérone
Forme unilatérale
Chirurgicalement curable
30% des cas
Hyperplasie bilatérale des surrénales
Formes bilatérales
Traitement médicamenteux
70% des cas
Traitement neutre pour le SRAA
Rénine
Aldostérone
Réabsorption de SodiumExcrétion du Potassium
Kaliémie
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
HypovolémieSystème nerveux sympathique
ECA
BBDiurétiques
IEC
ARA2
SpironolactoneEplerenone
HTA hypokaliémiques
Tous les hyperaldostéronismes primairesne sont pas hypokaliémiques
Toutes les HTA hypokaliémiques ne sont pas des hyperaldostéronismes primaires
HTA hypokaliémiques
Kaliurèse inadaptéeAlcalose métabolique
Hyperaldo IIre HTA minéralocorticoiderénine
aldostérone
Hyperaldo Irecortisol
Cushing N
LiddleEAMC
Bloc
HTA secondaires: causes
MEDICAMENTS ET TOXIQUES
SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME/PGL
Essais à long terme de protection rénale
STAR STent placement in Atherosclerotic ostial RAS Indication: controlable HTN and GFR 15-802n=140, 2-year FU, renal events
ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions
Indication: uncertain whether to revascularise
2n=1000, 5-year FU, reciprocal creatinine plot
RADAR RAndomized […] hemoDynamic renal ARtery st. Indication: GFR or HTN any grade, RAS >70% 2n=300, 3-year FU, change in GFR
Bax L et al, Ann Intern Med 2009;150:840 ASTRAL Investigators, N Engl J Med 2009;361:1953Schwarzwalder U et al, Trials 2009;10:60
SAR : messages importants
Plouin and Bax – Nature Reviews Nephrology - 2010
HTA résistante
DFG sous IEC
OAP
DFG
Taille du rein
Steichen O et al, J Vasc Surgery 2010;51:1574
• Les patients atteints ont un risque CV majeur (mortalité 16% par an)
• complications de la dilatation + stent 10 à 20%
• Quand la PA est contrôlée et le DFG stable sous inhibiteur du SRA, il n’y a
pas de bénéfice de la dilatation ± stent
au diagnostic surveillance
Indications de dilatation(bénéfice non prouvé)
SAR : qui traiter?
Plouin and Bax – Nature Reviews Nephrology - 2010
HTA et haut risque de SAR IEC – statine - aspirine
angio-TDM angio-IRM
HTA résistanteDFG sous IEC
OAP
ATL + stent
DFGTaille du rein
Index de résistance > 80Longueur du rein < 8 cmProtéinurie > 1 g/24h
SAR > 60%Ou sténose bilatérale
Sténoses dysplasiques: les messages-clés
• Touche la femme jeune
• Doppler trop peu sensible pour le diagnostic
• Maladie rare, centre de référence: décision de dilatation au cas par cas
• Maladie vasculaire parfois diffuse
HTA secondaires: causes
MEDICAMENTS ET TOXIQUES
SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME/PGL
Comment dépister un hypercorticisme?
« FLU »Urines des 24H
Créatininurie (contrôle recueil)Cortisolurie (Nle<250nmol/24H)
« freinage minute»Dectancyl 0,5 mg
2 cp le soir entre 23H et minuitFp 08H<50nM
« cycle»Fp 08H – (12H) – 16H – 00H
Le plus discriminant Fp minuitSeuil <150nM
Attention aux unités!ng/mlnmol/L
X2,7
HTA secondaires: causes
MEDICAMENTS ET TOXIQUES
SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME/PGL
Comment rechercher un Phéo?
HTA
Incidentalome
Histoire familiale
Signes cliniques
Doser les métanéphrines
adrénaline noradrénaline
métanéphrine normétanéphrine
MN-sulfate norMN-sulfate
libres
conjuguées
TO
TA
LE
S
« Métanéphrines et normétanéphrines urinaires »« Créatininurie »
(MN + NMN)/creat < 0.354 µmol/mmol
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique
pseudoresistance:MAPA
ObservanceDiététique
HTA secondaireSAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing
Traitement spécifiqueAngioplastie
SurrénalectomieCPAP
Spironolatone
+ -
+ -
HTA résistante: arbre décisionnel
Spironolactone dans l’HTA résistante
En fait le niveau de preuve est faible….
Seule étude randomiséeavant les recommandations
Saha HTN 2005
Essai randomisé contrôlé en double aveugle (n=98)Patients noirs ayant une HTA résistante malgré un traitement incluant au moins un diurétique et un inhibiteur calcique:+ spironolactone 25 mg/placebo pendant 9 semainesPAS: -7,3 ± 2,2 (p=0,01)PAD: - 3.3 ± 1,4 (p=0,08)
Addition of Spironolactone in Patients With ResistantArterial Hypertension (ASPIRANT)
HTA résistante
Spironolactone 25 mgn=59
PlaceboN=58
Vaclavík J. et al. Hypertension 2011
Addition of Spironolactone in Patients With ResistantArterial Hypertension (ASPIRANT)
Vaclavík J. et al. Hypertension 2011
8 semainesEn MAPA(24H) PAS – 9.8 mmHg
PAD ns
Spironolactone dans l’HTA résistante
Oxlund – J. Hypertens - 2013
HTA résistante (trithérapie)+ diabète
Spironolactone 25-50 mgN=57
PlaceboN=55
PA diurne en MAPA : -8.9/-3.7 (corrigé versus placebo)
PA nocturne en MAPA : -9.8/-3.2 (corrigé versus placebo)
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique
pseudoresistance:MAPA
ObservanceDiététique
HTA secondaireSAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing
Traitement spécifiqueAngioplastie
SurrénalectomieCPAP
Spironolatone
Spironolactone 25/50
+ -
+ -
Penta/HexatherapieDéplétion sodée
HTA résistante: arbre décisionnel
Réabsorption de sel le long du tubule
K+ROMK
ENaCNa+
Na+Cl-NCC
H+
Na+, K+2Cl-
MRALDO
thiazides
lasilix
amiloride
spironolactone
28 d
SNB group
N=85
SRASB group
N=82
Std. Rx Irbe. 300mg
HCTZ 12,5mg Amlo. 5 mg
Std. Rx+ Spir. 25 mg+Furo. 20 mg
Std. Rx+ Spir. 25 mg+Furo. 40 mg
St. Rx+ Spir. 25 mg+Furo. 40 mg+ Amil. 5 mg
Std. Rx+ Rami. 10 mg
Std. Rx+ Rami. 10 mg+ Biso. 5 mg
Std. Rx+ Rami. 10 mg+ Biso. 10 mg
V2 V3 V4 V5
Std. Rx+ Spir. 25 mg
Std. Rx+ Rami. 5 mg
14 d28 d 14 d
V1
Etude PHARES – non publiée
160
140
120
100
110
130
150
SNB
SRASB
V 1 V 5
BP
, mm
Hg
149.9 150.7
92.5 93.3
132.3
143.4
82.2
87.1
HTA contrôlée: 58% 20%
80
70
90
60
Résultats (MAPA diurne)
G. Bobrie – HEGP
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique
pseudoresistance:MAPA
ObservanceDiététique
HTA secondaireSAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing
Traitement spécifiqueAngioplastie
SurrénalectomieCPAP
Spironolatone
Spironolactone 25/50
+ -
+ -
Penta/HexatherapieDéplétion sodée
HTA résistante: arbre décisionnel
Innervation et régulation de la PA
Transmets un signal du rein
Vers l’hypothalamus
Activation sympathique globalePAPA
vasoconstriction
sécrétion de rénine
réabsorption Na
Les premiers essais cliniques
PA moyenne =177/101 mmHg4,7 antihypertenseurs
N = 45
Krum H et al Lancet 2009
Etude « preuve de concept »
Symplicity HTN-1 Symplicity HTN-2
Essai muliticentrique randomisé contrôlé
Esler MD et al Lancet 2010
PA moyenne = 178/96 mmHg4,7 antihypertenseurs
N = 106
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique
pseudoresistance:MAPA
ObservanceDiététique
HTA secondaireSAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing
Traitement spécifiqueAngioplastie
SurrénalectomieCPAP
Spironolatone
Spironolactone 25/50
+ -
+ -
?Penta/Hexatherapie
Déplétion sodée
HTA résistante: arbre décisionnel