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I comportamenti suicidarinel disturbo bipolare

Paolo ScoccoDipartimento di Salute Mentale e

Clinica Psichiatrica, Università di Padovawww.soproxi.it

Dati e Fatti Incidenza annuale 7 per 100,000

Stima di prevalenza lifetime (Dist Bipolare I) 4–16 per 1000

Età dell'esordio (picco) tra i 15 e 19 anni

Ritardo medio di 8 aa tra l‘esordio sintomatologico e la formulazione della diagnosi (Baldessarini et al, 1999)

Circa il 50% non riceve trattamento dopo il primo episodio (Regier et al, 1988)

Ritardo 8-14 anni tra l‘esordio e l‘inizio di un trattamento stabilizzante dell‘umore (Baldessarini et al, 2007; Goldberg & Ernest, 2002)

National Institute for Health and Clinical Excellence

Comorbidità è comune

Dist d'Ansia 0-50%

Disturbi da abuso/dipendenza da sostanze (droghe e alcol) 30–50%

Dist Personalità, in particulare Dist borderline


Weiner et al, 2011

SUICIDIO

PRINCIPALI CAUSE DI MORTE NEL DISTURBO BIPOLARE

Il suicidio nel disturbo bipolare

Rischio Lifetime 15% (Guze & Robins, 1970)(“mathematically impossible”? Blair-West et al, 1997)

Questioni metodologiche: campioni di inpatient, first.hospitalizations, brevi follow-up ed evidenziazione dei tassi elevati dopo la dimissione, fluttuazione

dei tassi nelle fasi di vita

SMR (standardized mortality ratio)M 12.27; F 4.27 (Dutta et al, 2007)M 16.2; F 20.3 (Hoyer et al 2000)M 15.0; F 22.4 (Osby et al, 2001)

Tentativo di suicidio nel disturbo bipolare

Rischio Lifetime 20%- 56% (Valtonen et al, 2005)

La progressione della suicidalità

Da Ideazione a pianificazione 34%Da Ideazione a tentato suicidio 26% (90% in 1 a)Dalla pianificazione al tentativo 72% (60% in 1 a))

Kessler et al., 1999

Mania

Ipomania

Eutimia

Depressioneminore

Depressionemaggiore

Frank E et al. Biol Psychiatry. 2000

Curare il disturbo, non l’episodioPrevenzione suicidaria focale o globale?

Presentation Key featuresMania Elevated, expansive or irritable mood

With or without psychotic symptomsMarked impairment in functioning

Hypomania Elevated, expansive or irritable moodNo psychotic symptoms Less impairment of functioning

Depression Mild, moderate or severeWith or without psychotic symptoms

Rapid cycling At least four episodes in 1 year

Mixed states Manic and depressive features present during same episode

Look for key features


Fasi a maggiore rischio di suicidio?

Dist Bipolare I vs Dist Bipolare II

Suicidio5.9% vs 18.2% (Dunner et al, 1976)DP I < DP II (Rihmer et, 1990)

TS e ideazione suicidariaDati discordanti; non sostanziali differenze

Suicidalità in pazienti in fase maniacale pura o mista (depressive-mania)

Valutazione Suicidalità: da assente a grave (TS con elevata intenz suic) (Schedule for Affect Dis and Schiz –suicide subscale)

Mania pura 2% (score max 3)Depressive-mania 54.5% (score fino a 7)

Dilsaver et al, 1994

Suicidalità durante differenti fasi di malattia nel disturbo bipolare

Fasi di malattia

DepressivoManiacale/ipomaniacaleMistoMisto depressivo (3 o + sintomi ipomaniacali presenti x almeno il 50% del tempo un episodio depressivo maggiore; Benazzi & Akiskal, 2001)

Valtonen et al, 2007

Suicidalità durante differenti fasi di malattia nel disturbo bipolare

Fasi di malattia

DepressivoManiacale/ipomaniacaleMistoMisto depressivo


TS

23%0

20%21%

Suicidalità durante differenti fasi di malattia nel disturbo bipolare (tipo I e II)

Fasi di malattia

DepressivoManiacale/ipomaniacaleMistoMisto depressivo


Ideazione Suicidaria (Scale for Suicide Ideation)

19.5%5%29%

19.3%

AID ILL SAD DADS

Mnemonic for Assessing Suicide Risk

Fattori Prossimali Fattori Distali

Fattori (potenzianti) che agiscono come “precipitanti”, temporalmente connessi all’evento

Fattori “predisponenti”, che aumentano il rischio

• Suicidio, storia personale e familiare

• Aggressività + impulsività (Perroud et al, 2011), Hopelessness (Acosta et al, 2012)

• Difficoltà nel decorso di malattia – Tempo trascorso con sintomi (depressivi) - deterioramento funzionale

• Difficoltà di gestione clinica - scarsa compliance

• Abusi e traumi

• Disconnesione dalla rete di supporto, familiare, amicale, lavoro

• Sostanze – abuso e dipendenza

Hawton et al., 2005, ecc

Fattori di rischio suicidario DISTALI (predisponenti) in pazienti con Dist Bipolare

• Agitazione - Ansia

• Ideazione – Ideazione suicidaria e un recente tentativo di suicidio

• Depressione, Hopelessness

• Instabilità – stato Misto, ciclicità rapida, abuso di sostanze

• Loss (perdite)

• Lethal agents (mezzi suicidari letali)Hawton et.al., 2005, ecc

Fattori di rischio suicidario PROSSIMALI (potenzianti) nei pazienti con Disturbo Bipolare

Suicidalità e terapia stabilizzante dell‘umore (TSU) nel disturbo

bipolare

Esiste una relazione tra trattamento stabilizzante e comportamenti suicidari?

Associazione tra ritardo nell‘iniziare un TSU e suicidio?

Suicidalità e terapia stabilizzante dell‘umore (TSU) nel disturbo

bipolare

Drammatica riduzione del rischio di suicidio con l‘impiego del Litio (riduzione di un fattore 5) (Cipriani et al, 2005; Baldessarini et al, 2006)

Date of download: 7/12/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

From: Relazione tra utilizzo e non utilizzo di farmaci antiepilettici e tentativi di suicidio in Pazienti con Disturbo BIPOLARE

Gibbons et al: Arch Gen Psychiatry. 2009;66(12):1354-1360

Tassi dei tentativi di suicidio rates. Comparazione tra pazienti trattati con farmaci antiepilettici (AED) vs pazienti non trattati con AED. Dati controllati per variabili quali età, genere, trattamenti concomitanti, precedenti tentativi di suicidio, e anno.

Legenda:

FMS <1aFMS 1-5 aaFMS >5 a

Suicidalità e terapia stabilizzante dell‘umore (TSU) nel disturbo bipolare

Nery-Fernandes eta l, 2012

66.6%67.8%41.4%

33.3%32.2%58.6%

No TS TS

FMS = First Mood Stabilizer

Tempo medio tra esordio e diagnosi è più lungo per i pazienti BD con

anamensi + per TS (9.9 aa vs 6.7 aa)

• Ne sappiamo poco: la maggior parte dei pazienti con manifestazioni suicidarie viene

esclusa dai trial clinici

• La Suicidalità correla con fattori che predicono una bassa risposta al trattamento

antidepressivo (cronicità, gravità, comorbidità, disturbo di personalità, ecc)

Il trattamento della fase depressiva può NON ridurre il rischio di suicidio nei pazienti

bipolari

Paz con TS ottenevano punteggi più elevati ala scala HOPELESSNESS (OR 1.29, p .021), erano più frequentemente in terapia combinata (OR 3.99, p .027)

Paz che presentavano ideaz suicidaria ottenevano punteggi più elevati ala scala HOPELESSNESS (OR 1.36, p .008) e manifestavano più elevati livelli di Insight (OR 0.53, p .028)

Hopelessness come fattore di vulnerabilità (anche in pazienti non clinicamente sintomatici) in presenza di eventi stressanti ambientali?

Hopelessness potrebbe essere conseguenza di una patologia bipolare più grave

Insight-demoralization-depression-suicidality sindrome (già evidenziata nella schizofrenia)

Acosta, 2012

Fattori di rischio suicidario (TS e Ideaz Suic) in pazienti Bipolari in fase non sindromica

Il rischio di suicido è elevato nei pazienti bipolari, in particolare quando manifestano un episodio depressivo grave, o uno stato misto, e hanno una stora di ciclicità rapida, abuso/dipendenza da sostanze, una familiarità suicidaria e un'esordio precoce di malattia bipolare.

Il trattamento stabilizzante dell'umore riduce il rischio di suicidio. Tale riduzione del rischio è correlata con la precocità dell'inizio del trattamento.

Disturbo Bipolare e suicidio

Disturbo Bipolare e suicidio

Conclusioni

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