Day Date Residual limb size

ICEROSS® Post-Op Size*

No. of hours per session Session I. Session II.

Time of Application Time of Removal Time of Application Time of Removal

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® Post-Op Treatment Chart

*Measure residual limb 4 cm from distal end and use same size liner or closest size below (see Section III B, Selecting size of liner)

Name of amputee:

Date of amputation:

Tag Datum Größe des Stumpfes

ICEROSS® Post-Op Größe*

Stunden pro Sitzung

Sitzung I Sitzung II

Zeitpunkt des Anlegens Zeitpunkt des Abnehmens Zeitpunkt des Anlegens Zeitpunkt des

Abnehmens

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® Post-Op Behandlungstabelle

*Messen Sie den Stumpf 4 cm ab dem distalen Ende und verwenden Sie die gleiche Polstergröße oder die nächstgrößere (siehe Abschnitt III B, Auswahl der Polstergröße)

Name des Amputierten:

Datum der Amputation:

Dossier de traitement postopératoire ICEROSS®

*Mesurez le moignon à 4 cm de l’extrémité distale et utilisez la même taille de manchon, ou la taille inférieure la plus rapprochée (reportez-vous à la Section III, Choix de taille du manchon).

Nom de l’amputé(e) :

Date de l’amputation :

Jour Date Taille du moignon

Taille du manchon

postopératoire ICEROSS® *

Nbre. d’heures par séance

Séance I. Séance II.

Heure de pose Heure de dépose Heure de pose Heure de dépose

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

Día FechaTamaño del

miembro residual

ICEROSS® Post-Op tamaño*

N.º de horas por sesión Sesión I. Sesión II.

Hora de aplicación Hora de retirada Hora de aplicación Hora de retirada

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® Post-Op Cuadro de tratamiento postoperatorio

*Medir el miembro residual 4cm desde el extremo distal y utilizar el mismo tamaño de encaje o la talla más próxima como se indica a continuación (ver Sección III B, selección del tamaño del encaje)

Nombre de la persona amputada:

Fecha de la amputación:

Giorno DataMisura dell’arto residuo

Misura* ICEROSS®

Post-Op

N. di ore per sessione Sessione I. Sessione II.

Ora di applicazione Ora di rimozione Ora di applicazione Ora di rimozione

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

Scheda per il trattamento postoperatorio ICEROSS®

*Misurare l’arto residuo a 4 cm dall’estremità distale e usare la cuffia della stessa dimensione o della dimensione inferiore più prossima (v.di Sezione III B, Scelta della misura della cuffia)

Nome dell’amputato:

Data dell’amputazione:

Dag DatoStørrelse,

gjenværende ekstremitet

Størrelse på ICEROSS® Post-Op*

Ant. timer per økt Økt I. Økt II.

Tidspunkt for påføring Tidspunkt for fjerning Tidspunkt for påføring Tidspunkt for fjerning

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

Behandlingsskjema for ICEROSS® Post-Op Liner

*Mål den gjenværende ekstremiteten 4 cm fra den distale enden, og bruk en hylse av samme størrelse eller nærmeste mindre størrelse (se pkt. III B Velge hylsestørrelse)

Amputasjonspasientens navn:

Amputasjonsdato:

Dag Dato Længden af amputationsstumpen

ICEROSS® Post-Op

Størrelse*Antal timer pr. session Session I. Session II.

Tidspunkt for påføring/ Tidspunkt for aftagning Tidspunkt for påføring Tidspunkt for

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® Post-Op Behandlingsskema

*Mål amputationsstumpens omfang 4 cm fra den distale ende og anvend samme størrelse liner (se afsnit III B, Valg af linerstørrelse)

Amputeredes navn:

Amputationsdato:

Dag Datumstorlek på

kvarvarande extremitet

ICEROSS® storlek*

Antal timmar per session Session I. Session II.

Appliceringstid Påtagning kl Appliceringstid Time of Removal

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® postoperativt behandlingsschema

*Measure residual limb 4 cm from distal end and use same size liner or closest size below (see Section III B, Selecting size of liner)

Brukarens namn:

Amputationsdatum:

Päivä Päivämäärä Tyngän kokoICEROSS® Post-Op -

koko*

Tuntimäärä hoitokertaa kohti Hoitokerta I. Hoitokerta II.

Pukemisaika Riisumisaika Pukemisaika Riisumisaika

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® Post-Op – Hoitotaulukko

*Mittaa tynkä 4cm etäisyydeltä sen distaalisesta päästä ja käytä samankokoista tuppea tai seuraavaa pienempää kokoa (ks. osa III B, Tupen koon valinta)

Amputoidun nimi:

Amputointipäivämäärä:

Ημέρα Ημερομηνίαμέγεθος

ακρωτηριασμένου άκρου

Μέγεθος* μετεγχειρητικής

επένδυσης ICEROSS®

Αρ. ωρών ανά συνεδρία

Συνεδρία Ι Συνεδρία ΙΙ

Ώρα εφαρμογής Ώρα αφαίρεσης Ώρα εφαρμογής Ώρα αφαίρεσης

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

Διάγραμμα μετεγχειρητικής θεραπείας επένδυσης ICEROSS®

*Μετρήστε το ακρωτηριασμένο άκρο 4 cm από το άπω άκρο και χρησιμοποιήστε επένδυση ίδιου μεγέθους ή το πλησιέστερο μέγεθος κατωτέρω (βλ. Ενότητα III B, Επιλογή μεγέθους επένδυσης)

Όνομα ασθενούς με ακρωτηριασμένο άκρο:

Ημερομηνία ακρωτηριασμού:

Ημέρα Ημερομηνίαμέγεθος

ακρωτηριασμένου άκρου

Μέγεθος* μετεγχειρητικής

επένδυσης ICEROSS®

Αρ. ωρών ανά συνεδρία

Συνεδρία Ι Συνεδρία ΙΙ

Ώρα εφαρμογής Ώρα αφαίρεσης Ώρα εφαρμογής Ώρα αφαίρεσης

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

Dag Datum Afmetingen restledemaat

Maat ICEROSS®

Post-Op*

Aantal urenpersessie Sessie I. Sessie II.

Tijdstip aanbrengen Tijdstip verwijderen Tijdstip aanbrengen Tijdstip verwijderen

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® Post-Op behandelingskaart

*Meet het restledemaat 4cm van het distale uiteinde en gebruik een liner van dezelfde grootte of net kleinere maat (zie Hoofdstuk III B, Linermaat kiezen)

Naam geamputeerde:

Datumamputatie:

Dia DataTamanho do

membro residual

Tamanho* pós-

operatório ICEROSS®

N.º de horas por sessão

Sessão I. Sessão II.

Hora da aplicação Hora de remoção Hora da aplicação Hora de remoção

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

Quadro de tratamento pós-operatório ICEROSS®

*Meça o membro residual até 4 cm da extremidade distal e utilize o revestimento do mesmo tamanho ou o tamanho mais pequeno a seguir (ver Secção III B, Escolher tamanho do revestimento)

Nome do amputado:

Data da amputação:

日 日付 断端のサイズ

ICEROSS® POST-OPのサイズ*　　

時間数/セッション セッションI. Session II.

装着した時間 取り外した時間 装着した時間 取り外した時間

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® POST-OP治療チャート

*遠位端から4 cmの断端の周径を測定し、同じサイズのライナーまたはそれよりワンサイズ小さいライナーを使用します。（セクションIII B、「ライナーのサイズの選択」を参照）

患者氏名:

切断日:

第…天 日期 残肢尺寸ICEROSS®Post-

Op 尺寸*每时段小时数 第 1 时段 第 2 时段

穿戴时间 脱掉时间 穿戴时间 脱掉时间

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® Post-Op 治疗表

*从离远端 4cm 处测量残肢，并使用相同尺寸的衬套或以下最接近的尺寸（参阅第 III B 部分，“选择衬套尺寸”）

截肢者姓名：

截肢日期：

일자 날짜절단단 사이즈

ICEROSS® Post-Op 사이즈*

세션 당 시간 세션 I. 세션 II.

적용 시간 제거 시간 적용 시간 제거 시간

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 4

6. 4

7. 4

8. 4

9. 4

10. 4

11. 4

12. 4

13. 4

14. 4

15. 4

16. 4

17. 4

18. 4

19. 4

20. 4

21. 4

22. 4

ICEROSS® Post-Op 진료 차트

*절단단의 말단부에서 상방4cm 지점의 둘레를 측정하고 동일 사이즈의 라이너 또는 가장 근접한 바로 아래 사이즈의 라이너를 사용하십시오(섹션 III B, 라이너 사이즈 선택 참조).

절단환자 이름:

절단 수술 날짜: