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Il Counselingin

Modena 30/3/12 Il Counseling in Uroginecologia - P.Farnelli pers. 1

Struttura Semplice di Uroginecologia e Chirurgia

del Pavimento PelvicoDir. Dr. P. Farnelli

in Uroginecologia

Il sostantivo counseling deriva dal verbo inglese to counsel, che risale a sua volta dal verbo latino consulo-ĕre, traducibile in "consolare", "confortare", "venire in aiuto”. Quest'ultimo si compone della particella cum ("con", "insieme") e solĕre ("alzare", "sollevare"), sia propriamente

Il consiglio e l’incontinenza

e solĕre ("alzare", "sollevare"), sia propriamente come atto, che nell'accezione di "aiuto a sollevarsi“. È omologo un altro verbo latino: consulto-āre, iterativo di consultum, participio passato di consulo, col significato di "consigliarsi", "deliberare", "riflettere"

2Modena 30/3/12 Il Counseling in Uroginecologia - P.Farnelli pers.

�Inteso in questo senso il counselingnell’incontinenza urinaria e più in generale nelle disfunzioni del pavimento pelvico data la complessità delle strutture anatomiche e funzionali interessate necessita di un approccio multidisciplinare ovvero un approccio trasversale polispecialistico .�Alternativa alla multidisciplinarietà è la


�Alternativa alla multidisciplinarietà è la l’interdisciplinarietà, nella quale un singolo specialista prende in carico il paziente esaminandolo sotto tutti i punti di vista. È intuitivo che per un simile approccio non si possa prescindere da una conoscenza specifica del bagaglio culturale di ogni singola specialità

3Modena 30/3/12 Il Counseling in Uroginecologia - P.Farnelli pers.

Modena 30/3/12 Il Counseling in

Uroginecologia - P.Farnelli pers.4

Il counseling

nell’incontinenza e INTERDISCIPLINARE


5Modena 30/3/12 Il Counseling in

Uroginecologia - P.Farnelli pers.

nell’incontinenza e

nei difetti del

pavimento pelvico

in senso lato

INTERDISCIPLINARE

O

MULTIDISCIPLINARE

Il counseling

nell’incontinenza e nei

difetti del pavimento pelvico

INTERDISCIPLINARE

O

MULTIDISCIPLINARE



difetti del pavimento pelvico

in senso lato

CHIRURGIA FUNZIONALE

LA CHIRURGIA DEL PAVIMENTO

7



DEL PAVIMENTO PELVICO :

CHIRURGIA FUNZIONALE

Non solo correzione ma miglioramento della funzione .

La chirurgia del pavimento pelvico non è (solo) una chirurgia demolitiva ma una chirurgia funzionale

e ricostruttiva



e ricostruttiva

Al chirurgo del pavimento pelvico viene quindi richiesto di essere buon ingegnere ma anche buon

architetto ricostruendo un solido pavimento anatomicamente corretto che svolga correttamente

le sue funzioni (Papa Petros)

POP:Pelvic Organ Prolapse



L’esperienza riminese nell’impiego dei sistemi protesici per il trattamento dell’incontinenza urinaria e del descensus pelvico



L’impiego delle MESH nel trattamento chirurgico del descensus pelvico : contributo casistico su un gruppo di 100 pazienti

P. Farnelli :in corso di pubblicazione su Urogynecologia

93%

7%17%

corr II stadio

83%

corr II stadio

Sodd. sogg

Recidive

Alt att. Sex



Il consiglio e l’incontinenza COMPETENZE

Urologiche diagnostiche chirurgiche

Ginecologiche diagnostiche anatomiche e chirurgiche

Colon proctologiche



Funzionali e riabilitativeAssistenziali

Ostetriche nelle incontinenze del post

partum

chirurgiche

Il consiglio e l’incontinenza COMPETENZE

Colon proctologiche

Urologiche diagnostiche chirurgiche Ginecologiche

diagnostiche anatomiche e chirurgiche

PAZIENTE



Radiologiche per imagingecografico e

RMN

Funzionali e riabilitative

Assistenziali

Ostetriche nelle

incontinenze del post partum

PAZIENTE


• In corso di inquadramento diagnostico

Il counseling è necessario

a) In corso di inquadramento diagnostico

b) In corso di decision making ovvero planning terapeutico e acquisizione del consensob) In corso di decision making ovvero planning terapeutico e acquisizione del consenso



terapeutico e acquisizione del consensoterapeutico e acquisizione del consenso

c) In corso di valutazione oggettiva e soggettiva nel follow up

Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di inquadramento diagnostico

Counselingdiagnostico :

individuazione

Qol quest.

Minctionary

diary

E.O. uroginecologico

Psychologicassesment



individuazione del sintomo

uroginecologico

Valutazione strumentale

e imaging

assesment

Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di inquadramento diagnostico

• Among women with urinary incontinence, one half have discussed their incontinence with a health care provider and one third have accepted any form of treatment

“Health care discussions and treatment for urinary incontinence in U.S. women “



incontinence in U.S. women “Am J Obstet Gynecol 2006 Mar;194(3):729-37 16522405 “

Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING

• Misura il desiderio delle pazienti nell’information seeking

• Le pazienti hanno tutte un forte desiderio di essere correttamente informate .

Autonomy PreferencesIndex

API

• Misura il desiderio delle pazienti di partecipare al decision making

Control PreferencesScale



partecipare al decision making

• Le pazienti sentono meno intensamente il desiderio di partecipare al decision making

Control PreferencesScale

CPS

API e CPS più elevati più è elevato il livello culturale della paziente


Facendo counseling in corso di decision making tenere presente che il management comportamentale è il trattamento di prima linea nella urge nella stress e nella IU mista .

La decisione di procedere con un atteggiamento più aggressivo deve essere dettata dalla insoddisfazione del clinico e della paziente a proposito dei risultati raggiunti , per cui porre particolare attenzione al metodo di valutazione degli outcome e alla comprensione degli stessi



al metodo di valutazione degli outcome e alla comprensione degli stessi da parte delle pazienti

In ogni caso un elemento importante è che la ricerca di un aiuto medicale è ridotta rispetto al numero delle paziente che effettivamente ne necessitano ; per cui la diagnosi e il trattamento proposto dai professionisti potrebbero essere subottimali rispetto alla reale severità del quadro clinico


Facendo counseling in corso di decision making valutare l’atteggiamento psicologico della paziente

The objective of this study is to evaluate dispositional optimism, pelvic floor disorder symptoms, and treatment decisions.

Conclusions

In our study, pessimists reported more treatment goals, were more bothered



In our study, pessimists reported more treatment goals, were more bothered by prolapse symptoms, and tended to be more likely to choose surgical treatments for their pelvic floor disorders than optimistic women.

The impact of dispositional optimism on symptoms and treatment choices in patients with pelvic floor disorders

Lior Lowenstein, Olga Ramm, Elizabeth Mueller, Linda Brubaker and Mary Pat FitzGerald, et al.

Urog. Int. Journal 2012, Volume 23, Number 3, Pages 295-298


• ………………This is the first reported study addressing the concept of ‘cure’ inwomen and their expectations regarding treatment for OAB. It is reassuring toknow that the majority of women have relatively realistic expectations regardingoutcome of treatment, although some may still have unrealistic expectationsregarding outcome. The majority is willing to tolerate the inconvenience of lowerurinary tract symptoms and is accepting of lifestyle modifications and behaviouraltherapy.



Regular medication, however, remains unpopular and may help to explain the lowpersistence rates experienced with all antimuscarinic preparations. The findings ofour study may prove helpful when counselling patients regarding treatment ofsymptoms and in tailoring individual treatment regimens around apatient’s experiences and expectations. Ultimately, using this moreindividualised approach in conjunction with patientorientated goals may lead to animprovement in compliance and persistence which should translate into ameaningful improvement in clinical care.

• Arasee Renganathan & Dudley Robinson &Linda Cardozo & Sushma Srikrishna & Rufus CartwrightInt Urogynecol J (2010) 21:409–414


Nei casi in cui sia adottata l’opzione chirurgica sottolineare la reale difficoltà della completa restitutio ad integrum

Innanzi tutto la valutazione ambulatoriale del descensus pelvico è spesso inadeguata e la situazione potrebbe risultare diversa in senso peggiorativo ad esame eseguito in sede intraoperatoria con paziente in anestesia generale . Tutte le pazienti dovrebbero essere avvertite di



anestesia generale . Tutte le pazienti dovrebbero essere avvertite di questo quando reclutate per correzione chirurgica

Discutere in maniera realistica con la paziente dei possibili risultati attesi dalle procedure chirurgiche fornendo elementi obbiettivi per la valutazione in corso di decision making


Pattern di guarigione

Decision



Surgicaltherapeuticindex (STI)

Decision

Making


• Surgical Therapeutic Index STI• Surgical Therapeutic Index STIBecause it is calculated using median expected cure rates and median

complication rates, the surgical therapeutic index (STI), offers analternative means of presenting the likely outcome of a surgicalprocedure to a patient.

• The best therapeutic index represents the ideal surgical outcome, one which patients hope for and their surgeons strive for, i.e. the highest possible cure rate with the fewest side effects. It is unrealistic to assume that all patients will experience this outcome.



assume that all patients will experience this outcome.• It is more accurate to predict that outcomes will be

distributed along a continuum with a normal distribution, with the best and worst STIs representing the 95% confidence intervals and the majority of patients clustered around the median or midpoint between the two STI calculations

Int Urogynecol J (2008) 9:299-302S. A. Farrell Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada


Fondamentale comprendere le aspettative della pazienti in fase preoperatoria ovvero l’approccio soggettivo al decision making . Questo permette di orientarne in maniera consapevole le aspettative prima dell’acquisizione del consenso .

Individualizing patients’ goals and expectations may lead ultimately



Individualizing patients’ goals and expectations may lead ultimatelyto a greater understanding of their expectations and then improvesatisfactionQualifying a quantitative approach to woman expectations in incontinence

surgeryInt Urogynecol J (2009) 20:859–865 Sushma Srikrishna & Dudley Robinson & Linda Cardozo


Le aspettative della paziente devono ovviamente essere rapportate con le capacità di rispondere alle stesse in termini di risultati sulla casistica sviluppata i quali devono essere realisticamente riportati nel contesto del consenso informato .



Il consenso informato esplicito e consapevole rappresenta la comunicazione formale del contratto che si stabilisce tra medico e paziente al termine della elaborazione del decisionmaking

Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISION MAKING

• DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO ESPLICITO E CONSAPEVOLE AD INTERVENTO CHIRURGICO

• La sottoscritta Sig.a……………………………… nata a……………………… il………………..

• A seguito del colloquio tenuto con il Dr._________________________ in data______________

• DICHIARA

• Di avere pienamente e consapevolmente preso atto della patologia di cui risulta affetta , la cui diagnosi

effettuata presso la U.O. in epigrafe è :

•• Di avere esaurientemente discusso le alternative all’intervento di cui sotto , che sono

• Di essere al corrente del fatto che non sottoponendomi alla procedura di cui sotto , possono sopraggiungere i

seguenti rischi e svantaggi per il mio stato di salute

•• Di avere pienamente compreso tecniche e modalità dell’intervento proposto di

• ________________________________________________________________________________

• Di avere letto nell’ allegato al presente documento ( di cui costituisce parte integrante) denominato “allegato

al consenso per la chirurgia………………………….” e a seguito di essere stata esaurientemente informata e avere

compreso , le possibili complicanze dell’intervento , la percentuale di incidenza e le modificazioni della

ddegenza legate a queste , nonché quanto altro riportato sulle possibili variazioni intraoperatorie della tecnica

e a proposito della casistica della U.O.




• Di essere a conoscenza del fatto che le mie condizioni generali di salute mi espongono a rischi aggiuntivi quali………………………………………………………………………...

• Di essere al corrente del fatto che per sopravvenuti imprevisti motivi anestesiologici o chirurgici , laddove necessario per tutelare il mio stato di salute , l’intervento potrà essere interrotto o limitato o modificato.

• Di essere pienamente edotta sulla sua condizione e soddisfatta delle modalità di informazione .

• Di essere pienamente in grado di discernere quanto più utile per migliorare e/o tutelare le proprie condizioni di salute e quindi totalmente capace di decidere liberamente se acconsentire o meno all’intervento proposto .

• Eventuali postille da riportare su richiesta della paziente___________________________________

• A seguito di quanto sopra la sottoscritta conferma formalmente il proprio consenso informato libero , esplicito , consapevole , concordato al di fuori di qualunque coercizione all’intervento



libero , esplicito , consapevole , concordato al di fuori di qualunque coercizione all’intervento proposto di

• ____________________________________________________________________________________________

• Non acconsentendo all’intervento proposto richiede in alternativa che l’intervento eseguito ( nei limiti di sicurezza e di garanzie di riuscita . affidando all’operatore la discrezionalità di decidere in sede intraoperatoria se quanto richiesto sia utile e/o possibile) sia di ________________________________________________________________________________

• Note del medico che raccoglie il consenso ______________________________________

• Rimini ___/_____/_____ La operanda Sig.a_________________________________________

• Il medico che raccoglie il consenso Dr. _________________


• Posizionamento di nastro sottouretrale per via transotturatoria ( Trans obturatorial tape

tension free : T.O.T) Intervento di elezione per la terapia della a Incontinenza Urinaria da Sforzo pura con ipermobilità

uretrale . La procedura chirurgica consiste nel posizionamento per via transotturatoria di banderella (mesh) protesica sottouretrale in

polipropilene con tecnica tension free (T.O.T.). Viene eseguito singolarmente o in associazione alla isterectomia vaginale . Se viene eseguito

singolarmente la degenza è di 24 ore , il catetere viene rimosso dopo 12 ore . Se viene eseguito in associazione con la isterectomia vaginale i

tempi sono quelli riportati nella informativa sulla colpoisterectomia .La percentuale di guarigione della incontinenza associata o meno a

prolasso utero vaginale è del 90% dei casi operati . Un miglioramento della incontinenza si ottiene nel 97% dei casi . I fallimenti senza

miglioramento si aggirano intorno al 3%

• Le possibili complicanze legate alla procedura chirurgica sono :

• dolore retro-sovrapubico transitorio

• ritenzione urinaria acuta e difficoltà minzionali post-operatorie ( che potrebbero condizionare il mantenimento in sede del catetere vescicale

per qualche giorno con manovre di cateterismo intermittente) (2% dei casi)infezioni urinarie post operatorie ( 2.5%)dolore sulla superficie

interna della cosciadispaurenia transitoria lesioni della parete vescicale ( che potrebbero condizionare il mantenimento in sede del catetere

vescicale per qualche giorno (0.3%)ematoma dei tessuti retropubici per lesione accidentale degli stessi con possibilità di dover reintervenire

per via addominale (001%)



• perforazione o lesione di organi addominali con possibilità di dover reintervenire per via addominale (0.002%)

• emorragia per lesioni dei vasi pelvici o otturatori .(0.001%)

• le difficoltà insite nell’intervento potrebbero rendere impossibile l’esecuzione dello stesso e

• richiedere il ricorso ad altre metodiche di sling(0.001%) .

• Erosione delle zone cutanee di introduzione degli aghi

• Comparsa a distanza di erosione da parte della mesh della mucosa vaginale o uretrale con possibili fistole e necessità di rimozione della

banderella stessa (0.03%)La percentuale di complicanze riportata è ricavata dalla revisione della letteratura internazionale per l’intervento in

oggetto come da fonte bibliografica in epigrafe aggiornate al 2007.

• La percentuale di complicanze presso il nostro centro ricalca quella della letteratura internazionale

• Presso il nostro centro il numero di questi interventi negli ultimi due anni è stato di circa 30 all’anno

• Letto e compreso

• La operanda Sig.a___________________________________

Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di FOLLOW UP

• In senso migliorativo : sia le pazienti che i medici pongono l’accento sul miglioramento eventualmente ottenuto della IUS

• In senso peggiorativo : le complicanze soggettivamente più severe sono la urge de novo , l’ostruzione urinaria e la dispareunia

Necessario per valutare quali sono i risultati

rispetto alle aspettative delle pazienti

Patients GobalImpressions of

Improvement PGI-I forIUS



• In pre-operative counselling and future clinical trials, time to resume work and dyspareunia should be given more consideration by clinicians

•Perspectives by patients and physicians on outcomes of mid-urethral sling surgery

• R. Marijn Houwert & Daphne N. van Munster Int Urogynecol J (2010) 21:415–421

Necessario per orientare il counseling con le pazienti

che saranno successivamente trattate


•Valutazione obbiettiva del grado di prolasso tramite PoP-Q

• Impatto sulla qualità della vita tramite PQoL

•Rilievo sulla soddisfazione delle aspettative da parte della paziente tramite VAS

Patients GobalImpressions of

Improvement PGI-I per il trattamento del

descensus pelvico



•This global index may be a valuable addition not only in clinical practice to evaluate response to prolapse treatment but also an outcome assessment tool in trials comparing interventions in the management of genital prolapse

•Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) forurogenital prolapse Sushma Srikrishna & Dudley Robinson & Linda Cardozo Int Urogynecol J (2010) 21:523–528

Utile nel counseling del post operatorio per la valutazione obiettiva dei

risultati chirurgici


• In multivariate analyses, women were more likely to be satisfied with surgery if they were older, did not have a prior or concurrent colposuspension, if the prolapse operation included a hysterectomy and if they were operated on by one particular team. Selection of the right operation for the correct patient by the correct surgeon could improve the success of prolapse surgery

Valutazione della soddisfazione a

lungo termine delle pazienti dopo chirurgia per

prolasso



•Surgery for uterovaginal prolapse is relatively safe, but has a disappointing success rate that varies greatly between different surgical teams. The success of surgery in general gynecological practice could be improved with appropriate pre-operative assessment and counseling

Long term patient satisfactionin surgery for genital prolapse

Emma Hawkins e coll

Int Urogynecol J (2008) 19:1441–1448


Consigli utili

The objective of the study was tomeasure vaginal pressure duringvarious daily activities in patients beforeand after vaginal surgery for pelvic

Vaginal pressure during daily activities before and after vaginal repair

Lone Mouritsen e coll.

Int. Urogynecol.J.(2007) 18:943–948

Mean VP was four to five timeshigher during coughing andValsalva compared to PFC andlifting 2 and 5 kg.



and after vaginal surgery for pelvicorgan prolapse, searching data forevidence-based activity guidelines.

Vaginal pressure (VP) was studied in 23 patients during

activities such as rest, pelvic floor contraction (PFC),

coughing, Valsalva, rising from sitting to standing and

lifting 2 and 5 kg with four different lifting techniques. VP

was measured before, 1–5 days and 4–6 weeks after

vaginal repair.

The results imply that post-operative counselling should concentrate more on treating chronic cough and constipation than restrictions of moderate physical activities

TAKE HOME MESSAGE


• Interdisciplinari se non multidisciplinari

• Chiara esposizione degli strumenti a disposizione e dei risultati documentabili

• Instaurare un saldo rapporto di fiducia

Modena 30/3/12 Il Counseling in Uroginecologia - P.Farnelli pers.38

• Instaurare un saldo rapporto di fiducia

• Orientare le aspettative e la percezione soggettiva dei risultati

• Sostenere questa percezione anche nel corso del follow up


Comunicare l'un l'altro, scambiarsi informazioni è natura; tener conto delle

informazioni che ci vengono date è cultura.

(Johann Wolfgang von Goëthe)



Counseling come strumento di arricchimento culturale della

pratica clinica

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