1

BILAN D’EXTENSION D’UN CANCER DU COL PROUVE

- Classification FIGO et IRM -

I. Fauquet, S. Taïeb, L. CeugnartService d’Imagerie Médicale

OBJECTIFS

Quand demander une imagerie?

Quelle imagerie demander?

Que peut-on en attendre?performanceslimites

IMAGERIE ET CANCERS : INDICATIONS

DEPISTAGE

DIAGNOSTIC POSITIF

EVALUATION DU STADE TUMORAL

SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE

IMAGERIE ET CANCERS : INDICATIONS

DEPISTAGE

DIAGNOSTIC POSITIF

EVALUATION DU STADE TUMORAL

SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE

STADIFICATION FIGO

FONCTION :- de la taille tumorale- de l’extension locale : vagin, paramètres- de l’extension régionale : uretères, vessie, rectum, parois

pelviennes- de la présence de métastases

FAITE :- clinique sous anesthésie générale- avant : UIV, cystoscopie, sigmoïdoscopie- aujourd’hui : IRM

PRONOSTIC

De la taille tumorale

Extension paramétriale et locale

Extension ganglionnaire

2

FIGO / PRONOSTIC

STADE FIGO- pas de corrélation avec survie - taille tumorale : 30 à 60% d'erreurs - évaluation ganglionnaire ? Kupets R - Cancer 2001

Comparaison valeur pronostique IRM / FIGO- 164 patientes stade II & III traitées par RT exclusive.- analyse uni & multi variée : taille tumorale, N +⇒ IRM > FIGO

T.Kodaira. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2003

FIGO / PRONOSTIC

IRM - Meilleure modalité de stadification- Meilleur rapport coût – efficacité

Hricak. Radiology 1996

COMPARAISON IRM / TDM 1985 à 2002 – 57 articles IRM > TDM : stadification globaleIRM = TDM : Ganglions

Bipat. Gynecol oncol 2003

STADE FIGO 0 / IA1

L

Pin situ

FIGO / IMAGERIE

0intra-cervicalmicro-invasif≤ 3mm et ≤ 7 mm

STADE IIA

IA1

0CISSTADE 0

IMAGERIELESIONFIGO

STADE FIGO IA2 / IB1

Stade IB1 : < 4 cm

IA2 IB

ou

et

FIGO / IMAGERIE

0

0

T mesurable

intra-cervicalmicro-invasif

≤ 3mm et ≤ 7 mm≤ 5 mm et ≤ 7 mm

> 5 mm et/ou 7 mm≤ 4 cm

STADE IIAIA1IA2

IBIB1

0CISSTADE 0

IMAGERIELESIONFIGO

3

Précision IRM / taille tumorale : 90 à 95%

sagittal T2

sagittal T2

STADE FIGO IB2

Stade IB2 : > 4 cm

sagittal T2

FIGO / IMAGERIE

0

0

T mesurable

T mesurable

intra-cervicalmicro-invasif

≤ 3mm et ≤ 7 mm≤ 5 mm et ≤ 7 mm

> 5 mm et/ou 7 mm≤ 4 cm

> 4 cm

STADE IIA

IA1IA2

IBIB1

IB2

0CISSTADE 0

IMAGERIELESIONFIGO

STADE FIGO IB2 > 4 cm

C’est le plus grand diamètre mesurable qui est pris en compte

sagittal T2

sagittal T2

sagittal T2

Ces lésions sont parfois moins facilement discernables : - lésion isosignal au myomètre adjacent,- lésion infiltrante.

sagittal T2 sagittal T2

Intérêt des séquences dynamiques / T2

T2: lésion infiltrante peu visible

Avant injection

90 sec après

46 ans. Lésion 4 x 3,5 cm. N-

sagittal T2

axial T1

4

A 45 Grays : régression quasi complète de la lésion

STADE FIGO IB2

Les patientes N- à l’étage lombo-aortique sont évaluées après 45 Grays par IRM

44 ans. IB2 4 x 3 cm

sagittal T2 sagittal T2

STADE FIGO IB237 ans. IB2

A 45 Grays, les lésions ne sont quelques fois visualisées que sur les séquences dynamiques après injection de gadolinium.

sagittal T2

sagittal T2

axial T2

axial T2

axial T1 Gado

axial T1 Gado

STADE FIGO IB2

27 ans; IB2 N-. RT-CT concomitante : à 45 Gyrégression < 50 % Chirurgie

sagittal T2

63 ans. IB2 7 x 5 cm. A 45 Grays : progression tumorale

sagittal T2

Stade FIGO IIA / IIB proximal

IIA

1/3 sup vagin

IIB proximalaxial T2

sagittal T2

FIGO / IMAGERIE

Plans sag et axextra-cervical1/3 sup du vaginParamètres prox

STADE IIIIAIIB prox

0

0T mesurable

intra-cervicalmicro-invasif

≤ 3mm et ≤ 7 mm≤ 5 mm et ≤ 7 mm> 5 mm et/ou 7 mm

≤ 4 cm

STADE IIAIA1IA2IB

IB1

0CISSTADE 0

IMAGERIELESIONFIGO

5

Stade FIGO IIA : extension au 1/3 > du vagin

43 ansLa mise en place d’un repère vaginal ( ) permet une meilleure analyse des parois vaginales.

42 ans

T2 T2sagittal T2

Lumière vaginale

Cloison recto-vaginale

Cloison vésico-vaginale

COUPE SAGITTALE, PONDERATION T2

Les parois vaginales sont iso-intenses aux muscles en T2.

La lumière vaginale est virtuelle, le plus souvent non visible

Les cloisons recto et vésico-vaginales sont en hypersignal

sagittal T2

T2. Coupes axiales du vagin passant par :

1 : Urètre

2 : Col vésical1 2

21

sagittal T2

axial T2

T2. Coupes axiales du vagin passant par :

1 : Portion terminale des uretères

2 : Cul de sac antérieur du vagin21

1 2

sagittal T2

axial T2

T2. Coupes axiales du vagin passant par :

1 : Portion intra vaginale du col utérin

2 : Cul de sac postérieur du vagin

2

2

1

1

sagittal T2

axial T2

L’extension aux parois vaginales des tumeurs du col utérin se traduit par un épaississement en T2 qui prend le contraste après injection.

L’IRM permet de préciser les limites de cette extension dans les formes infiltrantes mal perçues cliniquement ou chez les patientes difficiles à examiner.

36 ans.

Stade IIA : extension < 1/3 sup du vagin.

sagittal T2

6

53 ans. Stade IIB. Lésion très hémorragique.

Extension paroi latérale G du vagin.

sagittal T2

axial T2

axial T2coronal T2

FIGO / IMAGERIE

Rupture de l’hpsignal T2 du stroma cervical

extra-cervical1/3 sup du vaginParamètres prox

STADE IIIIAIIB prox

0

0T mesurable

intra-cervicalmicro-invasif

≤ 3mm et ≤ 7 mm≤ 5 mm et ≤ 7 mm> 5 mm et/ou 7 mm

≤ 4 cm

STADE IIAIA1IA2IB

IB1

0CISSTADE 0

IMAGERIELESIONFIGO

PARAMÈTRES1: Face antérieure de l’Utérus

2: Trompe & 3: Ovaire

5: Ligament rond

6: LIGAMENT LARGE

7: Obturateur interne

8: Releveur de l’anus

Vue antérieure de l’utérus et du ligament large.

(d’après Bouchet & Cuilleret)

Les paramètres constituent le pied des ligaments larges.

Les ligaments larges sont formés par la réunion des feuillets péritonéaux, antérieur et postérieur, recouvrant l’utérus.

PARAMÈTRES1: Face antérieure de l’Utérus

2: Trompe & 3: Ovaire

5: Ligament rond

6: LIGAMENT LARGE

7: Obturateur interne

8: Releveur de l’anus

Vue antérieure de l’utérus et du ligament large.

(d’après Bouchet & Cuilleret)PARAMETRE

Les paramètres constituent le pied des ligaments larges.

Les ligaments larges sont formés par la réunion des feuillets péritonéaux, antérieur et postérieur, recouvrant l’utérus.

Coupe antéropostérieure du Ligament large (d’après Kamina)

1 : Trompe

2 : Mésosalpinx

3 : Ligament rond

4 : PARAMÈTRE

5: Veine du paramètre

6 : Releveur de l’anus

1

2

34

56

Coupe frontale modifiée

(d’après Bouchet & Cuilleret)9

On distingue :

le paracervix

et le paravagin

PARAMETRES

Releveurs de l’anus

* Limite externe des paramètres : muscles releveurs de l’anus

* Limite supérieure des paramètres se situe au niveau du croisement de l’uretère et de l’artère utérine .

Uretère A.Utérine

Coupe coronale des paramètres

coronal T2

7

* Limite antérieure : au niveau des ligaments vésico-utérins (X).

Leur orientation dans le plan axial est postéro-externe.

Les moyens de fixité de l’utérus et les éléments fibreux du paramètre (d’après Kamina)

7 : Col Utérin8: Paramètre9: Ligament utéro-sacré10: Aileron rectal

axial T2

XX

1: Ligament vésico-pubien3: Vessie, 4: Aileron vésical5 & 6: Ligaments vésico-utérins

Releveur de l’anus

PARAMETRES

Uretère A.Utérine

Coupe coronale T2 de la cloison recto-vaginale.

X

Coupe axiale T2 niveau de l’isthme utérin.

STADE FIGO IIB proximal :Extension au tiers interne des paramètres

49 ans.

En T2 sagittal: extension 1/3 sup. vagin

En T2 axial, rupture du stoma cervical.

Après injection, aspect irrégulier de la prise de contraste.

axial T2

sagittal T2

axial T1 Gado

37 ans. Lésion de 2 cm de diamètre.

Stade IIB par l’extension au paramètre droit

STADE FIGO IIB proximal :Extension au tiers interne des paramètres

axial T2 axial T1

STADE FIGO IIB distal / III FIGO / IMAGERIE

graisseParamètres

T. étendue1/3 < du vaginParoi pelvienne

+ uretères

STADE IIIIB distal

Stade IIIIII AIII B

IMAGERIELESIONFIGO

8

STADE FIGO IIB distal :Extension aux paramètres non fixée

43 ans. Lésion de 4 x 3 cm. Extension paramètre distal gauche. L’incidence coronale permet de préciser les rapports entre la lésion et les releveurs de l’anus.

coronal T2axial T2

33 ans. Lésion de 4 x 3 cm. Extension paramètre distal gauche. L’incidence axiale permet de préciser l’extension au pyriforme. Chez cette patiente la lésion, bien qu’étendue au pyriforme n’était pas fixée cliniquement : IIB

STADE FIGO IIB distal :Extension aux paramètres non fixée

sagittal T2 axial T2

PARAMETRES / IRM

COMPARAISON IRM / TDM Bipat. Gynecol oncol 2003

* 1985 à 2002 – 57 articles – 46 IRM* IRM > TDM : stadification globale

EXTENSION PARAMETRIALESensibilitéIRM : 74% (95% IC – 68 à 79%) / TDM : 55% (44-66%)

Spécificité équivalenteVPN IRM : 95 à 99 %

FIGO / IMAGERIE

graisse

Plans ax et sagmuscles

U. dilatés

Paramètres

T. étendue1/3 < du vaginParoi pelvienne

+ uretères

STADE IIIIB distal

Stade IIIIII AIII B

IMAGERIELESIONFIGO

STADE FIGO III: Extension aux uretères

42 ans. Lésion de 3 x 2 cm (stade IB1). La proximité des uretères explique le retentissement précoce que l’on peut observer.

coronal T2

STADE FIGO III : Extension aux uretères

sagittal T2

axial T2

MIP tps excréteur coronal

9

STADE FIGO IV

STADE FIGO IVA : Atteinte vessie - rectumSTADE FIGO IVB : Métastases

sagittal T2

FIGO / IMAGERIE

T1 Gado dynExtra-pelviennevessie / rectum

métastases

STADE IVIV AIV B

graisse

Plans sag et axmuscles

U. dilatés

Paramètres

T. étendue1/3 < du vaginParoi pelvienne

+ uretères

STADE IIIIB distal

STADE IIIIII AIII B

IMAGERIELESIONFIGO

STADE FIGO IVA

sagittal T2 axial T1 Gado

DRAINAGE LYMPHATIQUE

A: Le pédicule supérieur vers les ganglions iliaques externes.

B: Le pédicule moyen vers les ganglions hypogastriques.

C: Le pédicule postérieur vers les ganglions présacrés.

D: Le pédicule inférieur vers les ganglions inguinaux.

A

B

C

D

EXTENSION GANGLIONNAIRE

L’envahissement ganglionnaire est un facteur de mauvais pronosticAtteinte lombo-aortique : RR = 6

Dans la plupart des cas, les relais ganglionnaires pelviens sont atteints avant les ganglions lombo-aortiques.

EXTENSION GANGLIONNAIRE

Une extension aux ganglions lombo-aortiques est possible même en cas de lésion de petite taille.⇒ Exploration systématique en IRM de l’axe lombo-aortiquejusqu’aux hiles rénaux.

L’exploration chirurgicale des chaînes lombo-aortiques est systématique dès le stade IB2 (> 4 cm), au mieux par coelioscopie.⇒ IRM : position de la veine rénale gauche

10

EXTENSION GANGLIONNAIRE

PROBA.PRETEST

18%16%29%37%

PROBA.POSTTEST

IRM + IRM –69% 11%65% 9%80% 18%85% 24%

TUMEUR

< 1 cm< 2 cm< 3 cm> 4 cm

Même dans les lésions de petite taille, les ganglions pelviens peuvent être atteints.

Hricak H, Powell CB, Yu KK et al.Radiology 1996;198:403-9

EXTENSION GANGLIONNAIRE45 ans. IB1 (3,5 x 2 cm).

N+ pelvien (en dehors du ligament rond)

(l’ovaire est en dedans)

N+ lombo-aortique

sagittal T2

axial T2

axial T2

N -

N +

N +

Se = 60 à 80%

Sp = 70%

Adénomégalies lombo-aortiques

axial T2

axial T2

coronal T2

Adénomégalie iliaque externe droite

axial T2 coronal T2

Les lésions N+ pelviennes sont traitées, après exploration des aires ganglionnaires lombo-aortiques, par RT-CT concomitante.

L’analyse minutieuse des chaines pelviennes est fondamentale pour définir le champ de radiothérapie. Les repères osseux sont les articulations sacro-iliaques : les chainesganglionnaires pelviennes étant chez la majorité des patientes incluses dans le champ.

Les chaînes ganglionnaires pelviennes peuvent être situées en dehors des articulations sacro-iliaques.

axial T2

11

EXTENSION GANGLIONNAIRE :

nouveau produit de contraste en IRM

152 : IRM / USPIO (Ferumoxtran 10) / IRM à 24 - 36h.147 patients évaluables tête & cou, poumons, seins, abdomen, pelvis :

371 Gg visualisés avt et après contraste. 276 Gg vérifiés : 108 : métastatiques, 146 : RAS, 22 : inflammatoires.

IRM sans contraste : critère taille (10 mm) et subjectifIRM avec contraste / grille de lecture selon prise de contrasteIRM couplée

Se 77 % à 85%, Sp 60 % à 75% VPP augmente de 10% Anzai & al.

Sept.2003 Radiology

EXTENSION GANGLIONNAIRE :

TEP scan

GG PELVIENS :35 Patientes – stade IB, IIA – avant ttt. Gg 292 – 24 pN0, 11pN1.

TEP: Se = 81 à 91%, Sp = 99 à 100%. (Gg – patients)IRM: Se = 67 à 73%, Sp = 83 à 87%

[Reinhardt 2001 Radiology]

GG LOMBO-AO : 42 Patientes – stade > IIB –42 IRM négatives. 12 pN+

TEP : positif 10 / 12[Yeh 2002 Oncology Reports]

EXTENSION GANGLIONNAIRE :

ganglion sentinelle

Sulfate de rhénium TE** 15h avant BO

Pondération T2 :3 séquences sont réalisées :

CANCER DU COL UTERINIRM PRATIQUE

1/ Sagittale du bassin incluant les axes vasculaires hypogastriques.

2/ Coronale incluant la bifurcation iliaque primitive

3/ Axiale du bassin

Coupes de 4 à 6 mm d’épaisseur

Série dynamique après injection de gadolinium

Plan axial perpendiculaire à la lésion

Séquences répétées toutes les 30s (6-8 fois).

L’injection se fait entre la 1ère et la 2ème séquence.

Pondération T1

CANCER DU COL UTERINIRM PRATIQUE

Taille tumoraleExtension à l’endocol, l’isthmeExtension paramètres distale / paroisExtension vessie / rectum

CANCER DU COL UTERIN :

SEQUENCES PONDEREES T2

12

Extension ganglionnaire pelvienne & iliaque primitive.Position chaînes ganglionnaires pelviennes / Articulations SI.Etat des uretères.

CANCER DU COL UTERIN : SEQUENCES PONDEREES T2

Taille lésions mal visualisées en T2Extension paramètre proximalConfirmation extension musculaire / paroisExtension limitée vessie / rectum

CANCER DU COL UTERIN: T1 & CONTRASTE

CANCER DU COL UTERINBILAN INITIAL

Lésion limitée au col :

Taille tumoraleN ?

Lésion étendue :

ParamètresVessie / rectumUretères / paroisN ?

CONCLUSION

1/ Cancer du col in situ et micro-invasif (≤ IA2) ⇒ pas d’imagerie

Rq : Si après conisation, berges non saines et invasif : bilan

2/ Bilan d’extension : IRM

3/ Contraintes techniques* T2 (3 plans)* T1 Gado dynamique perpendiculaire au col* Aires ganglionnaires (A.Rénales) Même si T < 4 cm

CONCLUSION

1/ Lésion tumoraleTaille (plus grand diamètre)

2/ Extensionparamètres / vagin / myomètrevessie / rectumuretères / paroi pelvienne

3/ Ganglions (hiles rénaux)

4/ Position de la veine rénale gauche

critères de qualité du compte-rendu IRM