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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (618) 125-130, 2016
Michelle Oconitrillo Chaves*
INFECCIN URINARIA EN NIOS
U R O L O G A I N F A N T I L
all children with a presumptive
diagnosis of urinary tract
infection start empirical
treatment with antibiotics after
the urine culture is performed.
An early diagnosis and effective
and timely treatment is very
important in order to prevent
future complications.
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario
se puede presentar en cualquierparte de las vas urinarias, se
da por existencia de un nmero
significativo de grmenes
patgenos en un medio que
habitualmente es estril. Se puede
clasificar segn su localizaci
en alta: son infecciones qu
alcanzan el tracto urinari
superior (urter, sistema colecto
parnquima renal) produciend
una inflamacin del mismo y e
baja: localizadas nicamente e
el tracto urinario inferior (uretr
y vejiga).
Pielonefritis aguda: afecci
urinaria que compromete e
parnquima y el sistema colecto
renal y se refleja por un cuadr
caracterizado por signos d
infeccin aguda, as como fiebr
mayor de 38,5 grados y/o factore
de inflamacin elevados.
Cistitis: inflamacin en l
mucosa de la vejiga causad
SUMMARY
Urinary infections are a
common disease in pediatrics,
and according to its location
it can be classified as high or
low urinary infection. The
symptomatology of each case
varies in accordance with the
patients age, where symptoms
are more nonspecific at
younger ages. The diagnosis of
urinary tract infection should
be considered by a suggestive
clinical history and physical
examination, plus a compatible
urine test. It is confirmed by a
positive urine culture, and the
amount of colonies depends on
the method by which the sample
is taken. It is recommended that * Medico General.
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA126
principalmente por infeccin,
generalmente no produce fiebre
y presenta sntomas miccionales
como disuria, polaquiuria,
urgencia, incontinencia y no
genera dolor lumbar a diferenciade la pielonefritis.
Bacteriuria asintomtica:
presencia de bacterias en la
orina con ausencia de sntomas y
signos, carece de transcendencia
clnica.
Abacteriuria sintomtica: no
hay recuento significativo de
bacterias en la orina en un niocon sintomatologa de infeccin
urinaria.8
Infeccin urinaria recurrente:
tres episodios o ms de
cistitis, dos o ms episodios de
pielonefritis aguda o un episodio
de pielonefritis adems de cistitis
en un periodo de un ao.1,11
a) Reinfeccin: infeccin
con diferentes grmenes
despus de dos semanas de
tratamiento inicial.
b) Recada: es persistencia
del mismo organismo
a pesar de tratamiento
antibacteriano adecuado.
Infeccin urinaria atpica:
debe considerarse si hay datos
de sepsis, masa abdominal,
globo vesical, flujo urinario
escaso, elevacin de creatinina
plasmtica, sin respuesta al
tratamiento antibitico en las
primeras 48-72 horas o ITU por
microorganismos diferentes a
E.coli.7
MECANISMO DEDISEMINACIN
Va ascendente: las bacterias
ascienden desde la uretra y
la vejiga hacia al rin, es elmecanismo ms comn.
Va hematgena: a partir de
un foco sptico existente en
algn lugar del organismo, es
ms frecuente en el periodo
neonatal y/o casos de sepsis
neonatal.
Contigidad: en pacientes con
malformaciones congnitasgenitourinarias y fistulas,
es el mecanismo de menor
frecuencia.
EPIDEMIOLOGA
Durante los primeros tres meses de
vida se presenta mayoritariamente
en hombres con respecto a las
mujeres, con una relacin de 1,1
a 1. Sin embargo, a partir del
primer ao de edad la relacin
se invierte y es cinco veces ms
comn en mujeres, esto ocurre
debido a que la uretra femenina
tiene un menor tamao, lo que
facilita el ascenso de bacterias
en comparacin con el hombre.
La frecuencia de una infeccin
urinaria en nios menores de
cinco aos febriles es de 1,7%,
en los menores de dos aos es de
4,55% y aumenta a 7,2% en los
menores de tres meses febriles.
La tasa de recurrencia durante el
primer ao es del 30% en nios y
del 40% en nias, en caso de se
la segunda o tercera infeccin, e
porcentaje sube a 60-70%.8
ETIOLOGA
El tracto urinario en condicione
normales se mantiene estril po
el paso continuo de orina y l
respuesta local del sistema inmune
Las condiciones favorables par
que se produzca una infecci
urinaria dependen de la capacida
de la bacteria para adherirse a
tracto urinario y la habilidadel husped para activar un
repuesta inmune. La mayora d
bacterias que causan infeccione
urinarias provienen del intestino
las cuales colonizan la uretra y l
zona perineal, luego migran haci
la vejiga.4 La causa principa
de las infecciones urinarias s
genera en el 70-90% de los caso
por la bacteria Escherichia co
uropatogenica (UPEC), esta cep
tiene en su superficie factores d
adherencia que facilitan la uni
con la mucosa vesical y por l
tanto, mayor capacidad par
desarrollar una infeccin urinaria
Con menor frecuencia se puede
encontrar otras bacterias como
Klebsiella, Proteus, Enterobacte
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus.1,10
CLNICA2,8,11
Periodo neonatal: suelen se
sntomas inespecficos entr
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127OCONITRILLO: INFECCIN URINARIA EN NIOS
los cuales se puede mencionar:
fiebre, irritabilidad, anorexia,
deshidratacin, aspecto sptico,
letargia, vmitos, aplanamiento
de la curva de peso o ictericia.
En este periodo es importante
realizar una adecuada valoracin
para saber reconocer otras
causas de infeccin (meningitis,
infeccin del tracto respiratorio
superior, neumonas, entre otros)
y tener presente que el encontrar
la causa de la fiebre no descarta
el diagnostico de ITU, ya que se
pueden encontrar dos diagnsticos
diferentes en un mismo paciente
al mismo tiempo.
Lactantes: es frecuente que
se presente como un cuadro
infeccioso prolongado, fiebre,
vmitos, alteracin en las
deposiciones, anorexia, orina
con cambios de olor, retardo
en el crecimiento, hematuria
e irritabilidad. Es importante
tomar en cuenta que tanto en los
neonatos como en los lactantes los
signos clnicos presentes pueden
ser producto de una malformacin
urolgica subyacente o una
infeccin.
Preescolar y escolar: Los
sntomas van a depender de
la localizacin de la infeccin
urinaria. Se pueden presentar
sntomas como: fiebre, dolor
lumbar, escalofros, vmitos
y dolor abdominal, los cuales
sugieren una pielonefritis aguda
y, por el contrario, otros como:
disuria, polaquiuria, enuresis,
dolor en hipogastrio, urgencia
e incontinencia sugieren una
infeccin del tracto urinario bajo
(cistitis).
DIAGNSTICO
Historia clnica:
Es importante pregunta
caractersticas de los sntoma
lo cual puede orientar a ITU
alta o baja, episodios febrile
previos, edad del contro
vesical, hbito micciona
caractersticas del chorro
anormalidades renale
diagnosticadas durant
el embarazo, historia d
constipacin y/o antecedente
familiares de RVU e ITU.
Examen fsico:
Talla, peso, temperatura
presin arterial.
Parmetros de crecimiento
identificar signos de falla par
progresar.
Palpacin abdominal: dolo
supra pbico o en flanco
presencia de masa vesical
renal.
Tabla 1. Signos y sntomas presentes en lactantes y nios con ITU.
Grupo de edad Ms frecuente -------> menos frecuente
Lactantes menores de tres meses
Fiebre
Vmitos
Letargia
Irritabilidad
Prdida del apetito
Falla para progresar
Dolor abdominal
Ictericia
Hematuria
Orina con mal olor
Mayor de tres
meses, preescolares
y escolares
Preverbal Fiebre
Dolor abdominal
Vmitos
Prdida del apetito
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Falla para progresar
Orina con mal olor
Verbal
Aumento de la
frecuencia
Disuria
Miccin disfuncional
Incontinencia
Dolor abdominal
Fiebre
Malestar
Vmitos
Hematuria
Orina con mal olor
Orina turbiaModificada de NICE, 20077.
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Signo de Giordano (puo
percusin): si es positivo
sugiere PNA.
Examen genital: en busca
de hipospadias, sinequias de
labios menores, fimosis ysignos de vulvovaginitis.
Examinar la columna
lumbosacra: en busca de
signos de vejiga neurognica,
como espina bfida y
mielomeningicele.10
Laboratorios:
El diagnstico definitivo de lasinfecciones urinarias en nios se
obtiene mediante un urocultivo,
el cual debe ser tomado lo antes
posible, ya que un retraso en la
toma de la muestra puede alterar
el resultado, usualmente los
resultados tardan por lo menos
dos das.
Se confirma infeccin urinaria:
La presencia de cualquier
nmero de colonias en un
cultivo obtenido por puncin
vesical
Aislamiento de ms de 104
ufc/ml en cultivo de muestra
tomada mediante cateterismo
vesical
La presencia de mas de 100.000
colonias en forma repetida en
un examen bacteriolgico de
orina recogido por miccin
voluntaria espontnea.
En nios y nias que no controlan
esfnteres el urocultivo debe
obtenerse mediante una puncin
suprapbica o un cateterismo
vesical. Si fue tomado mediante
bolsa estril y el resultado es
positivo se debe confirmar con
un mtodo ms fiable, a menos
de que el resultado haya sido
negativo en el cultivo. Si el nioo nia controla esfnteres se debe
tomar la muestra de la porcin
media de una miccin voluntaria
espontnea. Aunque el Gold
Standard es el urocultivo en un
paciente con sntomas sugerentes
de ITU, se debe realizar: un
examen microscpico de
sedimento urinario que consisteen la evaluacin por medio de
un microscopio de una toma de
orina previamente centrifugada,
con el fin de buscar leucocitos
y bacterias, o una tira reactiva
en orina que produce reacciones
qumicas con cambio de color,
para detectar la presencia de
esterasa leucocitaria y nitritos.
Un examen microscpico de orina
positivo se define como diez o ms
leucocitos por ul y la presencia
de bacterias.11 La presencia de
cilindros leucocitarios en el
sedimento urinario orienta hacia
compromiso del parnquim
renal.8
LOCALIZACIN DEINFECCIN
Tener en cuenta la localizaci
de la infeccin urinaria pued
tener implicaciones teraputica
y pronsticas, debido al riesgo d
dao renal permanente que puede
conllevar las infecciones alta
sin embargo, realizar estudio
analticos de forma rutinari
no es necesario para el manejy tratamiento de las misma
Como patrn de referencia par
el diagnstico de pielonefriti
aguda se puede realizar e
centellograma renal esttic
con cido dimercaptosuccinic
marcado con tecnecio -99m, e
cual permite la localizacin de l
infeccin urinaria y la pesquis
de cicatrices renales, lo m
recomendable es repetirlo a lo
6-12 meses del diagnstico d
la infeccin urinaria para valora
la evolucin de las cicatrice
renales.8
Tabla 2. Hallazgos en la tira reactiva y actitud recomendada1
Hallazgos Actitud recomendada
Nitritos y esterasa leucocitaria (+) ITU muy probable: tratamiento conATB
Nitrito (+) y esterasa leucocitaria (-) ITU probable: tratamiento con ATB
Nitritos (-) y esteterasa leucocitaria
(+)
Si no hay sntomas especficos de
ITU, no iniciar tratamiento hasta
resultado de urocultivo
Nitritos y esterasa leucocitaria (-)en pacientes sintomticos tomar
urocultivo para descartar ITU
Tira reactiva: poco fiable en menores de dos aos.
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129OCONITRILLO: INFECCIN URINARIA EN NIOS
ESTUDIOS PORIMGENES
Los estudios por imgenes se
realizan con el fin de identificar
nios con alteraciones del tractogenitourinario que requieren
futura evaluacin para prevenir
infecciones recurrentes y la
formacin cicatrices renales. No
es recomendable la realizacin de
una cistouretrografa miccional
despus de la primera ITU
febril, el examen de eleccin
es una ecografa renal. Si en laecografa no hay alteraciones,
no es necesario realizar estudios
adicionales por el momento10.
Si existe la sospecha de reflujo
vesicoureteral, obstruccin
o infecciones recurrentes,
si esta indicado realizar la
cistouretrografa miccional
(CUG).
TRATAMIENTO
A todo nio o nia con diagnstico
presuntivo de infeccin urinaria
se le debe iniciar tratamiento
antibitico emprico segn el
patrn de resistencia bacteriano
de la localidad; y con base al
resultado del urocultivo se debe
adecuar el tratamiento. En los
casos de bacteriuria asintomtica
no es necesario dar antibiticos,
dado que no disminuye el riesgo
de aparicin de infeccin urinaria
o el riesgo de dao renal.1Por lo
general la va de administracin
es de forma oral, sin embargo,
existen excepciones entre las
cuales se encuentran: recin
nacidos y lactantes menores de tres
meses, nios o nias con aspecto
txico, cuando hay alteracin delestado general y ante intolerancia
a la va oral; en cuyos casos se
debe administrar antibiticos
va intravenosa. La duracin
de tratamiento en infecciones
urinarias febriles generalmente es
de 10 a 14 das; en ITU afebriles
o de vas bajas se pueden utilizar
esquemas cortos de 3 a 5 das,excepto en menores de dos aos
o en infecciones recurrentes en
donde el periodo recomendable
es de 7 a 10 das.1 Cuando se trata
una infeccin urinaria durante el
periodo neonatal es aconsejable
iniciar tratamiento con
ampicilina y un aminoglucsido
(gentamicina) o cefalosporina
de tercera generacin con la
dosis recomendada para sepsis
neonatal. En nios mayores a
tres meses de edad con una ITU
febril y un aspecto txico se
debe iniciar tratamiento con un
aminoglucsido o cefalosporina
por va parenteral y al mejorar
sintomatologa se contina de
forma oral hasta completar un
periodo de catorce das. En
lactantes mayores a tres meses
con ITU febril sin afectacin
del estado general se puede
iniciar el tratamiento oral
con una cefalosporina.2,11 Es
recomendable evaluar al paciente
48 horas despus del inici
del tratamiento para valorar l
evolucin y a los cinco das d
suspendido el tratamiento se deb
realizar un urocultivo de contro
Una vez tratada la infecciurinaria, se debe controlar que e
nio tenga micciones frecuente
regulares y completas, un
higiene adecuada y evitar e
estreimiento.8
RESUMEN
La infeccin urinaria es unpatologa comn en pediatra,
segn su localizacin se pued
clasificar en infeccin urinari
alta o baja. La sintomatolog
presente en cada caso var
de acuerdo con la edad de
paciente, en donde los sntoma
ms inespecficos se presenta
a edades ms tempranas. E
diagnstico de infeccin urinari
se debe plantear mediante un
historia clnica y examen fsic
sugerente, adems de un exame
de orina compatible. Se confirm
por medio de un urocultiv
positivo y el recuento de colonia
depender del mtodo por el cua
se tome la muestra. Se recomiend
que todo nio con diagnstic
presuntivo de infeccin urinari
inicie tratamiento empric
con antibiticos posterior a l
realizacin del urocultivo. E
importante realizar un diagnstic
temprano y un tratamiento efica
y oportuno para prevenir futura
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complicaciones.
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