infeccion de vias urinarias
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Infección de Vías Urinarias
Julio César García Casallas QF MD Msc.Medicina Interna
Farmacología Clínica
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS
CASO • Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro
clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION:
CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:• A. CIPROFLOXACINA• B. CEFALOTINA• C. CEFUROXIMA• D. CEFTRIAXONA• E. CEFEPIME
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N O R F L O X A C INA
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G E N T A M IC IN A R E S IS T E N T E > = 16
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Z O L E
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UROCULTIVO:MUESTRA: ORINA.Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.
AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA:G.AMIKACINAH.MEROPENEMI.TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLJ.NITROFURANTOINAK.ERTAPENEM
CASO
Garcia JC, Perez C. Infección de vías urinarias. CUS. 2010
Introducción• 2da causa de antibiótico empírico en primer y segundo nivel
• Enfermedades infecciosas mas prevalentes
• Carga económica importante
• USA. Consulta 7 millones personas : 2 millones cistitis
• Costos directos sobrepasan 1 billón de dólares
• Causa de mas de 100.000 hospitalizaciones anuales
• 40% causa de infecciones nosocomiales
Factores Predisponentes
Factores del huésped: • Patología urinaria congénita. Displasias,
hipospadias y enfermedades quísticas.• Patología urinaria adquirida. a) Renal.-Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia).-Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)
Factores predisponentes
- Metabólica (acidosis tubular, nefropatía hipokalémica, nefrocalcinosis)
-Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a medicamentos).
-Inmunologica (glomerulonefritis, síndrome nefrótico) Cateterismos
b) ExtrarrenalI. Alteración estructural-Congénitas (valvas, estenosis del meato)-Adquiridas (cálculos, estreñimiento,
embarazo)II. Alteración funcional-Reflujo uretrovesical-Reflujo vesicoureteral-Vejiga neurógena
Factores predisponentes
Factores bacterianos
Capacidad adhesiva
PILIS
Epitelio Epitelio celularcelular
PARENQUIMA RENAL
Células inflamatorias
Rad icale s O 2, O H y
H 2O 2 y e nz im as
lisos m icasó
Daño a tejidos y formación de cicatrices
Modificación permanente de la función renal
Reflujo intrarrenal de bacterias
Endotoxinas bacterianas
Quimiotaxis (granulocitos)
Fagocitosis de bacterias
Liberación de superóxido
Muerte de las células tubulares
Inflamación intesrticial
C IC A T R IZ R E N A L
Muerte bacteriana
Agregación de granulocitos
Obstrucción capilar
Isquemia renal
Reperfusión
Edad Grupo sanguíneo A Sexo Relaciones sexuales Cateterismo Obstrucción Lesión medular Embarazo Anomalías anatómicas Inmunodeficiencia
Factores de Riesgo
Ph y osmolaridadVaciamiento eficienteCapa de glucosaminoglicanoEcosistema bacterianoProteinas de Tamm HorsfallAcidos OrgánicosPeristaltismo ureteral
Mecanismos de Defensa
Patogénesis
• Relación entre factores de virulencias y factores de del huésped
• Ascendente, hematogena, linfática
Ascendente
• Uretra: colonización bacteriana
• Mujeres mayor predisposición por longitud uretra
• Uso condón, relaciones sexuales, espermicidas
• Enterobacterias: E. coli
OTRAS CAUSAS
hematogena
• INFECCIONES HEMATOGENAS: ABSCESOS RENALES
• S AUREUS• CANDIDA• SALMONELLA• TUBERCULOSIS
linfática
• TEORICO
• ASOCIACION EN ANIMALES CONECCION LINFATICOS URETERES Y RIÑONES
• AUMENTO PRESION VEJIGA: AUMENTA FLUJO HACIA LOS RIÑONES
HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS Y EN LABORATORIOS
• >10 5: UFC/ML : INFECCION CRECIMIENTO SIGNIFICATIVO
• >102: MUJERES CON CUADRO SINTOMATICO
• >103 HOMBRES SI >80% POR EL MISMO GERMEN
• PUNCION SUPRAPUBICA: CUALQUIER CRECIMIENTO
• >1 UFC
BACTERIURIA ASINTOMATICA
• PRESENCIA DE BACTERIURIA O HALLAZGOS EN CULTIVOS O MICROSCOPICOS CUANTITATIVOS EN UN PACIENTE SIN SINTOMAS URINARIOS.
• PARA CONFIRMAR BACTERIURIA ASNTOMATICA SE DEBE TOMAR UN NUEVO CULTIVO > 24 HORAS CON 10 5 UFC/ML
• SOLO SE TRATAN: EMBARAZO, INMUNOSUPRESION, PACIENTES A QUIEN SE VAYA A REALIZAR MANIPULACION VIAS URINARIAS, CIRUGIA MAYOR
Bacteriuria asintomática
Bacteriuria asintomática
DEFINICIONES
IVU BAJA
• CUADRO SUGESTIVO DE CISTITIS
• DISURIA• POLAQUIURIA• TENESMO VESCICAL
• NO FIEBRE, NO ESCALOFRIOS, NO SIRS
IVU ALTA
• CUADRO SUGESTIVO DE PIELONEFRITIS
• FIEBRE• SIRS• PUÑOPERCUSION POSTIVO• DOLOR LUMBAR• VOMITO
Ivu complicada
• Grupo de pacientes que requiere manejo mas prolongado
• Alteración anatómica de la vía urinaria• Inmunosupresión• Alteración metabólica : diabetes descompensada• Manipulación de la vía urinaria• Gérmenes resistentes• hombres
IVU NO COMPLICADA
• Cistitis no complicada• Mujeres sin alteración estructural de base• Riesgo para desarrollar pielonefritis no
complicada
IVU RECURRENTE
• MAYOR A 3 EPISODIOS EN EL AÑO
• EPISODICA: MENOS DE 3 EPISODIOS EN EL AÑO
• RECAIDA: recidiva de infección con el mismo germen que estaba presente antes del tratamiento. Antes de 2 semanas del tratamiento
• REINFECCION: Germen diferente después de 2 semanas del tratamiento
IVU
ETIOLOGIA• Generalmente monobacteriana
• E. coli 85%
• Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae
• Staphyloccocus saprophyticus IVU baja en la mujer con vida sexual actividad.
• Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematógena.
•Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo
Diagnostico
• Clínica• Mujeres sintomáticas con cistitis : inicio manejo
empirico• Parcial de orina• Gram de Orina• Recomendaciones toma de Urocultivo: ivu alta,
complicada, recurrente, hombres, sospecha de germenes resistentes
• Leucocituria + hematuria + test rápidos positivos, la posibilidad de tener IU es de 98%
Diagnostico
• Nitritos: alta especificidad baja sensibilidad si la paciente es sintomática
• Esterasa leucocitaria: sensibilidad 75% Especificidad 94-98% IVU no complicada
• Recomendación de realización Ecografia:• IVU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica • IVU alta• Sospecha litiasis u obstrucción• Sexo masculino• niños
Diagnostico
• Pacientes con sonda: 2-7% riesgo diario de infeccion • Todos tienen bacteriuria• Si se Sospecha fiebre > 2 horas, cambios características
orina, alteración estado consciencia, no otro foco• Gram de orina centrifugado
• Ivu nosocomial: > 2 días de estancia o 7 días del egreso
• DIABETES: ecografía en vías altas : riesgo de pielonefritis enfisematosa
Tratamiento
• Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas
• Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual
• Corrección de hábitos intestinales (constipación)
• Higiene anal hacia atrás, en la mujer
• Tratar infecciones ginecológicas
Ivu baja no complicada en mujeres
• Si disuria y polaquiuria >90% IVU
• Manejo empírico: no urocultivo
• Recurrencia, embarazo
• Tiempo 3-7 días• Siempre 7 días:
embarazo, recurrencia, pacientes mayores de 65 años, diabetes
• Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días (acidificar orina)
• Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas
• Fosfomicina 3 g dosis única
Ivu baja o bacteriura asintomática mujer embarazo
• Urocultivo• Mínimo 7 días
• Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días a partir del 2 trimestre
• Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas
Ivu baja en hombre (complicada)
• Realizar siempre cultivo• 50% IVU recurrente y 90% fiebre tienen prostatitis
• Prostatitis: Tratamiento con ciprofloxacina 500 mg vo c/12h por 28 dias
• No nitrofurantoina, no cefalosoporinas• Alternativa trimetropim-sulfa (solo si esta contraindicado
ciprofloxacina)
• Adulto mayor (>65 años): No complicada, nitrofurantoina 100 mg vo cada 8 horas, cefalexina 500 mg vo cada 6 horas por 7 dias
Ivu alta no complicada• Hospitalizar• Urocultivo previo• Ecografia diabeticos no complicados• Evaluar según patrón de sensibilidad local• Guías diferentes recomendaciones• Nunca nitrofurantoina• Primera eleccion: cefalotina 1 g iv cada 6 horas por 7 dias• Segunda eleccion: Cefalotina 1 g iv cada 6 horas +
gentamicina 240 mg dia por 7 dias• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas
Ivu alta embarazo
• hospitalizar• Siempre urocultivo
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas• Ceftriaxona 2 g iv cada dia por 7 – 10 dias
• Reorientar según cultivo
Ivu alta complicada
• Siempre urocultivo previo• Evaluar ecografía
• Primera eleccion: Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas por 14 dias (según el gérmen)
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas + gentamicina 5 mg/kg dia en una sola dosis por 14 dias (según el gérmen)
• Ciprofloxacina 400 mg iv cada 12 horas
Nosocomial
• 14 días de tratamiento : siempre tomar urocultivo previo a inicio de antibiótico
• ALTERNATIVAS EMPIRICAS• Riesgo de Pseudomonas : Cefepime 1 g iv cada 8
horas• Amikacina 1 g IV día• Riesgo de BLEES: Ertapenem 1 g día (no espectro
Pseudomonas)
Recurrente
Corregir causa de base
Profilaxis:• Nitrofurantoina 50 mg v o dia por 6 meses - 1
año• Cefalexina 500 mg vo cada 12 h
Cramberry (arandano)
• Evidencia en ivu recurrente en mujeres no embarazadas
• Acido ascórbico
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS: CARACTERIZACIÓN DEMOGRÁFICA,
ESTUDIO COSTO-ENFERMEDAD, EN UNA CLÍNICA DE TERCER NIVEL EN CHÍA,
COLOMBIA.
Mauricio Andrés Hernández QuintanaHernando Andrés Olaya AcostaEspecialización en Farmacología Clínica
Asesores Temáticos:Jorge Díaz Q.F. Msc.
Julio Cesar García Casallas Q.F., MD. Msc
OBJETIVO GENERAL
Determinar el costo-enfermedad de la Infección de Vías Urinarias bacteriana de pacientes hospitalizados entre febrero y julio de 2010, en una clínica de tercer nivel en Chía, Colombia.
RESULTADOS:PROCEDENCIA
RESULTADOS:SEGURIDAD SOCIAL
RESULTADOS:EDAD Y GENERO
RESULTADOS:MICROORGANISMO, BLEES
RESULTADOS:ANTIBIOTICO
ANTIBIÓTICO %AMIKACINA 0.6
AMPICILINA 0.6
AMPICILINA/SULBACTAM 3.2
CEFALEXINA 0.6
CEFALOTINA 37.2
CEFAZOLINA 9.0
CEFEPIME 4.5
CEFTAZIDIMA 0.6
CEFTRIAXONA 1.3
CEFUROXIME 22.4
CIPROFLOXACINA 3.2
ERTAPENEM 7.1
GENTAMICINA 2.6
MEROPENEM 1.3
NITROFURANTOINA 0.6
NORFLOXACINA 0.6
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 3.8
TMP/SMX 0.6
RESULTADOS:COSTO TOTAL IVU
Mediana: 1.185.525Intervalo de Confianza:974.095 – 1.288.563
RESULTADOS:PROPORCIONES
RESULTADOS:CONSOLIDADO
COSTOS ATRIBUIDOS A LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS (Por paciente hospitalizado)
COSTOS DIRECTOS MEDICOS Costos
(mediana $) (IC95%) Intervalo de
confianza Peso*
(%) Estancia $422.746 $336.999 - $453.430 32,72 Consulta médica de Urgencias $16.153 $16.091 - $16.464 2,10 Interconsulta especialistas $22.378 $22.128 - $23.046 2,24 Manejo intrahospitalario $96.172 $92.904 - $103.800 7,18 Exámenes de laboratorio $81.540 $75.978 - $ 87.358 9,20 Imágenes diagnósticas $40.002 $39.624 - $ 43.257 4,80 Medicamentos $333.577 $254.448 - $421.675 32,80
Medicamentos analgésicos $6.753 $5.154 - $8.043 0,89 Medicamentos antibióticos $100.882 $64.512 - $190.680 18,60
Medicamentos profilaxis $85.496 $77.000 - $134508 13.31 Material medico-quirúrgico $95.648 $68.274 - $109.114 9,71
Subtotal costos médicos $1.185.525 $974.095 - $1.288.563 100%
COSTOS DIRECTOS NO MEDICOS
Desplazamiento $56.250 NE
Subtotal Costos directos $1.241.775
COSTOS INDIRECTOS Días en cama + días de incapacidad $310.003 NE
COSTO TOTAL $1.551.778 NE *El peso de cada componente se estimo con base al subtotal de costos directos médicos. NE: no establecida
RESULTADOS:PROBABILIDADES
CASO • Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro
clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION:
CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:• A. CIPROFLOXACINA• B. CEFALOTINA• C. CEFUROXIMA• D. CEFTRIAXONA• E. CEFEPIME
IM IP E N E M S E N S IB L E < =1
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C E F E P IM E R E S IS T E N T E > =6 4
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A M O X IC IL IN A / A C ID O
C L A V U L Á N IC O
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A M P IC IL IN A /S UL B A C T A M
R E S IS T E N T E > =3 2
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T R IM E T O P R IM / S U L F A M E T O X A
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C E F U R O X IM A - A C E T IL
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C E F T A Z ID IM A R E S IS T E N T E 16
UROCULTIVO:MUESTRA: ORINA.Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.
AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA:•AMIKACINA•MEROPENEM•TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL•NITROFURANTOINA•ERTAPENEM
CASO
El uso seguro de antimicrobianos esta en nuestras manos
AGRADECIMIENTOS: Wilson Briceño, Médico Residente de Farmacología Clínica
