Infection de cathéter implanté

Facteurs de risquePrévention et précautions de prise en charge

Emmanuelle Martin, microbiologiste, praticien hygiéniste CHI Elbeuf-Louviers

• Cathéter à chambre implantable: CCI• Quel Risque infectieux ?• Facteurs de risque d’infection sur CCI• Moyens de prévention: « bonnes

pratiques »• Diagnostic et traitements

• DM largement utilisé pour les patients– Cancers tumeurs solides– Patients d’hématologie– Maladie chronique digestive, pulmonaire….– HIV

• Permet l’administration de longue durée de médicaments en intraveineux

• Apporte un bénéfice sur la qualité de vie du patient• Réduit le risque infectieux bactérien et fongique /

Chambre à cathéter implantable

peut être utilisé en établissements de santé, en HAD, et au domicile du patient avec la même logique de prise en charge et de prévention des complications

CEPENDANT

– Risque infectieux toujours présent• Contamination du DM• Constitution d’un biofilm de bactéries parfois

pathogène• Infection locale ou systémique : 3 - 10 %

1er motif de retrait de la CCI pour complication

Mortalité

Augmentation des coûts de la prise en charge

Lancet Infect dis 2014: 14:146-159:

« Management of infections related to totally implantable venous-access ports: challenges and perspectives »

Sources Consensus formalisé d’experts méthode recommandée par l’HAS

S’adresse à tous les professionnels

Référentiel français mars 2012

CCI (CE)

• pour la chambre – Matériaux divers: résine epoxy, Titane, ou

polyuréthane , acier inoxydable– Volume: 1 ml (25 mm de diamètre)

• Le septum: – silicone– Diamètre du septum: 10-17 mm– Jusqu’à 1000-15000 ponctions

• Le cathéter en polyuréthane ou silicone– gradué– Diamètre: de 1-1,6 mm adapté à la veine

Produits perfusés sur CCI

• Chimiothérapie• Nutrition parentérale• Produits sanguins labiles• Antibiotique au long cours• Ttt de la douleur

Augmentation constante du nombre de CCI implantés chaque année en France et au USA

Loi 2002-303 du 4 mars

• Relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé. Le patient doit être informé des:– Bénéfices / risques fréquents ou graves– Actions de préventions qui lui sont

proposées– Actions sur son état de santé: en cas

d’infectionConsentement éclairé du patient

Risque infectieux- définition

Adhésion Bactérienne

sur la surface inerte

Colonisation Infection

localecontamination

Infection systémique

+/- métastases septiques

Infections associées aux soins

• Infection( et non colonisation )• Contracté à l’hôpital ou au domicile• Lié à un acte de soins au sens large par

un professionnel de santé ou le patient ou son entourage encadré par un professionnel de santé dans un contexte de soins auto-dispensés

Risque au moment de la pose

• Contamination extraluminale• Infection précoce < 15j• Infection du site opératoire: de la

loge

Risque faibleaujourd‘hui:

Bactériémie/sepsisÉrythème, exsudat purulent

+/-

Risque au cours de l’ utilisation • Lors de la ponction avec l’aiguille de Huber

– Manque à la préparation cutanée– Contamination endoluminale via la chambre

• Lors des manipulations des lignes veineuses– Rupture du système clos– Contamination des solutés– Contamination endoluminale via les lignes

• En cas de bactériémie: contamination haematogène– Adhésion de la bactérie sur le cathéter– Rare– S aureus/ translocation digestive chez le neutropénique– Contamination endo et extraluminale via le sang

Le risque augmente avec les manipulations

Difficilement évitablePas ass aux soins

Physiopathologieprincipe du biofilm sur DM

Adhésion et Colonisation en quelques jours (adhésines bactériennes, fibrine et plaquettes)

Production du glycocalix bactérien: constitution du biofilm résistant aux ttts Antibiotiques ou Chimiques avec le temps

Facteurs de risque d’infectionliés au motif de pose de la CCI – Pour les patients traités pour un cancer:

• 0,21 infection/1000 j e cathéterisme en 1993• 0,20 en 2011

– Pour alimentation parentérale:• Taux variable de 0,33 à 3,2 /1000 j de cathétérisme

– Pour les patients HIV:• taux 1,5 à 3,8/1000 j de cathétérisme

Délai moyen de survenue de l’infection sur CCI: 88 j [2-1406j]

contre 32 j avec un CVC

Facteurs de risque liés aux soins

• Fréquence d’utilisation (OR 1,15)• Perfusion de lipides: (OR 28)

– favorise la croissance bactérienne• Difficultés au moment de l’insertion du KT

(multiples ponctions) (OR 25)– en favorisant le risque de microthrombus ou

d’hématome

Facteurs de risque liés aux patients

• Patients d’ hématologie (OR 5,1)• perte d’autonomie des patients cancéreux

(OR 5,3)• Présence de métastases ( OR 4,1)• Une infection bactérienne dans le 1er mois

de pose ( OR 2,1) • La neutropénie chez patients HIV (OR 1,8)

ou d’hématologie (OR 15)

Germes en causes

1993

Staph à coag nég 57%

Bacilles gram neg 20%

Staph aureus 7%

Candida albicans 3%

Aujourd’huiBacilles Gram

neg 40%

levures 23%

Satph coag neg

S aureus

Le S aureus est retrouvé plus fréquemment dans les infections précoces (50%) que dans les infections tardives (12%)

NP

Neutropénie + profonde

ATB large spectre

Résistance bactérienne(en France)

Germes en cause dans les infections sur CCI

% de résistance

Staph à coag négative 58% métiR

S aureus 25% SARM

Bacilles gram négative Blse + (R CIII)(5-8% E coli, 20 % K pneumoniae)

Prévention des infections sur CCI

Indication de la pose

• La Cci est l’abord veineux de longue durée (>3 mois) à privilégier en oncologie rapport au CVC tunnélisés ou CVC à émergence cutanée.

• En onco/hématologie:– Oui sauf contexte d’allogreffe de cellules

souches ou induction de LA– si décision de poser une CCI: la poser le +

précocement possible avant neutropénie profonde induite

Conditions à la pose

• Gestion des complications hémorragiques • Plaquettes > 50 G/L• à reporter en cas d’épisode infectieux non

maîtrisé• Pas d’utilisation d’Avastin dans les 10 j

suivant la pose (retard de cicatrisation)

Site de pose

• Fréquence des malpositions + grande du côté gauche

• Majoration du risque infectieux si implantation en fémoral

• Pas à proximité d’une lésion cutanée infectieuse suintante ou en zone irradiée ou métastases cutanées

• La zone d’incision ne doit pas être située en regard de la chambre

Conditions de pose

• Acte opératoire programmé• Pas d’antibioprophylaxie• Pas de dépistage de S aureus• Asepsie chirurgicale• Salle à empoussièrement maîtrisé • Préparation cutanée ad hoc

– Douche préopératoire– Préparation du site opératoire avec un antiseptique alcoolique

• Vérification du reflux à la pose puis retrait de l’aiguille de Huber (sauf si utilisation dans les 24h)

• Pansement stérile

A la Pose de l’aiguille de Huber

• Matériel de sécurité (risque AES)• Opérateur formé• Choix du matériel:

– Type aiguille Huber: type 2• gauge : 22 G de préférence • Longueur adaptée à la CCI et corpulence

– +/- valve connectée: système clos sans aiguille – Seringue>10 ml

– Set de soins: recommandé à domicile– Compresses stériles

Type 2

Pose de l’aiguille de Huber: conditions d’asepsie

• Vérifier l’état cutané et l’absence de signes locaux

• Hygiène de l’opérateur:– Port d’une surblouse à UU si pas de tenue

professionnelle– Masque chirurgical– Désinfection des mains par PHA– Gants stériles juste avant ponction

Pose de l’aiguille de Huberpréparation cutanée

• Si utilisation de topique anesthésique: « monodose »

• Préparation cutanée large• Détersion , rinçage, séchage• Application d’antiseptique alcoolique

« majeur »• Séchage spontané• Proscrire le rasage (tonte seulement si

besoin )

Technique de pose• Le patient porte un masque chirurgical ou

tourne la tête• Champs stérile recommandé à domicile• Varier les points de ponctions• Enfoncer complètement l’aiguille • Vérifier:

– la présence du reflux veineux– Absence de douleur– Bon débit: inj à la seringue aisée

le pansement• Protection du point de ponction de l’aiguille• Dans les mêmes conditions que la pose de l’aiguille

– Si l’aiguille est en place :gants stériles à toutes les étapes• suffisamment grand: occlusif• Pansement semi-perméable transparent stérile:

– Permet la surveillance du point de ponction • Ne doit pas être mouillé

– Pas de douche si présence de l’aiguille• Pansement éponge imprégnés d’ATS:

– Pas encore adapté au CCI• Au retrait : pansement stérile avec compresse séche pdt

1 heure• Réfection: 48h après la pose de CCI, dès que souillé ou

décollé, si RAS jusqu’à 8j

La perfusion

• Habilitation pour la chimiothérapie• Présentation du matériel par les prestataires en

cas de NP à domicile avec pompe • Privilégier les systèmes actifs d’injections /

perfusion par gravité• Préférer les solutés salés pour la perfusion en

continue • Montage de la ligne le plus simple possible• Utilisation extemporanée des solutés préparés

hors PUI

Changement des lignes de perfusion

• Hors perfusions PSL et de NP• Entre 96h- 7j• Tubulures sont remplacées

– entre 2 produits différents avec rinçage des connectiques

– Si perfusion intermittente d’un même produit , dès l’arrêt du pdt

Rinçage « pulsée » de la chambre

• Obstruction de la chambre si manque de rinçage risque infectieux– thrombose– Précipités de

médicaments– Dépôt lipidique

• Rinçage avant et après chaque utilisation de la CCI

• avec 10ml de solutions Nacl

• à la seringue• 10 injections

successives de 0,5 s en 5 secondes

Perfusion de NP

• Risque de bouchage ++ et risque infectieux ++++

• Choisir des produits prêts à l’emploi• En Monodose pour les compléments

• Branchement sur le site le plus proximal• Durée d’administration < 24H• Changement de la tubulure et rinçage

+++

Perfusion de PSL

• Risque de bouchage: ++++, risque infectieux ++– Possible sur CCI si rinçage efficace– Privilégier une autre voie veineuse

• Branchement sur le site le plus proximal• Administration dans les 6h,• Durée d’administration < 4H• Changement de la tubulure et rinçage

+++

Manipulation des connectiques

• Désinfection des mains juste avant• Manipulation des embouts, raccords, robinets

avec une compresse stérile + ATS alcoolique

• Organisation de soins pour limiter les déconnections

• connectiques proximales:– Manipulation avec masque chirurgical et

gants stériles– protégées et tenues à distance de tte source

de contamination

Sites d’injections et valves

• DESINFECTION par ATS alcoolique avant chaque injection

• Compresse stérile + ATS alc• Obstruction par bouchon stérile

systématique après utilisation d’un robinet• Rinçage systématique après utilisation

d’une valve • Valve en proximale à changer en même

temps que l’aiguille de Huber (8j)

Choix du connecteur (valve)

• Septum pré fendu de préférence – Meilleur désinfection

• Surveillance de l’incidence des bactériémies

Prélèvements sanguins

• Possible si rinçage efficace• Sur site proximal: respect de l’asepsie

– Compresse + ATS alc• Corps de pompe à UU avec raccord (aussi

pour hémoc)• Purge (>1 ml) sauf si hémoc • Rinçage pulsé +++ immédiatement

Retrait de l’aiguille de Huber

• Masque chirurgical et gants UU non stérile pour le retrait du pansement

• Risque AES +++: matériel de sécurité• Rinçage nécessaire (gants stériles)• Mettre en pression positive • Retrait après maxi 8j d’utilisation ou si

point inflammatoire

Et les verrous préventifs?

• Plus d’héparinisation des CCI• le verrou ou flush antibactérien préventif

n’est pas recommandée en ROUTINE– Peut être utilisé

• Si capital veineux central limité chez un patient avec ATCD de bactériémies

• Si risque de complications en cas d’infection • Et avec un protocole institutionnel • Taurolidine à privilégier

traçabilité

• Réglementaire:• Tracer toutes les administrations et

difficultés rencontrées dans le carnet de surveillance du patient et Dossier patient

• Clapet de fibrine

Diagnostic d’infection sur CCI évoqué en cas de :

• Pic fébrile après manipulation du CCI• signes locaux (écoulement inflammation

du point de ponction, abcès, infection de la loge, tunnelite)

• Signes de sepsis avec bactériémie +/-localisation secondaire

• +/- dysfonctionnement du CCI : diminution du débit, absence de retour veineux

Prélèvements microbiologiques• Hémocultures

synchrones sur CCI et sur veine périphérique:– Même volume, même

temps,– avant ttt ATB

• Recueil de la suppuration locale (seringue)

• Culture de la chambre et Kt

• Infection sur Cci avec bactériémie: – Délai >2h entre Hc p / Hc Cci– Même germe

Colonisation de la Cci :

si Hc sur CCI+ et négativité répétée des Hc p

Traitement de l’infection Ablation de la Cci + ATB IV 10-14j

Traitement conservateur verrou 7j + tt ATB IV 10-14j

Si S aureus, S lugdunensis, Pyo , C albicans

Si autres germes

Si sepsis sévère ou compliqué ou infection de la loge

Contamination endoluminale isolée

Pose d’une nouvelle CCI après > 48h

Surveillance clinique et microbiologique

Conclusion • Les infections sur Cci sont encore fréquentes

(risque majoré en cas de NP)• La prévention des infections sur Cci est

complexe: il faut être expert!!– Formation des opérateurs – mise à jour des connaissances– Évaluation des pratiques +++

• Le traitement est à adapter- ttt conservateur possible

• Perspectives: pansements imprégnés, verrous…